Клиническая эпидемиология и основы доказательной медицины под ред. проф. Н.И. Брико

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

50

2.3. ВИДЫ И ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Виды эпидемиологических исследований

В настоящее время широкое распространение получил термин «дизайн исследования». Под дизайном эпидемиологического исследования понимают все особенности проведения конкретного исследования, предусмотренные его планом. Эти особенности обозначают многочисленными терминами, и только их сочетание позволяет отразить все характерные черты исследования.

Основная группировка эпидемиологических исследований (ЭИ) базируется на применяемом общенаучном методе и конечной цели исследования (табл. 10).

Таблица 10. Основнаягруппировкаэпидемиологическихисследованийпоконечнойцели

Существует всего два общенаучных метода исследования – наблюдение и эксперимент. В наблюдательных (обсервационных) исследованиях собирают данные путем простого наблюдения за событиями в их естественном течении, не вмешиваясь в них активно. Метод эксперимента предполагает активное вмешательство в ход событий.

Несмотря на то, что эпидемиологические исследования в клинической медицине часто предполагают наличие воздействия на пациента (назначение лекарственных препаратов, оперативное вмешательство и т. д.) они не всегда являются экспериментальными.

При наблюдательных ЭИ выбор метода лечения диктуется текущей практикой и назначение препарата не связано с решением включить пациента в исследование. Лекарственное средство назначается в обычном порядке по зарегистрированным показаниям. В настоящее время наблюдательные ЭИ, проводимые в интересах клинической медицины, часто называют «неинтервенционными клиническими исследованиями».

В экспериментальных ЭИ назначение препарата связано с решением включить пациента в исследование, а зачисление пациента в группу лечения или контроля определяется протоколом исследования. Назначаться могут как новые, незарегистрированные лекар-

ственные препараты, так и известные препараты. Но при этом у известных препаратов отличаются от рекомендованных показания, дозировка, способ введения, категория пациентов и т. д. Для обозначения этого вида ЭИ также используют термин «интервенционные клинические исследования».

По конечным целям наблюдательные исследования делят на описательные (дескриптивные) и аналитические.

Описательные ЭИ не предполагают изучения влияния на здоровье каких-либо факторов. Их цель – выявление приоритетных проблем профилактики (не только первичной, но вторичной и третичной). Описательные эпидемиологические исследования широко применяют не только при изучении заболеваемости, но и исходов болезни: смертности, инвалидности, бесплодия и т. д. В ходе описательных исследований выявляются группы, территории и время повышенного риска. Часто, но не всегда, описательные ЭИ являются основой для выдвижения гипотез о факторах, определяющих наличие выявленных групп, территорий и времени риска (факторах риска).

Аналитические ЭИ преследуют цель выявить наличие связи между заболеваемостью и иными явлениями, относящимися к здоровью, и изучаемыми воздействиями. Такими воздействиями могут быть как неблагоприятные факторы, так и лечебные или профилактические мероприятия.

Однако надо понимать, что метод наблюдения позволяет выявить лишь статистические связи, оценить насколько правдоподобна гипотеза о влиянии изучаемого воздействия на здоровье. Определить, является ли связь причинно-следственной, наблюдение не позволяет.

Экспериментальные ЭИ преследуют цель проверки гипотезы о том, что между заболеваемостью (или иными интересующими исследователя явлениями) и изучаемым воздействием существует причинно-следственная связь. В клинической медицине экспериментальные ЭИ называют «клиническими испытаниями». В России чаще используется термин «клинические исследования», что, конечно, вносит определенную путаницу. Эксперимент предполагает наблюдение в специально создаваемых и контролируемых условиях. Подконтрольность условий в экспериментальных исследованиях делает их результаты более доказательными по сравнению с результатами наблюдательных исследований.

Исследования одного вида могут иметь разный дизайн. Подробно отдельные типы исследований рассматриваются в соответствующих темах. Их краткая характеристика приведена в таблице 11.

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

51

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

52

Таблица 11. Типыэпидемиологическихисследований

Исследования одного типа могут быть организованы по-разному. Поэтому существуют термины, характеризующие отдельные особенности организации ЭИ (таблица 12). Например, описательные и аналитические исследования могут быть как сплошными, так и выборочными, проспективными или ретроспективными. Некоторые из этих терминов, наоборот, могут использоваться для харктеристики только одного вида исследований.

Например, процедуры рандомизации и «ослепления» могут проводиться только при экспериментальных исследованиях.

