- •ОГЛАВЛЕНИЕ
- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •Глава 1
- •1.1. ОСНОВЫ ЭМБРИОЛОГИИ МУЖСКОЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
- •ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
- •1.2.2. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ
- •1.2.3. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ
- •1.2.4. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ КОНТРАСТНОМ УСИЛЕНИИ
- •1.2.5. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ И ПРОТОКОВ
- •1.2.6. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРОСТАТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ УРЕТРЫ
- •1.2.7. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КЛЕТЧАТКИ И ДРУГИХ ВНУТРИТАЗОВЫХ СТРУКТУР
- •1.2.8. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
- •Глава 2
- •МЕТОДИКА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА У МУЖ
- •2.2. МЕТОДИКА ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ
- •2.3. МЕТОДИКА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ
- •2.6. СИСТЕМА СЕГМЕНТАЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •2.7. СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ АНОМАЛИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ И ПРОТОК
- •Глава 4
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА * ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •4.1. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА
- •4.2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВЕЗИКУЛИТА
- •4.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ БУЛЬБОУРЕТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ (КУПЕРА)
- •4.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПРОСТАТИТА
- •4.6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ВЕЗИКУЛИТА Оч/
- •4.7. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТ УРЕТРИТА
- •4.8. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •4.9. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА С/1 АБСЦЕССОВ МУЖСКОГО ТАЗА
- •4.10. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТГРАНИЧЕННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА (ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ)
- •4.10. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТГРАНИЧЕННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА (ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ)
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •Глава 6
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЕДСТАТЕ ЖЕЛЕЗЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНО
- •РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
- •6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХО
- •УХОЛЕВИДНЫХ
- •ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВСЕМИРНОЙ
- •ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВО
- •НЕНИЯ, 2016 г. [632А]
- •Классификация опухолей семенных пузырьков Всемирной организации здравоохранения, 2016 г. [632а]
- •6.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. СТАТИСТИКА
- •6.3. КРИТЕРИИ Т1-СТАДИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •6.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Т2-КРИТЕРИЙ
- •Диффузионно-взвешенные изображения
- •Динамическое контрастное усиление
- •Магнитно-резонансная спектроскопия
- •6.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПАРАПРОСТАТИЧЕСКУЮ КЛЕТЧАТКУ. ТЗа-КРИТЕРИЙ
- •6.6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ.
- •ТЗЬ-КРИТЕРИЙ
- •6.7. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
- •Т4-КРИТЕРИЙ
- •6.8. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ ПРЯМОЙ КИШКИ.
- •Т4-КРИТЕРИЙ
- •6.9. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
- •ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ ТАЗА. Т4-КРИТЕРИЙ
- •Оценка градации PI-RADS очага для периферической и транзиторной зон без учета данных диффузионно-взвешенных изображений
- •ПРИЛОЖЕНИЕ
- •ПРИМЕР СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПРОТОКОЛА ЗАКЛЮЧЕНИЯ МПМРТ ПЖ (С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРИТЕРИЕВ PI-RADSV2)
- •Глава 7
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕДКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •7.1. РЕДКИЕ ОПУХОЛИ ПРЕД
- •ОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •7.1.1. УРОТЕЛИАЛЬНАЯ КАРЦИНОМА ПРОСТАТЫ (ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК)
- •7.1.2. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.1.3. АДЕНОСКВАМОЗНАЯ КАРЦИНОМА
- •7.1.4. ПРОТОКОВАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.1.5. БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМ^^С^
- •7.1.6. ПОЛИПЫ ПРОСТАТИЧЕСКОЙ УРЕТРЫ
- •7.1.7. КАРЦИНОСАРКОМА (КАРЦИНОМА С ВЕРЕТЕНОВИДНО-К НЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ, САРКОМАТОИДНАЯ КАРЦИНОМА)
