Методы исследования хзв

Физикальное обследование и проведение функциональных жгутовых проб (Троянова - Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта, Гаккенбуха и др.)

Ультразвуковая допплерография

Ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование

Флебография

Окклюзионная плетизмография

 

Ультразвуковое исследование

ü Высочайшая информативность

ü Относительная простота и доступность

ü Многократная повторяемость

 

Недостатков, свойственных допплерографии, лишен другой ультразвуковой метод — ангиосканирование. Возможности этого исследования позволяют визуализировать сосуды и одновременно получать с них допплеровский сигнал. При использовании цветового допплеровского кодирования кровотока четко определяется направление движения крови и выявляется венозный рефлюкс. При хронической венозной недостаточности ультразвуковое ангиосканирование является основным методом инструментальной диагностики в практике хирургических и флебологических отделений. Его данные позволяют решить вопросы лечебной тактики и определить объем операции, если она необходима. Результатом адекватной диагностики является своевременное выявление ХВН и назначение эффективного лечения, позволяющего купировать уже развившиеся симптомы нарушения венозного оттока и предотвратить развитие осложнений.

Флебография

         Эквивалент дуплексного сканирования.  Исторически, предшествовало УЗДГ и широко использовалось в прошлом для исследования пациентов с заболеваниями вен. Восходящая флебография выполняется канюлированием вен стопы с последующим введением контраста. Сдавливающий жгут накладывается сразу выше лодыжки для направления кровотока в глубокие вены.

         Флебография - ценное исследование при подозрении на глубокий венозный тромбоз, когда УЗДГ не доступна. Исследование обеспечивает превосходную анатомическую информацию, но дает намного меньше информации о венах при клапанной недостаточности.

         Несостоятельные вены можно выявить при нисходящей флебографии. Здесь канюлируется бедренная вена, и контраст вводится у пациента стоя. Более тяжелый, чем кровь, контрастный материал поступает вниз в конечность через несостоятельные клапаны. Восходящая и нисходящая флебография дают также много информации, как и проводимая дуплексная ультрасонография.

Дифференциальный диагноз

1. Первичное варикозное расширение вен - ВБ

2. Вторичный варикоз

- Посттромбофлебитический синдром (ПТФС)

- Ангиодисплазии

- Другие формы вторичного варикоза

 

С-м Клиппель-Треноне (Klippel-Trenaunay) (врожденный ПТФС)

Характеризуется исключительным поражением нижних конечностей с наличием диффузного атипичного варикоза, увеличением объема и длины конечности и наличием сосудистых и пигментных пятен, повышением местной кожной температуры, ранним формированием трофических нарушений.

Причиной заболевания является гипо- или аплазия глубоких вен. Чаще всего поражается подколенная, реже бедренная и подвздошная вены, вены голени.

Диагноз подтверждается ультразвуковым дуплексным и триплексным  ангиосканированием и флебографией.

 

С-м Паркс- Вебера- Рубашова (Parkes-Weber)

В основе болезни  - наличие врожденных артерио-венозных соустий. Последние могут быть в форме макрофистул между магистральными сосудами и множественных микрофистул.

Клиника: варикоз, гигантизм конечности, локальная гипертермия, систолическое дрожание вен, ранние трофические проявления. Характерны общие гемодинамические нарушения, обусловленные правожелудочковой недостаточностью (с-м Добровольской).

Диагноз – ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование, артериография.

Лечение ХВП

Все вышеизложенное демонстрирует сложность патологических процессов развивающихся в  венозной система при ХВН. Поэтому независимо от стадии заболевания и выбранной тактики лечения приостановить прогрессирование патологического процесса на уровне эндотелия венозной системы, повреждение клапанов и микроциркуляторного русла, периваскулярное воспаление можно только при использовании системного медикаментозного лечения ХВН. Поэтому не стоит пренебрегать медикаментозным лечением. Также необходимо назначать веноактивные препараты не только вместо оперативного но и вместе с оперативным.

И последние, если говорить о флеботропных препаратах, то учитывая сложность представленных патологических процессов назначать необходимо проверенное и наиболее эффективное лечение.

 

Консервативное лечение:

1. Коррекция влияния факторов риска

Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег и плавание

Исключение длительных статических нагрузок

Контроль массы тела

Коррекция плоскостопия

Рекомендации по трудоустройству

2. Медикаментозное лечение  - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин, гинкор-форт)

3. Компрессионная терапия

         Коррекция образа жизни и питания позволяет исключить или уменьшить влияние модифицируемых факторов риска (избыточный вес или ожирение, вредное производство, плоскостопие и т. д.) на дальнейшее прогрессирование заболевания. Основные рекомендации должны быть направлены на профилактику гиподинамии, снижение массы тела, устранение авитаминоза. Важен тщательный гигиенический уход за кожей на пораженной конечности, исключающий травмы, а также возможность возникновения трещин и мозолей.

