38.Діафрагмальні грижі: етіопатогенез, механізм розвитку, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Під діафрагмальною грижею розуміють переміщення органів черевної порожнини в грудну через природні чи патологічні отвори або слабкі зони в грудочеревній перепоні. Діафрагмальні грижі є справжніми, якщо містять весь комплекс таких обов’язкових компонентів, як грижовий мішок, грижовий вміст і грижові ворота. За відсутності грижового мішка їх називають несправжніми.

За походженням грижі діафрагми поділяють на травматичні, які виникають в результаті відкритої або закритої травми, і нетравматичні. Серед останніх виділяють несправжні природжені грижі, що утворюються внаслідок незарощення з’єднань між черевною і грудною порожнинами, справжні грижі слабких зон діафрагми, грижі природних отворів діафрагми і грижі атипової локалізації.

Справжні грижі слабких зон діафрагми виникають в результаті підвищення внутрішньоочеревинного тиску і виходження органів черевної порожнини через груднинно-реберний (грижа Ларрея–Морганьї) або попереково-реберний (грижа Бохдалека) трикутник. В ділянці вказаних трикутників немає м’язів, а діафрагма представлена лише сполучнотканинною пластинкою, до якої прилягають плевра й очеревина. Грижі можуть виникати в ділянці слаборозвиненого груднинного відділу діафрагми (ретростернальні грижі).

 Клінічна картина.

При діафрагмальній грижі можна виділити три групи симптомів, які обумовлені порушенням функції органів дихання через здавлення легені на боці ураження і зміщення середостіння, травного тракту внаслідок переміщення органів черевної порожнини в плевральну і розладом діяльності серцево-судинної системи в результаті зміщення серця, крупних судин. Найчастішими симптомами діафрагмальної грижі є печія, яка виникає внаслідок шлунково-стравохідного рефлюксу, біль, відчуття тяжкості в ділянці епігастрія, задишка, серцебиття, які посилюються після їди. Прояви захворювання залежать від ступеня наповнення переміщених органів у грудну порожнину, їх перегину і здавлення, вираження колапсу легені і зміщення середостіння, форми і розмірів грижових воріт. Нерідко в ділянці грудної клітки на боці грижі визначаються булькання і бурчання. Після їди може спостерігатися блювання, яке приносить полегшення. Різко погіршується стан хворих при виникненні защемлення діафрагмальної грижі. В цих випадках з’являється різкий біль в ділянці епігастрія і відповідній половині грудної клітки. Якщо защемленим органом є шлунок, спостерігається блювання "кавовою гущею". За відсутності своєчасного оперативного втручання настають некроз і перфорація стінки порожнистого органа з розвитком піопневмотораксу.

Діагностика. 

На можливість розвитку діафрагмальної грижі вказують перенесена травма, наявність рубців у ділянці грудної і черевної стінок, обмеження рухомості грудної клітки на боці ураження, згладження міжреберних проміжків. При тривало існуючих грижах із великим діаметром їх воріт визначається западання живота у зв’язку з переміщенням в плевральну порожнину значної частини черевних органів. Під час перкусії над відповідним боком грудної клітки відзначається притуплено-тимпанічний звук, а при аускультації на тлі ослабленого дихання (або його відсутності) виявляються кишкові шуми або шум плеску.

Остаточний діагноз встановлюється при рентгенологічному дослідженні.

При оглядовій рентгеноскопії у разі переміщення шлунка в плевральну порожнину визначається горизонтальний рівень рідини зліва, що піднімається при прийманні рідини. Подібну картину іноді плутають з такою при гідрогемопіопневмотораксі і невиправдано проводять пункцію плевральної порожнини, а іноді і дренування її. При випаданні петель тонкого кишечника на тлі дифузного затемнення легеневого поля відзначаються окремі зони прояснення. Про наявність у плевральній порожнині кишки свідчить гаустрація. Переміщення печінки і селезінки супроводжується затемненням відповідного відділу легеневого поля. В деяких випадках при оглядовій рентгеноскопії можуть контуруватися купол діафрагми і розташовані вище нього органи черевної порожнини. Для уточнення можливості переміщення в плевральну порожнину шлунка проводять його зондування, при цьому в разі підтвердження діагнозу рентгеноконтрастний зонд визначається вище діафрагми.

Найбільш інформативне рентгеноконтрастне дослідження шлунково-кишкового тракту (рентгеноскопія шлунка, іригоскопія, іригографія). Воно дозволяє визначити орган, який перемістився в грудну порожнину, уточнити локалізацію і розміри грижових воріт. Необхідно мати на увазі, що в плевральній порожнині можуть одночасно знаходитися різні порожнисті органи (шлунок, тонкий і товстий кишечник). З урахуванням цього проводиться рентгеноконтрастне дослідження.

Важливе діагностичне значення має також фіброезофагогастроскопія при переміщенні в плевральну порожнину шлунка.

Диференціальна діагностика. Проводиться із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, дихальної і серцево-судинної систем. Діагностичні труднощі виникають при защемлених діафрагмальних грижах, оскільки симптоматика при цьому може маніфестувати клінічну картину "гострого" живота або патологічний процес у плевральній порожнині. Сумніви вирішує кваліфіковано проведене рентгенологічне дослідження.

Лікування.

Діафрагмальні грижі є показанням до операції у зв’язку з можливістю їх защемлення. Вибір доступу залежить від локалізації грижі, її розмірів, особливостей оперативного втручання. Верхньосерединна лапаротомія застосовується при парастернальних грижах. При грижах інших локалізацій використовують трансторакальний доступ. Разом з тим при грижах Бохдалека дефект діафрагми можна ушити трансабдомінально. Важливим моментом операції є ретельна мобілізація переміщених органів і низведення їх в черевну порожнину. На цьому етапі доводиться розділяти численні зрощення між випалими органами, грудною стінкою, грижовими воротами. Після цього необхідно ушити дефект діафрагми, намагаючись по можливості створити дублікатуру. При великих розмірах дефекту використовують протези з капрону, нейлону, тефлону та ін.

При ущемлених діафрагмальних грижах застосовують трансторакальний доступ. Розтинають защемлююче кільце і оцінюють стан випалого органа. При збереженні життєздатності його переміщають в черевну порожнину, у разі необоротних змін проводять резекцію, а при некрозі шлунка – гастректомію. Після цього відновлюють цілісність діафрагми.