Шейко Політравма

Диагностика. Переломы кости сопровождаются болью и отеком тканей в зоне перелома, нарушением функции конечности, при смещении отломков возникают деформация, патологическая подвижность и крепитация костных отломков. При пальпации выявляют нарушение правильного расположения анатомических ориентиров кости – костных выступов. Поколачивание вдоль оси поврежденного сегментаконечностивызываетрезкоеусилениеболивзонеперелома. Активныеи пассивныедвижениявсуставах,смежныхсповрежденнымсегментомконечности, резко ограничены или невозможны из-за боли, или сопровождаются патологическими, несвойственными данному сегменту конечности движениями. При вколоченныхпереломахилипереломахбезсмещенияотломковнекоторыеклинические проявлениямогутотсутствовать.

При около – и внутрисуставных переломах наблюдается сглаживание контуров сустава, увеличение его в объеме – гемартроз, а при смещении отломков – из- менениевзаимоотношенийкостныхвыступов–опознавательныхточек.

При открытых переломах, кроме выше описанных клинических признаков, ключевым является наличие раны на коже в области смещения отломков, как правило, с более или менее протяженным их обнажением, и кровотечением различной интенсивности. Выраженность повреждения мягких тканей в области перелома определяется интенсивностью травматического воздействия. Первичное бактериальное загрязнение раны и зоны травматической деструкции тканей в области перелома значительно повышает риск развития гнойных осложнений, ухудшает условиязаживленияифункциональнойреабилитации.

Общее состояние пострадавших с политравмой при наличии скелетных повреждений часто обусловлено тяжестью травматического шока и признаками доминирующеговобщейпатологическойситуацииповреждения.

Окончательный диагноз при переломах костей всегда основывается на рент- генологическомисследованиивдвухпроекциях–прямойибоковой.Нередкопро- цедура исследования предполагает необходимость перекладывания или перемещения пострадавшего с риском развития избыточной болевой импульсации или дислокации отломков. В подобной ситуации у критических пациентов, при нестабильной гемодинамике рентгеновское исследование следует отложить до стабилизации витальных функций, однако иммобилизация поврежденных конечностей должнабытьобеспеченавоптимальномобъеме.

Основанием для констатации факта открытого перелома кости являетсянетолькоповреждениекожиимягкихтканейотломкамипотипу перфорации, когда зона перелома сообщается с внешней средой, но и ситуации, при которых рана расположена на уровне перелома и не проникаетдокостныхотломков.Такимобразом,акцентируетсяключевое отличие открытого перелома от закрытого – наличие раны в зоне перелома,котораязначительноповышаетрискпроникновенияинфекции.

332 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

КлассификацияоткрытыхпереломовпоR.B.Gustilо(Табл.10.24)цифровойиндекс (І-ІІІ) определяет размер раны и тяжесть повреждения мягких тканей, буквенныйиндексявляетсяопределяющимвотношениипрогнозаитактикилечения.Так, открытые переломы типа I сопровождаются перфорацией мягких тканей по типу прокола или разрыва сместившимся отломком без значимых повреждений краев кожи и ушиба-разрушения мышц и клетчатки. Открытые переломы типа ІІ характеризуются наличием клинически значимого ушиба кожи, подлежащих подкожной клетчатки и мышц в области раны с формированием обширных гематом. При переломах типа III ключевой признак – размозжение и расслоение мягких тканей в области перелома, при этом протяженность разрушения клетчатки и мышц значительнопревосходитдефекткоживобластираны,переломыкостей,какправило, оскольчатыесозначительнымсмещениемотломков.ОткрытыепереломыIIIСтипа сопровождаются повреждением магистральных сосудов, значительной кровопотерей и шоком. При этом наиболее сложным бывает прогноз при повреждении бедренной,подколенной,подключичнойиплечевойартерий.

Табл.10.24

Открытыепереломы,классификация­ GustilоR.B.etal.(1976,1984)

IЧистаяранаменее1см.

II Ранаболее1см,сумереннымповреждениямягкихтка­ней.

IIIОбширнаяранамягкихтка­ней,сегментарныепереломы,травматические­ ампутации;

смоментатравмыпрошлоболее8ч.

