- •Ответ к задаче по хирургии
- •1. Тиреотоксический криз
- •2. Недостаточная предоперационная подготовка – больная не была переведена в стадию медикаментозной компенсации тиреотоксикоза
- •5. Тщательная предоперационная подготовка, малотравматичная техника операции, промывание раны в конце операции
- •Основные симптомы и синдромы при хирургических заболеваниях Острый и хронический аппендицит.
- •Холецистит
- •Панкреатит
- •Кишечная непроходимость
- •Прободная язва
- •Травмы живота.
- •Перитонит
- •Болезни щитовидной железы
- •Болезни сосудов
- •Болезни лёгких
- •Болезни сердца
- •2. антибиотики в хирургии. Классификация, показания к применению. Возможные осложнения. Профилактика и лечение осложнений
- •3. дыхательная реанимация
- •4. кардиальная реанимация
- •5. Клиника остановки кровообращения
- •6. Лекарственные препараты, используемые в кардиальной реанимации
- •7. методы и техника определения групп крови. Резус-фактор, методика его определения. Консервирование и хранение крови
- •8. правила переливания крови. Причины, патогенез, лечение и профилактика осложнений
- •10. окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение
- •11. варикозная болезнь. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение
- •Ахалазия кардии. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •Врожденные пороки сердца
- •69. Дифференциальная диагностика желтух
- •Зоб Риделя и Хашимото. Клиника, диагностика. Лечение
- •Маститы. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •Методы дооперационного обследования больных ЖКБ
- •Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
- •ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ
- •Остиомиелит: этиология, патогенез, классификация
- •Перитониты. Классификация, этиопатогенез, клиника, методы лечения. Роль гемосорбции в лечении перитонита
- •Посттромботическая болезнь. Диагностика, методы хирургического лечения. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Постхолецистэктомический синдром
- •Разрывы мочевого пузыря. Виды, диагностика, лечение
- •Рак желудка. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •Рак легкого. Классификация, клиника, методы диагностики, основы ранней диагностики
- •Рак пищевода и кардии
- •рак прямой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •Эпидемиология.
- •Факторы риска возникновения колоректального рака:
- •Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.
- •Метастазирование.
- •Симптоматика ректального рака.
- •Рак толстой кишки. Особенности клиники, течение рака правой и левой половины толстой кишки. Осложненные формы. Лечение
- •Причины
- •Что происходит?
- •Рак щитовидной железы. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •ВИДЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •Международная классификация опухолей щитовидной железы выделяет:
- •Выделяют следующие гистологические формы рака:
- •Папиллярный рак щитовидной железы
- •Фолликулярный рак щитовидной железы
- •Медуллярный рак щитовидной железы
- •Анапластический рак щитовидной железы
- •Лимфома
- •ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •ДИАГНОСТИКА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •Анатомо-физиологические особенности.
- •Этиология и патогенез.
- •Клинические проявления и данные объективного обследования.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Травматическое повреждение уретры. Симптомы, диагностика, лечение
- •Трещины заднего прохода. Клиника, диагностика, лечение
- •Химические ожоги пищевода и желудка. Классификация. Первая помощь. Лечение [+]
- •Повреждения пищевода.
- •Патогенез.
- •Эндемический зоб. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение
- •Причины
- •Симптомы
- •Течение болезни и осложнения
- •Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
- •4. Дифференциальный диагноз
- •Лечение кисты легкого
- •Клиника
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •Этиология, патогенез спонтанного пневмоторакса
- •Классификация спонтанного пневмоторакса
- •Клиника спонтанного пневмоторакса
- •Диагностика спонтанного пневмоторакса
- •Дифференциальная диагностика пневмоторакса
- •Патогенез эмпиемы плевры
- •Симптомы кист средостения
- •Ателектаз легкого
- •Прогноз и профилактика ателектаза легкого
- •1. Механические повреждения грудной клетки или легких:
- •2. Заболевания легких и органов грудной полости:
- •По происхождению:
- •По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого:
- •По распространению:
- •По наличию осложнений:
- •По сообщению с внешней средой:
- •Лечение пневмоторакса
- •Причины заболевания
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Осложнения
- •Лечение
- •Симптомы релаксации диафрагмы
- •Лечение релаксации диафрагмы
- •Инородное тело пищевода
- •Диагностика инородного тела пищевода
- •Прогноз и профилактика инородных тел пищевода
- •Симптомы ожога пищевода
- •Неотложная помощь при ожогах пищевода
- •Лечение ожога пищевода в раннем периоде
- •Прогноз хронического калькулезного холецистита
- •Постхолецистэктомический синдром
- •Этиология.