- •7.1.8. РАБДОМИОСАРКОМА
- •7.1.9. ЛЕЙОМИОСАРКОМА
- •7.1.10. АНГИОСАРКОМА
- •7.1.11. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ФИБРОЗНАЯ ГИСТИОЦИТОМА
- •7.1.12. ГЕМАНГИОМА
- •7.1.13. ЛЕЙОМИОМА
- •7.1.14. ПРИМИТИВНАЯ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.1.15. СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.1.16. СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •7.1.17. СТРОМАЛЬНАЯ САРКОМА
- •7.1.18. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •7.1.19. ФИЛЛОИДНАЯ (ЛИСТОВИДНАЯ) ОПУХОЛЬ
- •7.1.20. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ РАК ПРОСТАТЫ (ЭНДОКРИННО-ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ С АДЕНОКАРЦИНОМОЙ)
- •7.1.21. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.1.22. КАРЦИНОИД
- •7.1.23. ПАРАГАНГЛИОМА
- •7.1.24. ЛИМФОМА
- •7.1.25. ЛЕЙКОЗ
- •7.1.26. ЦИСТАДЕНОМА
- •7.1.27. ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.1.28. ГЕРМИНОГЕННЫЕ (ГЕРМИНОКЛЕТОЧНЫЕ) ОПУХОЛИ
- •7.1.29. МЕЛАНОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- •4^/^(ГОЛУБОЙ НЕВУС, МЕЛАНОЗ, МЕЛАНОМА ПРОСТАТЫ)
- •7.1.30. МЕТАСТАЗЫ
- •7.2. РЕДКИЕ ОПУХОЛИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •7.2.1. ЦИСТАДЕНОМА
- •7.2.2. АДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.2.3. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.2.4. ЛЕЙОМИОМА
- •7.2.5. ЛЕЙОМИОСАРКОМА
- •7.2.6. АНГИОСАРКОМА
- •7.2.7. СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.2.8. ФИЛЛОИДНАЯ (ЛИСТОВИДНАЯ) ОПУХОЛЬ
- •7.2.9. ВНЕКОСТНАЯ ОСТЕОСАРКОМА
- •7.2.10. ШВАННОМА (НЕВРИЛЕММОМА)
- •7.2.11. ПАРАГАНГЛИОМА
- •Глава 8
- •ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИН ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
- •9.2. ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ПРОСТАТЫ
- •9.4. КОНТРАСТНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ЛИМФОГРАФИЯ
- •9.5. РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ
- •Глава 10
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •10.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОТДАЛЕННОМ МЕТАСТАЗИРОВАНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •10.2. МЕТАСТАЗЫ В КОСТИ
- •10.3. ДРУГИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •Глава 11
- •11.1. АДЕНОМЭКТОМИЯ (РЕЗЕКЦИЯ) ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •* 11.2. РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ
- •11.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ КОРРЕКЦИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ
- •11.4. РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТПРОСТАТЭКТОМИЯ
- •11.5. РЕЗЕКЦИЯ (ЭКСТИРПАЦИЯ) ПРЯМОЙ КИШКИ
- •12.1. ОСНОВЫ ЭНДОКРИН
- •АЛИИ РАКА
- •ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •13.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ЛУ
- •РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •13.2. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ МУЖСКОГО ТАЗА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
- •13.4. СИСТЕМНАЯ РАДИОНУКЛИДНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ФОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •14.2. КРИОТЕРАПИЯ
- •14.3. ФОКУСИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛЯЦИЯ
- •14.4. ЛАЗЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ
- •14.5. ДВУХПОЛЮСНАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ
- •ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
- •14.7. НЕОБРАТИМАЯ ЭЛЕКТРОПОРАЦИЯ
Глава 10
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Дубицкий Д.Л., Мищенко А. В.
10.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОТДАЛЕННОМ МЕТАСТАЗИРОВАНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Выявление |
|
отдаленных |
метастазов |
сопряжено |
с |
низкой |
выживаемостью |
|||||||
больных раком |
ПЖ. |
Так, |
сообщается, |
что |
в |
США |
пятилетняя |
выживаемость |
||||||
для |
пациентов |
с |
локализованным раком |
простаты |
|
составляет |
около |
100% |
||||||
и только 32% для пациентов с метастазами рака [8371. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
С |
другой |
|
стороны, |
группа |
больных |
с |
отдаленными |
метастазами |
РПЖ |
|||||
неоднородная |
и |
может подразделяться на группы, имеющие хороший, про |
||||||||||||
межуточный или плохой прогноз 1357j. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
К таким прогностическим факторам относятся следующие. |
|
|
|
|
|
|||||||||
I. |
Распространенность |
метастазов |
(только |
аксиальный |
скелет, аксиаль |
|||||||||
ный |
скелет |
и |
периферические |
кости, |
метастазы |
в |
костях |
и |
висцеральных |
органах).
2.Сумма Gleason опухоли (до 8 или >8).
3.Уровень ПСА (до 65 или >65 нг/мл).
4.Показатели в крови (гемоглобин, щелочная фосфатаза и др.).
