Шейко Політравма

Не менее важно при магистральном сосудистом повреждении определить показания к ранней ампутации потенциально нежизнеспо-

собной конечности. Обширная потеря мягких тканей конечности, одномоментное повреждение магистральных сосудов и нервов, особенно при невозможности закрыть восстановленные магистральные сосуды жизнеспособными тканями, неизбежноприводиткобширнойраневойинфекции и сепсису. В таких ситуациях тромбоз и аррозивное кровотечение из восстановленных сосудов, как правило, неизбежны, а своевременная ампутация предотвращает СПОН вследствие острого ишемического некроза мышц, тяжелого сепсиса и раневогоистощения.

Восстановление кровотока при повреждении магистральной артерии требует от общего хирурга не только навыков по подготовке сосудистой стенки к реваскуляризации, тромбэктомии, формированию сосудистого шва и сосудистой реконструкции, но и понимания юридических аспектов, связанныхсвероятнымиосложнениямииинвалидизацией пациента. Поэтому вызов консультанта

– специалиста регионального центра сосудистой хирургиидолженрассматриватьсясвоевременно.

Техника наложения циркулярного сосудистого шва (Рис. 10.37 – 10.39). За-

логом успеха наложения сосудистого шва является соблюдение определенных условий:

1.Края сшиваемого сосуда должны сближаться без натяжения, только за счет естественной эластичности стенок. Натяжение сосуда по линии шва угрожает некрозомстенкиикровотечениемилинадрывоминтимыитромбозом.Избыточнаямобилизациясосудатакжесоздаетрискразвитиянекрозастенкисосудаилиеготромбоза.

2.Стенка сосуда по линии шва должны быть жизнеспособной – иссечению

342 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

создаютугрозутромбоза.Удетейциркулярныйсосудистыйшовследуетформировать отдельнымиузловымишвами,посколькунепрерывныйшовпрепятствуетростусосуда

иможетпривестиксужениюегопросвета.

6.Важнымэлементом,обеспечивающимиадекватныйкровотокповосстановленному сосуду является состояние его интимы. Поэтому следует избегать раздавливания ее браншами зажимов при удержании сосуда. При отсутствии сосудистых зажимов осуществлять компрессию сосуда и его фиксацию следует резиновыми турникетами.

7.Передзавершениемналоженияизатягиваниемпоследнегошваизегопросвета следует удалить воздух и тромбатические массы. Для этого снимают зажим (турникет) с приводящего сосуда и после того как кровь вытеснит воздух и тромботическиемассы,герметизируютсосуд.

8.С возобновлением кровотока по сосуду оценивают герметичность шва – подтекания крови между стежками быть не должно. Если кровь сочиться по линии шва, к ней на 2-5 минут прижимают салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором. Если после снятия салфетки кровотечение продолжается или кровьполиниишвабьетструей,необходимовновьпережатьсосудидобитьсягерметизмадополнительнымишвами.

В хирургии повреждений наибольшую актуальность имеют методики ушивания краевых ранений сосуда боковым швом и восстановления его непрерывно-

сти при полном пересечении циркулярным швом. При сшивании сосудов разного диаметраизначительномдиастазеконцовможетпотребоватьсяпластикасосудас использованием заплаты, сегмента аутовены или синтетического протеза. По типу сопоставления краев сшиваемого сосуда традиционно различают обычный шов, адаптирующийкраявстык,ивыворачивающий–адаптирующийинтимусосуда.

Приколотыхиколото-резаныхранахсосудамалогоразмераследуетзашить одиночнымиузловымиилиП-образнымшвом.ОднакоП-образныешвынасосудах небольшого диаметра могут приводить к сужению и деформации просвета за счет выворачиваниястеноксосудаприформированиишва.

Боковой сосудистый шов применяется для ушивания боковых поперечных, косо-поперечных и продольных дефектов сосудов. Перед зашиванием дефекта следует убедиться в отсутствии ранения противоположной стенки сосуда. В малоподвижных сосудах (аорта, полая вена) выявленный дефект задней стенки следует зашитьчерезрасширеннуюрануегопереднейстенкисостороныинтимы.

