Шейко Політравма

Для выявления масштаба травматическойдеструкциителаихвостажелезынеобходима широкая мобилизация задней поверхности желудка после рассечения lig. gastrocolicum, при необходимости с разделением lig. gastrolienalis и коротких одноименныхсосудов.Ревизиягематомы осуществляется после рассечения париетальной брюшины в наиболее выпуклой ее части по ходу поджелудочной железы. После удаления свертков крови осуществляется гемостаз. При этом необходимо избегать возможных ятрогенных повреждений железы вследствие вынужденных манипуляций, направленных на останов-

ку продолжающегося кровотечения из парапанкреатических сосудистых структур. Распространение гематомы по ходу хвоста – требует широкой мобилизации селезенки из поддиафрагмального пространства и выведения ее и хвоста железы «в брюшную полость». Оценка повреждения головки железы возможна только после широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и низведения печеночного угла ободочной кишкидо уровня адекватной визуализации верхнебрыжеечныхсосудовиворотнойвены.Послевыполненияописанныхприемовпроводитсяревизияпереднейизаднейповерхностиголовкижелезыидвенадцатиперстной кишки. Даже при полной фрагментации железы, фрагменты сохраняют между собой взаимосвязь вследствие выраженной и плотной капсулы и межуточной ткани. При этом мелкие разрывы могут распространяться на 1,5-2,0 см от края разрушения, а кровоизлияния – по всей протяженности железы. Это создает предпосылки развитиюпосттравматическогопанкреатитаипанкреонекроза.

Наиболее сложным является выявление повреждений вирсунгова протока при частичном пересечении поджелудочной железы. Возможными методами интраоперационной диагностики подобных повреждений являются пункционное контрастирование(метиленовыйсиний,бриллиантовыйзеленый)протокапроксимальнее места травмы железы. В качестве альтернативы констатируется высокая информативностьиспользованияинтраоперационныхУЗИиРХПГ,методовтребующихсоответствующегооборудованияикруглосуточнойдоступности.

Традиционно в структуре повреждений поджелудочной железы различают травмыголовки,телаихвостажелезы.Оценкутяжестипанкреатическихповрежденийцелесообразнопроизводитьвчетыреградации:

I.тип (60-80%) – контузия, краевые и периферические повреждения железыбезвскрытиямагистральныхпротоков;

II.тип (15-20%) – повреждения паренхимы без обширной травматической деструкции,возможновскрытиепротокахвостажелезы;

272 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

III.тип (5-10%) – поперечное разрушение или протяженная деструкция со вскрытиемпротоканауровнетелаихвостажелезы(Рис.9.20,см.цв.вкл.);

IV. тип (до 5%) – травматическая деструкция головки железы с повреждениемпротокови/илидвенадцатиперстнойкишки.

Объемхирургическоговмешательстваопределяетсяхарактеромитяжестьюповреждения паренхимы железы, вирсунгова протока и двенадцатиперстной кишки и должен включать остановку кровотечения, некрэктомию с оставлением максимальновозможногообъемажелезы,адекватноедренированиезоныповреждения.

Так,притравмежелезы1типавмешательстводолжновключатьисключительно остановку кровотечения и дренирование зоны вмешательства через винслово отверстие в сальниковую сумку либо через люмботомию слева. При травме 2 типа операция может быть расширена каудальной резекцией железы с удалением селезенки или ее сохранением. При формировании культи поджелудочной железы может потребоваться клиновидное иссечение ткани по срезу железы для адекватного сведения передней и задней поверхностей. В случае выявления протока, последний в глубине клиновидного дефекта зашивается отдельным швом. После формирования культи узловыми швами ложе хвоста железы дренируется через люмботомию слева. Повреждение поджелудочной железы 3 типа практически всегдатребуетдистальнойрезекцииповышеуказаннойметодике.Имеютсяпротиворечивыеданныепорезультатамрезекциителасоставлениемхвостажелезы,как с зашиванием каудальной культи, так и с формированием дистального панкреатоеюноанастомоза по Ру. Это объясняется, по-видимому, неадекватной экзо- и эндокриннойфункциейоставляемогокаудальногосегментажелезы.Наиболеесложнымявляетсявмешательствопритравмеподжелудочнойжелезы4типа.Подобные травмыхотяикрайнередковстречаются,представляютсерьезнуюпроблемуввиду значительногомногообразиявозможныхповрежденийголовкижелезы,двенадцатиперстной кишки и холедоха. В абсолютном большинстве имеющихся в литературе описаний подобных травм объем вмешательства ограничивается некрэктомией

