Клиническая эпидемиология и основы доказательной медицины под ред. проф. Н.И. Брико

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

190

.

На рисунке 30 хорошо видно, что суммарная оценка (ромб) находится на шкале и равна единице, что указывает на отсутствие достоверного результата.

Контрольные вопросы

Ответьте на следующие вопросы:

Перечислите принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и Кокрановской электронной библиотеки.

Перечислите основные разделы Кокрановской библиотеки.

Дайте определение и основную характеристику систематическим обзорам. Перечислите основные отличия систематических обзоров от обзоров литературы. Укажите возможности и ограничения систематических обзоров.

Приведите основные этапы составления систематического обзора. Назовите принципы отбора исследований для систематических обзоров. Дайте определение метаанализа.

Назовите основные типы проведения метаанализа.

Дайте определение показателей результатов исследований, используемых в практике метаанализа.

Перечислите способы представления результатов метаанализа.

Ситуационные задачи

Задача 1

Проведите анализ приведенных резуль татов исследования влияния сульфата магния (рис. 31) на предупреждение преждевременных родов. Изучаемый исход: роды в течение 48 ч с начала лечения.

Рисунок 31. Результаты Кокрановского обзора, посвященного анализу эффективности применения сульфата магния для предотвращения преждевременных родов*

* Источник – Crowther С.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Сульфат магния для предотвра-

щения преждевременных родов при угрозе выкидыша. База данных систематиче-

ского обзора Cochrane. 2002, вып. 4.

Задача 2

В метаанализе, включающем 23 исследования бета-адреноблокаторов (табл. 55), суммированное отношение показателей, полученное в резуль тате применения метода Ментеля – Хензела, было 0,79, указывающее на то, что в среднем (после контроля разницы между исследованиями) бета-адреноблокаторы предотвращали 21% смертельных исходов. Тест на гетерогенность показал результат значения р = 0,38, указывающий на то, что различия в исследованиях могли быть случайными. А теперь представьте, что в тесте на гетерогенность значение р будет 0,001 вместо 0,38, так что разницу нельзя будет считать случайной.

Как это повлияет на изменение суммарного отношения показателей?

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

191

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

192

Таблица 55. Результаты 23 рандомизированных контролируемых испытаний по отдаленным результатам применения бета-адреноблокаторов после инфаркта миокарда; сравнение частоты смертельных исходов в группах лечения и контроля

*Отношение показателей в группах лечения и контроля.

**Показатель в группе лечения минус показатель в группе контроля. НД – недостоверно.

Итоговые тесты

1.Систематический обзор включает основные этапы: а) ретроспективный анализ;

б) определение основной цели обзора и способов оценки результатов; в) систематический информационный поиск;

г) суммирование количественной информации и доказательств с использованием подходящих статистических методов; д) интерпретация результатов.

2.Метаанализ – это:

а) количественный анализ объединенных резуль татов нескольких исследований, посвященных одной и той же проблеме; б) совокупность статистических методов, которые одновременно рассматривают

влияние многих переменных на какой-либо один фактор; в) совокупность статистических методов, которые одновременно рассматривают влияние многих фактор на одну переменную;

г) этап обработки полученных результатов рандомизированного клинического испытания.

3.Обобщение результатов отдельных исследований в систематических обзорах предполагает:

а) включение резуль татов исследований, в которых малая численность выборки не позволила получить достоверные результаты; б) включение результатов исследований независимо от полученных результатов;

в) исключение из обзора исследований резуль татов сильно отличающихся от большинства найденных исследований; г) установление критериев качества отбора опубликованных работ.

4.В систематические обзоры включают источники: а) только первичной информации; б) только вторичной информации;

в) первичной и вторичной информации; г) содержащие экспертные оценки по изучаемому вопросу.

5.Правильно сформулированный вопрос систематического обзора должен включать в себя: а) характеристику пациентов (популяции); б) изучаемое вмешательство;

в) по сравнению с чем оценивается эффект вмешательства; г) тип исследований, при помощи которых получены результаты;

д) исходы, используемые в качестве критериев клинической эффективности.