 

Группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения ХВН

Флеботропные:

флавониды (детралекс, флебодиа, цикло-3-форт);

производственные рутина (анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин);

саповины (анавенол, эскузан);

синтетические вещества (гливенол, гинко-форт).

Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак и т.д.)

Вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифилин, аспирин,  дипиридамол,  производные никотиновой кислоты, ПГЕ 1 и др.)

Топические  лекарственные средства: содержащие гепарин (эссавенгель, лиотон-1000 и пр.), НПВС местно (диклофенак-гель,  фастум-гель); кортикостероиды  (целестодерм, флуцинар, фторокорт и  пр.), флеботоники  (венорутон-гель, гинкор-гель,  цикло-3-мазь и др.)

Средства для местного лечения, которые необходимо сочетать с эластической компрессией и системной фармакотерапией.

 

Компрессионная терапия

Успех в компрессионном лечении с помощью ЛКТ зависит  от определенных ключевых факторов:

Прежде всего, это адекватный регламент компрессионного лечения. Правильно подобранный класс компрессии, вид изделия, информирование и мотивация  пациента лечащим врачом, рекомендации по продолжительности компрессионного лечения с учетом имеющейся патологии, противопоказаний и возраста пациентов.

Склерозирующая терапия

Склерозирующая терапия

Склерозирующая терапия широко используется для лечения ВБ в отсутствии функциональной несостоятельности перфорантных вен. Техника включает инъекцию склерозирующего препарата (этоксисклерол, тромбовар, tetradecyl (STD) и др. в подкожные вены или телеангиоэктазии. Если инъекция произведена в пустую и компрессированную вену, эндотелиальный покров разрушается и в последующем вена окклюзируется.

Микросклерозирующая терапия

Нитевидные вены и ретикулярный варикоз могут лечиться инъекцией через очень тонкую иглу, лечение названо как микросклерозирующая терапия. Используются очень разбавленные растворы склерозирующих препаратов. Используются тонкие иглы диаметром 30G, вводя их в нитевидные вены, что позволяет успешно ликвидировать эти крошечные вены. Лечение этих вен обычно расценивается как косметическая процедура.

Хирургическое лечение варикозной болезни

Показание к операции – наличие рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные у больных с классами C2-C6

Цель – устранение симптомов заболевания (в том числе и косметического дефекта), предотвращение прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен

 

Комбинированная операция может включать следующие этапы:

Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками (кроссэктомия)

Удаление стволов БПВ и/или МПВ

Удаление варикозно измененных притоков БПВ и МПВ

Пересечение несостоятельных перфорантных вен

        

         Хирургическое лечение варикозных вен эффективно для удаления варикозных вен основных стволов БПВ и МПВ и их притоков до размера приблизительно 3 мм.  Вены меньше этого диаметра лучше всего лечатся склерозирующей терапией.

         Хирургическое удаление варикозных вен  не показано, когда они формируют главную часть венозного оттока конечности, например когда глубокий венозный тромбоз разрушил основные осевые вены конечности, и основной отток идет по поверхностным венам.

         Венозная анатомия является достаточно вариабельной и в некоторых случаях очень полезна дооперационная локализация впадения МПВ, перфорантных вен. Их расположение и устья должны быть идентифицированы при УЗДГ и отмечены на коже несмываемой ручкой перед операцией, что уменьшит риск повреждения нервов и артерий в подколенной ямке.

Рис 21. 1 этап - выделение и лигирование БПВ в овальной ямке. Название - кроссэктомия или операция Троянова-Тренделенбурга.

Для удаления ствола БПВ (сафенэктомия) в настоящее время стал популярным метод ‘вворачивания' или ‘инвагинационный' - stripping. Был разработан твердый металлический проводник - 'pin-stripper‘

         Варикозные вены не исчезают после  удаления БПВ и должны быть удалены через отдельные маленькие разрезы. Это стандартная практика, когда через разрезы кровоостанавливающим зажимом удаляли варикоз. 

         Для минимизирования разреза используется   'hook phlebectomy'. Через разрезы 1-2 мм крючком захватывается маленький сегмент варикозной вены и выводится на поверхность, где она иссекается. Цель состоит в том, чтобы удалить весь варикоз через разрезы, которые не требуют швов. Косметический результат этого метода превосходен.

         Результаты хирургического лечения варикозной болезни зависят от тщательности дооперационного обследования, дооперационной маркировкой и намерения хирурга удалить весь поверхностный варикоз.

         Пациенты могут жаловаться на симптомы ВБ, но больше всего остаются недовольными косметическими результатами после лечения!

Второй этап- удаление большой подкожной вены (сафенэктомия) с с помощью ножа Бэбкока или  PIN-STIPER (инвагинационный метод)