Лечение

При внутрибрюшинных разрывах двенадцатиперстной кишки раны ушивают двухрядным швом. Обязательно оставление в просвете кишки назодуоденоинтестинального зонда для постоянной трансназальной аспирации с целью ликвидации дуодено- и энтеростаза. При значительных разрывах стенки кишки, когда существует опасность сужения её просвета, целесообразно наложить гастроэнтероанастомоз на длинной петле с анастомозом по Брауну или произвести резекцию желудка. Резекция также может быть выполнена при отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки. При наложении гастроэнтероанастомоза следует выполнить передний впередиободочный вариант с выключением пассажа по двенадцатиперстной кишке, прошивая начальный отдел её аппаратами УКЛ и погружая скрепочные швы серо-серозными швами.

При забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки могут возникнуть трудности в диагностике повреждений. Необходимо помнить о признаках, которые позволяют во время лапаротомии диагностировать забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки: характерный экссудат желтовато-грязного цвета в брюшной полости, студенистый отёк тканей в области двенадцатиперстной кишки и пропитывание их желтовато-зелёной жидкостью; забрюшинная эмфизема, забрюшинная гематома, распространяющаяся книзу. В то же время встречаются случаи, когда разрывы двенадцатиперстной кишки обнаруживаются случайно при вскрытии забрюшинной гематомы с целью гемостаза.

При внебрюшинных повреждениях двенадцатиперстной кишки производят мобилизацию её по Кохеру. Разрыв стенки ушивают двухрядным швом. При размозжении краёв раны их следует иссечь, осушить забрюшинную клетчатку и дренировать забрюшинное пространство через дополнительный разрез в правой поясничной области. В ряде случаев целесообразно после ушивания разрыва двенадцатиперстной кишки отключить привратник и выполнить гастроэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде обязательна постоянная аспирация дуоденального содержимого по двухпросветному зонду, установленному во время операции.

Прогноз сложен из-за трудностей ранней диагностики и запоздалого оперативного вмешательства, а также из-за нередко развивающихся в послеоперационном периоде опасных для жизни осложнений (забрюшинная флегмона, развитие вторичного панкреатита). Летальность при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки варьирует от 20 до 45%. Повреждения двенадцатиперстной кишки относят к тяжёлым видам травмы, сопровождаемым осложнениями и высокой летальностью, что обусловлено значительной трудностью ранней диагностики (особенно при закрытых повреждениях), запоздалым оперативным вмешательством, чрезвычайно сложным устранением повреждений.

Вопрос 57

Виды травматических повреждений кишечника

А. По механизму травмы:

1.Закрытые повреждения кишечника.

2.Колото-резаные ранения кишечника.

3.Огнестрельные ранения кишечника.

4.Спонтанные разрывы кишечника.

5.Ятрогенные повреждения кишечника.

6.Торакоабдоминальные ранения.

Б. По распространенности повреждений:

1.Изолированные повреждения: а) правых отделов ободочной кишки; б) поперечно-ободочной кишки; в) левых отделов ободочной кишки; г) сигмовидной кишки; д) прямой кишки;

2.В сочетании с повреждениями других органов брюшной полости (тонкая кишка + толстая кишка, печень, селезенка, поджелудочная железа и др.);

3.В сочетании с повреждениями других областей организма (опорно-двигательный аппарат, головной мозг, грудная клетка и др)

В. По характеру повреждений:

1.Повреждения не проникающие в просвет кишки; а) ушибы стенки кишки; б) ранения или надрыв серозной оболочки; в) гематомы стенки и ее брыжейки; г) отрыв брыжейки с некрозом кишки; д) отрыв брыжейки без некроза кишки; е) гематома забрюшинной части кишки;

2.Повреждения проникающие в просвет кишки: а) разрыв или рана кишки, занимающая 1/3 окружности; б) разрыв или рана кишки, занимающая 1/2 окружности; в) разрыв или рана кишки, занимающая более 1/2 окружности или полный разрыв; г) одиночные разрывы или ранения; д) множественные разрывы или ранения; е) сквозные ранения проникающие в параколон;

Г. По наличию ранних осложнений:

1.С клиникой травматикогеморрагического шока;

2.С клиникой перитонита (абсцесса брюшной полости);

3.С клиникой забрюшинной флегмоны;

4.С эвентрацией органов.

Повреждения тонкой кишки.

Патогенез и этиология

Механизм закрытых повреждений тонкой кишки различен. Чаще повреждения возникают при прямом ударе в живот, сдавлении тела между двумя предметами, падении с высоты. Помимо травмирующего фактора, на характер повреждения тонкой кишки влияют степень фиксации того или иного ее отдела, состояние органа и его наполнение в момент травмы. Фиксированные отделы тонкой кишки повреждаются чаще, чем подвижные, например, подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая. Открытые повреждения в мирное время главным образом связаны с применением холодного оружия, редко — огнестрельного. Для огнестрельных ранений тонкой кишки характерны множественные сквозные ранения, так называемые парные, что необходимо помнить при ревизии кишки.

Характер повреждений кишечной стенки и брыжейки может быть различным: полный разрыв кишки, раздавливание, частичный надрыв (десерозирование), гематома (субсерозная, подслизистая), гематома брыжейки, разрыв брыжейки с нарушением и без нарушения кровообращения в петле кишки. Отрыв петли кишки от брыжейки на большом протяжении не только ставит под угрозу жизнеспособность стенки, но и приводит нередко к внутрибрюшному кровотечению, которое может иногда достигать критического уровня. Шок и внутрибрюшное кровотечение при изолированных повреждениях тонкой кишки наблюдались у 35% больных, при сочетанной травме — у 83%.

