Учебники / Иваницкий 14-е издание

У Ч Е Н И Е О К О С Т Я Х И И Х С О Е Д И Н Е Н И Я Х

Этот хрящ принадлежит к числу соединительнотканных, но непос редственно около костей он является гиалиновым. Симфизукреплен снизу дугообразной связкой. В зависимости от места опоры таза – на головки бедренных костей в положении стоя или на седалищные буг ры в положении сидя – в симфизе происходит сдавливание образую щего его хряща или растяжение. Лобковый симфиз вместе с крестцо во подвздошными суставами обеспечивает монолитность таза.

Таз как целое. Таз представляет собой замкнутое костное кольцо, образованное правой и левой тазовыми костями, крестцом и копчи ком. В нем различают верхний, больший, отдел – большой таз, и нижний, меньший, отдел – малый таз. Пограничная линия между большим и малым тазом начинается сзади от мыса, проходит через дугообразную линию и достигает спереди лобкового бугорка.

В образовании большого таза участвуют главным образом под вздошные и отчасти лобковые кости, в образовании стенок малого таза кроме крестца, копчика и тазовых костей ниже пограничной линии принимают участие крестцово остистые, крестцово бугор ные связки и запирательные мембраны.

Большой таз служит опорой для внутренних органов брюшной полости, а также местом прикрепления мышц брюшного пресса. Ма лый таз имеет вид канала с двумя отверстиями – верхним и нижним. В нем расположены мочевой пузырь, прямая кишка, а у женщин кро ме того матка и влагалище.

Таз имеет резко выраженные половые особенности: женский таз более широкий и короткий, чем мужской. Крылья подвздошных кос тей женского таза более развернуты и расположены более вертикаль но, чем у мужского. Вход в полость малого таза у женщин больше, она меньшесуживаетсякнизу,чемумужчин,чтосвязаносменьшейизог нутостью у женщин передней поверхности крестца и с большим рас хождением седалищных бугров в стороны. Нижние ветви лобковых костейвместесоединенияуженщинобразуютдугу,апоотношениюк ветвям седалищных костей располагаются под прямым углом (в муж ском тазу соединение лобковых костей образует угол в 70–75°).

При сравнении верхнего и нижнего отверстий таза видно, что вход имеет больший поперечный размер, а выход вследствие под вижности копчика – больший переднезадний размер.

По отношению к горизонтальной плоскости тела плоскость входа в полость малого таза имеет наклон в 55–75°. В положении стоя этот наклон больше, чем в положении сидя. Если рассматривать таз в про филь, то при стоянии верхние передние подвздошные ости и пере дняя поверхность лобкового симфиза будут расположены приблизи

110

С К Е Л Е Т Н И Ж Н Е Й К О Н Е Ч Н О С Т И

вплетенному в нее связочному аппарату. Наиболее сильной связкой является подвздошно бедренная, выдерживающая груз до 300 кг. Она начинается несколько ниже нижней передней подвздошной ости и прикрепляется, расходясь веерообразно, к шероховатой межвертель ной линии. Седалищно бедренная и лобково бедренная связки значи тельно слабее подвздошно бедренной. Они идут к бедру от седалищ ной и лобковой костей. В положении стоя они, как и подвздошно бедренная связка, находятся в натянутом состоянии. Эти связки тор мозят разгибание бедра, подвздошно бедренная ограничивает отве дение и приведение бедра, лобково бедренная – отведение, а седа лищно бедренная – пронацию его. В глубоком слое капсулы сустава расположена круговая связка, охватывающая, как кольцо, шейку бедра. Внутри сустава имеется связка головки бедренной кости, иду щая к головке от вертлужной впадины. Эта связка не находится в натянутом состоянии. Если на трупе перерезать сумку тазобедренно го сустава, то головка его легко выходит из вертлужной впадины.

111

У Ч Е Н И Е О К О С Т Я Х И И Х С О Е Д И Н Е Н И Я Х

По видимому, связка головки бедренной кости служит не для ук репления тазобедренного сустава, а несет иную функцию: внутри связки проходят кровеносные сосуды, защиту которых она обеспе чивает; кроме того, связка играет роль эластической подушки для головки бедренной кости и служит для амортизации сотрясений, ко торые испытывает тело при различных движениях. Однако при асимметричном положении тела, когда таз располагается косо, связ ка головки бедренной кости на стороне опорной, обычно выпрям ленной, ноги натягивается и способствует укреплению тазобедрен ного сустава.

