56.Закриті та відкриті пошкодження тонкої та товстої кишки: механізм ураження, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика.

Повреждение толстой кишки. Закрытые повреждения толстой кишки встречаются в 10 раз реже повреждений тонкой кишки (И. Л. Дейнеко, 1960, и др.), что объясняется меньшей ее длиной и расположением в боковых отделах брюшной полости.

Разрывы толстой кишки чаще сочетаются с повреждением других органов и переломами костей, так как возникают обычно при тяжелой сочетанной травме. Различают внутри- и внебрюшинные разрывы. При повреждении толстой кишки преобладают одиночные поперечные разрывы и раздавливание кишки.

При повреждении стенки кишки со вскрытием ее просвета клинические симптомы отчетливо выражены: резкие боли в животе в момент травмы, рвота, задержка стула и газов, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. При разрыве прямой кишки в просвете ее появляется кровь, обнаруживаемая при пальцевом исследовании. Как правило, при разрыве кишки выражены явления шока и коллапса. При разрыве внутрибрюшинной части толстой кишки быстро развивается перитонит, рано наступает тяжелая интоксикация. При разрыве внебрюшинной части толстой кишки возникает клиническая картина флегмоны забрюшинной клетчатки.

Основной рентгенологический симптом разрыва толстой кишки — свободный газ в брюшной полости встречается в 80—100% случаев (Jacobson, Carter, 1951, и др.). Количество свободного газа в брюшной полости при этом довольно значительно, и он легко выявляется при рентгенологическом исследовании. Количество свободного газа, как правило, не зависит от размера разрыва и его локализации, а связано с нахождением его в толстой кишке в момент травмы. Свободная жидкость в брюшной полости появляется в более поздние сроки, обычно уже при развившемся перитоните. Реактивные изменения в полости плевры и базальных отделах легких также являются указанием на наличие перитонита.

Таким образом, рентгенологическая диагностика повреждения внутрибрюшинного отдела толстой кишки основывается прежде всего на выявлении симптома пневмоперитонеума. Установить уровень повреждения кишки помогает иногда описанный Frimann-Dahl симптом: обнаружение на обзорных рентгенограммах брюшной полости каловых масс вне просвета кишки. Но выявить этот симптом возможно лишь при выраженном вздутии кишечных петель, когда четко дифференцируется кишечная стенка. Мы ни разу не смогли отметить этот признак при исследовании 25 больных с разрывом толстой кишки.

При повреждении забрюшинно расположенных отделов толстой кишки (чаще прямой) основным рентгенологическим симптомом является за брюшинная эмфизема с последующим развитием флегмоны клетчатки. Свободный газ в забрюшинной клетчатке определяется на рентгенограммах в виде отдельных мелких пузырьков или полосок газа, располагающихся вблизи поврежденного участка кишки или вдоль большой поясничной мышцы. При значительном количестве свободного газа определяется выраженная эмфизема забрюшинной клетчатки и даже средостения. С. А. Рейнберг (1942) обозначил этот симптом как расслаивающая межтканевая эмфизема.

Иногда при тупой травме живота возникает интрамуральная гематома кишки как следствие нарушения целости сосудов кишечной стенки. Гематома может локализоваться в любом отделе, но чаще в восходящей и сигмовидной кишках (Pinet е. а., 1973), в подслизистом или субсерозном слое. При образовании гематомы появляются ограниченные выбухания разных размеров, выступающие в просвет кишки и являющиеся причиной частичной или полной кишечной непроходимости.

Основные клинические признаки гематомы толстой кишки: нарастающие через 3—5 дней после травмы боли в животе, чаще схваткообразного характера, длительная задержка стула, иногда кишечное кровотечение. Гематома толстой кишки редко вызывает полную обтурации) ее просвета. Клиническая диагностика интрамуральной гематомы трудна и в большинстве случаев выявляется лишь на операционном столе.

Основной метод диагностики — контрастное рентгенологическое исследование (ирригоскопия или исследование пассажа бариевой взвеси по кишечнику). Наиболее четко интрамуральная гематома выявляется на фоне введенного в кишку воздуха после опорожнения ее от бариевой взвеси

Лечение при внебрюшном повреждении

Повреждение стенки и слизистой заднепроходного канала всегда подлежит первичной хирургической обработке и дренированию раны. Важно обеспечить регуляцию стула: временно задержать стул можно путем приема норсульфазола по 1 г. трижды в день и аскорбиновой кислоты наряду с бесшлаковой диетой. Если после повреждения прошло больше суток и есть сильно выраженные признаки воспаления окружающих тканей, то после первичной терапевтической и хирургической обработки рана не ушивается. При наличии более активного воспалительного процесса, а также при признаках интоксикации требуется срочное наложение колостомы. Спустя 3-4 месяца, после полной ликвидации гнойно-воспалительного процесса, выполняется одна из пластических операций, которая используется в лечении недостаточности мышц сфинктера заднего прохода.

