Учебники / Иваницкий 14-е издание

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

Рис. 75. Слюнные железы

1 – выводной проток околоушной железы; 2 – большая скуловая м.; 3 – щечные железы; 4 – м., поднимающая угол рта (перерезана); 5 – губные железы; 6 – круговая м. рта; 7 – передняя язычная железа; 8 – устье протока подъязычной железы; 9 – нижняя челюсть (в распиле); 10 – подбородочно язычная м.;11 – подбо родочно подъязычная м.; 12 – челюстно подъязычная м.; 13 – подъязычная железа с малыми выводными протоками; 14 – двубрюшная м. (переднее брюшко); 15 – подъязыч ная кость; 16 – проток поднижнечелюстной железы; 17 – поднижнечелюстная железа; 18 – лицевая артерия; 19 – жевательная м.; 20 – околоушная железа; 21 – поверхностные височные артерия и вена (по Браусу)

крывается в преддверии рта на уровне верхнего 2 го большого корен ного зуба.

Поднижнечелюстная железа относится к группе смешанных и ве сит 10–15 г. Она прилежит к внутренней поверхности тела нижней челюсти и к медиальной крыловидной мышце, заполняя поднижне челюстную ямку. Выводной проток поднижнечелюстной железы, перегибаясь через задний край челюстно подъязычной мышцы, от крывается на возвышении – сосочке, который расположен на дне полости рта по сторонам от уздечки языка.

Подъязычная железа весит около 4 г. Она располагается под сли зистой оболочкой дна ротовой полости и выделяет слизь. 18–20 ее выводных протоков открываются в ротовую полость на подъязыч

240

П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

ной складке. Более крупный проток открывается в полость рта вмес те с протоком поднижнечелюстной железы.

Глотка

Глотка служит для прохождения пищи и воздуха. Она представ ляет собой верхнюю часть пищеварительной трубки и прикрепляет ся к наружному основанию черепа, к крыловидным отросткам кли новидной кости, а также к подъязычной кости и к хрящам гортани.

Глотку принято делить на три части: носовую, ротовую и гортан ную. Носовая часть сообщается с носовой полостью через хоаны и с полостью среднего уха через слуховые трубы, ротовая часть – с ро товой полостью через зев, а гортанная часть непосредственно пере ходит в пищевод на уровне 6–7 го шейных позвонков.

Стенка глотки построена из мышц, покрытых с внутренней по верхности слизистой оболочкой, а с наружной – адвентициальной. Между слизистой и мышечной оболочками расположена фиброзная оболочка, с помощью которой глотка фиксируется к наружному ос нованию черепа. Сзади и сверху на слизистой оболочке глотки нахо дится скопление лимфоидной ткани – глоточная миндалина, спереди глоточного отверстия слуховой трубы – трубная миндалина. Языч ная, небные, глоточная и трубные миндалины образуют в верхнем отделе пищеварительной трубки почти замкнутое кольцо из лимфо идной ткани – так называемое кольцо Пирогова.

Из перечисленных семи отверстий глотки (два отверстия слухо вых труб, два – хоан и по одному отверстию – зев, гортань, пище вод) шесть во время глотания закрываются. Хоаны, ведущие в носо вую полость, и отверстия слуховых труб закрываются потому, что мягкое небо поднимается благодаря сокращению расположенных в нем поперечнополосатых мышц. Зев закрывается спинкой языка, а вход в гортань – надгортанником, который опускается кзади и книзу в результате надавливания на него спинки языка. Открытым во время глотания остается только одно отверстие, ведущее из глот ки в пищевод.

Мышцы глотки поперечнополосатые (произвольные); они пост роены довольно сложно. Принято различать три мышцы сжимателя (констриктора) глотки – верхний, средний и нижний с поперечным направлением волокон и несколько более мелких мышц (шилогло точная, небно глоточная), идущих вертикально и поднимающих при своем сокращении главным образом нижний отдел глотки, способ ствуя укорочению ее в вертикальном направлении.

241

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

Сжиматели глотки развиты значительно лучше, чем мышцы, со ставляющие продольную группу. В том месте, где сжиматели сзади сходятся, образуется шов, который представляет собой соединитель нотканное образование. Особенностью строения констрикторов глотки является то, что они имеют форму, несколько напоминаю щую воронку, причем каждая вышележащая воронка входит в ниже лежащую, что способствует продвижению пищи.

Пищевод

Пищевод является продолжением глотки. Он представляет со бой трубку, сообщающую глотку с желудком. Начинается пище вод на уровне 6–7 го шейных позвонков и спускается впереди по звоночного столба по срединной линии тела до уровня 11 го груд ного позвонка. Его общая длина достигает 25–30 см. Пищевод де лится на три отдела: шейный, грудной и брюшной, который пере ходит в желудок.

