Кратко микра дмн-398-583

детском церебральном параличе и гипергидрозе (повышенной потливости);

xв урологии — при детрузорно-сфинктерной диссинергии у больных с повреждением позвоночника и нарушением мочеиспукания вследствие недостаточного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры;

xв косметологии — введение ботулотоксина в мимические мышцы лица в целях их расслабления.

Ботулинический токсин может быть использован в качестве биологического оружия, например в виде аэрозоля. Дезактивировать его можно только с помощью водных растворов активного хлора (например, 0,1–0,2% растворами хлораминов или гипохлоритов) или растворов формальдегида. Защита от аэрозоля надежно обеспечивается противогазами и респираторами.

Резистентность. Возбудитель ботулизма обитает в почве. Превращаясь в споры, C. botulinum может долгие годы сохраняться в окружающей среде. Инактивация спор достигается автоклавированием при 160–170 qС в течение 60–120 мин, обработкой формалином в течение 24 ч или этиловым спиртом в течение 2 ч. Вегетативные формы возбудителя устойчивы в консервантах, при высокой концентрации NaCl. Они инактивируются при 80 qС в течение 30 мин или 3–5% щелочью через 3–5 мин.

Эпидемиология. Ботулизм — сапронозное заболевание. Резервуаром и источником инфекции являются почва и травоядные животные, в кишечнике которых C. botulinum накапливаются в огромном количестве. Механизм передачи — фе- кально-оральный, путь — алиментарный. Из почвы споры могут попадать на продукты питания (консервы домашнего приготовления, рыба домашнего копчения, свиная колбаса, овощные консервы и др.), где при возникновении анаэробных условий прорастают и выделяют токсин. В зоне риска находятся жители регионов с теплым климатом.

Патогенез. Ботулизм — токсинемическая инфекция, ведущим фактором патогенности микроба является ботулинический экзотоксин, вызывающий пищевую интоксикацию. Всасывание токсина происходит в желудке и частично в верхних отделах тонкой кишки. С током крови токсин попадает в органы и ткани, вызывая их поражение. Наиболее чувствительна к действию ботулинического токсина нервная ткань. Механизм действия заключается в пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина в нервно-мышечных окончаниях двигательных нервов и в любых других холинергические синапсах. Поражаются главным образом мотонейроны спинного и продолговатого мозга, вследствие чего возникают паралитический синдром и бульбарные расстройства (нарушение глотания, речи и др.).

Клиника. Инкубационный период длится от нескольких часов до 10 суток, чаще составляет 24 ч. Его продолжительность зависит от дозы токсина, реактивности организма и др. Первые симптомы болезни, с которыми чаще всего больной обращается к врачу, это нарушение акта глотания, расстройства зрения

(диплопия) и речи. При прогрессировании заболевания возникает нарушение дыхания. Возможен паралич дыхательной мускулатуры с остановкой дыхания и смертью.

Иммунитет. Иммунитет не формируется, так как токсическая доза ботулинического экзотоксина во много раз ниже иммуногенной дозы.

Микробиологическая диагностика. Для обнаружения токсина или возбудителя исследуют кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, фекалии, мочу, а также пищевые продукты. Ботулинический экзотоксин и его тип определяют с помощью постановки РН на мышах, которым внутрибрюшинно вводят смесь исследуемого материала с диагностическими ботулиническими сыворотками A, B, E, F. Ботулинический токсин также определяется с помощью РНГА (РОНГА). Разработан способ обнаружения возбудителя ботулизма и его токсина методами РИФ и ИФА.

При бактериологическом методе проводится посев на среду Китта–Тароц- ци для накопления возбудителя с последующим пересевом в столбик сахарного агара и на кровяной агар.

Лечение. Для нейтрализации токсина вводят противоботулиническую сыворотку. Поскольку в первые дни болезни тип C. botulinum неизвестен, назначают поливалентную противоботулиническую сыворотку, содержащую антитела против токсинов бактерий типов A, B и Е. С установлением типа бактерий переходят к использованию специфической моновалентной сыворотки. Сыворотку вводят по Безредке. Одновременно назначают левомицетин.

