Шейко Політравма

А. Массивное кровотечение при травмах конечностей. Кровотечение из ма-

гистральных сосудов – единственная клиническая ситуация при травме, когда повреждение конечности представляет немедленную угрозу для жизни пострадавшего.Реальнойопасностьюявляютсяимножественныепереломыдлинныхкостей, и массивные разрушения мягких тканей конечностей, однако эти повреждения угрожают развитием фатальных осложнений (шок, жировая эмболия, РДС, ОПН) и вероятная гибель пациента отсрочена во времени. Причинами массивного кровотечения, как правило, являются повреждения магистральных артерий при ранениях и травмах, сопровождающихся переломами костей в непосредственной близости от артериального ствола, который травмируется или пересекается отломками кости. Такие переломы могут сопровождаться как массивным наружным кровотечением при открытых переломах, так и значительной кровопотерей с кровоизлиянием в мягкие ткани, особенно при повреждениях отграничивающих фасциальноапоневротических структур, что нивелирует эффект самотампонады. Наиболее часто угрожающее жизни кровотечение возникает при переломах бедренной кости, переломо-вывихахвколенномиплечевомсуставах.Областьподколенныхсосудов вообще является крайне уязвимой, нередко даже разрыв связочного аппарата сустава сопровождается критическим нарушением кровообрашения и может привестикгангренеиампутацииконечности.

Клинические проявления при наружном кровотечении не нуждаются в комментариях,однако,обязательнымэлементомоценкиинтенсивностикровотечения является осмотр пациента без одежды и обуви, при необходимости с ревизией наложенныхповязок,жгутовишин.Нарастающая«наглазах»гематомапризакрытой травме,особенноукритическихпациентов,свидетельствуетомассивномкровотечениииможетявитьсяпоказаниемкнемедленномувмешательству.

Следующим этапом является оценка эффективности кровоснабжения конечности. Обязательным является сравнительная оценка цвета и температуры кожи, пульсациипериферическихартерийиреакцииногтевоголожанаобеихконечностях. Следуетпомнить,чтозакрытаятравмаобластимагистральныхартерийможетсопровождаться разрывом интимы сосуда, без признаков кровотечения. Разрыв интимы самостоятельно или в комбинации с сосудистым спазмом и/или тромбозом может сопровождатьсяпризнакамиостройишемииконечности–бледность,отсутствиепе- риферическогопульсаит.п.УказанныетипичныепризнакиостройишемииконечностипритяжелойПТмогутнивелироватьсяартериальнойгипотензиейпримассивной полифокальной кровопотере и шоке. Поэтому обязательной является переоценка адекватностипериферическогокровообращениятравмированнойконечностипосле восполнения ОЦК. При наличии соответствующего оборудования показаны доплеровское и УЗИ артерий конечностей. Вопрос об экстренной артериографии при ПТ может рассматриваться только по узким показаниям (протяженные и полифокальныеповрежденияартерий)угемодинамическистабилизированныхпациентов.

Неотложная помощь. Повреждение магистральных сосудов при переломах конечностей первично требует привлечения для консультации сосудистого хирурга. Однако при наличии кровотечения помощь в объеме хирургического гемоста-

У пострадавших после восстановления нарушенного кровообращения конечности с длительной (более 4 часов) ишемией, особенно при массивном разрушении мышц и обширной гематоме следует рассмотреть вопрос о фасциотомии, которая в такой ситуации предотвращает компрессионный синдром и оптимизирует восстановлениефункцииконечности.

Наличие у пострадавшего с политравмой нестабильных переломов длинных костей резко ухудшает прогноз ввиду высокого риска срыва компенсаторных реакций – пролонгированная болевая импульсация, травматизация мягких тканей, сосудов,нервныхстволовит.п.Первичноэтопроявляетсяразвитиемрезистентногок интенсивной терапии шока, затем – высокой вероятностью развития РДС, жировой эмболии,прогрессирующегоСПОДисепсиса.

Ранняястабилизацияпереломовдлинныхкостейдолжнарассматриватьсякакнеотъемлемыйэлементпротивошоковойтерапии.