|
Установлена |
разная |
средняя |
выживаемость |
различных |
прогностических |
||||||||||
групп |
больных: |
54, |
30 |
|
и 21 мес для хорошего, промежуточного или плохого |
|||||||||||
прогнозов соответственно [357[. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Другие |
исследователи |
указывают, |
что |
выживаемость |
больных |
с |
мета |
||||||||
статическим |
раком |
простаты |
коррелирует |
с |
достигнутым |
уровнем |
ПСА |
|||||||||
через |
7 |
мес |
после |
|
назначения |
андрогенно-депривационной |
терапии: |
менее |
||||||||
0,2 |
нг/мл |
— |
75 |
мес; |
0,2-4,0 |
нг/мл |
— |
44 |
мес; |
более |
4 |
нг/мл |
— |
только |
||
13 мес [445|. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Российские исследователи менее оптимистичны и отмечают, что медиана |
|||||||||||||||
выживаемости больных |
с |
метастатической формой РПЖ невелика и составля |
||||||||||||||
ет |
3 |
года, |
при этом |
в |
течение |
первого |
года |
отмечается |
появление |
кастрацион- |
||||||
ной резистентности заболевания 1351. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Нфосновании |
обследования и |
анализа |
данных 74 826 |
больных |
с метаста |
||||||||||
тическим раком ПЖ (1998-2010 |
гг.) |
указывается |
следующая |
частота |
отда |
|||||||||||
ленных метастазов |340|: кости — 84%; отдаленные лимфатические узлы — |
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
350 |
|
|
|
Глава 10. Магнитно-резонансная диагностика отдаленных метастазов рака... |
||||||||
10 |
|
,6%; печень — 10,2%; легкие — 9,1 %. Сочетанные метастазы в различных |
||||||||||
органах |
имели |
18,4% |
больных. |
При |
этом |
имеются |
некоторые |
различия |
||||
в |
дальнейших |
путях |
метастазирования |
при выявлении костных и лимфо |
||||||||
генных |
опухолевых |
отсевов. |
Среди |
больных с |
метастазами в |
лимфатиче |
||||||
ские |
узлы |
частота |
поражения |
других |
органов составила: печень — 43,4%; |
|||||||
легкие |
— |
76%; |
головной |
мозг |
— |
76,7%; |
органы |
желудочно-кишечного |
тракта — 52,2%; забрюшинное пространство — 73%; почки — 60,9%; над почечники — 76,4%. В то же время у больных с метастазами в кости частота
поражения |
других |
органов |
определена на |
следующих |
уровнях: |
печень |
— |
||||||||
39,1%; легкие |
— |
35,2%; |
отдаленные |
лимфатические |
узлы — |
24,6%; |
голов |
||||||||
ной мозг — 12,4%. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Таким |
образом, |
большинство дистанционных метастазов РПЖ выявляется |
||||||||||||
в |
костях, |
однако |
примерно в 4-10% |
случаев |
они |
диагностируются |
в |
печени |
|||||||
и |
легких. |
До |
40% |
больных имеют комбинацию метастазов в костях и |
во |
вну |
|||||||||
тренних органах 1169, 181,215, 223, 409, 655, 777]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Интересны |
данные о |
том, |
что в |
одной |
из |
серий |
аутопсий |
1589 |
умерших |
мужчин с РПЖ метастазы в кости были выявлены в 90% случаев, причем у 47% умерших РПЖ был выявлен случайно 1169].
Преимущественно |
поражаются |
позвонки |
поясничного |
и |
шейного |
отделов |
|||||
позвоночника |
(68%), |
|
кости |
таза |
(42%) и |
проксимальные |
отделы |
бедренных |
|||
костей (24%) |
(68, |
402]. Реже |
выявляются |
метастазы |
в костях черепа |
(16%) |
|||||
и других костях (< 11 %). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Вопрос |
выявления |
отдаленных |
^Дистанционных |
метастазов |
при |
РПЖ |
|||||
исключительно |
важен, |
так |
как |
пятилетняя |
выживаемость |
при |
локализован |
ных формах РПЖ находится на уровне почти 100%, в то время как при рас
пространенных формах — всего 33% (468]. |
|
|
Так, М.А. Eisenberger и соавт. в 1998 г. сообщили, |
что при |
наличии мета |
стазов в лимфатических узлах и аксиальном скелете |
медиана |
выживаемости |
составляла 58 мес, а при наличии метастазов в других |
костях |
и висцеральных |
органах — 30 мес [290]. |
|
|
В то же время выживаемость больных резко снижается |
при развитии |
|
кастрационно-резистентного РПЖ |216, 720]. |
|
|
10.2.МЕТАСТАЗЫ В КОСТИ
Приоритетность развития метастазов РПЖ именно в |
костях |
имеет |
довольно |
|||||||||||
сложный |
генез ]283, 778]. В частности, |
отмечается |
наличие особых |
венозных |
||||||||||
сплетений |
около |
простаты, |
дренирующихся |
в |
вены |
пояснично-крестцового |
||||||||
отдела. |
|
Первичное |
развитие метастазов |
в |
костях |
обнаруживается в |
особых |
|||||||
венозных |
сплетениях |
(Batson'splexus), |
|
способствующих |
проникновению |
мета |
||||||||
стазов |
в |
костях и их адгезии [ 121]. Указывается, что распределение |
метаста |
|||||||||||
зов у |
|
взрослых |
соответствует |
местам |
сохраненного |
красного |
костного мозга, |
|||||||
таким |
как |
позвоночник, |
|
кости |
таза, |
проксимальные длинные |
кости, |
череп, |
||||||
грудная клетка [452, 800]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Выделяют три типа поражения костей опухолевой тканью [982а]: |
|
|
|
|||||||||||
а) |
отдельные |
клетки |
опухолевой |
ткани |
диффузно |
инфильтрируют |
межтра- |
|||||||
бекулярные |
пространства |
|
костного |
мозга без формирования |
локализованных |
|||||||||
скоплений |
и |
без |
разрушения |
трабекул |
(незначительное |
диффузное |
снижение |
|||||||
МР-сигнала на Т1-ВИ); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.2. Метастазы в кости |
|
|
|
|
|
351 |
|||
б) |
опухолевая |
ткань |
формирует локализованные скопления |
в |
костном |
||||
мозге |
без |
разрушения |
трабекул |
(локализованное снижение |
МР-сигнала на |
||||
Т1-ВИ); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в) |
опухолевая |
ткань |
выраженно |
диффузно |
инфильтрирует |
межтрабекуляр |
|||
ные |
пространства |
костного мозга с разрушением и реактивным |
утолщением |
||||||
трабекул (выраженное диффузное снижение МР-сигнала на Т1-ВИ). |
|
|
|
||||||
Имеются |
также |
данные, что |
повышенная |
концентрация |
фактора |
роста |
эндотелия (VEGF — Vascular Endothelial Growth Factor) в крови больного кор релирует с риском развития метастазов в кости 1282, 768].
