Шейко Політравма
.pdf
Глава9 Абдоминальныеповрежденияприполитравме |
|
281 |
|
|
|
Однако всегда наличие признаков внутрибрюшного кровотечения является абсолютным показанием к лапаротомии, при которой производится интраоперационнаяоценкатяжестиповрежденияпеченииопределяетсялечебнаятактика.
Обязательным элементом лечебной тактики при массивной кровопотере является эвакуация и стабилизация крови для ее реинфузии. В периодизвлечениякрови,излившейсявбрюшнуюполость,обеспечивается адекватноемарлевоетампонированиеисточникакровотечения.
Залогом успеха оперативного устранения повреждений печени является знаниефункциональнойанатомии итопографиивне-ивнутрипеченочныхсосудистых структур. Наложение швов и выполнение резекций нежизнеспособной паренхимы печени должно производиться с учетом внутрипеченочного взаимоотношения воротной вены и желчных протоков с тремя печеночными венами. Все хирургические манипуляции на печени необходимо соотносить с наиболее рациональной секторально-сегментарной схемой строения печени по Н. Bismuth (1982), ориентированнойнатопографиюпеченочныхвен(Рис.9.29).
Соответственнолокализациитрехпеченочныхвен,доихслиянияснижнейполойвеной,печеньделитсяначетырепортальныхсектора,каждыйизкоторыхиме- етнезависимуюпорто-холангеальнуюножку(Рис.9.29).Всвоюочередь,каждыйиз секторов горизонтальной портальной щелью подразделяется на два сегмента. Так, средняяпеченочнаявена,проходящаявглавнойпортальнойборозде,делитпечень направуюилевуюполовины.Праваяпеченочнаявенапроходитфронто-сагитально
ипараллельно правому краю печени, кверху от последнего на ширину трех поперечных пальца. По ходу правой печеночной вены проецируется правая портальная борозда, образующая с горизонтальной линией угол в 45°, открытый вправо,
иразделяющая правую половину печени на два сектора: переднее-медиальный
изаднее-латеральный. При этом правый-медиальный сектор делится на V и VIII сегменты; задний-латеральный – на
VI и VII сегменты, располагающиеся соответственно спереди назад. Проецируются V, VI и VII сегменты надиафрагмальнуюивисцеральную поверхность печени, VIII сегмент – только на диафрагмальную. Левая печеночная вена проходит позади круглой связки в левой портальной бороздеи делитлевуюполовинупечени на два сектора: медиальный и левый латеральный. Передний секторсодержитIVсегмент.Влевомла-
теральном секторе расположены II и |
Рис.9.29.Анатомиясекторовисегментов |
|
III сегменты, дорзально – I сегмент – |
||
печенин.Bismuth(1982). |
282 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
изолированный собственным кровоснабжениемот«остальной»печени,не относитсякопределеннымсекторам.
Адекватнаяоценкаповреждений печени и полноценное их устранение возможно только при достаточной их визуализации. Для этого необходимо обеспечениедвухусловий:
1.Временный гемостаз, который осу-
ществляется использованием следующихприемов:
• тампонада разрыва большой марлевойсалфеткойисдавливаниекраев
Рис.9.30.приемпрингла. разрывапеченичерезсалфетку;
• прием Прингла (Рис. 9.30) – наложение турникета на печеночно-двенадцатиперстную связку после предварительногосдавливанияеемеждуІиІІпальцами(указательныйвводится ввинсловоотверстие),времяобескровливанияпеченинедолжнопревышать30минут.
Сдавливание и наложение турникета на нижнюю полую вену под печенью не обеспечивает полного гемостаза – печеночные вены кровоточатретроградно!
2.Обеспечениедостаточногооперационногодоступа:
•расширение срединной операционной раны брюшной стенки от пупка поперечнымразрезомвправо;
Использование торакоабдоминального доступа нецелесообразно ввиду егокрайнейтравматичностииспорнойэффективностивдостижении адекватногообзораихирургическойманевренности.
•выведением печени кпередии книзу путем введения 1-2 больших салфетокилиполотенцазапеченьподдиафрагму;
•мобилизацией связочного аппарата печени – рассечение серповидной, обеих боковых треугольных связок, мобилизация ДПК с обнажением по- лойвеныибрюшинно-надпочечниковойскладкипозволяетвывестипра- вуюдолюпеченивоперационнуюрану(поворотвокругполойвены).
