Кратко микра дмн-398-583

Вживых тканях Н. pylori имеют изогнутую S-образную или слегка спиральную форму, при культивировании на искусственных питательных средах — палочковидную, а при неблагоприятных условиях кокковидную. Микроб подвижный — на одном из полюсов имеет от 2 до 6 жгутиков.

Микроаэрофил (содержание О2 — 3–15%) и капнофил (содержание СО2 — 10–15%). Оптимальная температура роста 37 qС. Требователен к питательным средам, не способен утилизировать высокомолекулярные соединения. Растет на сложных питательных средах с добавлением цельной крови или ее сыворотки, растворимого крахмала, активированного угля, низкомолекулярного гидролизата белков, некоторых аминокислот (аргинин, лейцин, валин, серин, фенилаланин и др.) и ряда других факторов. Источником энергии служат трикарбоновые кислоты.

Бактерии продуцируют высокоактивный фермент уреазу, алкогольдегидрогеназу, каталазу, оксидазу, липазы (в том числе фосфолипазу А) и другие ферменты. Сахара не сбраживают.

Хеликобактерная уреаза — важнейший видовой признак и маркер хеликобактерной инфекции. Это многокомпонентный металлосодержащий фермент, наиболее мощный среди всех бактериальных уреаз. Объем его бисинтеза достигает 15% общего белка.

Микроб обладает высоким генетическим разнообразием. Мутациям подвержены гены, ответственные в основном за адаптацию к макроорганизму хозяина.

Ворганизме человека происходит селективный отбор штаммов, наиболее приспособленных к определенной ткани или органу.

Факторы патогенности и антигены. Хеликобактерии обладают широким набором факторов патогенности, которые обеспечивают выживание возбудителя в кислой среде и колонизацию слизистой желудка. Это ферменты агрессии (уреаза, фосфолипаза А и др.), многочисленные адгезины, которые осуществляют прикрепление микроорганизма к тканям, эндотоксин, а также белковые цитотоксины VacA и CagA.

Хеликобактерная уреаза создает в кислой среде «облако» аммиака вокруг бактерии, снижая тем самым кислотность среды. Выступает в качестве хемоаттрактанта для лейкоцитов. Ионы аммония провоцируют лизис эпителиоцитов, разрушение межклеточных контактов и провоспалительную активацию лейкоцитов. При защелачивании среды включаются хеликобактерные оксидазы, закисляющие ее.

«Вакуолизирующий» цитотоксин VacA — полипептид, полимеризующийся на поверхности фосфолипидного слоя в канал, нарушающий целостность цитоплазматической мембраны клетки. Запускает образование в клетке вакуолей

и апоптоз, ассоциируется с резистентностью к кларитромицину. Полипептидный цитотоксин CagA стимулирует выработку IL-1E и IL-8, ас-

социируется с резистентностью к кларитромицину и островком патогенности

Cag-PAI. CagA-позитивные штаммы колонизируют межклеточные пространства, CagA-негативные — апикальную часть эпителиоцитов.

Хеликобактерии обладают широким набором видовых антигенов. Штаммоспецифичных и протективных антигенов не имеют.

Резистентность невысокая — бактерии чувствительны к факторам окружающей среды: к pH ниже 5,0 и выше 8,0, нагреванию, дезинфектантам, метронидазолу и кларитромицину.

Эпидемиология. Антропоноз или зооантропоноз. Источником инфекции чаще является инфицированный человек. Не исключается роль в эпидемиологическом процессе обезьян и кошек, от которых были выделены хеликобактерии. Микроорганизм передается фекально-оральным (вода, пища) или контактно-бытовым (загрязненные руки, предметы) механизмом. Возможна передача возбудителя через медицинские инструменты (эзофагогастродуоденоскоп и др.) и аэрозоли.

Установлено, что Н. pylori является этиологическим фактором более чем половины всех гастритов; его обнаруживают более чем у 95% больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 70–80% больных с язвенной болезнью желудка и в 60–70% случаев при раке желудка.

Патогенез. Хеликобактерии вызывают интенсивную воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с нарушением целостности эпителиального слоя и образованием микроэрозий. Интенсивность патоморфологических проявлений и тяжесть клинического течения хронического гастрита коррелируют с массивностью обсеменения тканей возбудителем.

Клиника. Различают желудочную и внежелудочную локализацию процесса. Типичными формами являются хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарцинома и лимфома желудка. Хеликобактеры способны персистировать в макроорганизме в течение всей жизни, но лишь у небольшой части инфицированных лиц заболевание имеет манифестную форму.

Иммунитет. У инфицированных хеликобактериями пациентов в сыворотке крови появляются специфические антитела классов M, G и A, не имеющие защитного действия.