- •Патогенез.
- •Клиническая картина.
- •Лечение
- •Симптомы пупочной грыжи:
- •Причины пупочной грыжи
- •Методы диагностики пупочной грыжи:
- •Заболевания с похожими симптомами:
- •Диагностика бедренной грыжи
- •Лечение бедренной грыжи
- •Симптомы грыжи белой линии живота
- •Диагностика грыжи белой линии живота
- •Лечение грыжи белой линии живота
- •Прогноз и профилактика грыжи белой линии живота
- •52. Травматические и послеоперационные грыжи
- •Виды травматических повреждений кишечника
- •Прогноз
- •травма груди
- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача №2
- •Ситуационная задача №3
- •Ситуационное задание №1
- •Ситуационное задание №2
- •4. Дифференциальный диагноз
- •Лечение кисты легкого
- •Лечение
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •Дифференциальная диагностика пневмоторакса
- •Классификация эмпиемы плевры
- •Патогенез эмпиемы плевры
- •Симптомы кист средостения
- •Ателектаз легкого
- •2. Заболевания легких и органов грудной полости:
- •По происхождению:
- •По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого:
- •По распространению:
- •По наличию осложнений:
- •По сообщению с внешней средой:
- •Лечение пневмоторакса
- •Причины заболевания
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Осложнения
- •Лечение
- •Симптомы релаксации диафрагмы
- •Лечение релаксации диафрагмы
- •Инородное тело пищевода
- •Симптомы ожога пищевода
- •Неотложная помощь при ожогах пищевода
- •Лечение ожога пищевода в раннем периоде
- •Прогноз хронического калькулезного холецистита
- •Симптомы хронического бескаменного холецистита
- •Диагностика хронического бескаменного холецистита
- •Лечение хронического бескаменного холецистита
- •Прогноз и профилактика хронического бескаменного холецистита
- •Постхолецистэктомический синдром
- •Причины развития постхолецистэктомического синдрома
- •Симптомы постхолецистэктомического синдрома
- •Диагностика постхолецистэктомического синдрома
- •Лечение постхолецистэктомического синдрома
- •Прогноз
- •Этиология.
- •Патогенез.
- •Клиническая картина.
- •Лечение
- •Симптомы пупочной грыжи:
- •Причины пупочной грыжи
- •Методы диагностики пупочной грыжи:
- •Заболевания с похожими симптомами:
- •Диагностика бедренной грыжи
- •Лечение бедренной грыжи
- •Симптомы грыжи белой линии живота
- •Диагностика грыжи белой линии живота
- •Лечение грыжи белой линии живота
- •Прогноз и профилактика грыжи белой линии живота
- •52. Травматические и послеоперационные грыжи
- •Виды травматических повреждений кишечника
- •Прогноз
- •Извлечение руками
- •Извлечение пинцетом
- •Удаление нитью
- •Извлечение с помощью масла
- •Как не следует удалять клеща
- •Если не удалось полностью извлечь клеща
- •Как выполняют наложение окклюзионной повязки на грудную клетку при открытом пневмотораксе?
- •Подготовительные меры
- •Процедура наложения повязки
- •7. Биологическая проба на совместимость переливаемой крови
- •Пальцевое исследование прямой кишки
- •Методика проведения исследования
- •Основные симптомы и синдромы при хирургических заболеваниях Острый и хронический аппендицит.
- •Холецистит
- •Панкреатит
- •Кишечная непроходимость
- •Прободная язва
- •Травмы живота.
- •Перитонит
- •Болезни щитовидной железы
- •Болезни сосудов
- •Болезни лёгких
- •Болезни сердца
извне. Не рекомендуется введение радиоконтрастных или других веществ в вену пораженной конечности ввиду высокого риска экстравазации. Однако в редких случаях проводят флебографию для выявления локализации и степени нарушения проходимости верхней полой вены. Флебография оказывается полезной для дифференциальной диагностики сосудистого и внесосудистого характера поражения, решения вопроса об операбельности, определения протяженности пораженного сегмента.