Единственным противопоказанием к ранней стабилизации переломов длинных костей является проведение реанимационных мероприятий. Крайняятяжестьсостоянияпострадавшегоявляетсяисключительноаргументом выбора наименее травматичного метода стабилизации переломов,нонеотказаотееосуществления.

Абсолютный приоритет для осуществления ранней стабилизации переломов длинных костей при политравме следует отдавать аппаратам внешней фиксации (АВФ). Использование АВФ позволяет быстро и с минимальной травматизацией стабилизировать поврежденную конечность, обеспечить раннюю активизацию пациента.ВажнымпреимуществомАВФявляетсявнеочаговаяфиксацияотломковкости,чтоявляетсячрезвычайноважнымаспектомведенияпострадавшихсоткрытымипереломами. Погружнойнакостныйиинтрамедуллярныйметаллоостеосинтез, как более травматичный, у пострадавших с полифокальной травмой в остром периоде, как исключение, может рассматриваться методом выбора лишь у стабильныхпациентовсдоминирующейскелетнойтравмой.Наличиеоткрытыхпереломов требует адекватной хирургической обработки ран мягких тканей и отломков кости доихрепозицииипогруженияврану.

б.Травматическаяампутациясегментаконечностихарактеризуетсяотчлене-

нием (отрывом) конечности или ее сегмента вследствие действия чрезвычайного по силе травмирующего фактора. Травматическая ампутация крупных сегментов конечности при политравме определяет развитие терминального состояния или тяжелого шока в связи со значительной кровопотерей и тяжелыми, нередко конкурентными по тяжести, повреждениями других локализаций вследствие высокоинерционных автодорожных и рельсовых травм, производственных, бытовых и боевыхвзрывныхповреждений.

Клинические проявления зависят от механизма, характера и полноты отчле-

314 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

нения сегмента конечности, объема кровопотери, тяжести сопутствующих повреждений. Отчленение крупных сегментов конечностей всегда сопровождаются тяжелым травматическим шоком и нередко тяжелыми повреждениями других локализаций, что определяет крайнюю тяжесть состоянияпострадавших.

врежденной конечности и одномоментным обеспечением всего комплекса противошоковых мероприятий. При линейных ампутациях с достаточной визуализацией источника кровотечения на сосуды следует накладывать зажимы и лигатуры. При раздавливании, отрыве и минно-взрывной травме ткани по линии отчленения могут быть разрушены со значительным несоответствием уровня отчленения костей и мягких тканей (до 25 см), сосуды – сдавлены и тромбированы, и могут не сопровождатьсязначительнымкровотечением.Однакоотсутствиекровотеченияизкульти конечности грозит внезапным его началом на фоне противошоковой терапии и требуетналоженияжгутадоэтапахирургическойобработкикультиистабилизации состояния пациента. Все манипуляции на культе конечности должны рассматриваться с позиции потенциальной возможности реплантации отчлененного сегментаконечности.

Неполная травматическая ампутация с разрушением конечности вследствие раздавливания и множественных ранений мягких тканей с нарушением магистрального кровообращения конечности, множественные переломы длинных костейсполнымиполифокальнымилипротяженнымповреждениеммагистральных сосудов и нервных стволов определяют клиническую ситуацию, когда конечность следуетпризнатьнежизнеспособнойивыполнитьпервичнуюампутациюконечности. Решение выполнять первичную ампутацию поврежденной конечности должнобытьоснованонадвухкритериях:бесперспективностидоступныхлечебныхмероприятий по спасению конечности (1) и реальной возможности оптимизировать течениетравматическойболезнипослеампутации(2).

Ранняя ампутация потенциально нежизнеспособной конечности позволяет избежать полиорганной недостаточности вследствие острого ишемическогонекрозамышцигрозныхгнойно-септическихосложнений, повторных неоправданных хирургических вмешательств, улучшает реабилитациюпациента.

Ампутация конечности может явиться причиной судебных тяжб и потомутребуеткомиссионногоподходавоформлениисогласияпациента накалечащуюоперацию.