игемостазомпаренхимыжелезы,закрытиемдефектовдвенадцатиперстнойкишки

ихоледоха. При этом если от наружного дренирования кишки иногда возможно оказаться,тонаружныйдренажхоледоха–обязателен,посколькувпослеопераци- онном периоде отек травмированной головки железы неизбежно приведет к нарушению оттока желчи. Повреждение головки поджелудочной железы и нисходящегоотделадвенадцатиперстнойкишкитребуютвыполненияинтраоперационной холангиографии для исключения повреждения интрамурального отдела холедоха. Панкреатодуоденальная резекция допустима исключительно при сочетанном разрушении головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, холедоха или ампулы большого дуоденального соска. К сожалению, по данным литературы подобные вмешательства при травме сопровождаются практически 100% летальностью.

274В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Вбольшинстве клинических ситуаций при повреждениях селезенки имеются признаки внутрибрюшного кровотечения. В сомнительных ситуациях в верификации повреждения высокоинформативными являются УЗИ, лапароцентез с перитонеальным лаважем и КТ

(Рис.9.22).

Наибольшую сложность для диагностики представляют двухмомент-

ные разрывы органа, когда первично при травме возникает подкапсульный

разрыв паренхимы, а в течение первых трех-пятисутоквбрюшнуюполостьдре- нируется подкапсульная гематома и возникает внутрибрюшное кровотечение. Для

своевременной диагностики подкапсульного повреждения наиболее информативными являются УЗИ и КТ. Диагностика вторичного внутрибрюшного кровотечения основывается на типовых клинических признаках и данных перитонеального лаважа после лапароцентеза. В сомнительных ситуациях верификация повреждения основананамониторингеданныхУЗИ.

Тактикаилечение.Несмотрянато,чтопритяжелойсочетаннойтравмеспленэктомия является типичной и практически стандартной операцией при повреждении селезенки, в каждой конкретной ситуации (Рис. 9.23, см. цв. вкл.) хирургу следует рассмотреть вопрос о возможности достижения стойкого гемостаза и сохранения органа. Принятие решения о сохранении селезенки должно основыватьсянадвухключевыхусловиях:

1.Возможностьтехническиобеспечитьстойкийгемостазпутемпростогозашивания паренхимы, выполнения резекции, либо использования какихлибопластическихметодовгерметизации;

2.Малый риск коагулопатических расстройств гемостаза в раннем послеоперационномпериоде.

Техническая условия обеспечения гемостаза определяются характером и тяжестьюповрежденияселезенки.

Потяжестиповрежденийселезенкиследуетвыделять4градации: Iтип–подкапсульныегематомы:

a)стабильные.

b)прогрессирующие с«двухмоментнымразрывом».

IIтип–периферическиеразрывыкапсулыипаренхимыдо1смглубиной.

IIIтип–глубокиеразрывыпаренхимы,вт.ч.распространяющиесянаворота. IVтип–разрушениеселезенкиилиотрывееотсосудистойножки.

Оценка этих параметров возможна только после полноценной ревизии орга-

на.Посколькунередковследствиепротивоударапризакрытойтравмеимеютместо контрлатеральные повреждения паренхимы органа, необходима мобилизация селезенки из поддиафрагмального пространства, при необходимости с разделением lig. gastrolienalis et cololienalis. Принятие решения о сохранении органа возможно только после визуальной оценки всех имеющихся повреждений органа. С другой стороны, если гемостаз возможен лишь при наложении протяженного шва, либо резекции сегмента селезенки актуальной проблемой становится надежность гемостаза. Наличие массивной кровопотери, особенно при полифокальных скелетных поврежденияхупациентасполитравмой,можетстатьпричинойкоагулопатического кровотечения в послеоперационном периоде, потребовать релапаротомии и, часто,определитьнеизбежностьфатальногоисхода.