Лечение.
Оптимальное лечение зависит от причин, вызвавших СВПВ и скорости развития симптомов прогрессии. Почти в половине случаев СВПВ развивается до постановки диагноза. При этом необходимо подчеркнуть, что определение исходного процесса, вызвавшего данное состояние, является ключом к успешной терапии, и лишь в случае тяжелых нарушений и в угрожающем жизни состоянии допустимо начало лечения без установления основного диагноза.
Целью лечебных мероприятий при СВПВ является купирование патологических симптомов. Однако это не основная цель лечения больного. Необходимо помнить, что более 50% случаев СВПВ вызвано потенциально излечимыми заболеваниями, таким как мелкоклеточный рак легкого, неходжкинские лимфомы и герминогенные опухоли.
Интересно отметить, что наличие СВПВ в некоторых исследованиях являлось благоприятным прогностическим фактором для мелкоклеточного рака легкого и неблагоприятным для немелкоклеточного рака той же локализации.
Экстренные симптоматические мероприятия направлены на спасение жизни больного, они необходимы, чтобы обеспечить поступление воздуха в легкие, ликвидировать непроходимость верхней полой вены и сдавление органов средостения. Кроме покоя, возвышенного положения, кислородотерапии, иногда могут потребоваться трахеостомия, интубация, введение противосудорожных средств. Показано применение диуретиков и кортикостероидов.
Лучевая терапия крупными фракциями является высокоэффективным методом лечения СВПВ, особенно при немелкоклеточном раке легкого. Эффективность ее достигает 70-90%. Облучение грудной клетки должно начинаться как можно раньше. Проведение неотложной
лучевой терапии требуется при дыхательной недостаточности (в том числе стридорном дыхании) или при наличии симптомов со стороны ЦНС.
Химиотерапию в качестве первой линии предпочтительнее проводить при наличии опухолей, чувствительных к цитостатикам (лимфопролиферативные заболевания, миелома, герминогенные опухоли, рака молочной и предстательной желез).
Комбинированная терапия (химиотерапия и лучевая терапия) показана при мелкоклеточном раке легкого, лимфопролиферативных заболеваниях. Однако одновременное проведение химиотерапии и лучевой терапии часто связано с увеличением числа осложнений (дисфагия, нейтропения), поэтому предпочтительнее поэтапная комбинированная терапия (сначала лечение цитостатиками, а затем облучение или наоборот).
Лечение антикоагулянтами или фибринолитическими препаратами показано при тромбозе вены. Но эти препараты не должны назначаться стандартно, за исключением тех случаев, когда при флебографии диагностируется тромбоз верхней полой вены или отсутствуют признаки улучшения при лечении другими методами.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, обусловленное стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой под влиянием специфических тиреоидстимулирующих аутоантител с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.
Заболевание чаще возникает у женщин 20-50 лет (соотношение числа больных мужчин и женщин составляет 1-2:10). Среди заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза, на долю ДТЗ приходится до 80 % наблюдений.
Этиология и патогенез: наследственность, нейро-эндокринные перестройки организма,
заболевание провоцируется психической травмой, острыми и хроническими инфекционными заболеваниями (грипп, ангина, ревматизм, туберкулез и др.), заболеваниями гипоталамогипофизарной области, черепно-мозговой травмой, энцефалитом, беременностью, приемом больших доз йода, повышенной инсоляцией и др.
Избыточная продукция тиреоидных гормонов, повышенная чувствительность к ним периферических тканей приводят к активизации катаболизма белков, что может сопровождаться отрицательным азотистым балансом.
Избыток тиреоидных гормонов ведет к замедлению перехода углеводов в жиры, препятствует накоплению их в организме. Наряду с этим усиливается мобилизация жира из депо для покрытия энергетических затрат. Снижается масса тела больного.
Повышенный уровень тиреоидных гормонов обусловливает нарушение водно-солевого обмена (увеличивается выделение воды, хлорида натрия, кальция, фосфора, в меньшей степени калия, в сыворотке крови повышается содержание магния).
Избыток тиреоидных гормонов и продуктов их метаболизма, изменяя окислительное фосфорилирование, приводит к нарушению накопления энергии в клетке, что является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета (в происхождении последнего имеют место и центральные механизмы - возбуждение гипоталамических центров).