Микробиологическая диагностика. Проводят микроскопию и бактериологические исследования (выделение чистой культуры и ее идентификация)

иПЦР биопсийного материала, взятого при эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, определяют специфические антитела в сыворотке крови к уреазе и цитотоксину.

Лечение антибактериальными препаратами (метронидазол, кларитромицин

идр.) и солями висмута по определенной схеме.

Специфическая профилактика не разработана.

Для культивирования риккетсий используют культуры фибробластов белых мышей, почек сирийских хомячков, макрофагов крови собак, почек зеленых мартышек, а также клеток эндотелия пупочной вены человека и животных. Культивирование возбудителей риккетсиозов в организме членистоногих (платяные вши человека, блохи крыс, иксодовые клещи) сохранило значение для исследовательских целей. К риккетсиям чувствительны многие виды лабораторных животных: белые мыши, белые и хлопковые крысы, морские свинки, кролики, собаки, некоторые виды обезьян.

В процессе культивирования риккетсии свои энергетические потребности удовлетворяют в основном за счет глютамата, что обеспечивает синтез АТФ, играющего ключевую роль в цикле Кребса. Дополнительно в энергетическом балансе используются глютамин, смесь D-кетоглютаровой и аспарагиновой и других органических кислот.

Риккетсии Провачека и Риккетса обладают фосфолипазой А2, играющей ключевую роль в процессе инфицирования клеток. Предполагается, что риккетсии получают из инфицированной клетки достаточный баланс метаболических посредников и энергии. В отличие от хламидий (облигатные внутриклеточные паразиты) они не зависят от энергетического обмена клетки-мишени или от ее макромолекулярного синтеза.

После проникновения в клетку риккетсии размножаются в ее цитоплазме или ядре, накапливаясь в течение нескольких суток до инфицирующей дозы (108–109), в результате чего клетка гибнет, а высвободившиеся бактерии поражают здоровые клетки.

Резистентность. Риккетсии относительно малоустойчивы к воздействию внешних факторов (температура, влажность, ультрафиолетовое и другие виды излучений), а также к дезинфектантам. Могут длительно сохраняться в высушенном состоянии, а также переживать в организме переносчиков (клещи, вши). R. prowazekii сохраняются в фекалиях вшей до 10 лет.

Антигенная структура риккетсий обусловлена гликопротеинами, ЛПС и протеином OmpB наружной мембраны клеточной стенки. Протеин OmpB обнаружен у риккетсий группы сыпного тифа и клещевой, тогда как протеин OmpА — только у риккетсий клещевой группы. При этом спектр антигенных детерминант между отдельными представителями риккетсий настолько близок, что их нельзя идентифицировать с помощью поликлональных антител. Группа риккетсий пятнистых лихорадок объединяет 22 серотипа, обладающих общими антигенными свойствами. ЛПС некоторых риккетсий (например, Провачека) имеют общие антигены с протеем. Поэтому для дифференциации риккетсий используют моноклональные антитела и молекулярно-генетические методы исследования по сиквенсу отдельных генов ДНК.

Факторы патогенности и патогенез. Факторами патогенности у риккетсий служат фимбрии и пили, ЛПС клеточной стенки, поверхностные белки, играющие роль адгезинов, фосфолипаза А2.

С помощью пилей и крупных протеинов (адгезины) наружной мембраны клеточной стенки риккетсии прикрепляются к клетке-мишени (эндотелию, эритроциту, макрофагу и др.), затем с помощью собственной фосфолипазы действуют на липиды клеточной мембраны, разрыхляя ее. Освобождающаяся при этом арахидоновая кислота преобразуется в физиологически активные соединения (простагландины и лейкотриены), которые изменяют проницаемость

итонус сосудов. Риккетсии же через дефекты в клеточной мембране уже через несколько минут проникают внутрь клетки, где формируется фагосома с находящимися в ней риккетсиями. В результате нескольких циклов деления (один цикл — 6–14 ч), в течение 72–96 ч после заражения, возникает популяция возбудителя численностью до 1000 бактерий в одной пораженной клетке. Переполненная риккетсиями вакуоль «лопается» подобно грибу-дождевику, бактерии выходят за пределы клетки, попадают в лимфу, кровь и распространяются по всему организму, поражая новые клетки-мишени. Возможен также выход риккетсий из клетки путем «почкования», при котором они «одеваются» в клеточную оболочку «хозяина». Инфицирование реально происходит тогда, когда на одну клетку-мишень приходится не менее 10 риккетсий.

Для некоторых риккетсий, так же как и для коксиелл, характерна персистенция, т.е. длительное переживание в организме без видимого патологического процесса. Это приводит к рецидивам болезни, например рецидиву сыпного тифа (болезни Брилла–Цинссера).