IIIA Достаточномягкихтканейдлязакрытияраны. IIIB Недостатокмягкихтканейдлязакрытияраны.

IIIС Повреждениеартерий,требую­щеереваскуляризации.

При открытых переломах категорически противопоказана диагностическая пальцеваяизондоваяревизияранывобластиперелома,подобныепроцедурыдопустимылишькакэтапхирургическойобработкивасептическихусловияхоперационной. Доказано, что в 10-20% наблюдений рана при открытых переломах первично остается стерильной, и даже отсроченная до стабилизации состояния хирургическая обработка при политравме сопровождается положительными бактериальными посевами не более чем у 20% пострадавших. Поэтому именно радикальная некрэктомия при хирургической обработке ран может значительно снизить риск раневойинфекцииисепсиса.

Неотложная помощь. Ключевыми принципами неотложной помощи при переломах конечности являются обезболивание и иммобилизация, при открытых переломах–дополнительноостановкакровотеченияипредупреждениевторично- гомикробногозагрязненияраныасептическойповязкой.

Для оптимального обезболивания комбинируют внутривенноевведениенаркотическихиненаркотическиханальгетиков.

Иммобилизацию первично осуществляют наложением транспортной шины. Шинадолжнафиксироватьсмежныесповрежденнымсегментомконечностисуста- вы(неменеедвух),припереломебедра–всетрисустава.Моделируютшинуперед наложениемнанеповрежденнойконечностиилинасебе.Конечностьдолжнабыть полусогнутавсуставахдляпредупреждениясдавливаниямагистральныхсосудов.

При открытых переломах отломки кости не вправляются, рана закрывается асептичнойповязкой,гемостаздостигаетсяналожениемдавящейповязкиилижгута.

Тактика и лечение. Планирование и объем мероприятий, направленных на репозицию и создание условий для адекватной консолидации переломов определяется конкретной патологической ситуацией, в основе которой лежит объективная оценка тяжести состояния пострадавшего с политравмой на момент принятия решения.

Хирургическаятактикаприпереломахкостей(Рис.10.25)определяетсячеткой последовательностью выполнения экстренных, срочных и отсроченных операций в необходимом объеме и в соответствующие сроки после травмы. В абсолютном большинстве клинических ситуаций вмешательства ориентированные на устранение скелетных повреждений выполняются после стабилизации гемодинамики пациента в срочном – 1-3 сутки или отсроченном порядке – позднее 7-14 суток после травмы.

Рис.10.25.Хирургическаятактикаприпереломахкостей(схема).

В экстренном порядке, в структуре противошоковых мероприятий, стабилизируют нестабильные переломы длинных костей АВФ, выполняют ампутации нежизнеспособной (разрушенной) конечности, при которой реперфузионное токсическоевоздействиенепозволитдостичьстабилизациисостоянияпострадавшего.

Срочные хирургические вмешательства выполняются в первые 24-72 часа после травмы на фоне стабилизации состояния пациента и направлены на оптимизацию течения травматической болезни. Принципиально важным при политравме является ранняя стабилизация нестабильных переломов длинных костей.

334 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Как правило, это наиболее тяжелая категория пострадавших. После стабилизации витальныхфункцийнестабильныепереломыследуетстабилизироватьаппаратами внешнейфиксации(АВФ),наложениекоторыхсопровождаетсяминимальнойтравматизацией (Рис. 10.26 и 10.27). При этом целью вмешательства является именно стабилизация перелома, порой в ущерб «идеальной» репозиции, последняя, при благоприятном течении травматической болезни, может быть выполнена в более поздние сроки. Ключевым элементом хирургической коррекции скелетных повреждений в остром периоде при тяжелой и крайне тяжелой политравме является минимизация хирургической агрессии для поддержания естественных адаптационныхреакций.

Гипсовая, а сегодня и стекловолоконная иммобилизация конечностей проще, дешевле и часто предпочтительнее АВФ. Однако АВФ имеют значительное преимущество именно у пациентов с политравмой, при наличииранконечностей,ожоговкожи,сосудистыхповреждениях,угрозефасциальногокомпартментсиндрома.Есливдинамикелечениянеобходимость ухода за раной ликвидирована, АВФ может быть демонтирован,аиммобилизацияпродолженагипсовойлонгетой.