Клиническая картина и диагностика: При обследовании пациентов с тиреотоксикозом обычно констатируют, что щитовидная железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, эластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании. При пальпации часто выявляется характерное "жужжание" железы, являющееся следствием увеличенного кровоснабжения.
При анализе жалоб и результатов объективного исследования удается выделить ряд клинических синдромов. Наиболее характерна триада симптомов: зоб, экзофтальм, тахикардия. Множество симптомов и систем можно сгруппировать в определенные синдромы.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы характеризуется тахикардией, постоянной синусовой или постоянной мерцательной тахиаритмией, пароксизмальной мерцательной тахиаритмией на фоне синусовой тахикардии или нормального синусового ритма, сопровождающимися экстрасистолией; высоким пульсовым давлением; развитием дисгормональной миокардиодистрофии ("тиреотоксическое сердце"), недостаточностью кровообращения.
При синдроме поражения центральной и периферической нервной системы отмечаются хаотичная, непродуктивная деятельность, повышенная возбудимость, снижение концентрации внимания, плаксивость, быстрая утомляемость, расстройство сна, тремор всего тела (симптом "телеграфного столба") и особенно пальцев рук (симптом Мари), повышенная потливость, покраснение лица, стойкий красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов.
Глазные симптомы. Причиной развития глазных симптомов считают усиление тонуса мышечных волокон глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка Т3 и Т4 в крови. При осмотре выделяют характерные симптомы:
симптом Штельвага - редкое мигание век;
симптом Грефе - отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вниз предмете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;
симптом Кохера - аналогичен симптому Грефе, но при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вверх предмете, в связи с чем между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;
симптом Дальримпля (экзофтальм) - расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком;
симптом Мебиуса - потеря способности фиксироватьвзгляд на близком расстоянии: вследствие слабости приводящих глазных мышц фиксированные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение;
симптом Жоффруа - отсутствие наморшивания лба при взгляде вверх;
симптом Боткина - мимолетное широкое раскрытие глазных щелей при фиксации взгляда;
симптом Розенбаха - мелкий тремор закрытых век;
симптом Репнева-Мелехова - гневный взгляд.
Синдром катаболических нарушений проявляется похуданием на фоне повышенного аппетита, субфебрилитетом, миопатией, иногда остеопорозом.
Синдром поражения органов пищеварения. Приступы болей в животе, рвота, неустойчивый стул со склонностью к поносам, иногда пожелтение кожи, что связано с нарушением функции печени (вплоть до развития тиреотоксического гепатита) и др.
Синдром эктодермальных нарушений - характерное расслаивание и повышенная ломкость ногтей, ломкость, выпадение волос и др.
Синдром поражения других желез внутренней секреции также нередко наблюдается при токсическом зобе. Для него характерны нарушения функции надпочечников, которые приводят к снижению сосудистого тонуса, появлению пигментации вокруг глаз (симптом Еллинека); дисфункция яичников с нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, развитием фиброзно-кистозной мастопатии, иногда с галактореей; у мужчин может развиться гинекомастия.
Могут наблюдаться нарушение толерантности к глюкозе, повышенный распад антидиуретического гормона (обусловливает чрезмерную жажду и увеличение диуреза).
Поражение надпочечников или развитие сахарного диабета при ДТЗ обусловлены не только тиреотоксикозом, но могут развиться и в результате сочетания ДТЗ с другими аутоиммунными заболеваниями.
Выделяют следующие степени тяжести тиреотоксикоза:
легкая - частота сердечных сокращений 80 -100 в 1 мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно;
средняя - частота сердечных сокращений 100-120 в 1 мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 20 % от исходной массы тела, выраженный тремор, работоспособность снижена;
тяжелая - частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена (до кахексии), трудоспособность утрачена.
При УЗИ отмечается диффузное увеличение щитовидной железы, паренхима умеренно гипоэхогенная, однородной структуры, контуры четкие. Характерно значительно повышенное кровоснабжение ткани железы.
Сканирование щитовидной железы позволяет выявить диффузное повышенное накопление РФП всей тканью железы.