Экспрессия VEGF при раке простаты нерегулируема, но ассоциируется с клинической стадией, суммой Gleason, объемом опухоли и наличием дис танционных метастазов [79, 146, 896|.
Учитывая значимость |
VEGF для прогрессирования |
РПЖ, в |
настоящее |
||||
время |
активно |
разрабатываются |
фармакологические |
препараты, |
подавляю |
||
щие |
его продукцию и |
действие |
(VEGF-нейтрализуюшие |
антитела |
и |
ингиби |
|
торы рецепторов тирозинкиназы) [244, 9711. |
|
|
|
||||
Возможное |
развитие |
метастазов |
после лечения рака простаты |
монито |
рируется отслеживанием уровня ПСА в крови. Однако данный показатель
неспецифичный [779]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Развитие |
метастазов |
|
в костях, |
как |
правило, |
сопровождается |
значи |
||||
тельным |
повышением |
уровней |
щелочной |
фосфатазы и ПСА в крови. |
|||||||
Сочетанное |
их |
увеличение |
значимо |
для |
диагностики |
метастазов |
в 98% |
слу |
|||
чаев |574, 973]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прогрессирование метастазов в основании черепа, позвоночнике и |
эпи |
||||||||||
дуральных |
пространствах |
приводит |
к |
патологическим |
компрессионным |
||||||
переломам, |
компрессии |
спинного |
мозга |
и |
корешков |
нервов, |
сопровождаю |
щихся неврологическим дефицитом и парадрчами. В некоторых случаях это
осложняется гипостатическими пневмониями и тромбоэмболиями, |
что |
может |
||||||||||
послужить причиной летального исхода [320, 720, 886]. |
|
|
|
|
|
|
||||||
По данным |
R. |
Benjamin, спинальные |
метастазы |
|
рака |
простаты могут |
||||||
быть обнаружены в телах и |
дужках позвонков, в эпидуральном про |
|||||||||||
странстве, |
в |
субарахноидальном |
пространстве, |
в |
пространствах |
межпоз |
||||||
вонковых |
отверстий |
(133]. |
В |
большинстве |
случаев |
компрессия |
корешков |
|||||
нервов и спинного мозга происходит при |
распространении |
метастазов из |
||||||||||
позвонков |
и/или |
эпидуральных |
пространств. |
Крайне |
редко |
выявляются |
||||||
интрадуральные |
метастазы |
без |
сопутствующих |
метастатических |
изменений |
|||||||
в позвонках, |
которые следует |
дифференцировать |
от |
других |
образований |
|||||||
(рис. 10.1). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В то же время получены |
данные, что значительная часть больных с метаста |
тическими формами РПЖ^, |
получающих эндокринную терапию, умирает не |
от основного заболевания, а от сопутствующих (преимущественно сердечно сосудистых осложнений) |446|.