В. Краш-синдром (синдром длительного сдавливания) – синдром, клиниче-

скиеэффектыкоторогоопределяютсямеханическимразрушениемиишемическим некрозом мягких тканей вследствие длительного нарушения кровообращения при внешней компрессии крупных сегментов или всей конечности. Патофизиологическим субстратом синдрома является белок поврежденных ишемией поперечнополосатых мышц – миоглобин, гиперкалиемия и другие токсические агенты (клеточный детрит, продукты анаэробного метаболизма, медиаторы воспаления). Реперфузионный синдром, возникающий после декомпрессии и возобновления кровотокавдлительноишемизированномсегментеконечностиопределяетразвитие острой почечной недостаточности (миоглобинурийный нефроз), сердечной недостаточности(гиперкалиеемия),РДСиэнцефалопатии,тяжестькоторыхопределяетсякакобъемомповрежденныхмышц,такидлительностьюишемии.

Клинические проявления представлены местными и общими признаками, среди которых ведущими являются: прогрессирующий отек, нарушения чувствительностииотсутствиеактивныхдвиженийвпораженнойконечностинарядусолиго- и анурией, выделением бурой мочи (миоглобинурия), аритмией и сердечной недостаточностью (гиперкалиемия и ацидоз), гиповолемией и прогрессирующей полиорганнойдисфункцией.

Неотложная помощь включает агрессивную инфузионную терапию, ориентированнуюнаусилениепочечногокровотокасобеспечениемощелачиваниямочи (натрия гидрокарбонат) и форсирования мочеотделения осмотическими диурети- ками,чтовкакой-томерепредотвращаетоседаниемиоглобинавпочечныхканаль- цах.Приразвитиипрогрессирующейостройсердечно-сосудистойипочечнойнедо- статочностиключеваярольпринадлежитэкстренномугемодиализу.

Вторичный осмотр пострадавшего с политравмой включает тщательное объективноеобследованиевсехсемианатомическихобластейтелараздетогопациента для выявления и детализации имеющихся анатомических повреждений, переоценки функциональных расстройств органов и систем, определения необходимых дополнительных лабораторных, аппаратных и инструментальных исследований с анализомполученныхрезультатов.

Опрос пациента с сохраненным сознанием следует проводить целенаправленно с анализом механизма, хронологии и обстоятельств травмы, что позволяет оценить не только имеющиеся явные повреждения, но и сфокусировать внимание навыявлениивероятныхвнутренних,нередкодистанцированныхповреждений.

Эффективная диагностика повреждений таза и конечностей должна быть основананавизуальнойипальпаторнойоценке5критериев:

316В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

•кожный покров – цвет, температура, раны (дефекты), осаднения, гематомы;

•кровообращение–цветитемпературакожи,пульсацияартерий,реакция ногтевоголожа;

•чувствительность–тактильная,болевая,двигательнаяактивность;

•состояниемышц–тонус,непрерывность,двигательнаяактивность;

•состояние костей и суставов – визуальная и пальпаторная оценка анатомических ориентиров – костных выступов, деформаций, отека, болезненности,патологическойподвижности,костногохруста.

Детальный осмотр пациента ставит целью выявление источников наружного кровотечения, ран и осаднений кожи, асимметрии, угловых деформаций, укорочения, увеличения объема сравнимых сегментов конечностей. Обязательному осмотру следует подвергнуть заднюю поверхность тела пострадавшего. Деформации конечности, нарушение формы суставов позволяют предположить перелом кости соответствующего сегмента. Если отломок кости перфорирует кожу или виден в ране, констатируется открытый перелом. Напряженный отек в области фасциальных футляров мышц может свидетельствовать о напряженной гематоме или раз- мозжениимышцспрогрессирующимкомпартмент-синдромом.

Бледная и холодная кожа, отсутствие реакции ногтевого ложа, снижение чувствительности,парестезииинарастающаябольвдистальныхсегментахконечности свидетельствуетонарушениимагистральногоартериальногокровотока.Косвенными признаками сосудистой травмы являются раны и переломы в области расположения магистральных сосудистых пучков. У пострадавшего с гипотензией клинические критерии нарушения артериального кровотока нивелируются, что требует использования сонографического (УЗИ) или доплеровского сканирования артериальногоствола.

