Клиническая эпидемиология и основы доказательной медицины под ред. проф. Н.И. Брико

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

160

мерно 120 ведущих журналов мира, перечисленных в списке Abridged Index Medicus; Nursing – область библиографического справочника International Nursing Index (се-

стринское дело); Dental – стоматология – Index tо Dental Litherature.

Чтобы сформировать запрос о поиске информации о лапароскопической холецистэктомии в основных журналах, надо написать следующее: laparoscopic cholecystectomy [mh] AND AIM [sb].

Предметные области представлены в таблице 49.

Таблица 49. Предметные области в MEDLINE, для которых встроены специальные фильтры поиска

Поля [ti] – название и [jn] – журнал. Если вы знаете название статьи (или приблизительное название) и, возможно, журнал, в котором она была опубликована, можно использовать ключи поиска по названию или журналу. Другие поля БД MEDLINE представлены в таблице 50.

кнужной теме, даже если она не упоминается

вреферате или названии

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕДМЕТНЫХ РУБРИК СИСТЕМЫ ИНДЕКСАЦИИ MESH ПРИ ПОИСКЕ СТАТЕЙ В БАЗЕ ДАННЫХ MEDLINE

MeSH – medical subject heading (медицинские предметные рубрики) – список терминов (ключевых слов), при помощи которых индексируются статьи в БД MEDLINE. Подбор MeSH-термина или терминов можно сделать в два этапа. На первом этапе эмпирически подобрать термин, а затем посмотреть полученный результат в тех статьях, которые вам

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

161

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

162

подходят, выбрать ключевые слова и использовать их в дальнейшем поиске. На втором этапе на сайте PubMed можно выбрать ссылку на базу ключевых слов MeSH и просмотреть иерархическое расположение термина и его подрубрики.

Для того чтобы использовать ключевые слова (MeSH), необходимо создать запрос по типу «ключевое слово из списка MeSH». Например, если вы ищите информацию о лапароскопической холецистэктомии, то ключевым словом будет – laparoscopic cholecystectomy, и запрос будет выглядеть следующим образом: laparoscopic cholecystectomy [mh].

Символ «*» в MEDLINE (PubMed)

Символ «*» используют в двух вариантах:

Для поиска всех возможных окончаний слова, при этом число вариантов ограничивается 600, первыми найденными. Например, вариант «epidemiol*» уже дает более 410 вариантов, а при поиске «epid*» вариантов слова более 600.

В базе терминов MeSH символ «*» в начале слова означает, что данный термин описывает основное содержание статьи. Запрос «*epidemiology [mh]» означает поиск статей, где главная тема – эпидемиология.

Использование суффиксов подрубрик MeSH

Один из способов конкретизировать поиск – использование подрубрик системы MeSH. Подрубрики – дополнительная надстройка системы индексирования в MEDLINE. При помощи подрубрик статьи в MEDLINE в зависимости от MeSH-термина могут быть классифицированы на этиологию, профилактику, лечение, побочные эффекты и т. д. Наиболее полезные подрубрики представлены в таблице 51.

Таблица 51. Наиболеечастоиспользуемыеподрубрики MeSH

Обратите внимание на то, что подрубрика /th относится к немедикаментозному лечению заболеваний, а подрубрика /dt означает лекарственную терапию. Подрубрику /tu используют исключительно для ЛС и она означает «терапевтическое применение чеголибо». Подрубрику /рх используют для непсихических заболеваний, как в этом примере: diabetes/px = психология диабета.

ТИПЫ ВОПРОСОВ И СТРАТЕГИИ ПОИСКА

Эффективный поиск в MEDLINE предполагает сочетание поиска по медицинским предметным рубрикам (ключевым словам) с поиском по словам из текста (слова, содержащиеся в названии и реферате статьи) – только таким образом можно выбрать все публикации по интересующей вас теме.

Следующие простейшие варианты запросов в комбинации с ключевыми словами (например MeSH-терминами) могут быть использованы для следующих типов эпидемиологических исследований в области изучения:

•этиологии: risk [tw];

•диагностики: sensitivity and specificity [mh];

•прогноза: cohort studies [mh];

•лечения: clinial trial [pt].

Ниже представлены более эффективные стратегии поиска в PubMed MEDLINE в зависимости от типа вопроса.

Лечение

Чтобы найти статьи по терапии:

•введите название болезни (термин MeSH);

•выберите подрубрики /th (therapy – терапия), /dt (drug therapy – лекарственная тера-

пия), /pc (prevention and control – профилактика и контроль);

•введите название воздействия (название ЛС) (термин MeSH);

•и выберите подрубрику /tu (therapeutic use – терапевтическое применение);

•объедините результаты этих двух поисков оператором AND.