Спленэктомия при травме селезенки выполняется у взрослых в 85-98% наблюдений.Абсолютнымипоказаниямикудалениюселезенкиявляются:

•Разрушениеселезенкипотипуфрагментации(IVтип);

•Повреждение(разрыв)паренхимыисосудовворотселезенки(IVтип);

•Двухмоментный разрыв селезенки с тотальным или субтотальным отслоениемкапсулы(Ibтип);

•Повреждения селезенки III типа, требующее увеличения продолжительности вмешательства для ее сохранения при критическом состоянии пациента.

Успешноевыполнениеоперациизаминимальновозможныйвременнойпромежутоктребуетсоблюденияопределенныхусловий:

1.Создание достаточного операционного доступа. В абсолютном боль-

шинстве клинических ситуаций для спленэктомии достаточно верхнеесрединной лапаротомии. Однако высокое стояние купола диафрагмы, особенно в сочетании с интраабдоминальным ожирением, делает такой доступ недостаточным и требует его расширения. Оптимальным, на наш взгляд,являетсядополнительноерассечениебрюшнойстенкиотнижней точкисрединногоразрезавлевосзапрокидываниемтреугольноголоскутаиребернойдугикверху.

2.Мобилизации селезенки из поддиафрагмального пространства с выведением ее в операционную рану. В условиях гемоперитонеума адекватное рассечение фиксирующего селезенку связочного аппарата производится после укладывания трех больших марлевых салфеток: две расправленные – отграничивают операционное поле в левом фланге и под диафрагмой у дна желудка, третья салфетка – укладывается в сложенном состоянии на селезенку. Хирург левой рукой сдавливает этой салфеткой селезенку и смещает ее на себя, правой – мобилизует связочный аппарат от селезеночногоуглаободочнойкишкиподиафрагмальнойповерхностии, наконец,уднаибольшойкривизныжелудка(Рис.9.24).

3.Достижение гемостаза. Визуализация структур ворот селезенки в условиях посттравматической гематомы маловероятна. Поэтому наложение

276 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

основания. Кроме того, не следует иссекать оставшиеся фиксированными на диафрагме и mesocolon фрагменты разрушенной селезенки, если ониявнонекровоточат.

К органосохраняющим операциям при травме селезенки относят зашивание ее разрывов и сегментарные резекции. Принятие решения по сохранению поврежденной селезенки должно основываться на двух критериях: общих и местных. Ключевыми общими критериями, определяющим возможность сохранитьселезенкудолжныбыть:

•стабильность гемодинамики паци-

•изолированнаятравмаселезенки;

•техническая возможность выполнить операцию (опыт хирурга, атравматическийрассасывающийсяшовныйматериал,аппликационныегемостатическиесредства).

•Местными критериями, позволяющими сохранить поврежденную селезенку,являются:

•краевыеразрывыираненияселезенки(IIтип);

•протяженные поверхностные разрывы паренхимы, не проникающие в областьворот(IIтип);

•ограниченные повреждения периферических сегментов не превышаю- щие30-40% объемаоргана(IIIтип);

•непротяженныеподкапсульныегематомы(Iaтип).

Дляуспешноговыполненияорганосохраняющейоперациинеобходимомобилизовать селезенку из поддиафрагмального пространства (см. выше), при необхо- димостипересечьжелудочно-селезеночнуюсвязкуилигироватькороткиеартерии. Это позволит адекватно оценить как повреждение паренхимы так и область ворот селезенки. Перед наложением швов селезенку следует умеренно сдавить пальца- мидляееобескровливания–селезенкабледнеет,аеекапсула«морщится».После наложения швов со снятием компрессии селезенка наполняется кровью, капсула натягивается и гемостаз по линии швов оптимизируется (Рис. 9.26). Швы следует накладывать атравматической рассасывающейся нитью (викрил 3-0) на круглой игле,формируянепрерывныйшов(обвивнойилиматрацный).Принеобходимости в сегментарной резекции первично следует обработать ворота селезенки в проекции повреждения с перевязкой питающих сосудов, после чего обескровленный сегментзаметнотемнеет.Ксожалению,иногдарыхлостьпаренхимыорганаделает невозможнойеесохранение–приналожениишвовкровотечениетолькоусилива- ется. Оптимизировать гемостаз по линии швов позволяют аппликационные гемо-