Отсутствие тактильной и болевой чувствительности, произвольных движений

вконечности свидетельствует о повреждении спинного мозга или периферического нерва. Болевые ощущения по ходу мышцы чаще возникают при ее контузии или разрыве.Ссадиныкожиигематомы,отекибольпоходукостииливобластисустава в сочетании с ограничением движений свидетельствуют о переломе или разрывесвязочногоаппарата.

Рентгендиагностика – неотъемлемый элемент вторичного осмотра, необходимость которого определяется данными осмотра пострадавшего, характером и механизмом травмы. Каждая травмированная область, даже при подозрении на перелом кости подлежит обязательной рентгенографии. Противопоказанием к немедленному рентгеновскому исследованию может явиться только необходимость

вреанимационных мероприятиях и интенсивной противошоковой терапии при условии удаленного расположения оборудования, требующего транспортировки и перекладыванияпациента.

При анализе рентгенологической картины травмированной области необходимо оценивать ряд характерных признаков, ориентирующих на наличие вероят-

ных локальных (сосудистых и неврологических) и дистанцированых повреждений органов и структур (Табл. 10.6). Выявлению первично не проявляющихся, скрытых повреждений способствует анализ механизма травмы, траектории движения травмирующего агента и движения пациента после травмы, тщательное обследование смежныхсзонойповрежденияанатомическихобластей,позвоночногостолба.

Табл.10.6

Рентгенологическиепризнакивероятныхлокальныхидистанцированных поврежденийприскелетнойтравме

В структуру дополнительных исследований включают обоснованный объем исследований, доступный в данном стационаре, привлечение консультантов – «узких» специалистов смежных специальностей стационара либо службы санитарнойавиации.

частные аспекты травмы таза и конечностей

Переломы костей таза. Переломы костей таза в структуре политравмы встречаются у 15-46% пострадавших. При этом у 50-80% этих пациентов переломы таза сочетаютсястяжелойЧМТ,у15-20%–сповреждениями­ органовбрюшнойполости, малого таза и имеют характер пельвио-абдоминальной травмы. Тяжелые переломы костей таза всегда усугубляют тяжесть состояния пострадавших при политравме, обусловливают развитие тяжелого травматического шока, полиорганной недостаточности и высокой летальности, которая достигает у этой категории пациентов

20-28%.

Травмогенез. Переломы костей таза встречаются у наиболее тяжелой категории

318 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

пострадавших, поскольку возникают в результате действия мощного по силе воздействия высокоинерционного повреждающего фактора. Наиболее часто это удары и сдавливание таза пешехода, водителя и пассажира транспортного средства при ДТП, падениях с высоты (кататравма) на бок или область ягодиц, при обвалах, сдавлении упавшимгрузом,врезультатеогнестрельногораненияивзрывноговоздействия.Травматическое воздействие может приводить к переломам костей, разрыву связочного аппарата,повреждениюдиафрагмытазаитазовыхорганов.Принарушениицелостно- ститазовогокольца,разрывекрестцово-подвздошногосочленения,смещенииотлом- ковкостивозникаеткровотечениенетолькоизвнутрикостныхсосудов,нои,главным образом, из многочисленных венозных сплетений таза, сосудов мышц с формированием внутритазовой гематомы. Повреждение тазовых венозных сплетений и ветвей внутренней подвздошной артерии может сопровождаться массивным, потенциально летальным кровотечением. В эксперименте доказано, что при давлении в 40 mm Hg (соответствует давлению в ветвях внутренней подвздошной артерии) ретроперитонеальныеклетчаточныепространстватазамогутнакапливатьдо4литровкрови.

Переднее и боковое компрессионное повреждение может сопровождаться переломом и внутренней дислокацией отломков лонной и седалищной костей с повреждением мочевого пузыря и уретры. Инерционное воздействие на заднее полукольцотазаивертикальноевоздействиепооси,перпендикулярнойплоскости тазового кольца (падение на ягодицы), сопровождается нарушением целостности как заднего, так и переднего полукольца с развитием их вертикальной нестабильности. Такие травмы сопровождаются повреждениями внутрибрюшных и забрюшинныхоргановисосудистыхструктур,нередкоприводяткразрывугруднойаорты (децелерационныйсиндром),переломампозвоночникаичерепно-мозговымтрав- мам. Поэтому, хотя перелом костей таза может обусловить массивную кровопотерю, тяжесть гемодинамических расстройств может быть также обусловлена как дистанцированнойсосудистойтравмойиразрывом паренхиматозныхорганов,так итяжелымипоследствияминейротравмы.

