35. Післяопікова стриктура стравоходу: етіопатогенез, класифікація, клініка, лабораторна та інструментальна діагностика, перша допомога та стаціонарне лікування.

Рубцевi звуження стравоходу можуть виникати внаслiдок хiмiчних, термiчних i променевих опiкiв, у результатi езофагiту чи пептичних виразок, а також як ускладнення скарлатини. Найчастiшою причиною рубцевих стриктур вважають опiки стравоходу, що виникли в результатi випадково або навмисно (суїцид) випитих кислот чи лугiв. 

Патоморфологiя 

При опiках стравоходу морфологiчнi змiни проходять чотири стадiї (М.А. Сапожнiков, 1978): 

I — стадiя гострого езофагiту. Триває вiд одного до двох мiсяцiв. Характерними для неї є набряк i вiдторгнення некротичних тканин. На цiй стадiї можуть виникати ерозивнi кровотечi. 

II — стадiя хронiчного езофагiту. Формуються виразки рiзних розмiрiв iз грануляцiйною тканиною на їх днi, вогнищевi звуження просвiту стравоходу. 

III — стадiя формування рубцевих стриктур стравоходу. Починається з 2–4-го мiсяця i триває до 2-х рокiв. 

IV — стадiя пiзнiх ускладнень. Настає через два роки пiсля опiку i вирiзняється сформованими рубцевими стриктурами стравоходу. 

Класифiкацiя 

За клiнiчним перебiгом: 

I. Перiод гострих проявiв. Має три ступенi тяжкостi перебiгу:  1 — легкий; 2 — середнiй; 3 — тяжкий. 

II. Латентний перiод (уявного благополуччя). 

III. Перiод рубцювання.      За глибиною ураження:  I ступiнь — поверхневi опiки з пошкодженням епiтелiального шару стравоходу;  II ступiнь — опiк iз пошкодженням усiєї товщi слизової оболонки стравоходу;  III ступiнь — пошкодження опiком усiх шарiв стравоходу;  IV ступiнь — поширення пiсляопiкового некрозу на параезофагальну клiтковину й навколишнi органи. 

Симптоматика i клiнiчний перебiг 

Клiнiчнi симптоми опiкiв стравоходу знаходяться у прямiй залежностi вiд перiоду пiсля ураження i ступеня тяжкостi перебiгу. 

Гострий перiод 

При легкому ступенi клiнiчного перебiгу загальний стан хворого задовiльний, при ковтаннi пацiєнт вiдчуває помiрний бiль. В окремих випадках можуть виникати салiвацiя, захриплiсть голосу.         Рентгенологiчно — просвiт стравоходу звичайний, iз вiльним проходженням барiєвої сумiшi, складчастiсть його слизової з чiткими контурами, лише в окремих мiсцях можна побачити її згладження. Перистальтичнi рухи стравоходу збереженi. Як правило, через 5–7 дiб клiнiчнi прояви опiку проходять.

При середньому ступенi тяжкостi перебiгу гострого перiоду як при ковтаннi, так i в станi спокою наявний сильний бiль за грудиною та в дiлянцi глотки. Характерною є повторна блювота. У хворого виникають почуття страху i збудження. Наявна тахiкардiя — 120–130 уд. за 1 хв. Температура тiла пiдвищена до 39^оС. Часто розвивається олiгурiя. Рентгенологiчно — стравохiд розширений, але в окремих мiсцях може бути звуженим внаслiдок набряку або спазму. В просвiтi — значна кiлькiсть слизу. Контури складок слизової нечiткi, перистальтика послаблена або зовсiм вiдсутня. Якщо до цього не приєднуються ускладнення, то через 10–15 днiв клiнiчнi прояви захворювання минають i загальний стан хворого покращується. 

Тяжкий ступiнь. Клiнiка шоку. Пульс слабкого наповнення i напруження, тахiкардiя значно виражена, виникає рiзкий бiль за грудиною. Збудження хворого супроводиться страхом, переходить в адинамiю, затьмарення свiдомостi. Шкiрнi покриви блiдi, холодний пiт. У кожного четвертого пацiєнта, крiм опiкiв стравоходу, спостерiгають опiки шлунка. Клiнiчний перебiг захворювання погiршує олiгурiя, що може переходити в анурiю, а також приєднання iнших ускладнень. Це визначає несприятливий прогноз. 