При необходимости выполнения тугой тампонады печени с гепатопексией чрезвычайно важно сохранить связочный аппарат печени для достиженияадекватногоотграничениязоныповреждения.
Для устранения повреждений печени традиционно используют пять ключе-
Глава9 Абдоминальныеповрежденияприполитравме |
|
283 |
|
|
|
вых хирургических приемов: наложение шов, тампонада раны паренхимы, гепатопексия, резекция печени, перевязка ветвей печеночной артерии. Использование того или иного метода определяется характером анатомического повреждения печениитяжестьюсостоянияпациента.
Обычно до 60% повреждений печени требует простого зашивания поверхностных ранений или разрывов паренхимы линейной формы (Рис. 9.31 и 9.32, см. цв. вкл.). Для зашивания разрывов паренхимы используется рассасывающаяся нить,швынакладываютодиночные,Z-образныелибообвивные.Припротяженных глубоких разрывах необходимо обескровливание печени приемом Прингла с последующей визуализацией и прошиванием Z-образными швами кровоточащих сосудов в глубине раны. Для выявления крупных сосудов в ране печени необходимо послабить сдавливание печеночно-двенадцатиперстной связки. Визуализировать и перевязать поврежденные внутрипеченочные желчные протоки позволяет введение в холедох путем его пункции 20-60 мл окрашенного метиленовым синим (бриллиантовымзеленым)физиологическогораствора.
Наложение сквозных параллельных матрацных швов допустимо лишь при отчленении сегмента паренхимы и его резекции. Использование коагуляции показанодляостановкипаренхиматозногокровотечения,послелигированиявыявленных враневойповерхностисосудовижелчныхпротоков.
Недопустимо закрытие глубокого разрыва печени поверхностными швами без обеспечения гемо- и холестаза – подобная тактика способствуетразвитиюабсцессовпечениигемобилии.
Наибольшуюсложностьпредставляюттактическиерешенияупациентовсповреждениями печени 3–4 степени тяжести с массивной кровопотерей и критическим состоянием витальных функций. Ключевым элементом хирургической тактики у подобных пострадавших является «damage control» – контроль повреждений, предусматривающий распределение оперативного вмешательства на этапы с обеспечением реанимационной паузы для достижения относительной стабилизации витальных функций интенсивной терапией. Первым этапом выполняется реанимационная лапаротомия, целью которой является «закрытие крана» в кратчайший временной промежуток. Если после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки не удается добиться адекватного гемостаза на протяжении 20 минут (необходимо возобновлять печеночный кровоток), либо состояние пациента стремительно ухудшается (критическая гипотензия, брадиаритмия, асистолия) – показана тугаятампонадапечени,эвакуацияизлившейсякровидляреинфузииивременное закрытие брюшной полости бельевыми цапками. Своевременное прекращение операции создает благоприятные условия для стабилизации гемодинамических показателей во время реанимационной паузы (второй этап). Интенсивная терапиянаэтомэтапедолжнабытьориентировананавосполнениекровопотерииподдержание эффективного органного кровотока в условиях умеренной гипотензии. Додостиженияадекватногогемостазауровеньартериальногодавлениянедолжен
284 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
превышать 90 mmHg – более высокое давление в условиях тампонады резко усилит кровопотерю. Продолжительность реанимационной паузы может варьировать от 30 минут до нескольких часов. Достижение интенсивной терапией стабильных параметров гемодинамики определяет возможность продолжения прерванного оперативноговмешательства(третийэтап).Подобнаятактикапозволяетснизить летальностьвэтойгруппепострадавшихс48-85%до17-36%.
Прилокализацииглубокихразрывовсактивнымкровотечениемвкраевыхсекторах – заднем латеральном (VI-VII сегменты) и левом латеральном (III-II сегменты) следует расширить разрыв методом дигитоклазии (пальцевым разрушением паренхимы)внаправлениимежсегментныхборозд.Послеподобногорасширенияраневая поверхность становится доступной визуальной ревизии и адекватному гемостазу. Присохранениижизнеспособностикраевыхучастковпаренхимыдефектпаренхимы ушивают, при нежизнеспособности – выполняют его резекцию в объеме некрэктомии. При протяженных и звездчатых разрывах раневой дефект закрывают наложе- ниемкраевыхшвоввуглахразрывапопереднемуибоковомукраямпаренхимы–в безопасныхзонах–вневетвейпеченочныхвен.Оставшийсяраневойдефектвыпол- няютмобилизированнойпрядьюбольшогосальника(Рис.9.33,см.цв.вкл.и9.34).