6.Выберите все утверждения, которые, по вашему мнению, верны. Систематический обзор: а) является неотъемлемой частью доказательной медицины; б) является особой формой метаанализа;

в) является формализованным и строгим процессом реферирования для подачи статьи в научные журналы; г) содержит результаты менее надежные, чем в отдельном исследовании, из-за

различий формирования выборок в исследованиях, включенных в обзор; д) может быть подвержен ошибке публикационного смещения.

7.Выберите все утверждения, которые, по вашему мнению, верны. Метаанализ:

а) представляет собой статистический анализ большого набора данных из одного клинического исследования или обсервационного исследования; б) является особым типом систематического обзора;

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

193

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

194

в) для представления результатов можно использовать лесной график (форест плот); г) содержит статистически неоднородные результаты из-за разницы в оценках эффектов в различных исследований; д) отражает результаты, которые являются клинически гетерогенными, поскольку

метаанализ обобщает оценку клинической эффективности по различным конечным точкам.

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1

Вданной задаче представлены результаты исследования эффекта от назначения сульфата магния при угрозе прерывания беременности.

Назначение этого препарата требует повышенного контроля над состоянием роженицы и плода. Есть подтверждение того, что препарат снижает риск развития не-

врологических нарушений (Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P., Marret S., Rouse D. «Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus». Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661. pub. 3), но его назначение может привести к разви-

тию побочных эффектов.

Впредставленном систематическом обзоре: Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour (Review) // Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W.

дана отрицательная оценка эффективности и безопасности данного препарата. По мнению авторов: «Сульфат магния является неэффективным при назначении с целью задержки родов или профилактики преждевременных родов, и его использование связано с повышенной угрозой смерти для новорожденного».

На представленном графике (рис. 32) видно, что назначение этого препарата достоверно не увеличивает вероятность рождения ребенка после 48 часов и более от момента начала проведения терапии. В то же время следует обратить внимание на то, что

вобзор были включены исследования сравнительно малой численности (от 30 до 110 человек), а суммарное значение всех, включенных в обзор, менее 1000 человек (881). Этого может быть недос таточно, чтобы достоверно выявить слабый положительный эффект лечения.

С другой стороны, Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA, 05/30/2013) не рекомендует пролонгированное назначение сульфата магния для остановки преждевременных родов в течение периода, превышающего 5–7 дней, поскольку это может привести к снижению уровня каль-

ция в костной такни у плода [http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm354603.htm]. Студенты могут самостоя-

тельно провести поиск и анализ систематических обзоров и отдельных исследований, касающихся эффективности и безопасности назначения сульфата магния при угрозе преждевременных родов.

Задача 2

Результаты различных исследований никогда не бывают абсолютно идентичными. Вопрос не в том, существуют ли различия, а в том, как обойтись с этими различиями. Если статистический тест на различия дает низкий показатель, различия в результатах исследования не должны игнорироваться. Но эффективность таких тестов невелика, и критический уровень выражен нечетко; 0,05 может считаться слишком низким критическим уровнем. По эмпирическому правилу р < 0,1 показывает, что различиями между исследованиями не стоит пренебрегать. Вероятная гетерогенность исследований должна определяться визуально, за исключением тех случаев, когда показатель р очень высок.

Полученный в резуль тате проведения теста на гетерогенность показатель р = 0,001 будет свидетельствовать о выраженной гетерогенности резуль татов исследования. Предположение о том, что имеет место единственный основной истинный эффект – «фиксированный эффект», который можно вычислить по результатам отдельных исследований, вскоре становится сомнительным. Мы попадаем в ситуацию «апельсины и яблоки» с различными истинными эффектами, и суммарный показатель Ментела – Хензела может рассматриваться только как удобное среднее от измерений, а не как оценка единственного фиксированного эффекта. Средняя из разноречивых резуль татов может ввести в заблуждение (вспомните статистика, голова которого находится в морозильной камере, ноги в печи, но в целом чувствующего себя комфортно).

Ответы на тесты

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

195

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

196

2.10. ПРИНЦИПЫ РАЗРАБОТКИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБОСНОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Принципы и подходы к разработке клинических рекомендаций

Клинические рекомендации – систематически разработанные документы, описывающие действия врача по диагностике, лечению и профилактике заболеваний и помогающие ему принимать правильные клинические решения. В соответствии с решением Минздрава России национальные клинические рекомендации размещаются в Федеральной электронной медицинской библиотеке (www.femb.ru) и доступны в сети Интернет из любой точки Российской Федерации.