Рентгенологiчне дослiдження в бiльшостi хворих є проблематичним. Проте якщо загальний стан пацiєнта дозволяє його провести, то вже в першу добу пiсля опiку спостерiгають рiзко виражену картину езофагiту: стравохiд розширений, складки слизової оболонки визначити не вдається. Накопичення деструктивно змiнених тканин у просвiтi стравоходу створює картину дефекту наповнення; перистальтика вiдсутня, атонiя. 

Латентний перiод 

Цей перiод пов’язаний iз замiною некротичних тканин грануляцiями. Загальний стан хворого при цьому покращується. Гострi симптоми проходять. Хворий вiльно ковтає, не вiдчуваючи дискомфорту при проходженнi їжi. Цей перiод пов’язаний iз замiною некротичних тканин грануляцiями. 

Перiод рубцювання 

Часто проявляється в часi вiд 1 до 12 мiсяцiв. Пов’язаний iз замiною грануляцiй рубцевою тканиною, а це призводить до прогресуючого звуження стравоходу та порушення ковтання спочатку твердої, а згодом i рiдкої їжi. Такi звуження розвиваються при входi в стравохiд, у проекцiї бiфуркацiї трахеї i в мiсцi переходу стравоходу через дiафрагму. Проходження їжi через звуженi дiлянки стравоходу спочатку стає можливим лише завдяки ретельному розжовуванню та запиванню рiдиною. Проте згодом це не допомагає. Їжа затримується в стравоходi, посилюється слиновидiлення, виникають вiдрижка i блювота їжею. Якщо звуження локалiзоване в нижнiх вiддiлах стравоходу, блювотнi маси можуть набувати гнильного характеру. У хворого спостерiгають прогресуючу втрату ваги, що без корекцiї може перейти в кахексiю. Рiвень, ступiнь рубцевого звуження, його протяжнiсть уточнюють пiсля рентгенологiчного дослiдження   

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Опiки стравоходу в 30 % випадкiв супроводжуються порушеннями клапанної функцiї надгортанника. Це при посиленiй салiвацiї зумовлює затiкання рiдини в трахею, iнфiкування дихальних шляхiв i розвиток бронхiтiв та пневмонiй.      У 25 % хворих опiки стравоходу поєднуються з опiками шлунка, переважно його пiлоричного вiддiлу. Вони можуть супроводжуватися цiлим рядом ускладнень. Iнколи їх клiнiка превалює над клiнiчними симптомами опiку стравоходу. Надзвичайно небезпечними серед таких ускладнень раннього перiоду є шлунковi кровотечi та перфорацiї стiнки органа. До пiзнiх ускладнень належить рубцева пiсляопiкова стриктура виходу з шлунка. 

Шлунково-кишковi кровотечi. Виникають через 3–10 днiв пiсля опiку й характернi для стадiї утворення виразок i грануляцiй. Незважаючи на це, ерозiю великих судин при такiй патологiї спостерiгають рiдко, цi кровотечi супроводжуються значною крововтратою. Адже при цьому, як правило, кровоточить значна поверхня слизової стравоходу або шлунка, а часто — обох разом. 

Медiастинiт здебiльшого спостерiгається при глибоких опiках III–IV ступенiв. Може бути наслiдком перфорацiї стравоходу або iнфiкування середостiння гематогенним чи лiмфогенним шляхом. Клiнiчнi прояви головним чином зумовленi септичним станом органiзму i тяжкою iнтоксикацiєю. Хворого морозить, спостерiгаються утруднене дихання та бiль за грудиною. Тахiкардiя до 130 i бiльше за 1 хвилину. Температура досягає 39–40 оС i має гектичний характер. Рентгенологiчно визначають розширення тiнi середостiння, iнколи контурують вiдшаровану медiастинальну плевру. Як раннi ускладнення опiкiв стравоходу можуть виникати плеврити, перикардити й абсцеси легень. До пiзнiх ускладнень, крiм рубцевих стриктур, необхiдно вiднести стравохiдно-трахеальнi й стравохiдно-бронхiальнi норицi, а також ракове переродження рубцево змiненого стравоходу. 

Дiагностична програма 

1. Анамнез i фiзикальнi методи дослiдження. 

