Патогенез дисфункции сфинктера Одди (СО) после холецистэктомии
•повышение объемной нагрузки на общий желчный проток (депонирование желчи) и СО.
•повреждение невральных путей регуляции подавление расслабляющего действия холецистокинина на СО
•воспаление, холестероз, мышечная гипертрофия, фиброз и аденомиоз
•патологический спазм СО и преходящая обструкция желчного или панкреатического протока
•литогенность желчи - прохождение кристаллов желчи и микролитов, повторная травматизация сфинктеров, длительный рефлекторный спазм и развитие хронического воспаления
В качестве синонима понятия «дисфункция ЖП» допустимо использовать термин «акалькулезная холецистопатия».
Иногда таким пациентам устанавливают не совсем корректный диагноз «хронический бескаменный холецистит».
Функциональное расстройство СО панкреатического типа в настоящее время не относят к пато логии желчных путей, а рассматривают как одну из причин развития острого панкреатита.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. 2017
Функциональное расстройство сфинктера Одди (Римские критерии IV, 2016г.)
Билиарного типа |
Панкреатического типа |
|||
|
|
|||
Все признаки в последние 3 мес. при |
Все признаки в последние 3 мес. при |
|||
условии первого появления |
условии первого появления |
|||
симптомов не менее чем за 6 |
симптомов не менее чем за 6 |
|||
|
||||
месяцев до постановки диагноза |
месяцев до постановки диагноза |
|||
Должны присутствовать все |
||||
Должны присутствовать все |
||||
критерии: |
||||
критерии: |
||||
• рецидивирующие эпизоды |
||||
|
типичная билиарная боль |
|||
панкреатита (типичная боль с |
||||
|
повышение печеночных |
|||
повышением амилазы или липазы |
||||
|
|
|
||
|
ферментов или расширение |
>3 раз и/или признаки острого |
||
|
желчного протока |
панкреатита по данным методов |
||
|
отсутствие камней в желчных |
визуализации) |
||
|
протоках и других их |
• исключение других причин |
||
|
структурных изменений |
панкреатита (алкоголь, опиаты и др.) |
||
|
|
|||
Поддерживающие критерии: |
• отсутствие патологии билиарного |
|||
тракта по данным УЗИ |
||||
|
Нормальный уровень |
|||
• отклонения по данным |
||||
|
|
|
||
|
амилазы/липазы |
15 – 72 % больных с идиопатическим рецидивирующим |
||
|
манометрии сфинктера Одди |
|||
|
панкреатитом имеют дисфункцию СО панкреатического |
|||
ROME |
IV |
типа. |
||
|
Изменения по данным |
|
||
Диагностические тесты при подозрении на функциональное расстройство сфинктера Одди
Скрининговые (обязательные)
Функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче
УЗИ органов брюшной полости
ЭГДС с осмотром ДПК и фатерова сосочка
Уточняющие (специальные)
УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди (УЗИ-холецистография)
ЭндоУЗИ
ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
Гепатобилисцинтиграфия с
99mTc
(неоднозначность результатов)
МРТ-холангиопанкреатография
на 13-15 мин начинается наполнение РФП в желчном пузыре, полное заполнение к 40 мин
Радионуклеидная гепатобилисцинтиграфия
несет большой риск осложнений (острый панкреатит до 25%)
Приступы боли при функциональном расстройстве СО билиарного типа можно сравнить с приступами билиарной колики при ЖКБ, так как они связаны с преходящей обструкцией билиарной порции сфинктера.
При функциональном расстройстве СО панкреатического типа повышается давление в протоке поджелудочной железы и боль распространятся на участки, где часто локализуется боль при панкреатите.
Критерии дисфункции желчного пузыря
•Характерная билиарная боль
•Отсутствие камней, сладжа и других структурных изменений ЖП по данным УЗИ
Дополнительные подтверждающие признаки
•Снижение фракции опорожнения ЖП (<40%) по данным УЗ-холецистографии или билиосцинтиграфии
•Нормальная активность печеночных ферментов, амилазы, липазы и связанного билирубина крови
Эзофагогастродуоденоскопия
Продольная складка и БДС с признаками |
Парафатериальный дивертикул |
папиллита |
|
Из личного архива профессора Ильченко А.А.
МРТхолангиопанкреатография
безопасный метод
визуализации билиарных и панкреатических протоков, дает возможность
исключить
другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей (хрониче-
ский панкреатит, закупорку
протока конкрементом, стриктуры
протоков, опухоли фатерова соска
и т. д.)
Оценка функционального состояния сфинктера Одди (функциональное УЗИ)
•Ультразвуковое исследование с пищевой нагрузкой по методике А.В. Калинина. При полипозиционном динамическом УЗИ натощак и после пищевой нагрузки (20 г ксилита в 100 мл теплой воды), стимулирующей выработку эндогенного холецистокинина и повышающей желчеотток, увеличение диаметра холедоха на 2 мм по сравнению с исходным означает нарушение желчеоттока из-за дисфункции сфинктерного аппарата.
•Однако в этом случае не исключена органическая патология
Эндоскопическая манометрия СО
(«золотой стандарт» при диагностике дисфункций сфинктера Одди)
Кривая манометрии
1.Сфинктер ампулы
2.сфинктер холедоха
3.сфинктер вирсунгова протока
4.холедох
5.вирсунгов проток
6.трехпросветный катетер,
7.дуоденоскоп
Признаками ДСО при манометрическом исследовании являются:
а) повышение базального давления в просвете сфинктеров (не должно превышать 40 мм рт ст ); б) увеличение амплитуды и частоты фазовых скращений (тахиоддия); в) увеличение частоты ретроградных сокращений;
г) парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.