Профилактика. Решающее значение имеет санитарно-гигиенический контроль за продуктами питания, особенно при производстве консервов. Вздутые консервные банки бракуют. Важно предохранять мясопродукты, рыбу, овощи и другие продукты от загрязнения почвой. При групповых заболеваниях ботулизмом лицам, употреблявшим подозрительный продукт, с профилактической целью вводят поливалентную противоботулиническую сыворотку. Для специфической профилактики используют трианатоксин (смесь ботулинических анатоксинов типов A, B, E) или тетранатоксин (смесь ботулинических анатоксинов типов A, B, E и столбнячного анатоксина).

15.5.2.3. Клостридии газовой гангрены

Газовая гангрена — тяжелая раневая инфекция, вызываемая бактериями рода Clostridium семейства Clostridiaceae и характеризующаяся острым тяжелым течением с интоксикацией, некрозом тканей и их распадом. Преимущественную роль играют возбудители четырех видов: C. perfringens (70–80% случаев), C. novyi (C. oedematiens) (20–30% случаев), C. septicum (10–15% случаев) и C. histolyticum (5–10% случаев).

В 1562 г. Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной. Н.И. Пирогов в 1848 г. подробно описал ее клиническую

ходит почернение среды с множественными разрывами агара (C. perfringens через 4–6 ч). Для C. perfringens также характерен рост на лакмусовом молоке: через 2–4 ч инкубации при температуре 43 qС в среде появляются кирпично-красный пронизанный пузырьками газа творожистый осадок казеина и прозрачная сыворотка. На желточно-молочно-лактозном агаре (среда Виллиса–Хоббса) находят липолитические свойства клостридий в виде появления белых опалесценций вокруг колоний, лецитиназные свойства в виде перламутровой (жемчужной) опалесценции, а также рост лактозоположительных колоний. Оптимум роста: рН 7,0–7,4, температура 37 qС (для ускоренной диагностики 42–43 qС).

Биохимические свойства. Все штаммы сбраживают многие углеводы с образованием кислоты и газа, не ферментируют манит; некоторые штаммы могут разлагать глицерин, инулин и крахмал. Большинство штаммов C. perfringens обладают слабыми протеолитическими свойствами, вырабатывают ферменты, разжижающие желатин.

Антигенная структура. Основу классификации возбудителей газовой гангрены по антигенному признаку составляют тип и характеристики экзотоксинов, вырабатываемых бактериями. У C. perfringens выделяют шесть сероваров (А, В, С, D, E, F), все они образуют D-токсин (лецитиназу). У C. novyi обнаружено четыре серовара (А, В, С, D), в патологии человека значимы только возбудители типа А. Другие возбудители газовой гангрены не классифицированы по признаку продуцируемых токсинов.

Факторы патогенности. Бактериями C. perfringens продуцируется наиболее сложный токсический комплекс, состоящий из нижеперечисленных токсинов (ферментов):

xD-токсин, или лецитиназа С, интенсивно продуцируемый бактериями типа А, оказывает дерматонекротизирующее, гемолитическое и летальное действие (убивает лабораторных животных при внутривенном введении);

xE-токсин, продуцируемый бактериями типов В и С, проявляет некротизирующее и летальное действие, вызывает некротический энтерит;

xG-токсин, в основном продуцируемый бактериями типов В и С, оказывает летальное и гемолитическое действие;

xT-токсин, в основном продуцируемый бактериями типа С, вызывает дерматонекротизирующее, летальное и гемолитическое действие;

xH-токсин, продуцируемый бактериями типа В, оказывает летальное и дерматонекротизирующее действие;

xN-токсин (коллагеназа и желатиназа), продуцируемый бактериями типов А, С, разрушает ретикулярную ткань мышц и коллагеновые волокна соединительной ткани, оказывает летальное и некротизирующее действие;

xO-токсин (протеиназа), обусловливающий некротические свойства, расщепляющий денатурированный коллаген и желатину;

xJ- и K-токсины, оказывающие летальное действие на лабораторных животных; их биохимическая природа остается неизвестной;

xP-токсин, ответственный за повышенную проницаемость тканей;

xQ-токсин (дезоксирибонуклеаза), расщепляющий нуклеиновые кислоты. Для человека патогенны токсины C. perfringens типов А, В, С. Мишени для