Тазобедренный сустав простой, по форме шаровидный (орехо видный) и имеет, подобно плечевому суставу, три оси вращения: по перечную, вокруг которой происходят сгибание бедра (движение его вперед) и разгибание (движение назад), переднезаднюю, вокруг ко торой выполняются отведение и приведение, и вертикальную, вок руг которой возможны супинация и пронация. Кроме того, в тазо бедренном суставе можно производить бедром круговое движение.

Подвижность бедра в тазобедренном суставе меньше, чем под вижность плеча в плечевом суставе, в связи с тем, что, во первых, площади сочленяющихся в тазобедренном суставе поверхностей кос тей более соответствуют одна другой; во вторых, связочный аппарат тазобедренного сустава развит гораздо сильнее; в третьих, тазобед ренный сустав окружают значительно более мощные мышцы.

Величина подвижности бедра в тазобедренном суставе при сгиба нии и разгибании составляет 120°, из них приблизительно 105°прихо дитсянасгибаниеи15°наразгибание.Величинапассивногосгибания можетбытьдо150–160°.Степеньсгибанияувеличиваетсяприсочета нииэтогодвиженияснебольшимотведениемконечности(важнопри переходе прыгуна через планку), а также со сгибанием в коленном су ставе. Так, при согнутой в коленном суставе голени сгибание в тазо бедренномсуставевозможнона118°уженщинина121°умужчин,при разогнутой голени – только на 84 и 87° (соответственно). Такое огра ничение подвижности связано с двумя моментами: во первых, с тем, чтоприразогнутомположенииголеницентртяжестибедрасмещается дистально, увеличивая момент силы тяжести (при одинаковой мы шечной силе произвести сгибание уже труднее); во вторых, с пассив нойнедостаточностьюмышцзаднейповерхностибедра.

Подвижность в тазобедренном суставе вокруг его поперечной оси увеличивается путем систематической тренировки; например, при выполнении упражнения «шпагат» (переднезадний) тренируются на растягивание подвздошно бедренная связка «задней» ноги и мышцы

112

С К Е Л Е Т Н И Ж Н Е Й К О Н Е Ч Н О С Т И

задней поверхности тазобедренного и коленного суставов «пере дней» ноги. При сильном растягивании связочного аппарата роль мышц в укреплении тазобедренного сустава возрастает. При хоро шем тонусе мышц это укрепление является вполне достаточным для удержания головки бедренной кости в вертлужной впадине.

Отведение бедра в тазобедренном суставе возможно лишь на 40– 60°, а приведение – на 15–30°, При согнутой в коленном суставе ко нечности величина отведения и приведения увеличивается до 74– 80°. Степень отведения бедра зависит от положения бедра. В положе нии супинации («выворотном положении») степень отведения зна чительно больше, чем в среднем положении, когда носок стопы обра щен кпереди. При супинированном бедре большой вертел не препят ствует отведению бедра, так как не упирается в верхний край верт лужной впадины; в связи с этим при движении «мах в сторону» бедро всегда стараются удержать в более супинированном положении.

Супинацияипронациясоставляют15–40°,присогнутомвтазобед ренномсуставебедреобъемэтихдвиженийувеличиваетсяпочтивдвое.

Под влиянием систематической тренировки подвижность бедра вокруг вертикальной оси тазобедренного сустава увеличивается. Так, выворотное положение стоп (под углом 180° одна по отношению к другой), характерное для классической хореографии, определяется в основном положением бедренных костей в тазобедренных суста вах. Его сравнительно легко принять, когда обе ноги опираются о пол. Если же одна нога несколько приподнята, то удержать такое по ложение невозможно. У детей 10 лет, не занимающихся хореографи ей, «активная выворотность», достигаемая только сокращением мышц, в среднем составляет 130° у девочек и 121° у мальчиков. у де тей того же возраста, систематически обучающихся хореографии, «активная выворотность» больше – в среднем 146° у девочек и 134° у мальчиков, а к 16–18 годам достигает в среднем 152° у девочек и 145° у мальчиков. Эти цифры показывают суммарную подвижность в правом и левом тазобедренных суставах. В каждом же из суставов амплитуда поворота бедра кнаружи определяется половинной вели чиной, хотя следует иметь в виду, что подвижность в суставах, а тем более в тазобедренном, не является симметричной.