Наиболее длинным отделом пищевода является грудной, а самым коротким – брюшной (приблизительно 1 см). На протяжении пище вода имеются три сужения: в месте перехода глотки в пищевод (верх нее), на уровне деления трахеи на бронхи (среднее) и при переходе пищевода в желудок (нижнее).

Верхний отдел пищевода располагается сзади трахеи, а в области шеи – несколько влево от нее. В грудной полости он лежит в заднем средостении вместе с нисходящей аортой, непарной и полунепарной венами. Сначала он идет вправо от нисходящей аорты, а далее, обо гнув ее, ложится на уровне приблизительно 9 го грудного позвонка спереди от аорты и спереди же по отношению к ней проходит через диафрагму. На уровне 4–5 го грудных позвонков пищевод проходит сзади левого бронха. В нижней своей половине он несколько уклоня ется от срединной плоскости тела влево и так переходит через диаф рагму в брюшную полость.

Стенка пищевода имеет толщину примерно 4 мм. Его мышечная оболочка в верхнем отделе построена из поперечнополосатой мышеч ной ткани, а в грудном и брюшном отделах – из гладкой мышечной ткани. Замещение одного вида мышечной ткани другим происходит постепенно по ходу пищевода.

С внутренней поверхности пищевод выстлан слизистой оболоч кой, а с наружной покрыт фасцией. Серозная оболочка пищевода в шейном и грудном отделах отсутствует. Слизистая оболочка отлича ется продольной складчатостью, что облегчает раскрытие полости

242

П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

при прохождении большого комка пищи. Наряду с собственными железами в пищеводе человека встречаются желудочные железы.

Желудок

Желудок представляет собой расширение пищеварительной трубки, весьма изменчивое по форме и положению. Он находится в верхней левой части брюшной полости за краем реберной дуги (рис. 76). На желудке различают переднюю и заднюю стенки, большую и

243

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

оболочка подразделяется на три слоя: круговой, продольный и ко сой. Серозная оболочка образована висцеральным листком брюши ны. Она покрывает желудок со всех сторон.

Тонкая кишка

Тонкая кишка является непосредственным продолжением желуд ка. Она имеет длину 4,18 – 8,80 м и разделяется на три части: двенад цатиперстную, тощую и подвздошную кишки.

Двенадцатиперстная кишка является верхним отделом тонкой кишки и по сравнению с другими отделами имеет меньшую длину (25–30 см). Она лежит в глубине брюшной полости, главным обра зом справа от срединной плоскости, прилегая к задней стенке живо та. Двенадцатиперстная кишка имеет подковообразную форму и подразделяется на верхнюю, нисходящую и горизонтальную части. Она начинается от желудка на уровне 12 го грудного – 1 го пояснич ного позвонков и спускается вниз до уровня 3 го поясничного по звонка. Ее горизонтальная часть идет справа налево, поднимаясь до тела 2 го поясничного позвонка, где переходит в тощую кишку. Уча сток двенадцатиперстной кишки, идущий вверх, иногда описывают как ее четвертую, восходящую часть. Подвижность двенадцатипер стной кишки невелика.

Из трех частей двенадцатиперстной кишки брыжейку имеет толь ко верхняя часть в виде печеночно двенадцатиперстной связки, иду щей от ворот печени. Брюшина покрывает двенадцатиперстную киш ку только спереди. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки имеет круговые, или циркулярные, складки. На складках есть мно гочисленные ворсинки, представляющие собой выросты этой оболоч ки, играющие большую роль в процессе всасывания пищи, а также скопления лимфоидной ткани – одиночные лимфатические фолли кулы, выполняющие защитную функцию. На слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки находятся продоль ная складка и сосочек, на котором открываются отверстия протоков поджелудочной железы и печени. Кроме них в просвет двенадцати перстной кишки выделяет свой секрет большое количество мелких желез. Некоторым из них свойственна внутрисекреторная актив ность. Поэтому двенадцатиперстную кишку иногда образно называ ют гипофизом брюшной полости.

Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую кишку нахо дитсянауровне2 гопоясничногопозвонка,слеваотсрединнойплоско ститела.Вподвздошнуюкишкутощаяпереходитбезрезкойграницы.

244

П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

Надолютощейкишкиприходятсяприблизительноверхнее2/5ихоб щей длины, а на долю подвздошной – нижние 3/5. Благодаря хорошо развитой брыжейке тощая кишка может менять свое положение. От дельныепетлиеечастичномогутнаходитсявлевомподреберье,частич номогутбытьпокрытыпоперечнойободочнойкишкой.Наибольшая жечастьтощейкишкирасполагаетсявпупочнойобласти(см.рис.76).