2. Рентгенологiчне дослiдження стравоходу i шлунка. 

3. Рентгенографiя органiв грудної клiтки. 

4. Ендоскопiчне дослiдження стравоходу, шлунка i дванадцятипалої кишки. 

5. Загальний аналiз кровi. 

6. Коагулограма. 

7. Дослiдження основних бiохiмiчних показникiв плазми кровi. 

Диференцiальна дiагностика 

Проводять на пiзнiх стадiях при рубцевих стриктурах стравоходу i шлунка.  Оскiльки наявна аналогiчна клiнiчна симптоматика, такi рубцевi змiни пiлороантральної зони шлунка можуть розглядатися як пiлоростеноз на грунтi виразкової хвороби. Проведенню диференцiального дiагнозу сприяють уважний аналiз анамнезу й ендоскопiчне дослiдження стравоходу i шлунка. 

Рак стравоходу. В зв’язку з тим, що ця патологiя може мати подiбну рентгенологiчну картину, виникає потреба грунтовної диференцiальної дiагностики. Поряд iз даними анамнезу i клiнiки, питання дiагнозу рубцевих стриктур остаточно вирiшують шляхом гiстологiчного дослiдження бiопсiйного матерiалу, взятого пiд час ендоскопiй. 

Тактика i вибiр методу лiкування 

Лiкування опiкiв стравоходу насамперед повинно бути спрямоване на врятування життя хворого, а також на попередження розвитку рубцевих стриктур стравоходу. Перша допомога екстрена i надається якнайшвидше пiсля початку дiї хiмiчних речовин, що викликали опiк. У таких випадках за допомогою зонда великою кiлькiстю води (до 10–15 лiтрiв) негайно промивають стравохiд i шлунок. Краще, якщо з цiєю метою використовують нейтралiзуючi розчини. При опiках кислотами застосовують 2 % розчин питної соди, а при опiках лугами — столовий оцет у спiввiдношеннi з водою 1:20. Для профiлактики шоку i зменшення психоемоцiйного збудження хворому вводять знеболювальнi препарати. При асфiксiї, що виникає внаслiдок набряку глотки i надгортанника, виконують трахеостомiю. 

Подальша допомога — лiкування шоку i гiповолемiї масивними внутрiшньовенними iнфузiями (до 4–5 лiтрiв на добу) у виглядi сольових розчинiв, розчинiв глюкози, декстранiв, желатинолю i плазми кровi. Поряд iз тим, здiйснюють спрямовану корекцiю метаболiзму. Iз метою дезiнтоксикацiї проводять також форсований дiурез. 

Антибактерiальну терапiю призначають для попередження ускладнень хiрургiчної iнфекцiї. 

У першi двi доби пiсля опiку харчування хворих здiйснюють парентерально. Проте, якщо ковтання не порушене, харчування можна доповнити протертою холодною їжею. Раннє застосування ентерального харчування виступає як м’яке бужування стравоходу i є одночасно профiлактикою рубцевих стриктур. При розвитку ускладнень проводять лiкування, спрямоване на їх лiквiдацiю. 

У третьому перiодi розвитку захворювання важливо не пропустити можливе формування рубцевого стенозу стравоходу. В переважнiй бiльшостi випадкiв при своєчасному i правильному проведеннi бужування вдається досягти позитивного ефекту й уникнути багатоетапних i тяжких оперативних втручань. Бужування проводять спецiальними бужами

Бужування необхідно проводити пiд рентгенологiчним контролем. Це дає можливiсть зорiєнтуватись i попередити перфорацiю стравоходу. Остання, як ускладнення бужування стравоходу, може виникати не тiльки в мiсцях рубцевих звужень, але й у дiлянцi грушоподiбного синуса. При цьому буж проникає в середостiння i може викликати медiастинiт. Iз метою попередження таких ускладнень бужування стравоходу краще виконувати з провiдником. Ним може служити струна (товста нитка), проведена через рот i гастростому. Бужi повиннi бути з каналом для провiдника. Проте можна використати звичайнi, на кiнцi яких прилаштована петля.

У задавнених випадках, коли досягти вiдновлення прохiдностi стравоходу бужуванням неможливо, вдаються до пластики стравоходу шлунком, товстою або тонкою кишкою