При предельно вытянутом теле (стоя или лежа) бедро находится в одномизсвоихкрайнихположений.«Среднимположением»,прико тором весь связочный аппарат тазобедренного сустава максимально расслаблен,являетсятакое,когдабедронесколькосогнуто,отведенои супинировано.Вэтомположенииподвижностьбедравокругвсехтрех егоосейвращенияприблизительноодинакова.Следуеттакжеподчер

113

У Ч Е Н И Е О К О С Т Я Х И И Х С О Е Д И Н Е Н И Я Х

сгибание–130°,пассивноесгибание–дополнительно30°ипереразги бание из среднего положения – еще 10–12°. Таким образом, общая подвижность при сгибании достигает 170°. По мере сгибания в колен ном суставе его коллатеральные связки расслабляются, и тогда стано вятся возможными некоторое вращательное и круговое движения. Пассивные пронация и супинация в коленном суставе возможны в пределах 10° и при разогнутом положении голени.

Коленный сустав малоконгруэнтен: мыщелки бедренной кости очень выпуклы, вогнутость на мыщелках большеберцовой кости не велика. Увеличивают его конгруэнтность два мениска – медиаль ный и латеральный, расположенные внутри сустава (рис. 34). Кроме того, мениски смягчают толчки и сотрясения, получаемые телом при движениях (ходьбе, беге, прыжках и др.), а также способствуют более равномерному распределению давления бедра на большеберцовую кость. Мениски имеют приблизительно полулунную форму. Их на ружный край утолщен, а внутренний острый. Медиальный мениск больше латерального, что связано с большей величиной медиального

114

С К Е Л Е Т Н И Ж Н Е Й К О Н Е Ч Н О С Т И

мыщелка бедренной кости. Оба мениска спереди соединены при по мощи поперечной связки колена, а своими концами прикреплены к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Капсула коленного сустава тонкая и свободная.

Коленный сустав имеет ряд связок, к которым относятся: больше берцовая и малоберцовая коллатеральные связки, идущие от медиаль ного и латерального надмыщелков бедренной кости к большеберцо вой и малоберцовой костям. Внутри сустава располагаются крестооб разные связки (см. рис. 34): передняя начинается от внутренней повер хности латерального мыщелка бедренной кости, направляется вниз, впередивнутрь,прикрепляяськпереднемумежмыщелковомувозвы шениюбольшеберцовойкости;задняяначинаетсяотвнутреннейсто ронымедиальногомыщелкабедреннойкости,идетвниз,назадинару жу и прикрепляется к заднему межмыщелковому возвышению боль шеберцовойкости.Взаднейстенкесумкиколенногосуставанаходит ся крепкая косая подколенная связка, отчасти представляющая собой продолжение волокон сухожилия полуперепончатой мышцы. Спере ди коленного сустава проходит сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое прикрепляется к надколеннику. Продолжением сухо жилия является связка надколенника, доходящая до бугристости боль шеберцовой кости. Эта связка отделена от полости сустава слизистой сумкой и значительным скоплением рыхлой клетчатки.

Крестообразные связки имеют важное значение для укрепления коленного сустава: передняя препятствует соскальзыванию бедрен ной кости назад, а задняя – вперед. Они могут оказывать тормозящее действиетакжеприразгибанииисгибанииголенивколенномсуставе. При разгибании растягиваются передние волокна передней связки и задние–задней,априсгибаниинаоборот.Такимобразом,разрывкре стообразных связок может происходить при резких сгибательно раз гибательных движениях (например, при ударе по мячу в футболе).

Коллатеральные связки препятствуют смещению соединяющих ся костей в стороны, ограничивают разгибание и ротацию. Их тормо зящее действие на разгибание проявляется при углах 183–185°, т.е. уже при небольшом переразгибании. Супинаторные движения тор мозит большеберцовая коллатеральная связка, а пронаторные – ма лоберцовая. Обладая незначительной эластичностью, эти связки при движениях, выходящих за пределы указанной подвижности, не растягиваются, а рвутся.

Из компонентов коленного сустава наиболее часто травмируются мениски, причем медиальный чаще, чем латеральный (последний чаще подвергается кистозному перерождению). Одной из причин

115

У Ч Е Н И Е О К О С Т Я Х И И Х С О Е Д И Н Е Н И Я Х

этого является сращение медиального мениска с большеберцовой коллатеральной связкой и большая его смещаемость при супинации голени в полусогнутом положении коленного сустава. Меньшая травмируемость латерального мениска определяется возможностями его смещения при сокращении подколенной мышцы. Чаще, чем у других спортсменов, повреждаются мениски у футболистов, причем как на опорной, так и на свободной ноге.