278 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

статические средства (Тахокомб, гемостатические губки, фибринный клей и т.п.), а при наличии соответствующего оборудования – аргоновая коагуляция. Новым органосохраняющимметодомлечениямножественныхповерхностныхповреждений паренхимы селезенки (и других паренхиматозных органов) является погружение мобилизованного органа в тканевой контейнер из рассасывающегося материала, которыйпетлейфиксируетсяуворотселезенки,либообшиваетсяпопериметруоргана,чемобеспечиваетсягемостазисохранениеоргана.

Длительные попытки сохранения селезенки ведут к большей кровопотереиувеличиваютрискпослеоперационныхосложнений.

Консервативное лечение повреждений селезенки по данным литературы возможно у 65-90% педиатрических пациентов и приблизительно у 1,3-12% взрослых. Возможность нехирургического лечения подобных повреждений возможна приналичиинепрерывногоУЗИ-либоКТ-мониторинга.

Показанием к консервативному лечению является изолированное повреждение селезенки у гемодинамически стабильного пациента при нормальном артериальном давлении, которое подтверждено наличием подкапсульной гематомы органаинезначительнымгемоперитонеумомподаннымУЗИлибоКТ.Важнейшим элементом обеспечения подобной тактики является динамическая оценка данных УЗИ не менее 3-6 раз в первые сутки и 1-2 раз в последующие 3 суток. В педиатрической практике подобная тактика в абсолютном большинстве наблюдений оказывается эффективной. У взрослых пациентов статистика значительно скромнее – по даннымнесколькихобзоровдинамическиймониторингтребуетлапаротомииу6085% этих пациентов. Увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости (по данным УЗИ) у гемодинамически стабильного пациента с повреждением селезенкитребуетрассмотрениявопросаолапароскопическомвмешательстведля достижения стойкого гемостаза. Показанием к лапаротомии является как прорыв гематомывбрюшнуюполостьспризнакамипродолжающегосякровотечения,таки невозможностьисключитьдополнительноевнутрибрюшноеповреждение.

Следует помнить, что риск развития постспленэктомического септического синдромасоставляетменее1,5%,втовремякакрискгибелипациентаотобескровливания при внутрибрюшном кровотечении несоизмеримо более высок. Поэтому отбор пострадавших для неоперативного лечения должен быть чрезвычайно обоснованным.

Появление отрицательной гемодинамической реакции после достижениянормоволемии,необходимостьгемотрансфузииупациентастравмойселезенкинафонеконсервативногонаблюдениятребуютвыполненияхирургическоговмешательства.

печень.Поврежденияпеченизанимаютведущиеместовструктуреповреждений органов живота при абдоминальной травме. Так, при проникающих ранениях

живота печень травмируется чаще других органов, при закрытой травме – повреждения печени уступают лидерство только травме селезенки. В структуре политрамы печень наиболее часто травмируется при торакоабдоминальных повреждениях. Около 80% повреждений печени требуют простого зашивания линейных ран и разрывов паренхимы, остальные – гораздо более сложных хирургических методов устранения повреждений, вплоть до атипичных и анатомических резекций. Тяжелыеповреждения печениу6-11%пострадавшихсдоминирующейабдоминальной травмойопределяютнеизбежностьлетальногоисхода.

Диагностика. Предположить наличие повреждения печени следует всегда при закрытой травме области правой реберной дуги, особенно при переломе VII-XII ребер; кататравме при падении на спину или таз; правосторонних ранениях грудной клетки ниже V-го ребра и верхнего этажа брюшной полости. Типичным проявлениямитяжелогоповрежденияпечениявляютсяпризнакивнутрибрюшного кровотечения. В сомнительных ситуациях для верификации повреждения высокоинформативными являются УЗИ, КТ, лапароцентез с перитонеальным лаважем, лапароскопия.

