Шейко Політравма

ивульвы свидетельствует о наличии массивной внутритазовой гематомы, часто сопутствует разрывам мочевого пузыря и уретры. Наличие крови в мочеиспускательном канале – характерный признак разрыва уретры. Раны и осаднения вульвы

иперианальной области должны оцениваться с позиции возможных сексуальных преступлений.

Припереломахпереднеготазовогополукольцапострадавшиечастосамостоятельно принимают характерное вынужденное положение на спине – положение «лягушки»(симптом Волковича). Приэтом сгибаниеконечностейвтазобедренных

иколенных­ суставах и их разведение расслабляет мышцы фиксированные к тазовымкостямиснижаетинтенсивностьболевогосиндрома.

При переломах таза типа С может возникатьвертикальноесмещение­ кверху нефиксированной его половины с характерным визуальным клиническим признаком – относительным укорочени-

ем ко­нечности (Рис. 10.10). Укорочение конечности может возникать также при чрезвертлужном переломе костей­ таза со смещением головки в полость малоготаза.

впадинысзаднимпереломовывихомбедра.Приэтомконечностьсогнутавтазобе- дренномиколенномсуставеиприведенаквнутри–внутренняяротация.

Одним из характерных признаков перелома костей таза с нарушением тазового кольца является невозможность оторвать ногу на стороне перелома от гори- зонтальнойплоскостивследствиерезкогоусиленияболивобластитаза–симптом

«прилипшейпятки».

Обязательной является пальпация четырех областей: лонного сочленения, гребней подвздошных костей, седалищных бугров и крестца. Болезненность при пальпации позволяет локализовать места переломов­ . При разрыве лонного сочленения определяется и боль, и расхождение тазовых костей. При переломе седалищнойкостиикрестцакромеболезненностиопределяетсягематома.

Нагрузочныетестыпозволяютвыявитьнарушенияцелостноститазовогокольца путем усиления боли в месте перелома и патологическую подвижность­ одной из половин таза при полной нестабильности­ костей (Рис. 10.11 и 10.12). Традиционными являются передне-задняя компрессия (1) таза на область лонного сочленения и гребни подвздошных костей и боковая компрессия (2) – растяжение и сведение крыльев подвздошных костей с двух сторон. Нагрузочные тесты должны проводитьсящадяще,безизбыточныхусилийитолькоодинразвпроцедуреобследования, поскольку повторные манипуляции сопряжены с риском возобновления кровотечениявзонепереломов.

322 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Однако при политравме диагностическая ценность нагрузочных тестов невелика. Наличиеупострадавшихсочетанных ЧМТ,поврежденийконечностей,брюшной полости, позвоночника, в значительной степени снижает их достоверность. Поэтомуприполитравмедиагностикапереломовкостейтазадолжнабазироваться на обзорной рентгенографии таза (или КТ), которая в подавляющем большинстве клинических ситуаций позволяет достоверно оценить характер повреждений. Физикальные методы исследования имеют приоритет в выявлении повреждений мочевыводящихпутейиоргановбрюшнойполости.

Повреждение мочевыводящих путей при переломах костей таза первично предполагают при невозможности самостоятельного мочеиспускания, макрогематурии,кровотеченииизуретрыигематомевобластипромежности(см.гл.9).

Обязательным диагностическим элементом является пальцевое исследованиепрямойкишкиивлагалищноеисследование.Манипуляциипозволяютопределить дислокацию отломков кости (лонной, седалищной и копчика), объем тазовой гематомы по нависанию стенок, подвижность и смещение предстательной железы при отрыве уретры, признаки повреждения органа – кровь, дефект стенки. У женщиндетородноговозрастаследуетисключитьбеременность.

Клиника«острогоживота»припереломахкостейтазаможетбытьобусловлена как следствием повреждения органов брюшной полости, так и обширной ретроперитонеальной гематомой передней стенки живота при переломах лонных костей иразрывесимфиза,и,наиболеечасто,напряженнойвнутритазовойизабрюшинной гематомойприпереломахзаднихотделовтазаиповреждениисосудистыхструктур.

Распространенная забрюшинная гематома при переломах костей таза, часто распространяется до паранефральной клетчатки и может обусловить напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука по флангам живота, которое не смещается при повороте тела (симптом Джойса) и положительные симптомыраздражениябрюшины.Возникаеттакназываемыйпсевдоперитонеальный синдром. В таких случаях для исключения наличия повреждений внутренних органовживотавыполняютУЗИ,КТилилапароцентезсперитонеальнымлаважем.

Окончательный диагноз перелома костей таза устанавливают на основании обзорнойрентгенографииилиКТ(Рис.10.13и10.14).