Синовиальная оболочка коленного сустава имеет сложное строе ние. Она покрывает изнутри суставную капсулу и, подходя к кресто образным связкам, расположенным внутри сустава, окутывает их спереди и с боков, образуя многочисленные складки, которые содер жат некоторое количество жировой ткани. В синовиальной оболочке находятся многочисленные синовиальные ворсинки, их особенно много в окружности надколенника. Около коленного сустава имеет ся большое количество слизистых сумок.

Положение щели коленного сустава, как и собственной связки надколенника, легко определяется спереди прощупыванием как при разогнутой в этом суставе голени, так и (особенно) при согнутой. По сторонам надколенника можно прощупать мыщелки бедра и мыщел ки большеберцовой кости. Сзади щель коленного сустава прощупать невозможно, так как в области подколенной ямки он покрыт боль шим слоем мягких тканей.

Соединение костей голени. Между костями голени – большебер цовой и малоберцовой – располагается межкостная перепонка, по добная той, которая имеется на предплечье. Кроме того, головка ма лоберцовой кости соединяется с большеберцовой костью при помо щи сустава плоской формы, укрепленного спереди и сзади связками, представляющими собой утолщения капсулы в месте перехода над костницы одной кости в надкостницу другой. Дистальные концы берцовых костей соединены синдесмозом, однако здесь может быть и небольшой сустав, сообщающийся с голеностопным суставом.

Голеностопный сустав образован костями голени и таранной кос тью. Кости голени медиальной и латеральной лодыжками образуют вилку, которая охватывает блок таранной кости (рис. 35).

Голеностопный сустав сложный, имеет блоковидную форму. Вокруг поперечной оси, проходящей через блок, в нем возможны сгибание (движение в сторону подошвенной поверхности стопы) и разгибание (движение в сторону тыльной поверхности стопы). Вви ду того что этот блок кзади суживается, по мере сгибания стопы ста новятся возможными некоторое приведение и отведение вокруг вер тикальной оси. Сустав укреплен связками, расположенными на его

116

С К Е Л Е Т Н И Ж Н Е Й К О Н Е Ч Н О С Т И

бание – 45–50°, отведение и приведение–по12°,пронацияисупинация–впределах13°.

Однойизхарактерныхвозрастныхособенностейголеностопногосус таваявляетсято,чтоувзрослыхонимеетбольшуюподвижностьвсторо нуподошвеннойповерхностистопы,аудетей,особенноуноворожден ных,–всторонутыластопы,чтосвязаносособенностямиееразвития.

Положение щели голеностопного сустава хорошо определяется спереди,особеннокогда мышцы передней поверхностиголени, сухо жилиякоторыхздесьпроходят,находятсяврасслабленномсостоянии.

Подтаранный сустав образован таранной и пяточной костями. Он расположен в заднем отделе этих костей. Суставные поверхностисо единяющихся костей конгруэнтны и образуют сустав спиралевид ной формы. Сустав простой, имеет тонкую капсулу, снабженную не большими связками.

Впереднемотделемеждутараннойипяточнойкостямирасполага ется другой сустав, не соединенный с предыдущим и более сложный.

Таранно,пяточно,ладьевидный сустав образуют три кости: таран ная (своей головкой), пяточная (своей передневерхней суставной по верхностью) и ладьевидная (своей задней поверхностью). Это слож ный сустав шаровидной формы. Между таранной и пяточной костя

117

У Ч Е Н И Е О К О С Т Я Х И И Х С О Е Д И Н Е Н И Я Х

ми в переднезаднем направлении идет общая ось вращения вокруг которой возможны пронация и супинация стопы. При пронации ме диальный край стопы опускается, а латеральный поднимается, при супинации – наоборот. Среди связок, укрепляющих сустав, наи большее значение имеет межкостная таранно пяточная связка. Подтаранный и таранно пяточно ладьевидный суставы, функцио нируя одновременно, образуют комбинированный сустав.