Длязашиванияпоперечного,косо-поперечногоипродольногодефектовкруп- ных сосудов чаще используется обычный непрерывный обвивной шов через все слоисосудистойстенки.Шовнакладываютотдальнегоугларанысосудакближнему (относительно хирурга) углу, при этом наложенный шов не должен сужать просветсосуда.

Зашивание протяженных продольных ранений сосудистой стенки и продоль- ныхраненийсосудовмалого(7-5мм)диаметрасопряженосрискомзначительного сужениясосудистогопросвета.Поэтомуподобныедефектыушиваютсиспользованиемзаплатыизаутовены.

В качестве заплаты используют ветви большой подкожной вены у паховой складки или подкожные вены предплечья. После выкройки заплата фиксируется 2-4-мя контр-латеральными швами-держалками, которые растягивают и адаптируют ее по длине дефекта в сосуде. Для наложения шва используют нить с двумя иголками на концах. После фиксации узлом заплаты в углу раны накладывают непрерывный обвивной шов по обеим краям заплаты, нити связывают по завершению шва. При этом вкол иглы при каждом стежке непрерывного шва делают со стороныстенкисосуда(артерии),выкол–иззаплаты.Подобныйприемпредотвра- щаетвворачиваниеадвентициизаплатывпросветсосуда(Рис.10.39).

Циркулярный сосудистый шов (А.Carrel, 1903 г.) применяют для сшивания полностью пересеченных сосудов (Рис. 10.37). Для этого концы сшиваемых сосудов прошивают через все слои на равном расстоянии друг от друга тремя нитями-держалками, сближают (без натяжения) и завязывают так, чтобы периметр зоны сшивания приобрел форму равнобедренного треугольника. Затем между держалками на каждую сторону треугольника накладывают непрерывныйобвивнойшов.Держалкипозволяютхирургуповернутьушиваемуюстенкув поле зрения и предотвращают захватывание в шов задней стенки сшиваемого сосуда.

Присубциркулярномсшиванииаорты,полойвеныидругихсосудовсограниченной подвижностью – при невозможности развернуть заднюю стенку, – непре-

344 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

рывный обвивной шов на заднюю полуокружность накладывают со стороны про- света,анапереднююполуокружность–состороныадвентиции.

Циркулярный выворачивающий сосудистый шов (А.А. Полянцев, 1945 г.) позволяет сформировать надежный сосудистый шов при некотором избытке сосудистой стенки в зоне сшивания. Формирование выворачивающего шва позволяет не только обеспечить его высокую герметичность, но и снизить риск тромбоза вследствие предупреждения пролабирования в просвет сосуда поверхностных слоев сосудистой стенки и шовного материала. Для наложения выворачивающего шва накладывают2-3П-образныхшва(потипудержалокКарреля),которыепрификса- циивыворачиваюткраясшиваемыхсосудоввформегребешка.Затемнакладывают обычныйнепрерывныйобвивнойшов(Рис. 10.38).

При сшивании сосудов разного калибра край сосуда с меньшим диаметром срезают под углом для адаптации диаметров, рассекают или выкраивают краевой лоскут,чтопозволяетизбежатьсужениязоныанастомоза.

При наличии протяженного циркулярного дефекта сосудистой стенки с диастазом более 2 см после адекватной мобилизации сосуда циркулярный шов невозможен. В такой ситуации показана пластика сосуда аутовеной или сосудистым протезом.