В крови выявляют высокий уровень Т3 и Т4, при этом уровень ТТГ (определяемый высокочувствительными методами) снижен или не определяется. У большинства больных выявляют тиреоидстимулирующие аутоантитела (антитела к ТТГ-рецептору).
Минимальный диагностический алгоритм обследования при ДТЗ включает анализ жалоб и клинических симптомов, УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией, гормональное исследование крови, определение уровня антител к ТТГ-рецептору.
Лечение. При ДТЗ применяют консервативное лечение:
1)лекарственную терапию (антитиреоидные средства, бета-адреноблокаторы, транквилизаторы и седативные средства, препараты йода и др.);
2)радиоактивный йод (I131)
3)хирургическое лечение - субтотальная резекция щитовидной железы.
Консервативное лечение Патогенетическое лечение направлено на угнетение внутритиреоидного гормоногенеза, блокаду синтеза тиреоицстимулирующих аутоантител, периферической конверсии Т4 в Т3. С этой целью широко применяют тиреостатические препараты мерказолил (метимазол, тиамазол), пропилтиоурацил (пропицил). В зависимости от тяжести тиреотоксикоза назначают мерказолил по 10—60 мг/сут, пропицил 100—400 мг/сут и более. При применении моносхемы указанными препаратами тактика лечения проводится по принципу "блокируй и замещай", т. е. осуществляется блокада гормоногенеза мерказолилом до достижения эутиреоидного состояния, после чего доза постепенно снижается до поддерживающей - 5-10 мг/сут (блокада синтеза тиреоицстимулирующих антител) и дополнительно вводится заместительная терапия L-тироксином (25-50 мкг/сут). Курс лечения проводится в течение 1-1,5 лет (у детей - 2 года), под контролем уровня ТТГ, гормонов щитовидной железы, тиреоицстимулирующих антител каждые 3-4 мес.
Лечение антитиреоидными средствами целесообразно сочетать с бета-адреноблокаторами (анаприлин, обзидан, атенолол), что позволяет быстрее достичь клинической ремиссии. Бетаадреноблокаторы показаны больным со стойкой тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией. Анаприлин назначают по 40-60 мг/сут, при необходимости доза может быть увеличена.
При тяжелой форме заболевания, сочетании с эндокринной офтальмопа-тией, надпочечниковой недостаточностью назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 5-30 мг/сут и др.).
Для стабилизации клеточных мембран, уменьшения стимулирующего действия ТТГ и тиреоидстимулирующих антител, а также снижения содержания Т3 и Т4применяют лития карбонат по 0,9-1,5 г/сут.
Целесообразно назначение транквилизаторов и седативных средств.
При подготовке больных к операции используют препараты йода, которые снижают биосинтез тиреоидных гормонов, чувствительность железы к влиянию ТТГ, а также уменьшают кровоточивость ткани щитовидной железы во время операции. Традиционно за 2-3 нед до операции назначают раствор Люголя или раствор калия йодида.
По показаниям используют сердечные гликозиды (при недостаточности кровообращения), диуретики (при недостаточности кровообращения, офтальмопатии), анаболические стероиды (при выраженном катаболическом синдроме).
В последнее время в лечении диффузного токсического зоба, особенно при сочетании его с офтальмопатией, эффективно применяют плазмаферез.
Лечение радиоактивным йодом (I131) основано на способности бета-лучей вызывать гибель фолликулярного эпителия щитовидной железы с последующим замещением его соединительной тканью. Этот вид лечения показан при диффузном токсическом зобе с необратимыми изменениями внутренних органов либо с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, значительно увеличивающими риск операции, пожилой и старческий возраст больных; неэффективность консервативной терапии у больных старше 40 лет с небольшим увеличением щитовидной железы (I-II степень); рецидив диффузного токсического зоба после хирургического лечения. Категорический отказ пациента от операции также служит показанием к этому виду терапии.
Хирургическое лечение проводится после специальной медикаментозной подготовки (тиреостатики, бета-адреноблокаторы, препараты йода, плазмаферез), целью которой является достижение эутиреоидного состояния для профилактики тиреотоксического криза в ближайшем послеоперационном периоде.
Показания к хирургическому лечению: сочетание диффузного токсического зоба с неопластическими процессами; большие размеры зоба с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур (независимо от тяжести тиреотоксикоза); тиреотоксикоз