Диагностические исследования

Самый быстрый и эффективный путь поиска достоверных статей по диагностике состоит в том, чтобы в базе MeSH:

•ввести диагноз и использовать соответствующий термин MeSH;

•ввести название диагностического теста;

•соединить результаты первого и второго списка AND;

•затем объединить их с MeSH-рубрикой Sensitivity и Specificity (AND).

Можно также присоединить (AND) к результатам в рубрику MeSH «double-blind method» (двойной слепой метод). Это ограничит ваш поиск исследованиями, использующими двойной слепой метод контроля, который наиболее надежен.

Прогностические исследования

Эффективный механизм поиска прогностических исследований – соответствующая рубрика Prognosis в MeSH.

Как правило, лучшая схема исследования для ответа на вопросы о прогнозах – когортное исследование. Лучший способ поиска таких исследований – использование рубрики MeSH Cohort Studies.

Учитывая эти факторы, хорошая стратегия поиска исследований по прогнозам – расширенный поиск по рубрикам Prognosis и Cohort Studies, объединение расширенного поиска по рубрике Prognosis и расширенного поиска по рубрике Cohort Studies с помощью оператора OR. В зависимости от типа интересующего вас прогноза для поиска можно использовать и другие термины (рубрики MeSH), например: Mortality – смертность, Morbidity – заболеваемость, Risk – риск.

Исследования факторов риска

Наиболее тесно связана с исследованиями вопросов вреда и этиологии MeSHрубрика Risk. В таких исследованиях почти всегда применяют метод когортных иссле-

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

163

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

164

дований (Cohort Study). Это означает, что наилучшая простая стратегия поиска состоит в том, чтобы провести поиск с вашей темой по рубрикам Risk и Cohort Study и затем объединить результаты, используя оператор OR.

Clinical Queries

Клинические запросы – фильтры методологии эпидемиологических исследований. На сайте PubMed расположена встроенная система фильтров Clinical Queries

(рис. 23), разработанная на основе определенных стратегий и позволяющая проводить поиск исследований по этиологии, лечению, диагностике, прогнозу, а также клиническим рекомендациям.

Рисунок 23. Интерфейс системы фильтров Clinical Queries на сайте PubMed

Для того чтобы воспользоваться системой фильтров, необходимо указать один или несколько терминов, связанных операторами булевой логики, затем выбрать категорию и отметить расширенный (чувствительный) или более узкий (специфичный) поиск.

Контрольные вопросы

Выполните следующую последовательность действий:

1.Сформулируйте один вопрос по любой по теме, которая вас интересуют (или может стать темой для систематического обзора стандартной практики).

2.Разбейте его на максимальное (из 4 возможных) число ПВСИ (PICO)-составляющих.

3.Определите тип своего вопроса.

4.Определите тип эпидемиологического исследования, которое позволит найти ответ

на этот вопрос.

5. Укажите достоинства и недоставки следующих источников медицинской информации:

•журналы первичной информации;

•журналы вторичной информации;

•списки рассылки;

•Кохрановская библиотека;

•MEDLINE;

•World Wide Web.

6.Перечислите основные возможности поиска в PubMed.

7.Укажите принципы поиска научных статей в системе Clinical Queries на сайте PubMed MEDLINE.

Задачи

Задача 1

Найдите в БД MEDLINE, доступной на сайте www.pubmed.com, следующие статьи, посвященные вопросам эпидемиологических исследований и доказательной медицине:

1.Статью С.Л. Плавинского, опубликованную в журнале Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, в которой проводилось сравнение уровней общего холестерина плазмы крови и ХС ЛПВП среди жителей Санкт-Петербурга и Лейпцига.

2.Серию статей, опубликованных в Журнале американской медицинской ассоциации (JAMA) начиная с 1993 года под названием «Руководства к использованию медицин-

ской литературы» («Users’ guides to the medical literature»).

3.Систематический обзор (Крейг (Craig) с соавторами) по оценке измерения у детей температуры тела в ушной раковине и в прямой кишке, опубликованный в известном англоязычном журнале примерно в 2000 году.

4.Серию с татей Дэвида Граймза и Кеннета Шульца (David A. Grimes и Kenneth F. Schulz), посвященных дизайну эпидемиологических исследований,опубликованных в 2002 году в журнале Lancet.

5.Найдите максимальное число с татей, написанных профессором Дэвидом Сакеттом (David Sackett), для которых предложены ссылки к полнотекстовому доступу.