|
В |
периферических |
костях |
(конечностей) |
метастазы |
РПЖ |
встречаются |
||||||
редко, так как в них у |
пожилых |
пациентов |
очень мало участков |
красного кост |
|||||||||
ного мозга [545]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
В частности, К. Mitsuya и соавт. [631] |
на примере |
обследования 175 |
боль |
|||||||||
ных |
|
мужчин |
и женщин |
сообщают, |
что |
метастазы |
рака |
простаты |
в |
кости |
черепа |
||
по |
частоте |
встречаемости располагаются |
на |
3-м |
месте |
(6%) |
после |
рака |
молоч |
ной железы (55%) и рака легкого (14%). Указывается также, что среднее время
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 10. Магнитно-резонансная диагностика отдаленных
а. Т2-ВИ аксиально |
а ИКД |
0.00 |
0.40 |
1.20 |
2.00 |
2.40 |
3.20 |
4.00 |
|
|
|
(min.sec) |
|
Normal Time |
|
в. ДКУ |
|
|
г-ДКУ |
|
|
|
Рис. 10.1. Пациент Д., 63 года. В анамнезе аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4). Исходный уровень ПСА — 36 нг/мл. Состояние после дистанционной ПТ и на фоне гормоноте рапии. Биохимический рецидив с ростом уровня ПСА от 0,09 до 2,40 нг/мл в течение двух лет. Стабилизация на фоне бикалутамида. Крайний уровень ПСА — 1,2 нг/мл. ПЖ имеет снижен ный MP-сигнал на Т2-ВИ на фоне комбинированного лечения. Капсула железы с признаками поверхностного фиброза. На ДВИ (>800 с/мм2) локальные участки повышенного МР-сигнала не определяются..)ЛКД в простате диффузно понижен до 0.9*10-3 мм2/с. При ДКУ участки гиперваскулярности в простате не определяются. Лимфатические узлы таза не увеличены. Кости таза без признаков метастатического поражения. Таким образом, в малом тазу призна ков продолженного роста не выявлено. При МРТ поясничного отдела позвоночника по поводу неврологических нарушений интрадурально на уровне позвонков TH12-L2 выявлены овоидные образования, компримирующие спинной мозг и корешки конского хвоста, интенсивно и одно родно накапливающие контрастное вещество, — следует дифференцировать от метастазов рака простаты и проявлений нейрофиброматоза. При проведении остеосцинтиграфии костей участков гиперфиксации радиофармпрепарата не выявлено. Поисковое обследование головно го мозга и других отделов позвоночника выявило нейрофиброму левого нерва С8 (з — стрелка).
Постоперационный диагноз — нейрофиброматоз
10.2. Метастазы в кости
ж. Т1-ВИ+С сагиттально |
|
з. Т2-ВИ коронально |
л |
Рис. 10.1. Окончание |
|
|
|
|
выявления метастазов в костях |
после первичного выявления рака простаты |
|
составляет 26 мес. |
|
|
Тем не менее костные метастазы находятся на первом месте (80%) среди локализаций рецидива после проведенного лечения РПЖ [212|. При этом определено, что, хотя большинство метастазов РПЖ в кости имеют остеобластический характер [774|, остеолитические метастазы составляют до 30% 1203, 228, 234, 812}. Существует также мнение, что у всех пациентов с остео-
бластическими |
метастазами |
в костях |
можно |
выявить |
остеолитический ком |
|
понент, что |
и определяет |
вероятность патологических |
переломов у |
таких |
||
больных [774]. |
|
|
|
|
|
|
Основной |
методикой диагностики |
метастазов |
в костях является |
сцинти |
графия скелета с препаратами изотопа Тс99т, которая может быть дополнена уточняющей рентгенографией, КТ или МРТ [597|.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
354 |
|
Глава 10. Магнитно-резонансная диагностика отдаленных метастазов рака. |
||||||||||
Общеизвестно, |
что |
рентгенография |
выявляет |
метастазы |
при деминерали |
|||||||
зации |
очага |
более |
чем |
на |
50%. |
Именно поэтому сцинтиграфия |
скелета |
способ |
||||
на обнаружить метастазы в кости на 18 мес раньше, чем рентгенография (874]. |
|
|||||||||||
Чувствительность |
сцинтиграфии |
в |
определении |
остеолитических |
метаста |
|||||||
зов невысока [222]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Одним |
из лимитирующих |
факторов |
сцинтиграфии |
является |
также |
недоста |
||||||
ток |
анатомических |
деталей |
на |
изображениях. |
Применение |
методики |
однофо |
тонной |
эмиссионной |
КТ |
для |
диагностики |
метастазов |
значительно уменьшает |
||||
этот недостаток [305]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При |
анализе данных |
сцинтиграфии |
S. |
Abuzallouf |
и соавт. |
(2004) |
устано |
|||
вили взаимосвязь выявляемое™ костных метастазов с |
уровнем |
ПСА |
в |
крови |
||||||
больного |
[56]. Она |
составила |
2,3; 5,3; |
16,2; 39,2 и |
73.4% для |
уровней |
ПСА |
0,0—9,9 нг/мл, 10,0-19,9 нг/мл, 20,0-49.9 нг/мл, 50—99,9 нг/мл и более 100 нг/мл соответственно.