Таблица 12. Дополнительные термины, характеризующие отдельные особенности организации эпидемиологических исследований

Организация и этапы эпидемиологических исследований

Организация исследования – это согласованная, упорядоченная, взаимо-связанная совокупность разнообразных действий, приводящих к достижению намеченной цели. Состоит из нескольких этапов:

•подготовительного;

•сбора информации и первичной статистической обработки;

•заключительного (статистического и логического анализа информации, формулирования выводов).

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

53

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

54

Подготовительный этап включает:

•обоснование актуальности (необходимости) проведения исследования;

•формулирование окончательной (конечной) и промежуточных целей;

•формулирование рабочей гипотезы;

•выбор объекта и единицы исследования;

•составление программы;

•составление плана;

•проведение пилотного исследования.

Всоответствии с данными, полученными при анализе литературы, и поставленной целью вырабатывается рабочая гипотеза. Рабочая гипотеза определяет все дальнейшие действия и значительную часть всего дизайна исследования. В ходе исследования в рабочую гипотезу можно вносить коррективы, однако, если это приводит к изменению программы, исследование следует начать заново.

Объектом исследования (наблюдения) в эпидемиологических исследованиях выступают группы сравнения, которые в различных исследованиях называют по-разному:

•экспонированные и неэкспонированные;

•больные и здоровые;

•основная и контрольная;

•лечения и контроля и т. д.

Эти группы состоят из больных и/или здоровых людей – единиц наблюдения, каждая из которых подлежит обязательной регистрации. Крайне важно и в научных, и в практических исследованиях уже на подготовительном этапе определить критерии, на основании которых человека нужно считать больным, то есть сформулировать признаки стандартного случая конкретной болезни. Больные и здоровые люди (единицы наблюдения) являются носителями различных признаков. Те признаки, которые предполагается учитывать (регистрировать), называют учетными.

Программа исследования включает программу сбора информации и программу сводки

игруппировки данных. Программа сбора информации – это регистрационный документ, существующий или специально разработанный, в котором есть перечень учетных признаков, необходимых для выполнения промежуточных и конечной целей исследования. Учетные признаки используют для группировки полученных данных, поэтому их называют группировочными. Учетные признаки подразделяют на факторные (факториальные)

ирезультативные. Факторные – это те признаки, под влиянием которых изменяется состояние здоровья человека. Результативные признаки – это различные оценки состояния здоровья человека, включая результаты анализов и поставленный диагноз. В клинических

исследованиях результативные признаки обозначают терминами «конечная точка исследования», «точка клинической эффективности».

В каждом регистрационном документе помимо учетных признаков должна быть «паспортная» часть, в ней отмечают:

•номер регистрационного документа (данной единицы наблюдения);

•дату заполнения;

•фамилию больного (здорового);

•возраст и другие обязательные для любых исследований данные.

Заканчивается регистрационный документ подписью лица, его заполнявшего. Программа сводки и группировки данных – это набор макетов таблиц, которые не-

редко называют разработочными. Их предполагается использовать на втором этапе исследования. В них будут заносить учетные признаки из регистрационных документов.

Макет должен быть таким, чтобы таблица после заполнения содержала все особенности изучаемого явления, которые предполагается выявить. Таким образом, макеты таблиц должны соответствовать целям и рабочей гипотезе исследования.

План исследования – документ, в котором отражены все основные действия, необходимые для достижения целей. При этом в плане указывают: место, время проведения исследования, необходимые финансовые и технические средства, кадры, уровень их подготовки, сроки выполнения отдельных действий и др. В резуль тате окончательно определяется дизайн данного эпидемиологического исследования, который должен способствовать выполнению поставленных целей.

Сегодня при организации научных эпидемиологических исследований большое значение придают проведению так называемых пилотных (пробных, ориентировочных) исследований.

Пилотные исследования позволяют:

•уточнить цели и рабочую гипотезу;

•уточнить программу сбора информации и макеты таблиц;

•проверить способы сбора информации и методы ее изучения;

•оценить подготовленность персонала;

•получить представление о вариативности учетных признаков;

•оценить правильность выбора дизайна исследования;

•уточнить объем необходимых средств и сил;

•уточнить время проведения.