Принетяжелойитяжелойполитравмеупациентоввсостояниисреднейтяжестибезклиническизначимыхрасстройствсистемжизнеобеспеченияприпланированиихирургическойкоррекциискелетныхповрежденийвпервые3сутокпредпочтение следует отдавать вмешательствам, ориентированным на оптимальную репозицию(Рис.10.28).Такойподходоптимизируеттечениетравматическойболезни за счет ранней активизации пострадавших, способствует снижению осложнений и летальности.

У пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой политравмой при состоянии крайней тяжести с инициированными дисфункциями систем жизнеобеспечения первичный объем коррекции скелетных повреждений должен быть ограничен исключительно стабилизацией: первично – за счет укладок и спицевых вытяжных конструкций (Рис. 10.29), затем – после стабилизации систем жизнеобеспечения в первые 3 суток после травмы – наложением АВФ. Полная хирургическая коррек-

ция скелетных повреждений у этой категории пациентов должна быть выполнена в структуре отсроченных вмешательств (позднее 7-14 суток), т.е. отложена до окончательнойстабилизациисостоянияпациентовиположительнойдинамикиТБ.

Важным аспектом хирургического лечения тяжелой скелетной травмы яв-

ляется первичная хирургическая обработка раны при открытом переломе,

которая играет решающую роль в предупреждении раневой инфекции и гнойносептических осложнений. Оптимальным сроком выполнения ПХО считают первые 6-8 часов после травмы – за это время бактериальное загрязнение не успевает трансформироваться в инфекционно-воспалительный очаг и распространиться по лимфатическим путям. У критических пациентов на фоне антибиотикотерапии радикальная ПХО должна быть отсрочена до стабилизации гемодинамики и произведена в первые 48-72 часа. Ключевой задачей ПХО открытого перелома является радикальная некрэктомия с иссечением всех нежизнеспособных мягких тканей и кости для трансформации загрязненной раны в асептическую, а открытого перелома – в закрытый. При этом отломки кости должны быть хорошо обездвижены, а рана зашита наглухо. Нередко зона некроза подкожной клетчатки и мышц значительно шире размера кожной раны. Наличие обширного дефекта мягких тканей можетпотребоватьзакрытияперемещеннымлоскутомнапитающейножке.

Субфасциальный гипертензионный (компартмент) синдром возникает вследствие резкого повышения внутритканевого давления в замкнутом костнофасциальном (фасциальном) пространстве и проявляется нарушением кровообращения и нейромышечной функции. Закрытые переломы костей, повреждения крупных сосудов в отграниченных костно-фасциальных футлярах сопровождаются формированием нарастающей гематомы, прогрессирующим отеком тканей, которые вызывают сдавление сосудисто-нервного пучка, тромбоз магистральных сосудов с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности.Развивающаясявэтихусловияхостраянедостаточностькровоснабжения может сопровождаться как развитием ишемической гангрены, так и формированием фолькманновской контрактуры конечности. Повреждения конечностей лю-

336 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

бой локализации могут сопровождаться развитием субфасциального компартмент синдрома, однако наибольшему риску подвержены голень и предплечье. Нередко причиной этого осложнения являются реперфузионный отек тканей после восстановления кровообращения в длительно ишемизированной конечности, глубокие циркулярныеожогиитугиециркулярныеиммобилизирующиегипсовыеповязки.

Диагностика. Основными признаками субфасциального компартмент синдромаявляются:

•нарастающая боль, превышающая по интенсивности боль, типичную для данного вида травмы, усиливающуюся при сокращении или натяжении мышц;

•напряженныйциркулярныйотексегментаконечности–«твердыемышцы»;

•парестезии, снижение чувствительности и двигательной активности, мышечнаяслабостьнижезоныкомпрессии.

Периферический пульс – не критерий субфасциального компартмент синдрома! Мышцы могут погибнуть при сохраненном периферическом пульсеконечности.