основных токсинов — биологические мембраны в различных тканях. Поражения обусловлены ферментативными процессами, катализирующими гидролитическое расщепление и нарушение клеточной проницаемости с последующим отеком и аутолизом тканей, характерными для газовой гангрены. Другие виды клостридий (C. novyi, C. septicum, C. histolyticum) продуцируют токсины, представляющие собой различные по структуре и функциям белки, обладающие летальными, некротизирующими и гемолитическими и свойствами. C. novyi вырабатывает восемь токсинов, определяющих патогенность, C. septicum — пять токсинов, а C. histolyticum — четыре токсина.

Клостридии C. perfringens типов А и С образуют энтеротоксин, вызывающий пищевые токсикоинфекции. Это термолабильный протеин, образующийся при споруляции бактерий в толстой кишке; его практически не образуют лабораторные культуры, он быстро разрушается при термической обработке пищевых продуктов. Также у C. perfringens в качестве фактора патогенности имеет значение капсула, препятствующая фагоцитозу бактерий.

Резистентность. Возбудители газовой гангрены чувствительны к температуре 80 qС в течение 30 мин, инактивируются 1% раствором хлорамина, 6% раствором перекиси водорода. Споры устойчивы к кипячению в течение 20– 160 мин. Инактивация спор достигается автоклавированием при 130 qС в течение 20 мин. В почве и воде споры могут сохраняться десятки лет. Токсины C. perfringens относительно быстро (несколько часов) разрушаются под влиянием различных факторов внешней среды. Наибольшей устойчивостью отличаются предшественники экзотоксина — протоксины, которые в неактивной форме могут выдерживать даже кипячение в течение 30 мин.

Эпидемиология. Газовая гангрена — сапронозное заболевание. C. perfringens является нормальным обитателем кишечника человека и животных, в почву попадает с испражнениями. Механизм передачи — контактный, путь — раневой (загрязнение раны обсемененной землей либо через контаминированный перевязочный материал, медицинские инструменты, руки). В зоне риска по заражению находятся лица, участвующие в боевых действиях.

Патогенез. Входные ворота инфекции — рана с наличием анаэробных условий. Предрасполагающими факторами для развития газовой гангрены служат повреждение костей, некроз и разрушение мягких тканей. В благоприятных условиях споровые формы возбудителей газовой гангрены превращаются в вегетативные, продуцирующие экзотоксины и ферменты, определяющие клиническую картину заболевания. Экзотокины с током крови попадают в мышцы, повреждая их. Газовая гангрена является полимикробной инфекцией: в ране присутствуют различные клостридии и другие бактерии.

Клиника. Инкубационный период — 1–3 дня. В начале заболевания в области раны появляется сильная боль с нарастающим холодным безболезненным отеком. Кожа в зоне отека становится напряженной с сине-багровыми и зелеными пятнами. Через несколько часов к отеку присоединяется крепитация вследствие газообразования. Рана зияет, отделяемое незначительное, грязно-серого или коричнево-красного цвета, с неприятным гнилостным запахом. Пораженные мышцы цвета вареного мяса в дальнейшем приобретают черно-бурую окраску. Общее состояние тяжелое, выраженная интоксикация.

C. perfringens серотипов А и С могут вызывать пищевые токсикоинфекции. Заболевание начинается остро, с болями в животе, рвотой, диареей, общей интоксикацией.