При диагностировании внебрюшинного повреждения слизистой прямой кишки, ограничивающегося только самой слизистой оболочкой и тонким мышечным слоем, без истекания кишечного содержимого внутрь параректальной клетчатки, лечение следует начинать с консервативных мероприятий. Обычно это мероприятия по задержке стула на 5-6 суток, микроклизм с содержанием антисептических растворов. Необходимо пристальное наблюдение за больным. Если продолжится распространение воспалительного процесса, то может потребоваться наложение сигмостомы с дренированием параректальной клетчатки, а также ее орошение антисептическими растворами.

При повреждении всей поверхности слизистой прямой кишки производится хирургическая обработка раны промежностным доступом. Стенка кишки ушивается двухрядными швами, дренируется параректальная клетчатка, вводятся микроирригаторы для орошения пораженной поверхности параректальной клетчатки. Обязательное условие при этом - наложение колостомы, которую закрывают через 1,5 месяца после тщательного обследования больного и при полном исключении внутренних свищей.

Лечение при внутрибрюшном повреждении

При внутрибрюшных повреждениях слизистой прямой кишки требуется срочная лапаротомия. Брюшная полость вскрывается нижнесрединным доступом, выполняется тщательная ревизия. Брюшная полость и выпавшие в прямую кишку петли тонкой кишки санируются изотоническим раствором натрия хлорида с антисептиком. Все дефекты стенки прямой кишки ушиваются двухрядным швом, накладывается сигмостома. Обязательное условие - обеспечение дренирования всей брюшной полости и введение специальных микроирригаторов. Последующее послеоперационное ведение совпадает с применяемым ведением у больных с перитонитом.

При параллельном повреждении мочевого пузыря сразу после зашивания разрыва накладывается цистостома. В случаях травмирования мочевого пузыря в период проведения операции на прямой кишке этот дефект ушивают, при этом цистостому можно не накладывать, а эвакуировать мочу самоудерживающимся катетером.

В случае, когда имеет место повреждение слизистой прямой кишки инородным телом и пациент доставлен вместе с ним, после принятия всех мер по обеспечению возможности хирургического вмешательства, инородное тело удаляют. При внутрибрюшном повреждении слизистой прямой кишки прогноз на выздоровление ухудшается по мере увеличения срока от момента травмы до получения медицинской помощи. Даже при самых оптимальных сроках нередки летальные исходы - в 30-50% случаев.

Повреждение тонкой кишки. Из всех повреждений желудочно-кишечного тракта повреждение тонкой кишки наблюдается в наибольшем числе случаев, причем подвздошная кишка как более фиксированная повреждается чаще тощей.

Е. С. Керимова указывает, что при травме тощей кишки обычно наблюдаются одиночные разрывы, при повреждении подвздошной кишки — множественные разрывы.

Основные клинические симптомы при разрыве тонкой кишки: боль в животе, возникшая в момент травмы, болезненность при пальпации живота, напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и ранняя рвота.

 Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Определяются два нечетких горизонтальных уровня жидкости в правой подвздошной области.

Рентгенологическое исследование при закрытых повреждениях тонкой кишки не всегда может помочь постановке правильного диагноза, но тем не менее оно является целесообразным. Рентгенодиагностика разрывов тонкой кишки основывается на выявлении прямых рентгенологических признаков разрыва полого органа (свободный газ в брюшной полости) и косвенных признаков, позволяющих заподозрить повреждение тонкой кишки (симптом свободной жидкости в брюшной полости, появление изолированного вздутия одной из петель тонкой кишки — на уровне разрыва).