Задача 2

Рак молочной железы – одна из наиболее актуальных проблем во всем мире. Этой проблеме посвящено большое число публикаций, включая систематические обзоры.

Задание: воспользовавшись фильтрами Clinical Queries, размещенными на сайте www.pubmed.com, найдите не менее трех статей и обзоров (лучше систематических), посвященных следующим аспектам проблемы рака молочной железы:

•этиологическим факторам;

•оценке эффективности лечения;

•диагностике;

•прогнозу.

Контрольные тесты

1. Наиболее достоверная информация о результатах исследований содержится в: а) журналах первичной информации; б) научно-популярных журналах; в) библиографических базах данных; г) систематических обзорах.

2.Для первичной (нефильтрованой) информации можно использовать следующие сайты:

а) PubMed (www.pubmed.gov);

б) Clinical Key (https://www.clinicalkey.com); в) Scopus (https://www.scopus.com);

г) Turning Research into Practice (www. tripdatabase. com).

3.Для максимального расширения термины поиска следует комбинировать с ипользованием оператора булевой логики:

а) AND; б) OR; в) NOT;

г) BUTNOT.

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

165

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

166

4.Для ответа на вопрос, касающийся точности диагностического метода, осуществляется поиск в литературных источниках описания исследований, проводимых по типу: а) сравнения с «золотым стандартом»; б) случай-контроль; в) когортных исследований;

г) рандомизированных контролируемых испытаний.

5.Для ответа на вопрос, касающийся эффективности лечения (профилактического вмешательства), осуществляется поиск в литературных источниках описания исследований, проводимых по типу:

а) только случай-контроль; б) только когортных исследований;

в) случай-контроль и когортных исследований; г) рандомизированных контролируемых испытаний; д) поперечных исследований.

6.Для ответа на вопрос, касающийся потенциальных факторов риска, осуществляется поиск в литературных источниках описания исследований, проводимых по типу: а) только случай-контроль; б) только когортных исследований;

в) случай-контроль и когортных исследований; г) рандомизированных контролируемых испытаний; д) поперечных (срезовых) исследований.

7.Для оценки дальнейшего развития заболевания (прогноза) осуществляется поиск в литературных источниках описания исследований, проводимых по типу:

а) случай-контроль; б) когортных исследований;

в) случай-контроль и когортных исследований; г) рандомизированных контролируемых испытаний; д) поперечных (срезовых) исследований.

8.Информация, основанная на резуль татах нескольких независимых клинических испытаний, обобщенных в систематических обзорах, имеет:

а) высокую достоверность (уровень А); б) умеренную достоверность (уровень B);

в) ограниченную достоверность (уровень C);

г) неопределенную достоверность (уровень D).

9.Информация, основанная на резуль татах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний, имеет:

а) высокую достоверность (уровень А); б) умеренную достоверность (уровень B);

в) ограниченную достоверность (уровень C); г) неопределенную достоверность (уровень D).

10.Информация, основанная на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например без рандомизации неконтролируемого плацебо, имеет:

а) высокую достоверность (уровень А); б) умеренную достоверность (уровень B);

в) ограниченную достоверность (уровень C); г) неопределенную достоверность (уровень D).

11. Информация, основаная на мнении экспертов, резуль татах изучения отдельных клинических случаев или их серий, имеет:

а) высокую достоверность (уровень А); б) умеренную достоверность (уровень B);

в) ограниченную достоверность (уровень C); г) неопределенную достоверность (уровень D).

12. Какая из следующих баз данных представляет собой коллекцию систематических обзоров?

а) CINAHL;

б) PubMed;

в) Кокрановская библиотека;

г) SCOPUS.

Эталоны ответов к задачам

Задача 1. Данную статью легко найти, используя названия городов, где проводи-

лись исследования «St. Petersburg» или «Petersburg» и «Leipzig» (названия можно по-

смотреть в словарях).

1.Вводим в окно поиска: Petersburg AND Leipzig. Выпадет несколько статей, в том числе искомая.

Названия городов указаны в заголовке статьи, поэтому, если добавить к названиями городов суффикс [ti] – поиск только в заголовке: Petersburg [ti] AND Leipzig [ti], то сразу выпадет нужная статья: Plavinski SL, Plavinskaya SI, Richter V, Rassoul F, SchilowW, Klimov AN.The total and HDL-cholesterol levels in populations of St. Petersburg (Russia) and Leipzig (Germany). Nutr Metab Cardiovasc Dis. 1999 Aug; 9 (4): 184–91. PMID: 10614060.