Обзорнаярентгенографиятазаприполитравмепроводитсябезподготовки,

поэтому нередко переломы без смещения, особенно в области крестца первично не выявляются. Обязательно на снимке должны быть захвачены крылья подвздошных костей, по контуру которых судят о наличии вертикального смещения половины таза, а также седалищные бугры и тазобедренные суставы. При анализе рентгеновскогоснимкапоследовательнооцениваютсимметричностьветвейлонных костей, ширину симфиза (<1 см); симметричность запирательных отверстий и седалищныхкостей;оцениваютконтурисимметриювертлужныхвпадин,головкиишейкибедреннойкости. Затем–симметричностькрыльевподвздошныхкостей,ширину крестцово-подвздошныхсочленений,правильностьконтуровкрестца,телипопереч- ных отростков поясничных позвонков. Выявление тазовой деформации требует поискалокализациипереломовнапротивоположнойполуокружноститазовогокольца.

Компьютерная томография показана для выявления нечетких и пропущенных при обзорном рентгеновском исследовании переломов, анализа сложных переломов области тазобедренного сустава, сопутствующих повреждений, ангиографическогосканирования.ХотяКТимеетвысокуюдиагностическуюценностьпри анализе тазовых и забрюшинных гематом, (Рис. 10.15) проведение этого исследования требует временных затрат и в экстренных условиях у гемодинамически нестабильныхпациентовсполитравмойпротивопоказано.

Гематома при переломах задних отделов таза быстро распространяется по рыхлой забрюшинной клетчатке с формированием забрюшинной гематомы. В забрюшинном пространстве принято различать передний и задний отделы – по скоплению крови относительно фасции Героты (fascia Gerotae)

– околопочечной фасции, состоящей из двух листков (fascia praerenalis et retrorenalis). Передний отдел располагается между задним листком брюшины и этой фасцией, задний – между фасцией и поясничными мышцами.

324 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Так, гематомы переднего забрюшинного пространства характерны для повреждений почки, поджелудочной железы, двенадцатиперстной, восходящей и нисходящей ободочной кишки, гематомы заднего забрюшинного пространства — для повреждения аорты, нижней полой вены и подвздошных сосудов. Для тазовой гематомы характерна имбибиция обоих забрюшинных пространств. По объему различают большие, средние и малые забрюшинные гематомы. Малая гематома рас- пространяетсядоуровняпередневерхнихостейподвздошныхкостей;средняя–до нижнегополюсаоднойизпочек;большая–вышеэтогоуровня.

Кровь из переднего забрюшинного пространства может пропотевать в брюшную полость и определяться как «свободная жидкость» при УЗИ, КТ, а также при диагностическом лапароцентезе с перитонеальным лаважем. В отличие от внутрибрюшногокровотеченияприповрежденииоргановисосудовбрюшнойполости,при пропотевании тазовой гематомы нет свертков и объем крови не превышает 500 мл. Кроме того, кровь (свободная жидкость) просачивается из забрюшинного простран- стваотносительномедленноивыявляетсячастолишьспустя1,5-2чпослетравмы.

Неотложная помощь. Пострадавшего следует уложить на жесткие носилки в положение «лягушки», которое обеспечивается укладкой под коленные суставы валикаизодеялиподушек.Выявлениепризнаковнестабильноститазовогокольца требует наложения иммобилизирующего пояса из простыни или одеяла, которые складывают по диагонали широким (до 40 см) поясом, центрируя его на большие вертелыитугоувязывают(Рис.10.16и10.17)Проводятадекватноеобезболивание иобеспечиваютпротивошоковуюинфузионнуютерапию.

Использование с целью обезболивания внутритазовой анестезии по Л.Г.Школьникову­ -В.П.Селиванову при политравме – ограничено. Введение 200-400 мл 0,25% раствора новокаина у пациентов со значительной кровопотерей может декомпенсироватьгемодинамикуиобусловитьраннийнеблагоприятныйисход.

Приранахягодичныхобластейспризнакамимассивногокровотеченияиневозможностиобеспечитьгемостазналожениемзажимаилипрошиванием,осуществляют тампонаду раны марлевыми салфетками, а при ее неэффективности – сшивают кожу над тампоном в ране. При наличии острой задержки мочи катетеризуют мочевой пузырь катетером Фолея и катетер оставляют в пузыре. При невозможности катетеризироватьпузырьпроводятегонадлобковуютроакарнуюпункцию.

Тактикаилечение.Ключевымизадачами,которыеследуетрешитьвэкстренномпорядкепритяжелойсочетаннойтравметазаявляются:

Обеспечениегемостазаивосполнениекровопотериинтенсивнойпротивошоковойтерапией;

•Экстренная стабилизация (без репозиции) нестабильных переломов костейтаза;

•Коррекциясопутствующихповреждений.