Градацию повреждений печени осуществляют на основании оценки характера и размера подкапсульных и внутриорганных гематом, разрывов паренхимы, повреждений внепеченочных сосудистых и желчевыводящих структур. Оценка тяжестиповрежденияосуществляетсянаоснованииданныхУЗИ,КТиинтраоперационнойвизуализациихарактераповреждения.

Сегодня для описания тяжести повреждения печени предложено несколько классификаций, выделяющих от 3 до 8 градаций – степени и классы повреждений. Нанашвзгляд,наиболеецелесообразнойявляется5(6)-иуровневаяградация,ори- ентированная на определение хирургической тактики и прогнозирование исхода лечения(Е. Moore, 1986).

•I тип – некровоточащие поверхностные (до 1 см глубиной) разрывы и щелевидные ранения паренхимы печени; стабильная (ненарастающая) подкапсульнаягематомавграницах1сегментапечени.

•II тип – щелевидные (до 5 см глубиной) разрывы и ранения паренхимы печени без признаков повреждения внутрипеченочных кровеносных сосудов и желчных протоков; ранения и отрыв желчного пузыря; стабиль- наяподкапсульнаяивнутрипеченочнаягематомавграницах2-3смежных сегментовпечени.

•III тип –разрывы и ранения паренхимы печени с повреждением внутрипеченочных кровеносных сосудов и желчных протоков; отсутствие признаков жизнеспособности или разрушение 2 смежных сегментов; изолированные ранения внепеченочных желчевыводящих протоков; нарастающаявнутрипеченочнаягематомадо10см вдиаметре(Рис.9.27и9.28).

•IV тип – центральные глубокие расходящиеся звездчатые разрывы, повреждения паренхимы печени с нарушением жизнеспособности или разрушением 3 смежных сегментов; изолированные ранения общей печеночной артерии, воротной вены, печеночной вены; нарастающая цен-

280 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Рис.9.27.Разрывправойдолипечени:КТ. Рис.9.28.Гематома правойдолипечени:КТ.

тральнаявнутрипеченочнаягематомаболее10смвдиаметре.

•V тип – разрушение паренхимы печени 4 и более смежных сегментов (1 или 2 долей); повреждение печеночно-двенадцатиперстной связки с деваскуляризациейпечени,раненияпеченочныхинижнейполойвены.В некоторыхклассификацияхвыделяютVIтип–отрывпечени.

Тактикаилечение.Кповреждениям1типа–легкойстепени–следуетотно- ситьконтузииираненияпеченинетребующиехирургическогопособиясблагоприятным течением посттравматической реабилитации (при изолированной травме печени).Повреждения2типа–среднейстепенитяжести–требуютнесложного хирургического вмешательства (наложение поверхностных швов) для обеспечения благоприятного течения посттравматической реабилитации. Повреждения 3 типа

– тяжелой степени – требуют хирургического вмешательства повышенной сложности, часто с сомнительным прогнозом течения травматической болезни. При повреждениях 4 типа – крайне тяжелые – хирургическое вмешательство часто не в состоянииобеспечитьвосстановлениефункциипечени,чемопределяетсявысокий риск неблагоприятного исхода травматической болезни. Повреждения 5-6 типа– неустранимые – отражают травму не совместимую с жизнью, ввиду невозможностиустраненияеепоследствийхирургическимиманипуляциями.

При политравме в процессе диагностического поиска по данным УЗИ (КТ) могут быть выявлены повреждения печени 1 типа, которые требуют проведения УЗИ (КТ)мониторинга,иприотсутствиидругихвнутрибрюшныхповрежденийнеподлежат хирургическому лечению. У гемодинамически стабильных пациентов при выявлении изолированного повреждения печени 2 типа следует рассмотреть вопрос оиспользованиидляустраненияповрежденийлапароскопическогооборудования. Для успешного лечения выявленных внутрипеченочных гематом необходим УЗИ (КТ) мониторинг. Стабильные, не увеличивающиеся в объеме гематомы до 10 см в диаметреподлежатнаблюдениюипункционномулечениюподконтролемУЗИпри абсцедировании или механической желтухе. Для стабилизации прогрессирующих гематом в центрахтравмы приналичииангиографаиспользуетсярентгенангиоскопическаяэмболизацияпитающихгематомусосудов.