2.В строке поиска набрать «Users’ guides to the medical literature». Далее перейти в раз-

дел «Limits». Выбрать журнал – «JAMA». Ввести временное ограничение с 1992 по 2003 год. Запустить поиск. Будет получен список из нужных публикаций данного руководства (разделы с I по XXV).

3.Поиск статьи можно выполнить по следующему алгоритму: в строке поиска набрать термины: ear AND rectal AND children. В резуль тате данного запроса будут найдены около восьмидесяти статей, среди которых будет искомая. Для того чтобы найти именно данную статью, следует задать более ограниченный поиск. Сначала необходимо перейти в раздел «Limits». В этом разделе внизу станицы найти раздел «Tag terms» (рис. 24).

Рисунок 24. Поле «Выбрать поле»

7DJ 7HUPV

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

167

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

168

Рисунок 25. Поле «Первый Автор»

Далее следует очистить строку поиска и указать имя автора – Craig. В разделе «Publicational type» (Тип публикации) выбрать «review» (обзор). Указать временной интервал с 1995 по 2005 год (расширенный, поскольку год публикации точно не известен). Далее перейти в раздел «History». В этом разделе сохраняются текущие поисковые запросы под отдельными номерами. Следует уточнить номер интересующих запросов.

Нас интересуют поисковые запросы:

#... Search Ear AND rectum AND children;

#... Search Craig Field: First Author, Limits: Review.

Теперь комбинируем эти запросы при помощи оператора AND:

#... AND #...

Будет получена следующая статья:

Craig J.V., Lancaster G.A., Taylor S., Williamson P.R., Smyth R.L. Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review. Lancet. 2002. Aug. 24; 360 (9333): 603–9. Review. PMID: 12241932.

4.Перейти в «Limits»; выбрать журнал «Lancet»; вести авторов: Grimes D.A., Schulz K.F.;

указать интервал дат публикации 2001–2003 гг. Получаем одиннадцать статей.

5.В «Limits» необходимо найти все варианты написания имени автора. И добавить их в строку поиска при помощи оператора булевой логики «OR». Можно исполь-

зовать контекстное меню. Поиск будет иметь следующий вид:

Sackett, David L [au] OR Sackett DL [au] OR Sackett D [au] OR Sackett, David [au].

Затем следует ограничить поиск полнотекстовыми статьями (в «Limits» отметить «Links to free full text») и получить набор около 100 статей.

Задача 2. На сайте PubMed перейти к ссылке «Clinical Queries» (рис. 26). В окно поиска фильтра (Search) ввести «Breast cancer». Затем последовательно выбрать ту и иную методологию исследований, оставив используемый по умолчанию спец-

ифичный (узкий) тип поиска (narrow, specific search).

Рисунок 26. Поиск с помощью фильтров Clinical Queries.

%UHDVW FDQFHU

Далее следует просмотреть найденное и отобрать интересующие статьи. Следует отметить, что в основном окне поиска высвечивается стратегия, используемая фильтром. Для ее уточнения можно также нажать на кнопку «Details» и посмотреть, как выглядит используемый запрос.

Для поиска обзоров следует воспользоваться «Limits» и выбрать, например, в «Publication type» «review».

Для поиска систематических обзоров можно воспользоваться фильтром «Для поиска систематических обзоров». Следует скопировать запрос по одному из типов исследований из основного окна поиска, затем перейти в «Clinical Queries» и вставить скопированный запрос в окно поиска фильтра, либо же добавить к поиску AND systematic [sb] (то же самое добавляет и фильтр).

Ответы на тесты

1.г; 2. а; 3. б; 4. а; 5. г; 6. в; 7. б; 8. а; 9. б; 10. в; 11. г; 12. в.

2.9.СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ И МЕТААНАЛИЗ

Главный недостаток описательных обзоров – их подверженность к смещению оценок. Для минимизации этого смещения необходимо придерживаться научно-система- тического подхода, получившего название систематического обзора.

Систематический обзор включает шесть основных этапов:

•Определение основной цели обзора.

•Определение способов оценки результатов.

•Систематический информационный поиск.

•Суммирование количественной информации.

•Суммирование доказательств с использованием подходящих статистических методов (метаанализ).

•Интерпретация результатов.

Как и в любом научном исследовании, эти этапы фиксируются в протоколе. Систематический обзор – это разновидность научного исследования с заранее спла-

нированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Систематический обзор синтезирует результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок.

В большинстве систематических обзоров используют статистические методы обобщения данных – метаанализ. По мере поступления новых данных их выводы могут меняться.

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

169