Аналогично |
установлена |
прямая |
корреляционная |
зависимость |
выявляемо- |
|||
сти метастазов в костях с |
клинической стадией |
заболевания |
и суммой Gleason |
|||||
опухоли [167, 551,560, 979]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ложноположительные |
результаты |
сцинтиграфии |
могут |
быть |
обусловлены |
|||
дегенеративно-дистрофическими |
изменениями, |
болезнью |
Педжета, |
травма |
||||
тическими и воспалительными изменениями. |
|
|
|
|
|
Вметаанализе, опубликованном в 2014 г., указывается, что обобщенная
чувствительность |
и специфичность 99шТс-сцинтиграфии |
в |
диагностике |
мета |
|||||||||
стазов составила 59 и 75% соответственно [828а]. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
Методика |
КТ |
чувствительна |
при |
наличии |
остеобластических |
метастазов |
|||||||
в костях |
или |
при |
наличии |
выраженной |
остеолитической |
деструкции |
костной |
||||||
ткани, но при этом |
КТ |
малочувствительна |
в начальных стадиях инвазии |
кост |
|||||||||
ного мозга (когда нет деструкции костных балок |
и |
явного |
остеобластического |
||||||||||
компонента) (рис. 10.2). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Применение |
методики |
ПЭТ-КТ |
с |
18-ФДГ |
для |
диагностики |
отдаленных |
||||||
метастазов |
рака |
простаты в большинстве случаев не показано. Но имеются |
|||||||||||
сообщения, |
что |
исследование |
ПЭТ-КТ |
с |
холином |
или |
PSMA позволяет |
повы |
сить эффективность выявления метастазов при РПЖ — как при первичном обследовании, так и прй* выявлении рецидивов |184|. В двух метаанализах
комбинированные |
чувствительность |
и |
специфичность |
ПЭТ-КТ |
с |
холином |
|||||||||||
для |
всех |
локализаций |
продолженного |
роста у пациентов с биохимическим |
|||||||||||||
рецидивом составили 86-89% и 89-93% соответственно |
[303b, 309а]. |
Однако |
|||||||||||||||
отмечено, |
что |
чувствительность |
ПЭТ-КТ с |
холином |
зависит |
от |
уровня |
ПСА |
|||||||||
[376]. |
68Ga-PSMA~n3T-KT |
показала |
|
многообещающий |
|
потенциал |
|
у |
пациен |
||||||||
тов |
с биохимическим |
рецидивом; |
обнаружение |
метастазов |
составило |
|
58 |
и |
76% |
||||||||
для уровней ПСА 0,2—1,0 и 1—2 нг/мл соответственно |
[721а]. |
Отмечается, |
что |
||||||||||||||
имеются |
ложиогюложительные |
случаи |
накопления |
68Ga-PSMA |
и |
значимые |
|||||||||||
особенности поглощения |
этого |
радиофармацевтического |
препарата |
|
при |
эндо |
|||||||||||
кринной терапии РПЖ [827а|. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Тактика |
поиска |
метастазов |
в |
целях |
выявления |
диссеминированных |
|||||||||||
изменений |
в |
различных |
областях |
|
и тканях организма занимает особое |
||||||||||||
положение, |
она |
может |
быть |
применена |
как |
на |
долечебном |
|
этапе, |
так |
|||||||
и |
на |
этапе |
наблюдения |
при |
|
соответствующих |
|
клинических |
|
показаниях |
|||||||
[107]. |
Были |
выявлены |
критерии, |
|
которые |
значительно |
повышали |
|
риск |
формирования отдаленных метастазов: при Т1 — если ПСА >20 нг/мл;
Рис. 10.2. Пациент Г., 56 лет. Уровень ПСА — 190 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (4+3). Множественные остеобластические метастазы в позвонках, грудине, ребрах и костях таза. Патологический компрессионный перелом тела позвонка ТН7
|
|
|
|
■ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при |
Т2 |
— если ПСА >10 нг/мл; при сумме Gleason >8; если >ТЗ. Тактика |
|||||||||||
поиска |
метастазов |
предполагает |
проведение |
исследований в |
целях |
поис |
|||||||
ка |
метастатического |
поражения |
скелета. До |
недавнего |
времени |
эту |
задачу |
||||||
решали |
с |
использованием |
сцинтиграфии |
скелета. |
|
Однако |
в |
последнее |
|||||
время |
активное |
развитие |
получила |
технология |
MPT-сканирования |
всего |
|||||||
тела |
с |
использованием TI-ВИ |
(корональная |
плоскость |
для |
таза |
и |
пояс |
|||||
ничного |
отдела |
позвоночника |
и |
сагиттальная |
плоскость |
для |
шейного |
игрудного отделов при толщине среза до 3 мм) и ДВИ (те же плоскости
сканирования, |
толщина среза 3-4 мм |
и разрешение до 2,5-3,0 |
мм; |
b |
= 0; |
600 с/мм-). |
При отсутствии технологии |
ДВИ возможна замена |
ее |
на |
Т2-ВИ |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
356 |
Глава 10. Магнитно-резонансная диагностика отдаленных метастазов рака... |
|||
с |
жироподавлением (T2-FS-B14 |
или STIR) |
с теми |
же плоскостями скани |
рования. В настоящее время |
получены |
данные о |
высокой эффективности |
МРТ всего тела, которая, по некоторым данным, раньше и с большей чув
ствительностью |
определяет |
метастазы |
в |
костях, |
чем |
|
сцинтиграфия |
|302, |
|||||||||||
545, 802, 803, 895]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Кроме |
того, |
в |
последнее |
|
время |
|
разрабатываются |
|
системы |
|
полуавто |
||||||||
матического |
анализа |
ДВИ |
всего |
тела, |
которые |
позволяют |
количественно |
||||||||||||
оценивать |
динамику |
лечения |
по |
изменению |
общего |
|
ИКД |
|
метастатических |
||||||||||
участков [ 142]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Сообщается |
также, |
|
что |
МРТ |
способна |
определить |
метастазы |
|
допол |
||||||||||
нительно |
в |
37,5% |
|
случаев |
|
ложноотрицательного |
|
сканирования |
|
скелета |
|||||||||
и рентгенографии. F.E. |
Lecouvet |
и соавт. |
1545] указывают, |
что |
чувствитель |
||||||||||||||
ность |
и |
специфичность |
МРТ |
в |
диагностике |
костных |
метастазов |
составляют |
|||||||||||
100 |
и 88%, в |
то |
время |
как |
аналогичные |
показатели |
|
для |
сцинтиграфии — |
46 и 32%.