Этап сбора информации и первичной статистической обработки

Сбор информации – это процесс получения необходимых данных и заполнение регистрационных документов. Необходимо строго следовать разработанной программе сбора информации, не допускать нарушений правила отбора единиц наблюдения, исключения учетных признаков, изменения способов и методов сбора информации. В процессе сбора информации периодически оценивают ее качество, контролируют соблюдение установленных правил. Собираемую информацию неоднократно сводят и группируют в соответствии с макетами таблиц. Такие действия называют первичной статистической обработкой данных исследования. Продолжительность этапа в зависи-

мости от дизайна исследования может колебаться от нескольких часов (расследование вспышки) до нескольких десятков лет (проспективное когортное исследование). В общем случае сбор данных продолжается столько времени, сколько нужно для получения необходимого объема информации, предусмотренной программой исследования.

Заключительный этап

Заключительный этап эпидемиологического исследования включает дальнейшую статистическую и логическую обработку полученной информации, организацию полученных эпидемиологических данных и описание исследования, формулирование выводов (заключения).

Для изучения собранной информации и представления резуль татов исследования большое значение имеет так называемая организация эпидемиологических данных, то есть их табличное и графическое отображение. В ходе заключительного этапа создают новые таблицы, в которых обязательно указывают результаты статистической оценки различий сравниваемых величин.

Графическое отображение полученной информации позволяет продемонстрировать имеющиеся в таблице особенности (закономерности) динамики и структуры изучаемого явления. Однако необходимо учитывать, что неправильно построенные диаграммы могут существенно или даже полностью исказить имеющиеся в таблицах закономерности.

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

55

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

56

Описание исследования (отчет) подразумевает детальное отражение всего хода работы. Формулирование выводов (заключения) основывается на результатах статистическо-

го и логического изучения собранной информации.

Контрольные вопросы

1.Что такое дизайн эпидемиологического исследования?

2.Как классифицируются эпидемиологические исследования в зависимости от целей?

3.Как классифицируются эпидемиологические исследования в зависимости применяемого общенаучного метода?

4.Что такое рандомизированные исследования? На каком этапе исследования рандомизация проводится?

5.Какой классификационный признак используют при разделении эпидемиологических исследований на ретроспективные и проспективные?

6.На каком этапе эпидемиологического исследования формулируется рабочая гипотеза?

7.В чем различие между объектом и единицей исследования?

8.Что включает программа эпидемиологического исследования?

9.Что включает первичная статистическая обработка полученной информации? На каком этапе эпидемиологического исследования ее проводят?

10.Что входит в заключительный этап эпидемиологического исследования?

Тесты

1.Основные этапы эпидемиологического исследования; а) подготовительный; б) организация исследования;

в) сбор информации и ее первичная обработка; г) статистический, логический анализ полученных данных и формулирование выводов;

д) планирование противоэпидемических мероприятий.

2.Подготовительный этап эпидемиологического исследования, в частности, включает:

а) составление рабочей гипотезы; б) составление программы исследования;

в) обоснование актуальности проблемы; г) составление плана исследования; д) формирование выборки.

Ситуационные задачи

Задача 1

Было проведено эпидемиологическое исследование миастении гравис в Самарской области. В ходе исследования проанализированы данные электронного регистра областного миастенического центра, содержащего сведения о 340 пациентах. Изучена многолетняя динамика заболеваемости миастенией гравис, распространенность среди городского и сельского населения, в разных районах области. Описана заболеваемость и распространенность миастении гравис с учетом пола, возраста, национальной принадлежности заболевших. Подробнее: Романова Т.В. Эпидемиологическое исследование миастении гравис // Саратовский научно-меди-

цинский журнал. 2012. Т. 8, № 1. С. 91–95.

Задание

Определите тип исследования.

Задача 2

Проведено исследование распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, диагностированной c помощью вопросника GERD-Q. Опрошено 150 студентов 3–5 курсов медицинского вуза, включены в анализ данные 143 анкет. Заболевание было выявлено в 16,8% случаев. Из изученных факторов риска статистически достоверно чаще в группе респондентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни встречались пристрастие к жирной пище, привычка ложиться спать сразу же после еды и принадлежность к мужскому полу. Подробнее: Гришечкина И.А., Касий С.Н., Конуркин С.С. Оценка распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди студентов медицинского вуза // Омский научный вестник. 2014. № 1 (128).

Задание

Определите тип исследования.

Задача 3

Было проведено исследование для выявления факторов риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у беременных женщин. Материалом для исследования явились истории болезни 31 беременных женщин, перенесших ОНМК. Контрольную группу составили беременные с физиологически протекавшей беремен-

ностью (n = 30).

