злокачественных. Этот метод имеет большое значение в диагностике метастазов рака щитовидной железы при условии их способности к накоплению йодсодержащих препаратов и отсутствия ткани самой железы, ранее удаленной хирургическим путем

биохимические исследования (определение уровня гормонов, участвующих в регуляции активности щитовидной железы – ТТГ, Т3, Т4).

биопсию щитовидной железы с последующим гистологическим и иммунохимическим лабораторным исследованием материала (основной метод верификации рака). Доброкачественный узел трудно отличить от злокачественного на основе жалоб, внешнего осмотра пациента и даже лабораторных исследований. Биопсия узлов щитовидной железы обычно позволяет врачу решить вопрос о необходимости операции.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

После установления диагноза выбирают наиболее адекватный метод лечения. Наиболее распространено хирургическое удаление щитовидной железы. При доброкачественном течении заболевания, небольшом размере опухоли и соответствующей гистологической картине проводят органосохраняющие операции. При худшем прогнозе необходима субтотальная и тотальная тиреоидэктомия. В качестве дополнительного комбинированного метода используют лечение радиоактивным йодом (50-150 мКи I-131). При рецидивах рака дозу облучения увеличивают.

После удаления злокачественной опухоли щитовидной железы назначается терапия тиреоидными гормонами с целью подавления секреции ТТГ и оставшихся единичных клеток опухоли.

Рентгенотерапия применяется при анапластическом раке и злокачественных лимфомах, которые являются рентгеночувствительными. Рентгенотерапия может проводиться в сочетании с химиотерапией.

Реинфузия крови

Реинфузия — сбор и обратное вливание (инфузия) собственной крови больного.

Показанием к реинфузии крови является кровопотеря, составляющая более 500 мл. Кровь, излившаяся в брюшную полость, даже через 24 часа остается пригодной для проведения реинфузии по жизненным показаниям.

Кровь собирают с помощью специального аппарата для реинфузии. При его отсутствии применяют различные отсосы и стандартные флаконы для переливания крови. В последнем случае пробку стерильного флакона емкостью 500 мл, содержащего 30-40 мл 4 % раствора цитрата натрия, обрабатывают антисептиками и прокалывают двумя стерильными иглами для переливания крови. К длинной игле присоединяют трубку от наконечника, а к короткой - трубку, идущую к электроотсосу. При невозможности наладить подобную систему кровь из полости собирают стерильной кружкой или черпаком в стерильную металлическую кружку емкостью 500-1000 мл, содержащую 50-100 мл 4 % раствора цитрата натрия (соотношение крови и консерванта 10:1) и покрытую восемью слоями марли, смоченной стерильным 4 % раствором цитрата натрия или консервантом ЦОЛИПК-76. Кровь, собранную тем или иным способом, с соблюдением стерильности передают персоналу, который после пробы на гемолиз переливает ее в вену пострадавшему через систему для переливания крови, снабженную соответствующим фильтром. Реинфузия крови по сравнению с переливанием донорской крови и ее компонентов имеет значительные преимущества, которые заключаются в быстром использовании крови без определения группы и индивидуальной совместимости; в возвращении в сосудистое русло крови, участвующей в переносе кислорода и содержащей ферменты и иммунные тела данного пострадавшего, что повышает сопротивляемость организма в раннем послеоперационном периоде; а также в отсутствии риска перенесения вирусных заболеваний и риска индивидуальной непереносимости.

Противопоказаниями к реинфузии крови является сопутствующее повреждение полых органов, длительный, более 24 часов, срок, прошедший с момента травмы и выраженный гемолиз.

Если все же произошла непреднамеренная реинфузия контаминированной крови (например, при незамеченном вначале повреждении полого органа), то пострадавшему в послеоперационном периоде следует назначить массивную антибактериальную терапию, которая, как правило, быстро приводит к исчезновению бактериемии и сепсис при этом не развивается. В то же время стремление санировать реинфузируемую кровь путем добавления непосредственно в нее антибиотиков очень опасно, т.к. быстрая гибель микроорганизмов в таком случае приведет к массивному выбросу эндотоксинов и эндотоксическому шоку.

Рубцовые стриктуры пищевода являются послеожоговыми. Чаще расположены в местах сужения пщевода

Клиника: дисфагия

Лечение: Бужирование пищевода.

Виды бужирования:

1)слепое,нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического иренгенолог.контроля.

2)бужирование полыми рентгеноконтр.бужами по металл.проводнику.

3)бужирование под контролем эзофагоскопа

4)бужирование без конца

5)ретроградное

Показания к операции:

1)полная облитерация просвета пищевода

2)неудачные попытки бужирования

3)быстрое рецидивирование рубцовых стриктур

4)наличие свищей

5)выраженные распространенные стриктуры

6)перфорация пищевода при бужировании.

Операциятрансгиатальная экстирпация пищевода из разрезов на шее и животе и одномоментная пластика трубкой, выкроенной из задней кривизны желудка.

Свищи поджелудочной железы - патологическое сообщение протоков с внешней средой или внутренними полыми органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудок, тонкая или толстая кишка). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Этиология. Наружные свищи наиболее часто возникают после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной железе. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы).

Патологоанатомическая картина. Панкреатический свищ представляет собой неравномерно суженный канал, сообщающийся с протоком поджелудочной железы, стенки которого образованы фиброзной тканью. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфологические изменения, которые привели к его образованию (некроз, воспаление, киста).