Выделяют одноочаговые, многоочаговые и диффузные (тотальные) формы метастатического поражения костей (рис. 10.3, 10.4).
На TI-ВИ метастазы в костях могут выглядеть как диффузно-неоднород ное или очаговое снижение интенсивности МР-сигнала. Внедрение в прак-
а. T2-BI/1 сагиттально |
6. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 10.3. Пациент С., 68 лет. В анамнезе 10 лет назад выявлена аденокарцинома ПЖ с сум мой Gleason 6 (3+3) Т2с-стадии. Проведены курсы ПТ. Состояние на фоне антиандрогенной терапии. Отмечается рост уровня ПСА в крови на 2,0 нг/мл за 3 мес (до 3,6 нг/мл). Очаговое метастатическое поражение. Простатический отдел уретры конусообразно расширен после трансуретральной резекции простаты. ПЖ и семенные пузырьки пред ставлены в виде конгломерата, имеющего равномерно сниженный MP-сигнал на Т2-ВИ, но повышенны)), MP-сигнал на ДВИ. В крыше левой вертлужной впадины — метастаз, имеющий сниженный MP-сигнал на Т1-ВИ (в) и повышенный MP-сигнал на T2-FS-BI/I (г). Остальные кости таза имеют равномерно повышенный MP-сигнал на Т1-ВИ — постлу чевые изменения. Увеличены размеры регионарных и нерегионарных лимфатических узлов (изображения не представлены). Данные изменения свидетельствуют о наличии продолженного роста новообразования ПЖ на фоне формирования кастрационной рези
стентности
10.2. Метастазы в кости |
357 |
в. T1-BI/I аксиально
Рис. 10.3. Окончание
а. Т2-ВИ корон |
б. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 10.4. Пациент Ч., 5 |
вень ПСА — |
450 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой |
|
Gleason 9 (4+5) T4N1M1. Диффузное мета |
статическое поражение. Визуализируется |
|
опухолевый конгломерат, состоящий из ПЖ, |
|
семенных пузырьков и мочевого пузыря. |
|
Множественные увеличенные лимфатические |
|
узлы таза, с образованием конгломератов. |
|
Сливные метастатические очаги в костях таза |
|
и позвоночнике |
в. Т1-ВИ аксиально |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
358 |
Глава 10. Магнитно-резонансная диагностика отдаленных метастазов рака... |
д. T1-FS-BH аксиально |
е. T1-FS-BU+C аксиально |
Рис. 10.5. Пациент, 70 лет. Уровень ПСА — 8.9 нг/мл. В передних отделах тела позвонка S1 визу ализируется метастаз размерами до 3,5 см, имеющий сниженный MP-сигнал на Т2-ВИ, на Т1-ВИ in phase, без изменения интенсивности МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях out phase, незначительно накапливающий контрастное вещество по краям. Метастаз окружен тонкой пери фокальной полоской отека костного мозга (б). Обратите внимание, что в красном костном мозге MP-сигнал понижается на Т1-ВИ out phase в сравнении с Т1-ВИ in phase
10.2. Метастазы в кости |
|
35i |
||
тику |
новых |
импульсных последовательностей |
с получением |
Т1-ВИ in phase, |
Т1-ВИ |
out |
phase и TI-FS-ВИ при одном |
сканировании |
(например, D1XON) |
существенно повышает точность выявления метастазов в кости. В метастазах
интенсивность МР-сигнала |
на Т1-ВИ in phase и Т1-ВИ out phase не изменяет |
ся (в отличие от очагов |
костного мозга, в которых всегда можно найти жиро |
вой компонент) (рис. 10.5). |
|
Контуры метастазов, как правило, относительно четкие. При наличии
остеобластических |
метастазов |
также |
может |
визуализироваться зона |
отсут |
ствия МР-сигнала |
(рис. 10.6); |
при этом |
в части |
случаев не наблюдается |
повы- |
|
|
|
|
- изображениях. На Т2-ВИ (без |
б. Т1-ВИ сагиттально
в. Т2-ВИ коронально |
г. STIR коронально |
Рис. 10.6. Пациент М., 70 лет. Уровень ПСА — 680 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4). Во всех визуализированных костях имеются множественные сливающиеся участки сниженного МР-сигнала на Т2- и Т1-ВИ, имеющие слабоповышенный МР-сигнал на STIR, — метастазы аденокарциномы ПЖ. Патологический компрессионный перелом тела позвонка ТН12
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
360 |
Глава 10. Магнитно-резонансная диагностика отдаленных метастазов рака... |
|||||||||||
жироподавления) |