Клиника зависит от характера повреждения, давности травмы, сочетанием с повреждениями других органов.

•При полном разрыве тонкой кишки развивается клиника перитонита: сильные боли в животе, тошнота, рвота, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, сухой язык, признаки интоксикации.

•При одновременном повреждении брыжейки кишки на эту клинику наслаиваются признаки внутреннего кровотечения и гемоперитонеума.

•При ранениях тонкой кишки клиника - менее яркая. В первые часы с момента травмы отмечаются боли в месте ранения, умеренное напряжение мышц. Через 8-10 часов развивается клиника перитонита.

Диагностика

Показанием к операции служит проникающий характер ранения. До операции диагноз ранения тонкой кишки можно поставить только в 2 случаях: при наличии раны эвентерированной кишки и при появлении в ране брюшной стенки кишечного содержимого.

При закрытых повреждениях диагностика включает в себя:

1.Клинику.

2.Лабораторные данные.

Лечение – оперативное.

Послеоперационное ведение.

2.Проводится инфузионная, антибактериальная терапия, анальгетики.

3.Ликвидация пареза желудочнокишечного тракта.

Исходы оперативного вмешательства при повреждении тонкой кишки во многом зависят от сроков операции. Летальность после оперативных вмешательств, произведённых в течение 6 ч после травмы, равна 20%; от 6 до 8 ч - 40%, спустя 12 ч - 52%.

Исходы операций зависят также от объёма повреждения и, следовательно, от объёма оперативного вмешательства: после ушивания ран кишки и резекции участка тонкой кишки длиной менее 50 см летальность составляет 22%, после резекции участка кишки более 50 см - 68%.

Главная причина смерти - перитонит, развившийся вследствие позднего поступления и поздно произведённой операции или вследствие несостоятельности швов анастомоза и сочетания повреждений тонкой кишки с повреждениями других органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата.

Повреждения толстой кишки

Этиология и патогенез

Закрытые повреждения происходят при закрытой травме живота (удар в живот, падение с высоты, транспортные катастрофы). При этом могут произойти отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки у фиксированных мест (дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и множественные) и размозжение кишки.

Открытые повреждения тонкой кишки возникают в результате ранений, проникающих в брюшную полость, холодным или огнестрельным оружием.

Травмы толстой кишки делятся на 3 группы:

1.Повреждения внутрибрюшинных отделов кишки.

2.Повреждения внебрюшинных отделов.

3.Повреждение внутрибрюшинных и внебрюшинных отделов.

Клиника

•При полном разрыве стенки толстой кишки развивается клиника перитонита со всеми его признаками.

•При разрыве серозно-мышечной оболочки клиника очень скудная. Может быть только боль в месте повреждения, небольшое напряжение мышц брюшной стенки.

•При повреждении брыжейки толстой кишки развивается клиника внутреннего кровотечения и признаки гемоперитонеума.

•При открытых повреждениях толстой кишки показанием к операции является проникающий характер раны. Если больной поступает через 6 и более часов с момента травмы, то на фоне раны брюшной стенки развивается клиника перитонита. При одновременном повреждении кишки и брыжейки отмечается сочетание клиники перитонита и внутреннего кровотечения.

•Диагностика

1.Клиника.

2.Первичная хирургическая обработка раны.

3. Обзорная рентгенография брюшной полости: выявляется газ под куполом диафрагмы.

4.Лапароцентез: получаем кровь или кишечное содержимое с колибациллярным

запахом.

5.Лапароскопия.

Лечение. Всем больным с травмой толстой кишки выполняется лапаротомия из срединного доступа под эндотрахеальным наркозом.

Послеоперационная терапия.

–Проводится инфузионная, антибактериальная терапия, стимуляция кишечника, анальгетики.

–Питание: голод в течение 3 дней. На 4 сутки назначается 1а стол, с 7суток -1стол.

Вопрос 58

Повреждение печени Этиология и патогенез

Взависимости от условий, приведших к травме:

травмы непроизводственного характера:

1.транспортные (железнодорожные, автомобильные, трамвайные и т. д.);

2.при пешеходном движении;

3.бытовые;

4.спортивные;

5.прочие;

травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйственные);

травмы умышленные (военные и др.).

По виду повреждающего фактора:

механические;

термические;

химические;

операционные;

лучевые и др.

По характеру повреждения:

закрытые (без повреждения кожи и слизистых оболочек);

открытые (повреждены кожа и слизистые оболочки);

проникающие в полости (с повреждением брюшины, плевры, синовиальной оболочки и т. д.);

не проникающие в полости (без повреждения барьерных перегородок);

одиночные;

множественные;

простые (повреждения только одного участка тканей);

комбинированные (повреждения нескольких органов).

По месту приложения травмирующей силы:

прямые (повреждение наступило в зоне травмы);

непрямые (повреждение наступило в отдалении от зоны травмы).

По времени воздействия:

острые (возникают сразу после воздействия);

хронические (появляются в результате многократного воздействия травмирующего агента).

Клиника зависит от тяжести травмы величины и вида разрыва печени, степени шока и кровопотери, наличии сопутствующих повреждений.

1. Боль в правом подреберье и эпигастральной области в покое и при напряжении.

Симптом Хедри: при надавливании на нижнюю часть грудины появляется боль в области правой рёберной дуги.

Симптом Дмитрука: болезненность после толчкообразного сдавления нижних отделов грудной клетки.

Симптом Куленкампфа: болезненность при пальпации при отсутствии мышечного напряжения.

2.Напряжение мышц брюшной стенки.

3.Симптомы внутрибрюшного кровотечения и гемоперитонеума.