Повреждениепеченочныхвен,позадипеченочноеранениенижнейполойвены, локализацияглубокихразрывовпеченивпроекцииустьевпеченочныхвен(IVиVIIIсегменты) при наличии массивного венозного кровотечения из-под диафрагмы требует первичногорассмотрениявопросаовыполнениираннейтампонадыразрыва.
Попытки зашивания разрывов печени с повреждением печеночных вен (даже успешные), как правило, оканчиваются смертью пациента на операционном столе. Тоже касается и атриокавального шунта. Поэтому марлевая тампонада при надпеченочной венозной травме практически единственныйреальныйспособспасенияпациента.Приэтомзалогуспеха – максимально ранняя спланированная тампонада, но не тампонада, как «метод отчаяния», когда многократные попытки к зашиванию разрываокончилисьничемикровьпациента«пересталасворачиваться».
Рис.9.34.Тампонада сальникомишов |
Рис.9.35.«сендвич»тампонадапечени |
печени. |
(схема). |
Глава9 Абдоминальныеповрежденияприполитравме |
|
285 |
|
|
|
Залогом успеха подобного хирургического приема при потенциально летальном повреждении является низкое и отрицательное давление крови в нижней полойвене.
Показаниями к выполнению марлевой тампонады являются две клинические ситуации:
1.Критическое состояние пациента, требующее прекращения операции длястабилизациигемодинамикипациента–тактика«damagecontrol»,
2.Невозможностьдостичьгемостазакаким-либоинымспособом.
Тактическиследуетвыделятьвременнуюипролонгированнуюмарлевую тампонаду печени. Временная тампонада осуществляется для непродолжительного временногогемостаза,какправило,припрерваннойоперации–«damagecontrol», ипоследующегоотсроченногоокончательногохирургическогогемостазасустранением последствий травмы. В подобной ситуации тампоны удаляются после стабилизации состояния пациента в первые 24 часа. Пролонгированная тампонада показанавситуациях,когдахирургическийгемостазвконкретныхусловияхзаведомо неосуществим–поврежденияIVстепени,отсутствиеусловийдляадекватноговме- шательства. В большинстве клинических ситуаций пролонгированная тампонада позволяет добиться как стабилизации состояния, так и окончательной остановки кровотечения. Удаление тампонов и нежизнеспособных тканей производят на 3-5 суткис«ослизнением»тампоновиотграничениемзоннекрозапаренхимыпечени, но до манифестации внутрибрюшных гнойных осложнений. В обеих ситуациях после выполнения марлевой тампонады выполняют временное закрытие брюшной полости. Однако если при временной тампонаде достаточно сведения кожи краев раны бельевыми цапками, то при пролонгированной – необходимо полнослойное сведениекраевлапаротомнойраныеешнурованиемПХВтрубкой.
Марлевая тампонада печени. Выполнение марлевой тампонады требует соблюдения определенных правил. Тампонирование выполняется с обеспечением адеквтнойкомпрессиипеченипооднойизтрехметодик:
•большая марлевая салфетка черепицеобразно туго укладывается у кровоточащего разрыва по диафрагмальной поверхности, выполняя все пространство между диафрагмой и печенью, эффективность вышеприсохранениисвязочногоаппарата;
•тампонированиеаналогичноописанномувыше,дополнительновыполняетсягепатопексия(см.ниже);
•тампонирование по типу «сендвич» – после мобилизации серповидной связки салфетки укладываются «подушками» под печень и на печень под диафрагму и реберную дугу, осуществляя сдавливание паренхимы печени между сформированными «подушками» книзу и медиально
(Рис.9.35).
Перед закрытием живота необходимо оценить эффективность гемостаза. Если верхняя салфетка над источником кровотечения активно промокает кровью,следует,нетеряявремени,перетампонироватьзонуповреждения.
286 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Если марлевая тампонада ставит своей целью осуществить окончательныйгемостаз,следуетвзонукровотеченияуложить«подложку»изпрядисальника, пластины тахокомба, что позволит извлечь тампон на 3-5 сутки с меньшимрискомрецидивакровотечения.