Иммунитет. Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется. Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служит содержимое раны — гной, кусочки тканей, экссудат, кровь. При пищевых отравлениях исследуют рвотные массы, фекалии, кровь, остатки продуктов. Бактериоскопический метод: в мазках из исследуемого материала, окрашенных по Граму, выявляют крупные грамположительные палочки с капсулами. Бактериологический метод: материал от больного засевают на среды обогащения (среда Кит- та–Тароцци), с последующим пересевом на кровяной агар. Выделенную чистую культуру идентифицируют по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим и токсигенным свойствам. Используют также ускоренные методы обнаружения клостридий — посев материала и инкубация при 43 qС на лакмусовом молоке и среде Вильсона–Блэра. Токсины клостридий обнаруживают в реакции нейтрализации с соответствующими антитоксическими сыворотками на белых мышах или с помощью РНГА, ИФА. Используют также метод газожидкостной хроматографии для обнаружения летучих метаболитов анаэро-

бов (пропионовой, масляной и других летучих жирных кислот).

Лечение. Первая помощь заключается в радикальной обработке очага инфекции (раны). Путем широкого иссечения кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей пораженной зоны с удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы. Обязательно проводят антибактериальную терапию. Параллельно для нейтрализации токсина вводят по методу Безредки противогангренозную поливалентную лошадиную сыворотку (содержит антитела против токсинов C. perfringens типа А, C. novyi типа А и C. septicum). Гипербарическая оксигенация помогает добиться отграничения процесса, дополняя хирургическое и антибактериальное воздействие.

Профилактика. Для активной иммунизации предназначен секстанатоксин (смесь анатоксинов C. perfringens и C. novyi, столбнячного анатоксина, ботулинических анатоксинов типов A, B, E). Для экстренной профилактики вводят противогангренозную поливалентную антитоксическую сыворотку.

15.5.2.4. Клостридии диффициле (Clostridium difficile)

Clostridium difficile вызывает энтеральный клостридиоз — острое инфекционное заболевание, вызываемое антибиотикоиндуцированными штаммами, проявляющееся симптомами токсикоза, диарейным синдромом с развитием псевдомембранозного колита.

Морфология. C. difficile — грамположительные палочки с овальными субтерминальными спорами. Перитрихи.

Культуральные свойства. Облигатные анаэробы. Хорошо растут на кровяном агаре.

Биохимические свойства. Проявляют низкую биохимическую активность. Ферментируют белки и углеводы. Основные продукты метаболизма: изовалериановая, изокапроновая, изомасляная, масляная и уксусные кислоты.

Факторы патогенности. C. difficile продуцируют токсин А (энтеротоксин), вызывающий диарею, и токсин В (цитотоксин), нарушающий функцию мембран и синтез белка.

Резистентность. В споровой форме C. difficile устойчивы в окружающей среде, сохраняясь до 110–180 дней, в кишечнике человека могут выживать даже при высоких концентрациях антибиотиков.

Эпидемиология. C. difficile — условно-патогенные бактерии. Источником инфекции является больной или бактерионоситель. Механизм передачи фе- кально-оральный. C. difficile могут принимать участие в развитии газовой гангрены и в гнойно-воспалительных процессах. Их обнаруживают в почве, воде, испражнениях домашних животных. В кишечнике людей частота обнаружения 2–5%.

Патогенез и клиника. Заболевание развивается, как правило, на фоне приема антибиотиков. Антибиотики, подавляя нормальную микрофлору кишечника, способствуют его колонизации C. difficile, что сопровождается появлением токсинов, поражающих толстую кишку c образованием пленки из фибрина и слизи. Заболевание проявляется приступообразными болями в животе, диареей, повышенной температурой.

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования — фекалии. Бактериологический метод: выделяют на специальных селективных средах чистую культуру, которую тестируют на токсигенность. Возможна идентификация культуры с помощью ПЦР; токсин в материале определяют с помощью ИФА.

Лечение. Применяют метронидазол, ванкомицин. Показана эффективность пробиотиков.

Профилактика. Специфическая профилактика отсутствует. Неспецифическая профилактика: соблюдение санитарно-гигиенического режима и рациональная антибиотикотерапия.