Свободный газ в брюшной полости при разрыве тонкой кишки выявляется лишь у 1/4 пострадавших (В. Н. Евдокимов, Е. И. Фидрус, 1975, и др.), так как у здоровых взрослых людей газ в тонкой кишке отсутствует. Наши наблюдения показали, что свободный газ в брюшной полости чаще определяется при разрыве проксимальных отделов тощей кишки (до 1 м от связки Трейца) и наиболее дистальных отделов подвздошной кишки (до 1 м от слепой кишки)

Свободный газ в брюшной полости (если он имеется) при разрыве тонкой кишки обычно определяется под диафрагмой (верхнепеченочный или наружно-печеночный пневмоперитонеум) (рис. 6 и 7). Газ за пределами кишечника иногда может определяться в виде скопления мелких газовых пузырьков, располагающихся вблизи места разрыва, которые лучше выявляются на прямой рентгенограмме, произведенной при горизонтальном положении больного.

При обзорном рентгенологическом исследовании больных с подозрением на разрыв кишечника выявление симптома пневмоперитонеума указывает на повреждение полого органа; отсутствие же свободного газа в брюшной полости не исключает повреждения. В этих условиях особое значение приобретают косвенные рентгенологические симптомы, позволяющие заподозрить разрыв тонкой кишки.

Свободная жидкость в брюшной полости наиболее часто и в большем количестве определяется при разрыве подвздошной кишки, так как она постоянно заполнена жидким содержимым, а опорожнение ее несколько замедленно по сравнению с другими отделами тонкой кишки в связи с ее функциональными особенностями  (Е. С. Керимова, 1963).

Количество свободной жидкости в брюшной полости зависит в какой-то степени от величины перфорационного отверстия или калибра поврежденного сосуда и количества жидкости в просвете кишки в момент травмы. При рентгенологическом исследовании, проведенном в первые часы после травмы, свободная жидкость может либо совсем не определяться, либо выявляться в небольшом количестве. При наличии свободной жидкости она отмечается на рентгенограммах в одном или обоих латеральных каналах или в полости малого таза.

В ряде случаев при разрыве тонкой кишки на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляется нерезко выраженное локальное вздутие отдельных петель тонкой кишки с образованием 1—2 мелких «воздушных арок» с нечетко выраженными горизонтальными уровнями жидкости. Как правило, эти арки локализуются выше места повреждения кишки и в какой-то степени помогают установить возможный уровень разрыва (рис. 8). С. А. Рейнберг, Д. А. Василенко, Frimann-Dahl, Weiss, Dreiling указывают на развитие частичной кишечной непроходимости вследствие спазма кишечной мускулатуры над местом разрыва кишки, что и обусловливает появление .воздушных кишечных арок с горизонтальными уровнями жидкости. McCort сообщает, что при выраженном вздутии петель тонкой кишки вблизи места разрыва может быть отмечено сужение просвета кишки на уровне повреждения за счет развившейся интрамуральной гематомы и отека слизистой оболочки. На рентгенограммах суженный участок пневматизированной кишечной петли имеет вид клюва.

Рентгенодиагностика разрыва любого отдела кишечника, в частности тонкой кишки, при отсутствии свободного газа в брюшной полости очень трудна. В ряде случаев подозрение на разрыв кишки может возникнуть при быстром развитии перитонита после травмы.

При развившемся перитоните вздутие желудка и кишечника резко выражено. В кишечных петлях появляется жидкость, на обзорных рентгенограммах выявляются множественные арки с горизонтальными уровнями жидкости, заметное утолщение кишечных стенок, контуры которых становятся нечеткими. Количество свободной жидкости в брюшной полости намного увеличивается, выявление ее облегчается наличием вздутых кишечных петель. При подозрении на разрыв кишки, особенно при отсутствии свободного газа в брюшной полости, показано исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастным веществом, позволяющее установить уровень повреждения стенки тонкой кишки. Интрамуральная гематома при травме тонкой кишки образуется очень редко (В. Н. Евдокимов, Е. И. Фидрус, 1970; Monnier е. а., 1974, и др.). Наиболее часто гематома локализуется в проксимальных отделах тощей кишки. Основной клинический симптом при этом прогрессирующая тонкокишечная непроходимость.

При обзорном рентгенологическом исследовании выявляются раздутые газом петли тонкой кишки, наиболее характерным является вздутие одной кишечной петли. Горизонтальные уровни жидкости в кишечных петлях обнаруживаются редко. При исследовании с бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом определяется сегментарное сужение просвета тонкой кишки протяженностью 10—30 см. На уровне сужения отмечается утолщение стенок кишки и складок слизистой оболочки. Утолщенные складки располагаются в виде «частокола» близко друг к другу. Над местом расположения гематомы кишка растянута, проходимость контрастной взвеси через суженный участок нарушена. При повторном исследовании через 3—4 нед характерные рентгенологические симптомы исчезают, просвет кишки становится обычным.