Подготовка трансплантанта для пластики сосуда аутовеной. Традицион-

нодлязамещенияпротяженныхсосудистыхдефектовизакрытиядефектовсосудистойстенкииспользуютбольшуюподкожнуювену(v.saphenamagna)пациента.Доступом под пупартовой связкой – разрез 5-7 см по ходу большой подкожной вены

– у места ее впадения в бедренную вену, из подкожной клетчатки над овальным отверстием выделяют ствол подкожной вены и две (четыре) крупных боковых вет- ви.Ветвииспользуютдляформированиязаплат,подкожнуювену–дляпротезиро- вания. У места впадения в бедренную вену между лигатурами отсекают большую подкожную вену, лигируют и пересекают ее ветви. Затем вену тупым путем препарируют книзу на необходимую длину, при этом выявленные ее боковые ветви лигируютипересекают.Еслинеобходимпротяженныйтрансплантант,походувены выполняют дополнительные разрезы кожи длиной 5-7 см, из которых выполняют дальнейшую препаровку сосуда. Извлеченный сегмент большой подкожной вены маркируют(верх–низ)ипромываютподдавлениемснизувверх(потокувенозной крови) солевым раствором. При этом выявленные протечки лигируют или прошивают атравматичной иглой. Избыток адвентиции вены иссекают только по линии швов и в местах перетяжек, деформирующих сосуд. При формировании анастомо- зовтрансплантантповорачиваютвсоответствиистокомкрови–венозныеклапаны недолжныпрепятствоватькровотоку.

Повреждения периферических нервов наиболее часто возникают при пере-

ломах костей, вывихах суставов, перерастягивании и скручивании конечностей, ранениях. Контузия и длительное сдавливание нерва, как дополнительный фактор воздействия, например, при огнестрельных ранениях, интерпозиции между отломками кости, наложенных жгутах в значительной степени увеличивает тяжесть

морфологических изменений в нерве и ухудшает прогноз функциональной состоятельности.

Диагностика травмы периферического нерва характеризуются нарушением проводимости ниже зоны повреждения. Поскольку периферические нервы являются смешанными, возникают расстройства как чувствительности и двигательных функций, так и, позднее, трофические (вегетативные) расстройства. Типичными являются нарушения тактильной и болевой чувствительности, отсутствие или ограничение активных движений конечности, активных сокращений мышц – клиника вялого (периферического) паралича. Позднее появляются трофические расстройства – бледность, гиперемия или цианоз кожи, локальные отеки, как результат измененийсосудистоготонуса.

Тактикаилечение.Приполитравмевструктуренеотложнойпомощипервичный шов нерва выполняется крайне редко. При многоцелевом вмешательстве при тяжелом и критическом состоянии пострадавших восстановление нерва следует выполнять в отсроченном порядке после заживления раны, на этапах реабилитации. Отказаться от наложения первичного шва нерва следует у пациентов с критическим состоянием для сокращения объема и длительности вмешательства, и при наличиивранезначительногомассиватканейвсостояниипарабиозаспризнаками инфицирования, когда первично планируются отсроченные этапные некрэктомии. Принято считать оптимальным выполнить операцию на нерве после заживления ран в период реконвалесценции. Поэтому после иссечения некротических тканей нерв маркируют цветной нитью и фиксируют к ближайшей жизнеспособной мышце. Вмешательству на нерве должны предшествовать радикальная некрэктомия, устойчивый остеосинтез (при переломе кости) и сосудистый шов при ранении магистральногососуда.Первичныйшовнервавтакихусловияхможетосложниться несостоятельностьюшва.

С другой стороны, несостоятельность или частичная несостоятельность шва нерва после его первичного формирования может облегчить отсроченную реконструктивную операцию, поскольку уменьшит диастаз краев травмированного нерва. Отсутствие признаков восстановления функции сшитого нерва после 6-8 месяцев свидетельствует о неадекватной регенерации вследствие диастаза краев или формированияневриномыиявляетсяпоказаниемкреконструктивнойоперации.

По времени формирования шва нерва различают первичный и отсроченный шов. Первичный шов нерва формируют непосредственно при первичной хирургической обработке раны, отсроченный ранний шов – в первые 4 недели после трав- мы,отсроченныйпоздний–вболееотдаленныесроки.