Наибольшую проблему при политравме представляют пострадавшие с нестабильной гемодинамикой, особенно при пельвио-абдоминальных повреждениях. Выявление или исключение сочетанных внутрибрюшных повреждений при тяжелой травме таза (тип С) требует проведения КТ исследования, динамического УЗИ или выполнения перитонеального лаважа. КТ исследование показано только гемодинамическистабильнымпациентам;УЗИ(FAST-протокол)–привозможности динамическихисследованийкаждые3часавпервые12часовпослетравмыикаждые 6 часов в последующие 48 часов. Лапароцентез с перитонеальным лаважем доступен в стационарах любой мощности для всех категорий пострадавших. При травме таза лапароцентез следует выполнять исключительно доступом над пупком, поскольку ретроперитонеальная гематома может распространяться кверху по паравезикальнойклетчаткедопупка.

Отсутствиеположительнойгемодинамическойреакциинатестовый(2л)объем инфузионной терапии при положительных данных перитонеального лаважа, «свободной жидкости» и признаках повреждения органов живота по данным КТ илиУЗИ,требуютнемедленнойлапаротомии.

По данным зарубежных публикаций, при внутритазовой гематоме вследствие перелома костей таза наличие крови в лаважной жидкости после лапароцентеза является показанием не к лапаротомии, а к проведению компьютерной томографии. Такая тактика сводит частоту неоправданныхлапаротомийпритравметазас25%до0,5%.

Осуществление надежного гемостаза при массивном кровотечении в области перелома костей таза задача чрезвычайной сложности, поскольку оценить как объем кровопотери в забрюшинное пространство, так степень гемостаза крайне проблематично. Если у пациента с тяжелой травмой таза на фоне адекватной противошоковой терапии исключены другие источники неустраненного кровотечения и сохра-

326 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

экстренные мероприятия по обеспечению гемостаза этой локализации. Добиться значимого снижения интенсивности внутритазового кровотечения при переломах типа С на ранних этапах возможно наложением противошоковых щипцов (скобы) Ганца (Рис. 10.18), которые позволяют осуществить двустороннюю заднюю компрессиюподвздошныхкостейккресцу,устраняярасхождениекостейстампонадой

Рис.10.19.Наложениепротивошоковыхщипцов(скобы)Ганца.

источника кровотечения. При наличии опыта длительность этой миниинвазивной процедурысоставляетдо30минут.Щипцы–элементнеотложнойпротивошоковой интенсивнойтерапии.

Методика наложения тазовых щипцов-рамы Ганса при напряженной тазовой гематоме. Место введения стержней для компрессии определяют в точке пересечения двух линий, проведенных по костным выступам. Первая линия строится наружной поверхности таза от большого вертела до остистого отростка L5. Вторая – вертикально кзади из передней верхней ости подвздошной кости.Вточкепересечениялиний(Рис.10.19)выполняютпродольный2-3смраз- резкожиитупорасслаиваютмышцыдоямкизаднейповерхностиподвздошной кости, где она искривляется наружу. В этой точке, первично с неповрежденной стороны, молотком фиксируют стержень. После установки второго стержня собирают раму. Затягивают резьбу передней штанги осуществляя этим компрессию крестцово-подвздошных сочленений. Эффективность установки компрессионных щипцов оцениваютрентгенологически.

Со стабилизацией состояния для оптимизации течения травматической болезни показана стабилизация тазового кольца АВФ

(Рис.10.20,см.цв.вкл.и10.21).

В клинических ситуациях, когда несмотря на адекватную противошоковую терапию, прокоагулянтную

терапию, компрессию кресцово- Рис.10.21.Стабилизациятазастержневым

подвздошных повреждений щипца- аппаратом(АВФ).

ми Ганца имеются признаки продолжающегося кровотечения в зоне перелома, показановыполнениетрансабдоминальногооткрытогооперативноговмешательства. Цельювмешательстваявляетсяобеспечениегемостаза.Наиболеераспространенными методами в такой ситуации являются (1) перевязка обеих внутренних подвздошныхартерийввидуразвитогоколлатеральногокровотока,и(2)тампонадаполоститаза трансабдоминальнымиливнебрюшиннымспособом.Длявыполнениятампонадыиспользуютспециальныепневматическиебаллоныилимарлевыетампоныиполотенца. Однако,ксожалению,ниодинизэтихметодовнегарантируетнадежныйгемостаз.