Одним из методов повышающих эффективность гемостаза при тампонаде является гепатопексия (Рис. 9.36). При этой процедуре выполняется ранняя марлевая тампонада трудно доступного разрыва или надпеченочной венозной травмы с введением местных гемостатических препаратов (Тахакомб, гемостатическаягубка),подведениемдвухширокопросветныхтрубчатыхдренажей (Ø = 1,0-1,5 см) после чего печень «вдавливается» в диафрагмальный купол и по всему периметру ее край подшивается к париетальной брюшине непрерывным обвивным рассасывающимся швом. Марлевый тампон и дренажи выводятся наружу через отдельный разрез в правом подреберье (по кратчайшему пути). Эффективность тампонады и гепатопексии в значительной степени зависит от сохраненияцелостностисвязочногоаппаратапечени.
Тампонада эффективна при венозном и паренхиматозном кровотечении;артериальноекровотечениетампонаданеостановит.
При выполнении тампонады разрыв печени необходимо «собрать» анатомически, чтобы рана печени не зияла, после чего укладывать тампоны.
При выполнении тампонады нельзя допустить сдавливания нижней полой вены, что резко снизит венозный возврат к сердцу и не позволит стабилизироватьгемодинамику.ПоэтомуконтрольЦВДявляетсяобязательнойижизненноважнойпроцедурой!
Использование марлевых тампонов для обеспечения окончательного гемостаза при глубоких разрывах печени оказывается эффективным более чем в 80% наблюдений, а риск формирования абсцессов печени при этом не превышает 15%. Это заставляет рассматривать подобное хирургическое «отступление», как достаточно актуальный элемент хирургической тактики у крайне тяжелой группы пациентов с политравмой, особенно в сложных материально-технических условиях обеспечениялечебногопроцессапериферическихстационаров.
Тампонада может оказаться единственным методом остановки кровотечения при огнестрельном ранении печени, когда активное кровотечение продолжается из сквозного крупного раневого канала. Для этого формируется «сигара» – на ПХВтрубкуконусомнаматываетсямарлевыйтампони,сформированноетакимоб-
Глава9 Абдоминальныеповрежденияприполитравме |
|
287 |
|
|
|
Рис.9.36.Гепатопексия(схема). |
Рис.9.37.Тампонадаогнестрельной раны |
|
печени(схема). |
разом «веретено» вдевается в латексную перчатку. «Сигара» вводиться в раневой каналсзадинаперед,плотнотампонируязаднееотверстие.Послечегоупереднего отверстия рассекается перчатка и выполняется встречная тампонада раневого каналавокругПХВтрубкивнутривскрытойперчатки.Возможновыполнениебаллонной тампонады зондом Блэкмора с раздуванием желудочной и пищеводной манжетки соответственно сзади и внутри раневого канала до остановки кровотечения
(Рис.9.37и9.38,см.цв.вкл.).
Резекция печени крайне редкий вид хирургического вмешательства и выполняется у 0,6-2,6% пациентов с тяжелыми повреждениями печени. В абсолютном большинстве клинических ситуаций объем резецируемой паренхимы составляет 1-2 сегмента, реже – достигает объема гемигепатэктомии. В условиях тяжелых повреждений резекция печени чаще производится по типу некрэктомии с удалениемнежизнеспособнойпаренхимыкраевойлокализации.Выполнениежеанатомических резекций печени при ее тяжелой травме в ургентных условиях значительно увеличивает тяжесть операции и сопряжено практически с абсолютной вероятностью неблагоприятного исхода. При глубоких расходящихся звездчатых разрывах часто необходима вынужденная сегментарная резекция для осуществления адекватногогемостаза.Привыполнениирезекциипеченинеобходимосоотноситьобъ- емрезекцииинекрэктомиисключевымианатомическимиориентирами–направ- лением печеночных вен и портальных борозд (Рис. 9.29), что позволит избежать вторичных кровотечений и многоэтапных некрэктомий. Перевязка долевых ветвей печеночнойартериидопустимаисключительнопримассивныхразрушенияхкакойлибо из анатомических долей печени, определяющих необходимость выполнения ее обширных резекций. Перевязка общей печеночной артерии, как метод обеспечения гемостаза при обширной травме печени, сомнителен, поскольку при тяжеломповреждениипаренхимыпечени,дажеприсохраненномворотномкровотоке сопряженсвысокимрискоминфарктапечениигибелипациента.