Техника наложения первичного шва нерва (Рис. 10.40). Края пересеченно-

го нерва сводят избегая дополнительной травматизации. Одним движением острого скальпеля отсекают разволокненные края концов нерва, не допуская пилящих движений. Эпиневральный шов формируют тонкой (5/0 и менее) нерассасывающейся или длительно рассасывающейся нитью на атравматичной колющейигле.Попарно(взависимостиотдиаметранерва)диаметральнонапротив друг друга, шагом в 2 мм, прошивают эпиневральную оболочку, отступая

346 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

от края на 2-3 мм. При наложении швов следует избегать захвата в шов нервных волокон. Затем попарно нити стягивают на одном узле и сближают концы нерва таким образом, чтобы между ними оставался минимальный промежуток, избегая «заламывания»волокон.Узлызавязывают.Большойдиаметрнерваможетпотребоватьналожениянесколькихдополнительныхшвовнаэпиневрий.Дляпредупреждения вовлечениянервавгрубыерубцовыеконгломератытканейзонупериневральногошва закрываютнеповрежденнымимышцами,окутываютфибриновойпленкойит.п.

Концы нерва должны быть точно сопоставлены друг с другом и фиксированы швами исключительно за эпиневрий. Важнейшим условием хорошего функционального исхода операции является качество шва нерва. Доказано, что при сближении швом концов нерва с нормальной структурой, из его центрального отрезка аксоны проникают в периферический и их миелиновыеоболочкипостепенноподвергаются валлеровскому перерождению до дистальных синапсов. В настоящее времяприменениеоперационногомикроскопа, соответствующего инструментария и шовного материала позволяет сшивать дажеотдельныепучкинервныхстволов.

После наложения шва нерва конечность иммобилизируют в функционально выгодном положении в гипсовой лонгете

Рис.10.40.Адаптирующийшовнерва. на3-4недели.

Повреждения сухожилий. При по-

литравмевструктуренеотложнойпомощипервичныйшовсухожилийвыполняется крайнередко.Отказатьсяотналоженияпервичногошвасухожилияследуетупациентов с критическим состоянием для сокращения объема и длительности вмешательства, а также при наличии в ране значительного массива некротизированных тканей, признаков инфицирования. Оптимальным сроком восстановления сухожилий считают период реабилитации после заживления ран. Поэтому после иссечения некротических тканей сухожилия маркируют цветной нитью и фиксируют к ближайшейжизнеспособноймышце.

Если клиническая ситуация позволяет, восстановление непрерывности сухожилий при хирургической обработке ран конечностей допустимо. Сближение концов поврежденного сухожилия осуществляют без дополнительной травматизации. Разволокненныеконцысухожилияэкономноотсекаютвпределахздоровыхтканей острым лезвием (ножницами – недопустимо), если разволокнения концов нет шов следуетнакладыватьбезихиссечения,ограничившисьобработкойантисептиками.

Методика шва сухожилий (Рис. 10.41). Шов сухожилий, расположенных вне синовиального влагалища осуществляют внахлёст – концы по типу дубликатуры подтягивают один на другой и сквозными и/или боковыми швами надежно сшивают.

348 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Тактикаилечениеобширныхраневыхдефектовотличаетсяоттрадиционных подходов и зависит от характера, локализации и глубины повреждения. Доказано, что отслоенный кожный лоскут, превышающий по площади 2% поверхности тела у взрослых самостоятельно не приживается. Ключевым элементом успешного лечения является выбор оптимального метода и времени пластического закрытия обширнойраныприеепервичнойилиэтапнойхирургическойобработке.

Историческисложилосьдваосновныхподходаприпластическомзакрытииран:

1.Ранняя некрэктомия с аутодермопластикой до развития воспаления в ране;

2.Аутодермопластика гранулирующих ран после отторжения некротическихтканей.

Большинство рекомендаций по пластическому закрытию обширных раневых дефектов констатируют оптимальные результаты лечения при ранних сроках пластики. Чем раньше выполнена аутодермопластика, тем меньше риск прогрессирования инфекции, развития контрактур суставов, оптимальней функциональный и косметический результат. Даже временное закрытие раны кожным трансплантантомоптимизируетлечение.