Голеностопный, подтаранный и таранно пяточно ладьевидный суставы, дополняя друг друга, позволяют производить в стопе сгиба ние и разгибание, приведение и отведение, пронацию и супинацию и, наконец, круговое движение. Величина подвижности стопы вок руг фронтальной оси достигает 90°, вокруг сагиттальной – 55°. Од ной из возрастных особенностей положения костей и их движений в суставах стопы является то, что с возрастом происходит некоторая пронация стопы и опускание медиальной части ее продольного сво да. Стопа ребенка, особенно первого года жизни, имеет отчетливое супинаторное положение, в результате чего, начиная ходить, дети нередко ставят стопу не на всю подошвенную поверхность, а только на ее латеральный край.

Пяточно,кубовидный сустав образован пяточной и кубовидной костями. Он простой по строению, плоский по форме. Его сумка ук реплена вспомогательными связками, из которых наиболее крепкой является длинная подошвенная связка, которая идет от пяточной кос ти к основанию 2–5 й плюсневых костей. Этот сустав вместе с таран но ладьевидным суставом составляет один общий поперечный сустав предплюсны, подвижность в котором невелика. С тыльной стороны он укреплен раздвоенной связкой, которая соединяет пяточную кость с ладьевидной и кубовидной костями.

Суставы между клиновидными, ладьевидной и кубовидной кос тями имеют плоскую форму и малоподвижны. Они хорошо укрепле ны связками, расположенными главным образом с тыльной и подо швенной стороны стопы.

Предплюсно,плюсневые суставы расположены между костями предплюсны и плюсны, имеют плоскую форму, за исключением сус тавамеждумедиальнойклиновиднойи1 йплюсневойкостями,кото рый по форме иногда может быть отнесен к седловидным суставам. Предплюсно плюсневые суставы хорошо укреплены связками, рас положенными как на тыльной, так и на подошвенной стороне стопы.

Плюснефаланговые суставы имеют шаровидную форму, однако подвижность в них сравнительно невелика. Особенностью 1 го плюснефалангового сустава является наличие двух сесамовидных

118

С К Е Л Е Т Н И Ж Н Е Й К О Н Е Ч Н О С Т И

косточек, расположенных с его подошвенной стороны. В этих суста вах возможны в основном сгибание и разгибание. Укреплены суста вы коллатеральными связками.

Межфаланговые суставы стопы находятся между отдельными фа лангами пальцев и имеют блоковидную форму. Когда стопа нахо дится в спокойном положении, ее пальцы несколько согнуты в этих суставах, а в плюснефаланговых, наоборот, несколько разогнуты. Объем движений (сгибания и разгибания) невелик. Связки располо жены с латеральной и медиальной стороны каждого сустава.

Стопа как целое. Стопа является опорным, рессорным и локомо торным аппаратом человеческого тела. Рессорная функция стопы связана с наличием в ней сводов. Различают два основных свода сто пы: продольный и поперечный.

Продольный свод имеет две части – медиальную и латеральную. Медиальная часть его образована пяточной, таранной, ладьевидной, тремя клиновидными и первыми тремя плюсневыми костями; лате ральная часть – пяточной, кубовидной и 4 й и 5 й плюсневыми кос тями. Медиальная часть продольного свода имеет высоту 5–7 см (от бугристости ладьевидной кости), латеральная – около 2 см (от бугри стости 5 й плюсневой кости). Первая носит название рессорной, а вторая – опорной части продольного свода стопы.

Поперечныйсвод,идущийглавнымобразомчерезклиновидныеи кубовидныекости,атакжеоснованияплюсневыхкостей,частобыва ет хорошо выражен и в области головок плюсневых костей (рис. 36).

Вудержании сводов стопы играют роль пассивные затяжки – связки (длинная подошвенная связка и др.) и активные затяжки – мышцы стопы, идущие как в продольном (мышцы сгибатели паль цев), так и в поперечном направлении (длинная малоберцовая мыш ца, поперечная головка приводящей мышцы большого пальца и др.).

Вположении стоя стопа опирается о землю пяточной костью и головками плюсневых костей. Принято различать стопу нормаль ную, сводчатую и плоскую. Нормальная стопа на отпечатке имеет перешеек, который соединяет область, соответствующую пяточной кости, с областью головок плюсневых костей. У сводчатой стопы этого соединения нет, и стопа опирается о землю только своим пере дним и задним отделами, не имея опоры посередине. Плоская стопа дает сплошной отпечаток, без выемки в среднем ее отделе. Между тремя формами стопы имеются переходные формы.

Необходиморазличатьплоскостопиеанатомическоеиплоскостопие функциональное.Первыйвидплоскостопияхарактеризуетсятем,что стопа продолжаетсохранятьхорошуюподвижность,функционирует,

119