39. Дифференциальная диагностика единичных очаговых образований в легких.

1. Туберкулез мелких бронхов (туберкулезный эндобронхит).

2. Гиповентиляция части легкого при опухолях сегментарных бронхов.

3. Бронхопневмония.

4. Диссеминированные процессы в легких.

5. Буллезная эмфизема, аномалия развития ребер, артериовенозная аневризма.

40. Диссеминированный туберкулез легких.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ В ЛЕГКИХ:

1. Гематогенно-диссеминированный туберкулез:

Острый (милиарный)

Подострый

Хронический

2. Лимфогенно-диссеминированный туберкулез.

3. Бронхогенный отсев при отдельных формах туберкулеза.

ВАРИАНТЫ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ:

1. Генерализованный.

2. С преимущественным поражением легких.

3. С преимущественным поражением других органов.

ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (МИЛИАРНЫЙ)-см. вопрос 23

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Развивается при менее грубых нарушениях в иммунитете и меньшей массивности бактериемии. Очаги, формирующиеся вокруг венул и артериол.

Диссеминация нередко распространяется на висцеральный листок плевры, верхние дыхательные пути. Воспалительная реакция в очагах постепенно становится продуктивной. В стенках альвеол и межальвеолярных перегородках развиваются продуктивный облитерирующий васкулит и лимфангит, в легочной ткани вокруг очагов появляются признаки эмфиземы.

ДЛЯ ПОДОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ СИНДРОМА ПОДОСТРОЙ ДИССЕМИНАЦИИ:

1. Множественные очаговые тени от 5 до 10 мм в диаметре, местами сливающиеся в фокусы за счет перифокального воспаления.

2. Очаги располагаются в обоих легких в верхних долях (не менее трех сегментов с каждой стороны) или на протяжении всех легких.

3. Интенсивность теней – малая и средняя.

4. Контуры теней – размытые.

5. Легочный рисунок прослеживается недостаточно четко.

Клиника:

• Развивается постепенно, в течение нескольких недель и не имеет ярких проявлений.

• Типично несоответствие между малой выраженностью клинический проявлений и множественным характерным поражением легких.

• Выраженная вегетативно-сосудистая дистония, психоэмоциональная лабильность, своеобразная эйфория (необъективны в оценке своего состояния).

• Развивается постепенно, в течение нескольких недель и не имеет ярких проявлений.

• Типично несоответствие между малой выраженностью клинический проявлений и множественным характерным поражением легких.

• Выраженная вегетативно-сосудистая дистония, психоэмоциональная лабильность, своеобразная эйфория (необъективны в оценке своего состояния).

• Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потливость, ухудшение аппетита, постепенное снижение массы тела, субфебрильная температура, небольшая одышка, периодически возникающий продуктивный кашель.

• Может осложняться плевритом (боль в боку) и/или туберкулезом гортани (першение и боль в горле при глотании, осиплость голоса).

• Стойкий красный дермографизм, относительно симметричное укорочение перкуторного звука и постоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве, иногда выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, а при формировании полостей распада – и среднепузырчатые хрипы.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.

Обычно развивается медленно в результате повторных волн лимфогематогенной диссеминации, которые своевременно не диагностируются. Повторные волны диссеминации обуславливают «поэтажное» расположение очагов в обоих легких, сначала в верхушечном и заднем сегментах. Наибольшее количество очагов находят в верхних и средних отделах легких, они локализуются преимущественно субплеврально. В легких наблюдается тонкая петлистая сеть из беловато-серых фиброзных тяжей, связанная с диффузным периваскулярным и перибронхиальным фиброзом, которые наиболее выражены в верхних отделах легких, а в нижних отделах развивается викарная эмфизема. Иногда можно обнаружить массивные рубцы в ткани легкого и фиброз плевры.

Очаги имеют существенные морфологические различия (полиморфная диссеминация): в свежих – преобладает выраженная продуктивная тканевая реакция, старые – окружены капсулой, частично замещены фиброзной тканью, в них включения солей кальция.

Наклонность к слиянию очагов и формированию распада выражена слабо, поэтому полости распада образуются медленно, полости (штампованные, или очковые, каверны) расположены в верхних долях обоих легких, частично симметрично, их просвет полностью свободен от казеозно-некротических масс; стенки тонкие, перифокальная инфильтрация и отек окружающих тканей отсутствует.

Клиника:

• При обострении: симптомы интоксикации, сухой кашель, иногда с небольшим количеством мокроты, одышка, функциональные изменения центральной и вегетативной нервной системы, эндокринные расстройства (гипер- или гипотиреоз).

• Укорочение перкуторного звука над верхними отделами грудной клетки, появление сухих хрипов или многочисленные влажные хрипы, над нижними отделами грудной клетки – тимпанический перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание.

• При затихании – бессимптомное течение.

• Каверны часто «немые», то есть при перкуссии и аускультации их не выявляют.

• Без лечения хронический диссеминированный туберкулез легких прогрессирует и трансформируется в ФКТЛ.

Рентген:

Этому процессу соответствует синдром хронической гематогенной диссеминации:

1. Наличие разнотипных (полиморфных) очагов по величине, форме, интенсивности; возможно скопление очагов в виде конгломератов (типа туберкулем).

2. Локализация процесса – двусторонняя, в верхних и средних отделах легких.

3. Расположение теней – несимметричное.

4. Смещение кверху корней легких, их деформация и фиброз.

5. Сетчатая деформация легочного рисунка.

6. Эмфизема, плевральные изменения.

Диагностика: анамнез, жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные иссл, посев мокроты, R, КТ, МРТ

Принципы лечения: химиотерапия, дезинтоксикационная, устранение ДН (кислородотерапия, ссс, гормоны, иммуномодуляторы), сан-кур лечение.