У стабильных пациентов радикальная некрэктомия в сочетании с эффективнойантибиотикотерапиейпозволяютвыполнитьодномоментноезакрытиеобширных ран, у тяжелых – после стабилизации гемодинамики в 1-3 сутки после травмы. При наличии тканей в состоянии парабиоза этапные некрэктомии и местное лечение ран должны быть завершены к 5 суткам и рана подготовлена к аутодермопластике. У пациентов с политравмой при крайне тяжелом и критическом состоянии показано этапное закрытие ран различными методами пластики в срочном и отсроченном порядке. При этом в срочном порядке (1-3 сут) должны быть закрыты обнаженныеучасткипластикисосудов,зонырепозициипереломовкости.

Длительное местное лечение обширных ран при политравме по принципу «выжидательной тактики» угрожает раневым истощением, прогрессированием раневой инфекции и сепсиса. Поздние аутодермопластики характеризуются худшими результатами приживления трансплантатов и худшими функциональными исходами.

Выбор метода закрытия обширной раны зависит от локализации и размера дефекта, вида подлежащих тканей и их жизнеспособности, особенности кровоснабжения, признаков воспаления и инфицирования. Наиболее распространеннымиметодамипластическогозакрытияранявляетсяаутодермопластикасвободным лоскутомиперемещеннымваскуляризированнымлоскутом,атакжеихсочетания.

Подготовкараныкзакрытиювключаетееочищениеотнекротическихтканей, надежный гемостаз и формирование ложа для трансплантата. При формировании ложа иссечению подлежит подкожная жировая клетчатка, которая плохо васкуляризирована и приживление трансплантанта на таких участках всегда плохое. Плохое приживление трансплантанта наблюдается и к обширно скелетированной фас-

цииикости,поэтомупоказаносегментарноеобнажениемышц,нанесениенасечек скальпелемнанадкостницудопоявления«кровавойросы». Вдинамикеприместном лечении на таких участках грануляции развиваются вяло, не пролиферируют и не заполняют дефект. Кроме того, длительное развитие грануляций способствует распространениюинфекциивглубьтканей.

Подготовка ран к пластическому закрытию осуществляется частой сменой повязок с местными антисептиками и водорастворимыми мазями на фоне адекватной антибиотикотерапии. Готовность раневого дефекта к приживлению кожного лоскута оценивается визуально по отсутствию нежизнеспособных тканей и воспалительной реакции. Если закрытию подлежит гранулирующая поверхность, грануляции должны быть мелкозернистыми, розовыми и яркими, легко контактно кровоточить;гипергрануляции,застойно-синюшные,неравномерные,маложизне- способныеиинфицированные–подлежатпослойномуудалениюиаспирации.

Дляраннегозакрытияобширныхранчащеиспользуетсясвободнаяпересадка расщепленным кожным лоскутом. Чем менее благоприятны условия для приживления,тем более тонкийкожный трансплантант следует использовать. Кроме того, тонкиерасщепленныекожныелоскутыпоказаныдлявременногозакрытияобширныхиинфицированныхранунаиболеетяжелойкатегориипострадавших.

При пластическом закрытии обширных раневых дефектов традиционно используютнесколькометодов(см.глава16):

Расщепленный лоскут (свободная пластика), толщиной 0,2-0,4 мм, содер-

жит эпидермис и тонкий слой дермы, используется для закрытия обширных полигональных и инфицированных ран, характеризуется лучшей приживляемостью, в сравнении с полнослойным лоскутом. Для укрытия большей площади и предупрежденияотслойкираневым экссудатом лоскут перфорируют и формируют сетчатый илиячеистыйтрансплантант.

Полнослойныйлоскут(свободнаяпластика),толщиной0,5-0,7мм,содержит эпидермисидерму,используетсядлязакрытияфункциональнозначимыхобластей (суставы, опорные поверхности) для достижения оптимальных косметических результатов (голова, лицо, шея). Лоскут, укладываемый на лицо и шею не перфорируют.