Нередкоуэтихпациентов констатируетсяснижениенаполненияпериферическогопульсаиреакцииногтевоголожа,однакоследуетпомнить,чтоеслиинтерстициальное давление (гематомы) приближается к систолическому давлению в данном сегменте конечности (45-30 mmHg), прекращается кровоток в сосудах микроциркуляции и, следовательно, тканевой обмен, прогрессируют ишемия и некроз тканей. Поэтому боль и отек – ранние и наиболее важные признаки, а сенсорные расстройства,мышечнаяслабостьипаралич–поздниепризнакиужесостоявшего- сякомпартментсиндрома.

Привысокомрискеразвитияэтогоосложненияособоевниманиеследуетуделятьпациентамснарушеннымсознанием,когдавыявлениераннихпризнаковобъективнозатруднено.

Тактика и лечение. Все посттравматические скопления крови, зоны травматической деструкции в проекции апоневротических замкнутых пространств конечностей, сопровождающиеся напряженным и/или циркулярным отеком подлежат ревизии и дренированию. Констатированный субфасциальный компартмент синдром требует раскрытия футляров с адекватной декомпрессией мышц путем выполненияфасциотомии.

Даже подозрение на гипертензионный синдром требует ревизии и декомпрессии. Задержка с декомпрессией угрожает развитием гангрены конечности, миоглобинурийного нефроза и ОПН по механизму крашсиндрома либо функциональной несостоятельностью конечности (фолькмонновскаяконтрактура).

Поэтомукакконстатация,такиподозрениенаналичиесубфасциальногокомпартмент синдрома требует немедленной фасциотомии и декомпрессии. Фас-

338 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

судов (ранения или открытые переломы) является массивное наружное кровотечение и шок. Однако при политравме на фоне полифокальных повреждений и гипотензии интенсивность кровотечения может быть не выраженной. Особенно при узком раневом канале, который рано обтурируется тромбом, или при разрыве артерии, когда внутренние оболочки сосуда вворачиваются внутрь и рефлекторно спазмируются.

Закрытая травма магистральных сосудов может приводить к массивному кровоизлиянию с образованием напряженной, реже пульсирующей гематомы, либо к тромбозу или спазму сосуда. Гематома при повреждении магистрального сосуда быстро нарастает по объему и распространяется по ходу сосудистого пучка. При неполных разрывах, тромбозе или спазме сосуда гематома может быть не выраженной или отсутствовать вовсе. В таких случаях ведущими в клинической картине становятсяпризнакинарушениямагистральногокровотока.

Кпризнакамостройнепроходимостимагистральнойартерииилиостройишемии конечности относят бледность или мраморность кожи дистальнее травмы, понижение ее температуры, ослабление или исчезновение пульса на периферических артериях, капиллярной реакции ногтевого ложа, жгучую боль, нарушение чувствительности и активной подвижности пальцев. Выраженность клинических проявлений в значительной степени зависит от уровня повреждения магистральнойартерииистепениразвитияколлатеральногокровотока.

Все клинические признаки при обследовании пострадавшего оценивают в сравнении поврежденной и неповрежденной конечностей, а также, в обязательном порядке, переоценивают после нормализации гемодинамическихпоказателейнафонепротивошоковойтерапии.

Признакиповреждениямагистральнойартерииконечностей:

•струйное или массивное кровотечение из раны, даже если на момент осмотрапрекратилось;

•нарастающая,реже–пульсирующаягематомапоходусосудистогопучка;

•отсутствиедистальногопульсапослевосполнениякровопотери.

Для уточнения характера сосудистой травмы выполняют УЗИ магистральных сосудов (Рис. 10.34, см. цв. вкл.), при полифокальных повреждениях может понадобитьсяангиография.

При отсутствии методов визуализации (УЗИ) подозрение на повреждение магистральной артерии конечности требует хирургической реви- зии–«открытьирешить,чтоделатьлучше,чемпонаблюдать».

Острое посттравматическое нарушение оттока крови вследствие повреждения вены, ее тромбоза или сдавления сопровождается развитием клинической картиныострогофлеботромбоза:бледностьилисинюшностькожи,ноющаябольи циркулярныйотекконечности.

Особое внимание следует обращать на своевременное выявление подострого, медленно прогрессирующего расстройства магистрального кровотока конеч-

ности при субфасциальном гипертензионном синдроме. Последний развиваться призакрытыхпереломахдлинныхкостейвследствиевозникновениянапряженной гематомывсубфасциальномпространствеприпервичносохраненноммагистральномкровотоке.