Особого рассмотрения требуют подпеченочные повреждения желчевыводящих структур, печеночной артерии и воротной вены, которые встречаются в 5-8% ранений и 0,1-1% закрытых травм печени. В абсолютном большинстве подобных
288 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
травм повреждения структур печеночно-двенадцатиперстной связки сочетаются с повреждениями печени, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Повреждения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки свидетельствует
опреимущественно сочетанном их характере и составляет для воротной вены 60- 70%,желчныхпротоков–40-60%,печеночнойартерии–25-40%.Наибольшейслож- ностьюдляхирургическойкоррекциитакихтравмявляетсяповреждениеворотной вены и печеночной артерии. Летальность при повреждении элементов печеночнодвенадцатиперстной связки превышает 50%, наличие при подобной травме повреждения воротной вены способствует увеличению летальности до 80% и более. Подобныйфеноменобусловлентем,чтотрофикаиоксигенацияпеченочнойпарен- химына70-80%и40-50%соответственноопределяетсякровотокомворотнойвены.
Хирургическая тактика при повреждении воротной вены в 60-80% клиниче- скихситуацийтребуетсосудистогошва,в1-5%пластикиаутовенойилисосудистым протезом, 1-5% -перевязки сосуда и до 1% - формирования порто-кавального шунта. Сосудистыйшов накладывают проленовойнитью(5/0 или 6/0) прикраевых, частичныхидажесубциркулярныхрассеченияхворотнойвены.Летальностьвгруппе пациентов с формированием сосудистого шва составляет 45-60%. Восстановление непрерывности вены при ее полном пересечении всегда представляет значительные трудности и у категории пациентов в критическом состоянии при отсутствии условий к наложению шва определяет необходимость лигирования сосуда, что поданным литературы сопровождается 90% летальностью. Следствием перевязки воротной вены является, как правило, массивный мезентериальный венозный тромбоз. Однако, что не маловажно, шанс на выживание у пациента в подобной ситуации все же имеется. Выполнение же аутовенозной пластики при наличии дефекта сосудистой стенки сегментом большой подкожной вены бедра возможно исключительно в структуре тактики «damage control», при этом некоторые авторы рекомендуют отдавать предпочтение сосудистому протезу. Использование синтетического протеза позволяет сократить продолжительности вмешательства – фактора,имеющеговподобнойситуациирешающеезначение.Единичныесообщения
оформировании порто-кавального анастомоза между селезеночной и почечной веной при повреждении и перевязке воротной вены свидетельствуют о развитии тяжелойэнцефалопатииивысокойлетальности.
Вотличие от воротной вены, при пересечении общей печеночной артерии и отсутствии условий к наложению сосудистого шва, для достижения гемостаза следует выполнять перевязку сосуда. По данным литературы развитие инфаркта печени при перевязке общей печеночной артерии возникает в 8-45% наблюдений, преимущественно у пациентов с циррозом печени и при длительной гипотензии. Доказано, что при перевязке печеночной артерии в первые сутки частичное восстановление артериального кровотока происходит за счет транспеченочного дренированияизсистемыхвостатойдоли(Iсегмент),имеющейсобственнуюартерию,
иподкапсульныхартериальныхсоустийсвязочногоаппаратапечени.Прицирротической трансформации печени и сохраненном портальном кровотоке у пациентов со стабильной гемодинамикой следует рассмотреть вопрос о артериизации ворот-
Глава9 Абдоминальныеповрежденияприполитравме |
|
289 |
|
|
|
ной вены путем формирования артерио-венозного соустья между одноименными селезеночнымисосудами.
Поврежденияжелчевыводящеготрактаизолированнымибываюткрайнередко.Однакоприкататравменередкимследствиеминерционноговоздействияявляется изолированный отрыв желчного пузыря от его ложа. Ранения и повреждения стенокжелчногопузыря–абсолютноепоказаниекхолецистэктомии.Выполнениев подобнойситуации«органосохраняющих»операцийнедопустимоввидувысокого риска деструкции желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде и его функциональной несостоятельности в перспективе. Ранения внепеченочных желчных протоков в большинстве клинических ситуаций требует зашивания дефекта и наружногодренирования.Полноепересечениеобщегожелчногопротокавобласти слияния долевых протоков требует наложения гепатикоеюноанастомоза, поскольку восстановление непрерывности желчных путей сопряжено с высоким риском несостоятельности подобного анастомоза. Наличие протяженного дефекта стенки общего желчного протока требует выполнения его пластики на Т-образном дренаже, либо комбинированном наружном дренировании холедоха с его пластикой на погружномдренаже-стенте,выведенномчерезфатеровсосоквпросветдвенадца- типерстной кишки. Огнестрельные ранения с полным пересечением внепеченочных желчных протоков требуют наложения билигодегистивного анастомоза с или безнаружногоегодренирования.Этообусловленоособенностьюкровоснабжения холедоха – интрамуральный тип кровотока, что в условиях контузионной травмы определяет высокий риск несостоятельности гепатико-холедохо-анастомозов с протяженными некрозами стенок желчевыводящих путей, прилежащих к таким соустьям.Поэтомудлявосстановленияпассажажелчиприогнестрельныхранениях желчевыводящих путей преимущество следует отдавать высоким гепатикоеюноанастомозам. Однако при критическом состоянии пациента первичное выполнение сложных реконструктивных вмешательств на желчных протоках нецелесообразно. Утакихпациентовпоказанолигированиепроксимальнойидистальнойкультипротоковсобеспечениемнаружногодренированиявнутрипеченочнойпротоковойсистемы через культю общего печеночного протока либо чрезпеченочно в систему правого долевого протока. Реконструктивная операция должна быть отсрочена на 3месяца.