У беременных женщин, перенесших инсульт, статистически достоверно чаще встречалось курение, прием контрацептивных средств, наличие хронических заболеваний, в том числе отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Подробнее: Тайтубаева Г.К. и др. Инсульт и беременность: основные факторы риска // Researchʼn Practical Medicine Journal. 2017. Т. 4. № 4.

Задание

Определите тип исследования.

Задача 4

Было проведено исследование влияния догоспитальной тромболитической терапии на течение и исход острого инфаркта миокарда (ОИМ). Был проведен анализ 335 историй больных, поступивших с диагнозом ОИМ. Из них было отобрано 62 истории болезни пациентов, получивших тромболитическую терапию, и 62 истории болезни пациантов, не получавших ее. По данным историй болезни проведено сравнение групп по особенностям течения и исходам ОИМ. Подробнее: Иванова А.А. и др. Роль догоспитальной тромболитической терапии в снижении смертности населения от острого инфаркта миокарда // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 4.

Задание

Определите тип исследования.

Задача 5

Для изучения влияния аторвастатина на частоту рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) у больных ИБС с пароксизмальной ФП была отобрана группа из 60 пациентов с данным диагнозом, получавших стандартную терапию. Пациенты случайным образом (методом конвертов) были разделены на две равные группы, одной из которых в дополнение к стандартной терапии был назначен аторвастатин. Наблюдение за состоянием пациентов велось в течение 12 месяцев. Подробнее: Терещенко С.Н. и др. Применение аторвастатина для предупреждения повторных приступов фибрилляции предсер-

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

57

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

58

дий после электрической кардиоверсии у больных ишемической болезнью сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010. Т. 6. № 5.

Задание

Определите тип исследования.

Эталоны ответов на тестовые задания

1 – а, в, г; 2 – а, б, в, г.

Эталоны ответов на задачи

Задача 1

Наблюдательное, описательное, ретроспективное, сплошное.

Задача 2

Наблюдательное, аналитическое, поперечное (одномоментное), выборочное.

Задача 3

Наблюдательное, аналитическое, случай-контроль, ретроспективное, выборочное, контролируемое.

Задача 4

Наблюдательное, аналитическое, когортное, ретроспективное, выборочное, контролируемое.

Задача 5

Экспериментальное, клиническое испытание, проспективное, выборочное, контролируемое, рандомизированное, открытое.

Литература

1.Белоусов Д.Ю. Неинтервенционные клинические исследования // Качественная клиническая практика. 2017. № 1.

2.Мелихов О.Г. Клинические исследования. 3-е изд., доп. – М.: Издательство

«Атмосфера». 2013. 200 с.

3.Общая эпидемиология с основами доказательной медицины: руководство

кпрактическим занятиям: учеб. пособие / Под редакцией В.И. Покровского, Н.И. Брико. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2012. 496 с.

2.4. ОПИСАТЕЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.4.1. Предназначение описательных эпидемиологических исследований при оценке здоровья населения

Описательные (дескриптивные) исследования относят к наблюдательным (обсервационным) исследованиям. Описание может быть самостоятельным законченным исследованием, в то же время полученные в таких исследованиях новые эпидемиологические данные побуждают исследователей к проведению аналитических исследований, конечный результат которых – выяснение причины возникновения

ираспространения изучаемой болезни. Именно поэтому описательное исследование достаточно часто – лишь первый этап полноценного эпидемиологического исследования, отменить который невозможно, так как только при описании выявляют особенности проявлений заболеваемости. На втором этапе в аналитических исследованиях их сравнивают с набором и активностью биологических, социальных и природных факторов. Факторы риска рассматривают как достаточные, необходимые и дополнительные причины возникновения и распространения болезней. Описать заболеваемость – значит дать характеристику особенностей ее распределения во времени, в социально-возрастных группах населения, по территории и сформулировать гипотезы о факторах риска возникновения и распределения заболеваемости. При этом описание ограничено наблюдением за заболеваемостью

ине предполагает проверку высказанных гипотез.

Описательные эпидемиологические исследования широко применяют не только при изучении заболеваемости, но и тяжести течения и исходов болезни: смертности, инвалидности, бесплодия и т. д., исходов воздействий, например наркотиков, алкоголя, прекращения курения.

Структура описательных эпидемиологических исследований

Единой общепринятой структуры описательных эпидемиологических исследований на сегодняшний день нет, как нет и единого названия данного исследования: описание-наблюдение, описательно-оценочные исследования, дескриптивные, описательные исследования. Типы и содержание описательных эпидемиологических исследований представлены на рисунке 2.

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

59