Подвздошная кишка, являясь продолжением тощей кишки, идет из пупочной области в правую половину брюшной полости, где око ло правой подвздошной ямки переходит в слепую кишку.

Таким образом, тонкая кишка занимает значительную часть брюшной полости и располагается во всех ее отделах. Она имеет от носительно равномерный диаметр (в отличие от толстой кишки). Большая ее часть покрыта серозной оболочкой. Мышечная оболочка двумя слоями (поперечным и продольным) окружает всю кишку (в толстой кишке продольный слой мышц не образует сплошного по крова, а идет в виде трех лент). Слизистая оболочка имеет большое количество складок, выростов (ворсинок), желез, вырабатывающих кишечный сок, и скоплений лимфоидной ткани – одиночных и групповых фолликулов. Размер и количество островков лимфоид ной ткани увеличиваются по направлению к толстой кишке.

Складки в тонкой кишке (круговые, или циркулярные) образова ны слизистой оболочкой и подслизистой основой. При растяжении кишки складки не расправляются. В начале тощей кишки они увели чиваются в высоте, а в подвздошной кишке становятся более плоски ми и редкими.

Кишечные ворсинки – это выпячивания слизистой оболочки без подслизистой основы. Они увеличивают всасывательную поверх ность кишечника. Их очень много (4–5 млн.). В двенадцатиперстной и тощей кишках на 1 мм2 их приходится от 30 до 40. Длина ворсинок колеблется от 1 до 1,5 мм. В толще ворсинки имеются мышечные клетки, поэтому ворсинки могут функционировать подобно насосу, способствуя выделению соков из желез и всасыванию продуктов расщепления пищи. В ворсинку входят нервы, кровеносные и лим фатические сосуды, образующие в ней густые капиллярные сети.

Движение ворсинок регулируется гормоном виллокинином, а кровенаполнение – благодаря наличию в них артериовенозных ана стомозов (см. стр. 283). Белки и углеводы, расщепленные действием кишечного сока, всасываются в кровеносные капилляры, а продук ты расщепления жиров – в лимфатические.

На поверхности клеток кишечного эпителия имеются выросты цитоплазмы – микроворсинки. Их на каждой клетке до 3000. Они

245

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

также увеличивают всасывательную поверхность кишечника. Среди клеток эпителия тонкой кишки много бокаловидных клеток, выра батывающих кишечный сок. Кроме ворсинок слизистая оболочка имеет крипты – трубчатые углубления эпителия в слизистую обо лочку. Их бывает до 100 на 1 мм2. Крипт больше в двенадцатиперст ной и тощей кишках.

Мышечная оболочка, состоящая из продольного и кругового слоев мышечных волокон, характеризуется расположением их по спирали с большей или меньшей закрученностью ее витков.

Серозная оболочка своимвисцеральнымлисткомпокрываеттощую и подвздошную кишки со всех сторон и образует брыжейку, состоя щую из двух листков, между которыми находятся жир, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, лимфатические узлы и нервы.

Толстая кишка

Толстая кишка является продолжением тонкой кишки и подраз деляется на слепую кишку с червеобразным отростком, ободочную кишку и прямую. В свою очередь, ободочная кишка делится на восхо дящую ободочную кишку, поперечную ободочную, нисходящую ободоч ную и сигмовидную ободочную. Эти отделы толстой кишки располага ются в брюшной полости справа, слева и отчасти снизу от тонкой кишки, как бы окаймляя ее (см. рис. 76).

Длина всей толстой кишки достигает 2 м, но может быть и меньше (1,5 м). Диаметр толстой кишки значительно больше, чем тонкой, и колеблется в пределах от 4 до 7 см. Наиболее широкой частью толстой кишки является слепая.

Толстая кишка отличается от тонкой как по своему виду, так и по внутреннему строению. Первой особенностью является то, что от червеобразного отростка до прямой кишки тянутся три ленты: сво бодная, брыжеечная и сальниковая. Они представляют собой тяжи продольной гладкой мускулатуры, которая, как уже говорилось, у толстой кишки распределена неравномерно.

Второй особенностью толстой кишки являются выпячивания ее стенок – гаустры, которые хорошо видны как со стороны слизистой, так и с наружной поверхности кишки. Они образовались в связи с тем, что продольные ленты короче, чем сама кишка.

Третьей особенностью толстой кишки является наличие сальни ковых отростков – выпячиваний серозного слоя стенки кишки, со держащих жир. Они предохраняют стенку от ущемления между уча стками кишки с плотным содержимым.