При риккетсиозах поражаются высокоспециализированные клетки (эритроциты, макрофаги, эндотелий), происходят дезорганизация и нарушение морфологической целостности выполняемых ими функций, особенно в системе свертывания крови. Процесс выражается в образовании периваскулитов, кровоизлияний, тромбоза капилляров, т.е. возникает панваскулит. Одновременно нарушается каскад цитокинов, нарастает количество физиологически активных веществ (эйкозаноидов) типа простагландинов, лейкотриена, фактора Хагемана

идр., что ведет к нарушению регуляции системы коагуляции–антикоагуляции крови, изменению проницаемости и тонуса сосудов, появлению отека и нарушению кровообращения в различных органах.

Эпидемиология. Резервуаром и переносчиком риккетсиозов являются клещи, вши и блохи. Многие виды риккетсий постоянно обитают в клещах различных видов, сохраняясь в них многие годы путем трансовариальной передачи из поколения в поколение. В значительных количествах риккетсии выделяются с фекалиями переносчиков в окружающую среду. Таким образом, формируются очаги риккетсий и риккетсиозов.

Платяные вши, передающие возбудитель сыпного тифа, выступают лишь как переносчики риккетсий, но не их хранители. В этом случае резервуаром риккетсий является человек.

Заражение человека, а также теплокровных прокормителей клещей происходит при присасывании инфицированных клещей, в результате чего происходит

«впрыскивание» возбудителя в кровь и лимфу вместе со слюной и содержимым коксальных желез, препятствующим свертыванию крови. Заражение риккетсиями сыпного тифа при укусе инфицированной платяной вошью не происходит. Человек инфицируется исключительно путем втирания фекалий вшей, содержащих огромное количество возбудителя, через расчесы на коже.

Возбудители крысиного сыпного тифа и риккетсиоза кошачьих блох передаются несколькими видами блох через их укусы, контактным или респираторным путем. Кроме того, заражение человека данными риккетсиями происходит также путем вдыхания аэрозолей, сформированных из инфицированных высохших фекалий блох и клещей или из микрокапель гемолимфы клещей после их раздавливания.

Заболеваемость риккетсиозами, как правило, привязана к природным очагам и носит разрозненный спорадический характер. Доля риккетсиозов в общей инфекционной патологии в различных странах, в том числе и России, не превышает нескольких десятых процента от общего числа регистрируемых инфекционных заболеваний. Некогда распространенный во многих странах и вызывавший обширные эпидемии сыпной тиф во второй половине XX столетия утратил свое значение, в том числе как инфекция военного времени; он сохранился лишь в Эфиопии и Руанде, а также в Мексике и Перу. Заболеваемость наиболее значимыми клещевыми риккетсиозами в РФ и США находится на уровне 1000–3000 человек в год. Среди населения России встречаются клещевой тиф Азии, марсельская (астраханская) лихорадка, болезнь Брилла–Цинс- сера.

Клинические проявления не отражают видовой принадлежности риккетсий. Болезнь сопровождается развитием лихорадки с появлением озноба, недомогания, болей в мышцах и суставах. Развиваются гипертермия, гипотония, сыпь (следствие нарушения проницаемости стенок кровеносных сосудов, баланса цитокинов, нарушения гомеостаза). Развиваются также дескваматив- но-пролиферативные воспалительные процессы, отек тканей, геморрагические проявления не только в коже, но и во внутренних органах, прежде всего головном мозге, сердце, почках, печени, легких, что ведет к недостаточному кровоснабжению и нарушению функции этих органов.

При тяжелых формах риккетсиозов развиваются осложнения с явлениями диссеминированного внутрисосудистого свертывания (сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор, марсельская лихорадка и др.). Вследствие нарастающей функциональной недостаточности жизненно важных органов (сердце, почки, головной мозг) и активации микрофлоры наступает гибель больных.

При клещевых риккетсиозах, за исключением пятнистой лихорадки Скалистых гор, на участках кожи, соответствующих месту присасывания инфицированного клеща, в первые 3–5 дней формируется «первичный аффект» в виде папулы с последующим некрозом в центре, фокусный васкулит и инфильтра- тивно-воспалительная реакция с клеточной инфильтрацией.

Микробиологическая диагностика играет иногда решающую роль (атипичные и стертые формы болезни). Она включает выделение возбудителя, а также обнаружение специфических антител, антигенов и фрагментов ДНК риккетсий. Исследуемым материалом (кровь, биоптаты из высыпаний на коже и др.) заражают чувствительных к риккетсиям лабораторных животных (белых мышей, крыс, морских свинок, хомяков) или куриные эмбрионы и культуры клеток.

Возможно также иммуногистологическое исследование биоптатов и применение ПЦР. Однако основой специфической диагностики риккетсиозов является серологический метод: на второй неделе болезни в сыворотке крови определяют специфические антитела с помощью РСК, РА, РНГА, РИФ, ИФА. Максимальных величин титры антител достигают на 15–30-е сутки (в отсутствие лечения антибиотиками). При этом обязательно должны исследоваться парные сыворотки, взятые в начале болезни и через 7–14 дней и позже от начала болезни.