Клиническая картина и диагностика. Для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатического сока через их наружное отверстие. Количество отделяемого зависит

от вида свища. При полном свище за сутки выделяется до 1-1,5 л панкреатического сока, при неполном - нередко всего несколько миллилитров. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках из свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с примесью крови или гноя. Выделяющийся в большом количестве панкреатический сок с кожей очень быстро вызывает мацерацию кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотноосновного состояния.

При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые метаболические расстройства, свойственные наружным свищам, не развиваются.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища высокой концентрации панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза применяют фистулографию. Если при ней контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения. Оно включает мероприятия, направленные на ликвидацию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секреторной активности поджелудочной железы назначают цитостатики и антиметаболиты (5-фторурацил, циклофосфан и др.) или синтетические аналоги соматостатина, а также специальную диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение панкреатического сока. При неэффективности подобного способа больных переводят на парентеральное питание с массивной медикаментозной терапией, направленной на угнетение экзокринной функции поджелудочной железы и кислотопродуцирующей функции желудка. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Основным методом лечения свищей тела и хвоста поджелудочной железы является дистальная резекция органа. При локализации внутреннего отверстия свища в области головки поджелудочной железы оперативное лечение представляет значительные трудности. В этой ситуации обычно стенки свища вшивают в петлю тонкой кишки, выделенной по Ру.

Синдром верхней полой вены (СВПВ) - неотложное состояние, связанное с нарушением кровообращения в бассейне верхней полой вены, которое осложняет течение многих заболеваний, связанных с поражением средостения. В последнее время увеличение частоты данного состояния связано с ростом заболеваемости раком легкого, который является основной причиной СВПВ.

Анатомо-физиологические особенности.

Верхняя полая вена представляет собой сосуд с тонкими стенками, расположенный в среднем средостении и окруженный относительно плотными структурами, такими как грудная стенка, аорта, трахея и бронхи. На всем протяжении вена окружена цепочкой лимфатических узлов.

Для верхней полой вены физиологическим является низкое венозное давление, что в сочетании с вышеуказанными особенностями строения способствует легкой обструкции вены при поражении любых окружающих ее структур.

Через верхнюю полую вену собирается кровь от верхних конечностей, головы и шеи, верхней половины грудной клетки. Существует несколько систем анастомозов, связывающих бассейны нижней и верхней полых вен и играющих компенсаторную роль при нарушении проходимости последней. Наиболее важным из них является непарная вена.

Несмотря на обилие коллатералей, функционально они не способны полностью заменить верхнюю полую вену. При СВПВ давление в ней может подниматься до 200-500 мм водного столба.

Этиология и патогенез.

В основе развития СВПВ лежат три основных патологических процесса:

сдавление вены извне,

прорастание стенки вены злокачественной опухолью,

тромбоз верхней полой вены.

Среди других причин, приводящих к СВПВ, следует отметить:

инфекционные заболевания: туберкулез, сифилис, гистиоплазмоз,

тромбозы (травматические, спонтанные или вследствие вторичного поражения сосудов средостения),

ятрогенные причины,

идиопатический фиброзный медиастинит,

сердечно-сосудистая недостаточность,

загрудинный зоб..

Клинические проявления и данные объективного обследования.

Клиническая картина СВПВ связана с повышением внутрисосудистого давления в зонах, венозный отток из которых в норме дренируется через верхнюю полую вену или образующие ее безымянные вены. Замедление скорости кровотока, развитие венозных коллатералей, симптомы, связанные с основным заболеванием, являются компонентами СВПВ.

Выраженность различных признаков СВПВ зависит от скорости развития патологического процесса, уровня и степени сдавления просвета верхней полой вены и адекватности коллатерального кровообращения.

Клиническое течение СВПВ может быть острым или медленно прогрессирующим. Жалобы больного крайне разнообразны: головная боль, тошнота, головокружение, изменение внешности, осиплость голоса, кашель, дисфагия, боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка, сонливость, обмороки, судороги.

При физикальном обследовании выявляются наиболее характерные признаки СВПВ: расширение, набухание вен шеи, грудной стенки и верхних конечностей, отек лица, шеи или верхнего плечевого пояса, цианоз или полнокровие лица (плетора), тахипное.

Диагностика.

Для диагностики СВПВ может быть достаточно данных клиники и физикального обследования. При отсутствии морфологического диагноза необходимо проведение всех возможных исследований для верификации патологического процесса: цитологическое исследование мокроты, бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием смывов из бронхов, медиастиноскопия с биопсией, биопсия лимфатического узла, стернальная пункция и пр.

При этом рекомендуется получать материал наиболее простым из возможных путей. Установка диагноза заболевания в последующем помогает выбрать адекватную лечебную тактику для купирования осложнения.

При этом дополнительное время, которое требуется для установки диагноза не должно приводить к ухудшению состояния больного или результатов дальнейшего лечения.

Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях и томография показаны всем больным в случаях неотложных состояний или при подозрении на нарушение проходимости верхней полой вены. Рентгенологическое исследование позволяет выявить патологический процесс в средостении, степень его распространения и определить границы для последующей лучевой терапии.

При СВПВ целесообразно проведение компьютерной томографии с контрастированием, которая позволяет уточнить контуры опухолевого процесса, степень поражения лимфатических узлов средостения.

В некоторых клинических ситуациях полезно доплеровское ультразвуковое исследование сонных или надключичных вен с целью дифференциальной диагностики между тромбозом и обструкцией