246

П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

Слизистая оболочка толстой кишки лишена ворсинок; она глад кая, имеет полулунные складки, кишечные крипты, железы и оди ночные лимфатические фолликулы (групповых фолликулов нет).

Мышечная оболочка состоит из двух слоев: продольного, идущего в виде трех мышечных лент, и кругового.

Серозная оболочка в некоторых местах стенки толстой кишки от сутствует. Две нижние трети прямой кишки лишены этого покрова, восходящая и нисходящая ободочные кишки покрыты брюшиной с трех сторон. Остальные части толстой кишки покрыты со всех сторон серозной оболочкой, имеют брыжейку (кроме слепой), что обуслов ливает их значительную смещаемость.

Слепая кишка представляет собой начальный отдел толстой кишки. Она располагается в правой части брюшной полости, ниже места впадения подвздошной кишки в толстую кишку; верхняя граница ее находится примерно на уровне середины расстояния между пупком и верхней передней подвздошной остью (см. рис. 76). В области этого впадения имеется илеоцекальный клапан, кото рый пропускает содержимое только в одном направлении – из тон кой кишки в толстую. Длина слепой кишки приблизительно 6 см, ширина около 7 см.

От заднемедиальной поверхности слепой кишки отходит червеоб разный отросток (аппендикс), длина которого равняется в среднем 8 см. Он покрыт серозной оболочкой и имеет брыжейку. В слизистой оболочке червеобразного отростка находятся скопления лимфоид ной ткани. Положение его сильно варьирует и зависит от «положе ния слепой кишки. Он может перегибаться через подвздошные сосу ды и спускаться в полость малого таза, загибаться кверху и распола гаться сзади слепой кишки.

Восходящая ободочная кишка служит продолжением слепой киш ки. Она располагается в правом отделе брюшной полости, прилегая непосредственно к брюшной стенке. Поднимаясь вверх, она достига ет печени, под которой делает правый изгиб, и переходит в попереч ную ободочную кишку (см. рис. 76).

Поперечная ободочная кишка является наиболее длинной частью толстой кишки, достигая 25–50 см. Она соприкасается с печенью, желчным пузырем, желудком, поджелудочной железой, а своим ле вым концом доходит до селезенки. Здесь она образует левый изгиб и переходит в нисходящую ободочную кишку (см. рис. 76).

Нисходящая ободочная кишка располагается в левой части брюш ной полости. По сравнению с вышележащим отделом толстой кишки она имеет меньший диаметр.

247

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

Сигмовидная ободочная кишка проецируется на уровне от под вздошного гребня до 3 го крестцового позвонка. Она обычно не сколько короче поперечной ободочной кишки, но в отдельных слу чаях может иметь большую длину (мегасигма), что является одной из причин длительных и привычных запоров.

Прямая кишка – конечный отдел пищеварительной трубки – идет от 3 го крестцового позвонка до заднепроходного отверстия. Она образует крестцовый и промежностный изгибы. Крестцовый изгиб соответствует кривизне передней поверхности крестца, промежностный обращен вперед и соответствует положению коп чика. Прямая кишка в своем верхнем отделе сравнительно узка. Книзу она образует расширение – ампулу с поперечником 7,5 см. Оканчивается прямая кишка задним проходом (анусом). Общая ее длина 14–18 см.

Мышечный слой стенки прямой кишки имеет продольно и цир кулярно идущие волокна. Продольные волокна расположены равно мерно и лент не образуют. Спереди и сзади их слой более толстый, чем по бокам. Круговые мышечные волокна идут на всем протяже нии прямой кишки. Они образуют два утолщения – внутренний и наружный сфинктеры заднего прохода. Первый построен из гладко мышечной ткани (непроизвольный); второй – из поперечнополоса той мышечной ткани (произвольный).

Умужчинпрямаякишкавнижнемсвоемотделеспередиприлегает

ксеменным пузырькам и семявыносящим протокам, к небольшому участку дна мочевого пузыря и к задней поверхности предстательной железы.Междувсемиэтимиобразованиямиипрямойкишкойраспо лагаетсяхорошовыраженныйлистокфасции.Уженщинпрямаякиш ка спереди прилегает к влагалищу, сзади – к крестцу и к копчику.

Печень

Печень располагается главным образом в верхнеправой части брюшной полости (см. рис. 76). Она является самой крупной железой в человеческом теле. Ее вес достигает 1,5 кг. На печени различают диафрагмальную (верхнюю) и висцеральную (нижнюю) поверхнос ти, а также нижний (передний) край.

Диафрагмальная поверхность обращена не только вверх, но и не сколько вперед и прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Са гиттально расположенной серповидной связкой верхняя поверхность печени подразделяется на две части, из которых правая значительно больше, чем левая.

248