Главной целью клинических рекомендаций является обеспечение стандартизованного подхода к диагностике, профилактике и лечению заболеваний, основанного на имеющихся доказательствах для повышения качества медицинской помощи. Они сводят воедино наиболее современные, подтвержденные резуль татами РКИ и научнообоснованные данные. Отличительной чертой клинических рекомендаций является их эпидемиологическое научное обоснование и опора на данные хорошо спланированных и качественно проведенных исследований, а не на традиции, личный опыт или интуицию. Они регулярно проверяются, отслеживаются и обновляются.

Задачи клинических рекомендаций:

1.Предоставление инструмента для назначения исключительно эффективных вмешательств, избегания необоснованных вмешательств, снижения числа врачебных ошибок.

2.Обеспечение стандартизации обследования и лечения и создание инструмента для оценки качества медицинской помощи.

3.Обеспечение основ для разработки медико-экономических стандартов и построения прогнозов расходов на диагностику и лечение различных заболеваний.

Разработка эпидемиологически обоснованных клинических рекомендаций и стандартов диагностики, развития, прогноза течения болезни, методов профилактики и лечения является задачей клинической эпидемиологии.

За последние годы принцип подготовки клинических рекомендаций претерпел существенные изменения: от метода экспертных оценок и консенсуса – к современным методам отбора и критической оценки научных фактов. Обычно инициаторами клинических рекомендаций (guidelines) выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, создающие экспертные группы, в задачу которых входит изучение всей доступной литературы по определенному вопросу, ее критическая оценка с применением соответствующих современных принципов и формулирование четких рекомендаций. Будучи внедренными в практику, хорошо составленные клинические рекомендации обеспечивают, помимо прочего, колоссальный экономический эффект, о чем свидетельствуют, например, отчеты американского Агентства по политике в области здравоохранения и научных исследований (AHCPR).

Этапы разработки клинических рекомендаций:

1.Обозначение проблемы (направления) и области применения клинических рекомендаций, например в области диагностики:

•Служат ли выявленные симптомы признаками данной болезни?

•В каких границах результат лабораторного исследования будет значимым?

•Какие методы диагностики являются наиболее валидными для постановки диагноза?

•Будет ли данная программа скрининга оптимальной для ранней диагностики? В области профилактики и лечения:

•Какой метод профилактики или лечения является наиболее безопасным и эффективным для данного больного?

2.Создание группы экспертов. Для разработки клинических рекомендаций по какой-либо конкретной проблеме (диагностика и/или лечение заболевания), как правило, создается группа экспертов в этой области, имеющая в своем распоряжении все необходимые материалы для анализа и принятия решения. Основная задача рабочей группы состоит в том, чтобы, изучив значительный объем имеющихся медицинских данных, представить заключение в сжатой и понятной практическим врачам форме.

3.Поиск метаанализов, результатов РКИ и других эпидемиологических исследований. В качестве информационных ресурсов могут быть использованы электронные информационные системы (например, MEDLINE), база данных систематических обзоров (Кокрановская библиотека) и поиск в журналах, обзоров материалов конференций и уже существующие клинические рекомендации (например, US National Guideline Clearinghouse). Важнейшим аспектом, предопределяющим качество рекомендаций, является детальное описание стратегии поиска доказательств с указанием ключевых слов, источников информации и временных границ,

впределах которых осуществлялся поиск.

4.Обобщение найденной доказательной информации (исследования) с присвоением со-

ответствующих уровней доказательности (табл. 56).

Таблица 56. Различные уровни доказательств, используемые для разработки клинических рекомендаций

Оценка силы рекомендаций в соответствии с присвоенным рейтингом (табл. 57) Клинические рекомендации могут представлять собой как одиночные, так и множе-

ственные утверждения.

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

197

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

198

Таблица 57. Рейтинговаясхемадляоценкисилырекомендаций

Требования к разработке клинических рекомендаций При написании и для оценки клинических рекомендаций необходимо ответить на следу-

ющие вопросы:

•Четко ли сформулированы критерии отбора исследований, на основании которых были разработаны рекомендации (в идеале должны быть приведены названия РКИ, а при последующих изданиях указаны новые. Кроме этого, результаты РКИ должны быть опубликованы в рецензируемых журналах с высоким индексом цитируемости)?