Классификацияповрежденийтаза:

І. Помеханизму:

•Закрытыеповреждения,

•Открытыеповреждения(ранения).

ІІ.Похарактеруповреждениякостей(поM.Tile):

•Безповреждения,

•Стабильныепереломы(типА,рис.10.7),

•Ротационно-нестабильныепереломы(типВ,рис.10.8),

•Вертикально-нестабильныепереломы(типС,рис.10.9).

ІІІ.Поналичиюповрежденийоргановтаза:

•Безповреждения,

•Сповреждениемвнутреннихтазовыхорганов,

•Сповреждениемнаружныхполовыхорганов.

320 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Для В3 типа характерен двусторонний перелом переднего и заднего полуколец таза безихвертикальногосмещения.

Клинические проявления таких переломов выражены: движения нижних конечностейограничены,ходьбаневозможна.Положительныйсимптом„прилипшей пятки”: пострадавший не может оторвать от поверхности, на которой лежит, прямуюногуиудержатьеевприподнятомположении.Поворотывпостелиневозможныилипострадавшийпомогаетсебеприповоротерукой,удерживаябедро.

При вертикально-нестабильных переломах (тип С) нарушается целость как переднего, так и заднего полукольца с полным разрывом­ крестцово-подвздошного сочленения и полной (комбинированной) вертикальной и ротационной­ нестабильностью(Рис.10.9).Приэтомповреждениичастьтазовогокольцатеряетсвязьскрестцомисмещаетсякверху(переломтипаМальгеня).Вертикальноесмещениетазового полукольцавозникаетвследствиеодностороннегопереломаподвздошнойкостиили разрыва крестцово-подвздошного сочленения, реже – при вертикальном переломе крестца.Наиболеетяжелыеклиническиеситуациисопровождаютсятравматической деформацией таза со смещением отломков как в вертикальном, так и в передне- заднемнаправлении(типС2–односторонний,С3–двустороннийперелом).

Клинические проявления таких переломов ярко выражены: область таза деформирована, наблюдаются гематомы половых органов, мошонки, активные движения в нижних конечностях невозможны. В таких ситуациях, как правило, выраженыгемодинамическиерасстройствавследствиемассивнойкровопотериишока, частовозникаютповреждениятазовыхорганов.

Диагностика. Типичными признаками перелома костей является боль в зоне его локализации, где первично отмечается припухлость, а через несколько часов послетравмы–выраженныйотеквследствиенарастающейгематомы,котораяобу- словливаетсглаженностьконтуровтаза.Больусиливаетсяпридвиженияхвнижних конечностях,напряжениимышцживотаиягодиц.

У пациентов с политравмой сочетанная локализация повреждений при наличии травмы таза в абсолютном большинстве наблюдений определяет клинику травматического шока. Тяжесть шока при доминирующей травме таза определяется типом (А, В, С) перелома, тяжестью кровопотери и характером сопутствующих повреждений. Тяжесть кровопотери при переломе костей таза зависит от масштаба повреждения губчатой кости, разрывов связочного аппарата, травмы венозных сплетений и ветвей внутренних подвздошных сосудов. И если при единичных переломах кровопотеря часто незначительная, то при множественных переломах, повреждении крупных сосудистых структур может приобретать массивный, угрожающий жизни характер. Кроме того, при множественном переломе костей таза кровотечениеможетпродолжатьсядо2-3суток.

Приосмотревыявляютналичиераниосадненийкожи,гематом,деформаций, кровянистых выделений из уретры. Обязательному осмотру подлежат передняя, боковые и задняя поверхность таза, промежность, наружные половые органы и перианальнаяобласть.Наличиераниосадненийпозволяетоценитьзонуинаправление травматического воздействия. Гематома в промежности, области мошонки