Реплантация скальпированных кожных лоскутов (В.К.Красовитов, 1937 г.)

предложена для лечения обширных травматических отслоек кожи. Отслоившейся при травме лоскут кожи с подкожной клетчаткой отсекают, подкожно-жировую клетчатку полностью иссекают. Полученный таким образом полнослойный кожный лоскут ячеисто перфорируют и после хирургической обработки мышечнофасциальнойраневойповерхностиреплантируют.

Перемещенныйваскуляризированныйлоскут.Еслипервичнаяхирургическая обработка раневого дефекта радикальна, ткани в ране жизнеспособны, для закрытия сосудов, нервов и зон переломов кости следует использовать перемещенный

кожно-мышечныйиликожно-фасциальныйлоскутнапитающейножке,дажеесли перемещенный лоскут закроет дефект лишь частично. Планирование перемеще-

350 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

ния лоскута в отсроченные временные промежутки сопряжено с неизбежными трудностями,обусловленнымиотекомтканейираневойконстрикцией.

Кожный лоскут следует фиксировать в ране частыми швами без натяжения,котороеугрожаетегонекрозом.Областьтеласпересаженным участком кожи должна быть иммобилизована, повязка – препятствовать подвижности трансплантанта, способствовать плотному прилеганиюкложу,препятствоватьскоплениюподнимраневогоотделяемого. Пригладкомтеченииперваяперевязкапланируетсяна7-8-йдень, когдаприживлениелоскутапрактическизавершено.

Краш – синдром (синдром длительного сдавливания) или острый ишеми-

ческийрабдомиолиз.ЕщевХІХвекеН.И.Пироговописывалнаблюдения,когдапациенты, которых извлекали из-под завалов, умирали несколько дней спустя, при этомунихнебылонетолькотяжелыхранений,нодажеранипереломов.Впервыев медицинскойлитературеописаниеэтойпатологиипоявилосьв1942годувВеликобритании после массированных бомбардировок Лондона. Английский врач E.G.Bywaters подробно описал этот синдром и дал ему название – crush-syndrom, дословно–син- дромраздавливанияилиразрушения.Позднеевописаниисиндромапоявилисьсино- нимы–синдромдлительногосдавливания,раздавливания,травматическийтоксикоз, посттравматическаяанурияидр.Однакоописаниеегонеизменилось.Упострадавших вследствие длительного – не менее 3,5–4 часов, сдавливания мягких тканей конечностейобломкамистроенийилигрунтомразвиваетсяшокоподобноесостояние,которое после освобождения из-под завалов, с восстановлением кровообращения в конечностях,стремительноухудшается,частоопределяянеизбежностьсмертельногоисхода.

Таким образом, краш-синдром – это частный вид травматической болезни, развивающийся у пострадавших при длительной компрессии мягких тканей внешней силой с развитием дегенеративно-некротических процессов в ишемизированных тканях и тяжелого эндотоксикоза после декомперссии, угрозой развития прогрессирующих органных дисфункций преимущественно сердечно-сосудистой системы,почекилегких.

Краш-синдром наиболее часто встречается при землетрясениях и взрывных катастрофах. Так, при землетрясении в Армении в 1988 году этот синдром был зарегистрирован у 24% пострадавших. При ядерной бомбардировке Хиросимы и Нагасаки – у 60% пострадавших. Однако краш-синдром нередко встречается и вне массовых катастроф. Причиной развития синдрома могут быть транспортные катастрофыипозиционноесдавливание.

Позиционное сдавливание – это бытовая разновидность краш-синдрома – возникает при длительном сдавливании конечностей весом собственного тела у пациентов в состоянии мозговой комы при длительном нахождении пострадавшего на твердой поверхности в вынужденном положении с подвернутыми под себя сдавленными или согнутыми конечностями. Наиболее часто позиционное сдавли-