•Являются ли использованные ссылки и данные современными?

•Какую степень доказательности имеют исследования, использованные при разработке

рекомендаций (табл. 56)?

•Являются ли разработчики рекомендаций ведущими специалистами и экспертами в соответствующей области? Обладают ли они достаточным опытом работы в этой области?

•Какие преимущества появляются у практических врачей в случае принятия рекомендаций и четко ли определены результаты внедрения?

•Существуют ли другие рекомендации, касающиеся одной и той же проблемы? Чем они отличаются? Есть ли противоречия между ними и как они трактуются?

•Соответствуют ли рекомендации принятой стратегии, организации и техническим возможностям оказания медицинской помощи на уровне внедрения необходимым для их исполнения?

•Соответствуют ли рекомендации международным стандартам, изложенным в опроснике

AGREE?

•Какую степень силы имеют рекомендации (табл. 57)?

Клинические рекомендации должны постоянно обновляться в соответствии с вновь появляющимися данными, но обычно это происходит не реже, чем каждые 3–4 года. Одним из наиболее сильных стимулов к пересмотру рекомендаций является появление принципиально новых классов лекарственных препаратов, методов лечения и диагностики, доказавших свое положительное влияние на жесткие конечные точки, типичные для изучаемой нозологии в рамках крупных РКИ. При обновлении существующих рекомендаций используются те же принципы и подходы, что и при создании новых.

Опросник по экспертизе и аттестации руководств AGREE (выдержки)

Инструкция по применению

1. Структура и содержание опросника AGREE.

Опросник состоит из 23 пунктов, сгруппированных в 6 разделов. В каждом разделе рассматривается самостоятельная характеристика качества руководства:

•область применения и цели (пункты 1–3). Касается конечной цели рекомендаций, конкретных клинических вопросов и целевой группы пациентов;

•участие заинтересованных сторон (пункты 4–7). Оценивает степень того, насколько взгляды предполагаемых пользователей учтены в рекомендациях;

•тщательность разработки (пункты 8–14). Относится к процессу, применяемому для сбора и синтеза доказательств, методам составления и обновления рекомендаций;

•ясность изложения и форма представления (пункты 15–18). Касается языка и формата рекомендаций;

•возможность внедрения (пункты 19–21). Относится к оценке возможных организационных, поведенческих и финансовых последствий внедрения клинических рекомендаций;

•независимость разработчиков (пункты 22–23). Касается независимости рекомендаций и

признание возможного конфликта интересов их разработчиков.

2.Документация. Эксперты должны постараться выяснить всю информацию о процессе разработки клинических рекомендаций до начала экспертизы. Эта информация может содержаться в самих рекомендациях или быть суммирована в отдельном техническом отчете, в опубликованных статьях, в программных документах (например, в планах внедрения рекомендаций). Мы рекомендуем полностью прочитать рекомендации и прилагаемую документацию до того, как начинать экспертизу.

3.Количество экспертов. Рекомендуется привлекать к оценке каждых клинических рекомендаций по крайней мере 2-х, а желательно 4-х экспертов, поскольку это повысит надежность оценки.

4.Шкала ответов. Каждый пункт оценивается по 4-балльной шкале от 4 «Совершенно согласен/на» до 1 «Совершенно не согласен/на» с двумя промежуточными баллами: 3 «От-

части согласен/на» и 2 «Отчасти не согласен/на». Шкала измеряет степень согласия эксперта с утверждением, содержащимся в данном пункте.

Если вы уверены в том, что утверждение полностью справедливо, то вы должны ответить «Совершенно согласен/на».

Если вы уверены в том, что утверждение полностью несправедливо или если информация, необходимая для оценки, полностью отсутствует, то вы должны ответить «Совершенно не согласен/на».

Если вы не уверены, что утверждение полностью справедливо, например по причине предоставления нечеткой информации, или если утверждение справедливо в отношении лишь некоторой части рекомендаций, вы должны ответить «Отчасти согласен/на» или «Отчасти не согласен/на» в зависимости от того, какова ваша оценка степени согласия или несогласия с утверждением.

ГЛАВА 2. Методические основы клинической эпидемиологии

199