15.6.Палочки грамположительные правильной формы

15.6.1.Лактобациллы (род Lactobacillus)

Лактобациллы, или лактобактерии, — бактерии семейства Lactobacillaceae рода Lactobacillus, насчитывающего около 100 видов.

Морфология. Грамположительные плеоморфные палочки, часто собирающиеся в короткие цепочки. Спор не образуют, большинство видов неподвижны.

Культуральные и биохимические свойства. Аэротолерантные анаэробы, лучше растут в анаэробных условиях. Культивируют на сложных питательных средах с добавлением аминокислот. На кровяном агаре образуют колонии, окруженные зоной D-гемолиза. Обладают высокой сахаролитической активностью. Сбраживают углеводы с образованием кислот. Практически не проявляют патогенных свойств.

Эпидемиология. Лактобациллы широко распространены в природе; составляют важную часть нормальной микрофлоры человека: преобладают во влагалище, в большом количестве обитают в ЖКТ людей, во рту. Выделяя в процессе метаболизма молочную кислоту, они играют важную роль в поддержании нормального состояния влагалища, в том числе рН 3,8–4,5, препятствуя чрезмерному размножению других бактерий — Mobiluncus spp., Prevotella spp., Gardnerella vaginalis, Mycoplasma gominis, Ureaplasma spp. и других обитателей, способных вызвать бактериальный вагиноз и вагинит при дисбиозах влагалища.

Лактобациллы редко вызывают заболевания: описаны бактериемии, эндокардиты, внутрибрюшинные абсцессы, менингиты, конъюнктивиты и другие заболевания у иммунодефицитных пациентов.

Резистентность. При попадании в воздух быстро погибают. Чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов. Многие лактобактерии устойчивы к ванкомицину, а также к цефалоспоринам.

Лечение. Для лечения используют пенициллин и аминогликозиды.

15.6.2. Листерии (род Listeria)

Листерии вызывают зоонозную природно-очаговую инфекцию — листериоз, характеризующийся полиморфизмом клинической картины с поражением лимфатической системы, часто с септицемией и поражением нервной системы.

Листерии получили название в честь шотландского хирурга Д. Листера. Род Listeria включает в себя несколько видов. В патологии человека наибольшее значение имеет вид L. monocytogenes, впервые описанный в 1911 г. М. Хамфесом.

Морфология. Листерии — мелкие грамположительные палочки (0,5–2 u u 0,4–0,5 мкм), обладающие плеоморфностью. В мазках из чистой культуры располагаются под углом друг к другу, формируя структуры, напоминающие иероглифы. Подвижные, спор не образуют; могут образовывать капсулу.

Культуральные свойства. Могут расти на простых питательных средах при рН 7,0–7,2. Но лучше растут на средах с добавлением крови. На кровяном агаре образуют мелкие полупрозрачные колонии, окруженные узкой зоной гемолиза. Некоторые штаммы образуют желтый или красноватый пигмент. Будучи микроаэрофилами, листерии лучше растут в атмосфере 5–10% СО2. Температура культивирования 37 qС. Могут сбраживать глюкозу и некоторые другие сахара с образованием кислоты. Н2S и индол не продуцируют, желатину не разжижают. Каталазаположительны.

Антигенная структура. Обладают О- и Н-антигенами. Установлено семь сероваров L. monocytogenes.

Факторы патогенности. Патогенез листериоза в основном связан со способностью L. monocytogenes вызывать незавершенный фагоцитоз. Причем микроб фагоцитируется как «профессиональными фагоцитами», так и нефагоцитарными клетками, например эндотелиальными, в которых он реплицируется

вцитозоле, освобождаясь из фагосомы. Этот процесс обеспечивается следующими факторами патогенности: интерналином — богатым лейцином белком, связанным с клеткой бактерии, который обеспечивает поглощение микроба фагоцитами и эндотелиальными клетками; листериолизином — ферментом-ме- таллопротеазой, вызывающим разрушение мембраны фагосомы и способным вызвать гемолиз эритроцитов. Кроме того, L. monocytogenes обладает двумя фосфолипазами С, которые разрушают клеточные мембраны, позволяя микробу распространяться по тканям организма, и гемолизином, вызывающим гемолиз эритроцитов.