Лечение. При всех риккетсиозах эффективны антибиотики тетрациклинового ряда. Препараты пролонгированного действия (доксициклин) оказывают терапевтический эффект уже после однократного или двукратного введения. При отсутствии тетрациклинов возможно применение хлорамфеникола.

Профилактика. Неспецифические меры профилактики риккетсиозов сводятся к уничтожению переносчиков (вшей, блох, клещей) наиболее эффективным способом (дезинсекция) и устранению условий для контакта с ними (периодические осмотры на педикулез, на носительство клещей, ношение одежды, защищающей от клещей, и др.).

Специфические меры профилактики возможны путем проведения вакцинаций. В прошлом были разработаны живая и инактивированные вакцины против сыпного тифа и инактивированная вакцина против пятнистой лихорадки Скалистых гор. Однако вакцинопрофилактика утратила свое значение как способ предупреждения риккетсиозов, поскольку заболеваемость ими в отсутствие переносчика исключена, заболевания неконтагиозны, имеются эффективные средства борьбы с переносчиком, риккетсиозы хорошо лечатся антибиотиками, возможна также их химиопрофилактика.

15.9.1. Риккетсии группы сыпного тифа

15.9.1.1. Возбудитель эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла–Цинссера — R. prowazekii

Эпидемический сыпной тиф (син.: вшивый, голодный, тюремный, военный и т.д.) — острый антропоноз с трансмиссивным механизмом распространения платяными вшами. В отсутствие переносчика неконтагиозен.

турой, симптомами поражения сердечно-сосудистой и нервной систем (падение артериального давления, бред, психоз и т.д.).

После ранее перенесенного эпидемического сыпного тифа (спустя от 3 до 60 лет) возможен рецидив (болезнь Брилла—Цинссера) вследствие активации латентно «дремлющих» риккетсий. Возбудитель тот же — R. prowazekii. Клинически протекает как эпидемический тиф легкой и средней тяжести.

Болезнь Брилла–Цинссера (син.: рецидивный, повторный, спорадический сыпной тиф) получила название по фамилии нью-йоркского врача Н. Брилля, впервые описавшего данную разновидность риккетсиоза Провачека в 1910 г. Впоследствии эту же форму сыпного тифа изучал Цинссер. Представляет собой рецидив после ранее перенесенного эпидемического сыпного тифа (спустя от 3 до 60 лет) вследствие активации латентно «дремлющих» риккетсий. Возбудитель тот же — R. prowazekii. В России в последние десять лет регистрируется ежегодно на уровне 2–10 случаев среди лиц старших возрастных категорий, перенесших эпидемическую форму в годы Великой Отечественной войны и в первые послевоенные годы.

Микробиологическая диагностика подкрепляется лабораторным исследованием на специфические антитела (РСК, РНГА, ИФА и др.).

Лечение. Назначают препараты тетрациклинового ряда.

Профилактика. Осуществляется комплексом мер, включающих изоляцию завшивленных больных, их госпитализацию, дезинсекцию и дезинфекцию в очаге. Наиболее эффективны препараты, содержащие перметрин, а также назначение больному бутадиона. Для специфической профилактики в прошлом была разработана живая вакцина из штамма Е, а также инактивированная вакцина из растворимого антигена.

15.9.1.2. Возбудитель эндемического (крысиного) сыпного тифа (R. typhi)

Крысиный сыпной тиф (син.: эндемический, блошиный, маньчжурский, корабельный, малайский, городской сыпной тиф) — острое инфекционное заболевание риккетсиозной природы, связанное с эктопаразитами крыс, опоссумов, кошек, домовых мышей и других грызунов.

Болезнь приурочена к территориям с тропическим и субтропическим климатом, благоприятствующим существованию в природе тропиковых блох, блох кошек и грызунов.

Она выделена в самостоятельную форму, отличающуюся от вшивого сыпного тифа, русскими врачами (С.С. Боткиным, С.С. Зимницким и В.А. Барыкиным) в 1906–1910 гг. под названием маньчжурский сыпной тиф; окончательная номинация болезни принадлежит Макси (1926).

R. typhi — типичный представитель риккетсий группы сыпного тифа со сниженной по сравнению с R. prowazekii в отношении человека вирулентностью. Возбудитель обнаружен, выделен и идентифицирован Г. Музером и соавт. в 1926–1928 гг. Паразитирует внутриклеточно. Морфологические, ростовые, тинкториальные характеристики идентичны таковым для возбудителя вшивого сыпного тифа. Имеет общие антигены с R. prowazekii и протеем OX19.