Огромноезначениедляуспешноголеченияпострадавшихсполитравмойпри тяжелом повреждении печени имеет предупреждение вторичного коагулопатического кровотечения. Массивная кровопотеря при повреждениях печени 3–4 степени тяжести в абсолютном большинстве клинических ситуаций сопровождается коагулопатией, а в 20-50% – манифестацией острого синдрома ДВС с афибриногенемическимкровотечением.
По данным В.В.Бойко и соавт. (2004, 2007 г.) травматическая деструкция печеночной паренхимы в условиях массивной кровопотери достоверно увеличивает рискразвитиякоагулопатическогокровотечения.Приналичиижеупострадавшего декомпенсированного шока (метаболический ацидоз) и клинически значимой гипотермии острый синдром ДВС практически неизбежен. Поэтому интенсивная те-
290 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
рапия у подобных пациентов должна первично быть ориентирована на предупреждение коагулопатии потребления с ранней трансфузией свежезамороженной и нативной плазмы. Кроме того, на наш взгляд, при наличии обширной травматическойдеструкциипаренхимыпечениследуетвоздержатьсяотреинфузииизлившейсявбрюшнуюполостькрови,привозможностивосполненияглобулярногообъема донорскойкровью.
Тонкая кишка. Повреждения тонкой кишки наблюдаются в 50-60% ранений брюшнойполостиив3-7%закрытойтравмыживота.Характерповреждениякишки прираненииопределяетсяразмеромискоростьюранящегоснаряда;призакрытой травме – интенсивностью сдавливания сегмента кишки между брюшной стенкой и позвоночником или смещения у места фиксации (связка Трейтца, илеоцекальный угол, спаечный процесс). Тяжесть повреждения полого органа в значительной степени зависит от объема и консистенции их содержимого – резкое увеличение внутриполостного давления может способствовать появлению дополнительных разрывовстенокорганакаквместепервичноговоздействиятакинаудаленииотнего.
Диагностика.Повреждениятонкойкишкиследуетпредполагатьприналичии любого проникающего ранения живота. При закрытой травме – при воздействии на область мезогастрия рулевого колеса или ремня безопасности автомобиля, при падении с велосипеда на его руль. Наличие в подобной ситуации осаднения кожи или гематомы брюшной стенки в месте воздействия значительно увеличивает вероятностьповреждениякишки.
Характерными признаками, свидетельствующими о повреждении полого органапритравмеживотаявляютсяположительныеперитонеальныезнакиисвободный газ на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Косвенным признаком можетоказатьсясвободнаяжидкостьвбрюшнойполости,выявленнаяприУЗИили КТ.Наибольшейинформативностьюдляверификацииповреждениякишкиобладаетлапароцентезсперитонеальнымлаважем.
Наибольшуюсложностьдлядиагностикисоздаютнебольшойразмердефекта стенки кишки и его низкая локализация. В такой ситуации и клинические проявления и характер отделяемого по дренажу брюшной полости, оставленному после лапароцентеза, могут быть отрицательными 2-3 суток. Значительную помощь в диагностике может оказать повторный перитонеальный лаваж и микроскопия лаважнойжидкости.
Принципиальное значение для выявления повреждений кишечника имеет тщательная его операционная ревизия при выполненной лапаротомии (Рис. 9.39, см. цв. вкл.). Никакая локализация проникающих ран брюшной стенки не может явиться основанием к отказу от проведения подобной ревизии. Подвижность кишки и изменение положения тела пострадавшего в момент ранения могут способствовать расположению поврежденного сегмента кишки на значительном удаленииотвходногоивыходногоотверстийраневогоканалабрюшнойстенки.