При угрожающих тазовых кровотечениях дискутируется необходимость выполнения экстренной диагностической ангиографии с эмболизацией выявленного артериального источника кровотечения, метод используемый в ведущих центрах травмы. Процедура исследования предусматривает обязательное первичное выполнение аортографии, что позволяет выявить и эмболизировать внетазовые источники кровотечения в брюшной полости. Затем выполняют селективную ангиографию подвздошных артерий с обеих сторон. Экстравазация контраста позволяет локализовать источник. Эмболизацию проводят при помощи специального геля, металлических спиралей и комбинаций этих материалов. Однако, выполнение ангиографии и эмболизации требует обеспечения хотя бы относительной стабилизациигемодинамики.Крометого,эндоваскулярномуэтапу,вобязательномпорядке, должна предшествовать отропедическая стабилизация тазового кольца АВФ. В зависимости от количества источников кровотечения и их локализации, продолжи- тельностьпроцедурыэндоваскулярногогемостазаможетдостигать5-6часов.

Однимизважнейшихэлементовдостиженияадекватногогемостазаиранней стабилизации гемодинамики у пострадавших является ранняя ортопедическая стабилизациятазовогокольцаАВФ.Поданнымведущихотечественныхизарубежных центров травмы ранняя – в первые 6-8 часов после травмы – стержневая фиксация нестабильных переломов таза достоверно снижает тяжесть кровопотери и число осложнений.

В зависимости от типа перелома (А, В, С) первично определяется тактика ле- чения.Так,переломтипаАлечитсяконсервативно,переломтипаВ–требуетстаби- лизациипереднегополукольцатаза,переломтипаС—частонетолькоэкстренной стабилизации переднего и заднего полуколец, но и отсроченной хирургической реконструкциитаза.

Tактика при переломах таза типа С у пострадавших с нестабильной гемодинамикойдолжнабытьагрессивной,номинимальнотравматичной!

Согласно рекомендациям American College of Surgeons, Committ ee on Trauma

стабилизациятаза принестабильной гемодинамике должнабытьпроизведена как можно быстрее. Так, в соответствии с алгоритмом лечения тяжелых травм — ATLS (Аdvanced trauma life support) неотложная стабилизация тазового кольца должна бытьпроизведенавтечениепервого«золотого»часапослегоспитализациипострадавшеговклинику.

328 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Стабилизация костей таза у гемодинамически нестабильных пациентоввходитвструктуруреанимационныхипротивошоковыхмероприятийиявляетсяихключевымэлементом.

Приэтомфиксация/стабилизациятазовогокольцаобеспечиваетнетолькоиммобилизацию зоны перелома, но и способствует гемостазу в условиях массивного кровотечениязасчетсближениякостей,компрессиивнутритазовойгематомысее тампонадой. Поэтому в структуре противошоковых мероприятий эта ортопедическая процедура является важнейшим элементом. Ключевым требованием к стабилизации таза считают ее выполнение наиболее простыми и малотравматичными методами–наложениемщипцовГанцаилиаппаратоввнешнейфиксации.

Тактика при нестабильных переломах таза типа В и С у пострадавших со стабильной или быстро стабилизированной гемодинамикой (Рис. 10.22). Необходимость устранения угрожающих жизни повреждений других локализаций часто требует в качестве неотложной минимально травматичной помощи применения системы скелетного вытяжения, тазового пояса или гамака с ортопедической укладкой конечностейнастандартных шинах безрепозицииперелома. Однако использование этих методов в подобных клинических ситуациях при политравме в качестве базисных не допустимо. Необходимо обеспечить срочную (первые трое суток) стабилизацию тазового кольца стержневым АВФ. Ранняя стабилизация тазовогокольцапозволяетоптимизироватьраннююактивизациюиадекватныйуходза пациентом, что особенно важно при наличии сопутствующих повреждений (смена повязок,спинальныепункции,уходзакожей,сменабельяит.п.).

Стабильные переломы таза типа А при политравме не требуют агрессивного специальноголечения. Хирургическаярепозицияотломковкостейтазапроводится приналичиипоказанийвотсроченномпорядкенаэтапереабилитации.

Травматические переломы длинных костей. Все травматические переломы разделяют на закрытые, при которых не нарушена целостность покровов тела, и открытые, сопровождающиеся их повреждением. Сообщение области перелома с внешней средой определяет все открытые переломы как первично инфицированные.

Классификации травматических переломов костей весьма многочисленны и отражают механизм возникновения, локализацию и характер излома, смещение отломков, сопутствующие повреждения мягких тканей и т.д. Однако для формулировкидиагнозаиопределениялечебнойтактикиприполитравмеактуальнымиявляютсяследующиеградации:

1.закрытый–открытыйперелом;

2.локализация:

a)диафизарный(верхняя,средняяинижняятрети),

b)метафизарныйилиоколосуставный,

c)эпифизарныйиливнутрисуставный,

d)переломовывих;

Рис.10.22

Тактическийалгоритмприперелометазасмассивнойкровопотерей