Распространение в природе. L. monocytogenes широко распространена

вприроде. Микроб способен к свободному существованию в почве, воде, где он может находиться в симбиотических связях с простейшими или в некультивируемом состоянии. Способность находиться в почве, воде в некультивируемом состоянии приводит к формированию эндемических очагов инфекции. Также установлено, что L. monocytogenes способна заражать через корневую систему растения, делая их инфицированными.

Многие животные, как дикие (кабаны, лисы, зайцы, грызуны), так и домашние (овцы, крупный рогатый скот, кошки, собаки, свиньи), а также куры, утки, куропатки заражаются листериями через инфицированную воду и корма. У большинства диких животных листериоз протекает доброкачественно. При этом инфицированные листериями животные, выделяя микроб с испражнениями и мочой, контаминируют окружающую среду.

Эпидемиология. Листерии хорошо переносят низкие температуры, замораживание, высушивание. В молоке и мясе при температуре 4 qС не только не гиб-

нут, но и размножаются. Они чувствительны к дезинфицирующим веществам и кипячению.

Человек заражается в основном алиментарным путем через инфицированные овощи, сырое молоко, сыры и другие молочные продукты, недостаточно термически обработанное мясо, а также через зараженную воду. Возможны контактный путь заражения при уходе за больными животными и воздушно-пыле- вой при вдыхании инфицированной пыли. Заражение человека от человека не установлено. Но возможно заражение плода от больной матери трансплацентарно и во время родов. Восприимчивость людей не очень высокая, заболевание возникает в основном при наличии иммунодефицитов.

Патогенез и клиника. Листериоз характеризуется поражением мононуклеарных фагоцитов и различными вариантами течения с возможностью развития септицемии и энцефаломенингитов у иммунодефицитных лиц, беременных женщин и новорожденных. У лиц с нормальным иммунным статусом заболевание может протекать в виде легкого недомогания, респираторного заболевания или ангины. Инкубационный период — от 3 до 45 дней, обычно 18–20 дней.

Из входных ворот листерии распространяются лимфогенным и гематогенным путями. Диссеминация во внутренние органы (ЦНС, миндалины, печень, селезенка, легкие, лимфоузлы) приводит к размножению в них листерий с образованием некротических узелков — листериом, представляющих собой скопление пораженных клеток соответствующего органа, мононуклеарных фагоцитов и возбудителя. Образование листериом в нервной системе обусловливает картину менингита, энцефалита и менингоэнцефалита.

У беременных женщин гранулемы образуются в плаценте, из которой возбудитель попадает в плод, вызывая внутриутробную инфекцию и перинатальный врожденный листериоз. Врожденный листериоз характеризуется образованием листериом в печени, селезенке, ЦНС и заканчивается гибелью плода, спонтанным абортом, преждевременными родами, аномалиями развития плода. При заражении плода во время родов процесс затрагивает ЦНС и характеризуется развитием менингита у новорожденного в течение первых 3 нед. жизни, который в 54–90% случаев заканчивается летально.

Иммунитет. У переболевших в сыворотке крови обнаруживаются антитела, которые не обладают протективной активностью. Наибольшее значение имеет клеточный иммунный ответ, который сопровождается аллергизацией организма.

Микробиологическая диагностика. Используются бактериологический, серологический методы, аллергическая проба и ПЦР. Материалом для исследования при бактериологическом методе служат ликвор, кровь, пунктат лимфоузлов, слизь из носоглотки, отделяемое влагалища, околоплодные воды, плацента, трупный материал, из которых выделяют чистую культуру возбудителя. В этих материалах листерии можно обнаружить также с помощью ПЦР.

Для серологической диагностики используют РСК, РНГА, ИФА, исследуя нарастание титра антител в парных сыворотках. Определяют также содержание IgM.