Неотложная помощь при массивном наружном кровотечении включает в себя временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки или жгута,пальцевогосдавленияартерииилиналожениязажиманакровоточащийсосуд.Одномоментноосуществляютвеськомплекспротивошоковыхмероприятий.

Первично – временный гемостаз, затем – реанимация и гемодинамическая стабилизация, третий этап – решение вопроса о реконструкции сосуда,еголигатуреилиампутацииконечности.

Тактика и лечение. Хирургическое вмешательство направленное на остановкукровотечениявыполняетсянемедленновструктуререанимационныхипротивошоковых мероприятий. Доступ к сосуду определяется его проекционной линией. У пациентов с критическимсостоянием объем вмешательства регламентируется тактикой «damage control»: первично обеспечивается гемостаз, а реконструктивный этап – при стабилизации гемодинамики. Для экстренного гемостаза выполняют перевязкусосудаилисосудистыйшов.

Развитие острой посттравматической ишемии конечности при магистральной сосудистойтравметребуетактивнойхирургическойтактики.Возобновлениеартериального кровотока в конечности должно быть осуществлено в первые 6 часов после травмы.Несвоевременнаяреваскуляризацияугрожаетразвитиемгангреныконечности,реперфузионнымсиндромомсдезадаптациеймеханизмовкомперсацииигибельюпациентовсполитравмой.Необоснованноеупованиенаколлатеральныйкровоток в более поздние сроки может явиться причиной выраженных функциональных расстройстввплотьдофолькманновскойишемическойконтрактуры.

Если повреждение сосуда явилось следствием перелома кости, первично выполняется ортопедическое вмешательство – устойчивый остеосинтез, затем – вмешательство на сосуде. Повреждения нервных стволов и сухожилий устраняют уже после сосудистого этапа или при отсроченных вмешательствах. При оскольчатых переломах костей с размозжением мягких тканей, неполных отрывах сегментов конечностихирургическаяобработкатребуетиссечениянежизнеспособныхтканей иукорочениякостиприостеосинтезедляадаптациисшиваемыхмягкихтканей,сосудовинервовбезнатяжения.

При наличии протяженных дефектов сосуда и невозможности немедленной пластики аутовеной или сосудистым протезом (реанимационная пауза, отсутствие навыка, вызов консультанта – сосудистого хирурга и/или ортопеда-травматолога), показано временное шунтирование поврежденного сосуда стеклянным переходником или ПХВ трубкой от инфузионной системы (дренажа). Временный шунт

340 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

смерти пациента. Поэтому при угрозе жизни пострадавшего с повреждением магистральной артерии необходима ее перевязка. Доказано, что вынужденная перевязка магистральных артерий не всегда сопровождается развитием ишемической гангрены. Максимальный риск развития гангрены наблюдается при повреждении подвздошно-бедренногоиподколенногосегментовартериинижнихконечностей– 75-80%,подключичнойиподмышечнойартерий–43-55%(Рис.10.36).

Повреждение магистральных вен конечности требует реконструкции только у стабильных пациентов и при наличии оптимальных условий в ране. При наличии полифокальнойтравмы,массивнойкровопотерипредпочтениеследуетотдатьлигатуре.

Алгоритмреконструктивно-восстановительной операциипритравмеартерий:

•доступ-проекционнаялиниясосуда;

не начинать реконструкцию, если рану невозможно закрыть жизнеспособнымитканями;

примассовомпоступлениипострадавших–шунтилилигатура!

•гемостаз:жгут–сосудистыйзажимилитурникет;

•некрэктомиямягкихтканей,иммобилизацияперелома;

•мобилизациясосуда–проксимальноидистальновжизнеспособныхтка- нях;

•переналожитьтурникетвышеиниже;

•иссечение «размочаленных» краев сосуда и дополнительно 1-2 мм адвентиции;

•тромбэктомияигепаринизация(10-30мл:5-10МЕ/мл);

•сосудистыйшовилипластикасосуда(дети–прерывыстыйшов);

•при ишемии конечности более 4-6 часов – декомпрессионная фасциотомия!