некоторые |
метастазы |
могут |
визуализироваться |
недостаточ |
|||||||
но отчетливо. |
Отмечено, что |
при |
наличии |
гиперинтенсивного на TI-ВИ обод |
||||||||
ка очаг в кости более вероятно является |
доброкачественным, |
а |
при |
краевом |
||||||||
повышенном MP-сигнале на STIR и |
Т2-ВИ |
(отек) |
более |
вероятно |
злокаче |
|||||||
ственное поражение. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
W |
|
|
Прогрессирование |
метастатического |
процесса |
приводит |
к |
|
патологическим |
||||||
переломам позвонков, |
характеризующимся клиновидной |
деформацией |
их тел |
|||||||||
на фоне инфильтративных изменений. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Распространение |
опухолевой |
ткани |
за |
пределы |
кости |
визуализируется |
||||||
в виде дефекта коркового слоя кости |
и |
наличия параоссального опухолевого |
||||||||||
компонента (рис. 10.7). |
|
|
|
|
|
|
j |
|
|
|
|
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т1-ВИ сагиттально |
в. Т2-ВИ коронально |
г. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 10.7. Пациент Ч„ 59 лет. Уровень ПСА — 370 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4) ТЗЫМ1М1. Множественные сливающиеся метастазы в костях. В позвонках и костях таза визуализируются множественные сливающиеся метастатические очаги, имеющие неодно родный сигнал на Т2-ВИ и STIR, гипоинтенсивные на Т1-ВИ. На уровнях тел позвонков L4, L5 и S1 определяются эпидуральные опухолевые компоненты, которые компримируют корешки спинномозговых нервов. Клинически нижний парапарез. Определяется также распространение
опухолевых очагов за пределы компактного слоя костей таза (стрелки)
10.2. Метастазы в кости |
361 |
а. Т2-ВИ аксиально |
б. T2-FS-BM аксиально |
в. Т1-ВИ аксиально |
Рис. 10.8. Пациент Д., 78 лет. Уровень ПСА — 29 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4) T4N1M1. Опухолевая инвазия парапростатической клетчатки, семенных пузырьков.
Метастазы в костях таза (стрелки)
Исходя из |
того, что, |
согласно критериям REC1ST, признаками прогресси |
||||||||||
рования |
РПЖ |
являются появление |
двух новых |
метастазов |
и |
более, |
увеличение |
|||||
на 20% и более суммы |
диаметров очагов, |
увеличение |
абсолютного |
значения |
||||||||
суммы диаметров очагов |
5 мм |
и |
более |
|246, |
2921. эти |
данные |
необходимо |
|||||
указывать |
в |
заключении |
МРТ |
для |
того, |
чтобы |
лечаший |
|
врач смог |
оценить |
динамику лечения. Согласно RECIST l.l 1292], измеряемыми являются только
метастазы в костях литического и/или смешанного характера |
с |
идентифици |
|||||||||||||
руемыми |
мягкотканными |
компонентами: |
остеобластные |
|
метастазы |
|
относятся |
||||||||
к группе неизмеряемых очагов (рис. I0.8). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Множественность |
поражения |
обусловливает |
слияние |
метастатических |
|||||||||||
участков, |
что |
следует |
|
дифференцировать |
от |
болезни |
Педжета |
и |
миеломной |
||||||
болезни [3I8, 326,404, 4501. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
На ДВИ (>800 с/мм2) метастазы в костях выглядят |
как участки |
с |
повы |
||||||||||||
шенным |
MP-сигналом, |
|
со снижением ИКД |
на |
суммационных |
картах |
ниже |
||||||||
1,1х10-3 |
мм2/с (рис. 10.9). Гиноинтенсивный на |
TI-ВИ очаг в |
кости |
с |
ИКД |
||||||||||
более |
1,Зх10-3 |
мм2/с, |
|
вероятно, является |
доброкачественным. |
«Серой» |
зоной |
||||||||
для |
дифференциальной |
|
диагностики |
метастазов |
и доброкачественных |
очагов |
|||||||||
в костях являются значенигг1,1-1 10~3 мм2/с. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Для миеломной болезни более характерно наличие |
|
четких |
остеолитических |
||||||||||||
очагов, которые можно визуализировать на КТ в виде множественных |
четко |
||||||||||||||
очерченных участков резорбции костной ткани в |
телах, |
дужках |
и |
отростках |
|||||||||||
позвонков 119, 260, 404, 937] (рис. 10.10). При МРТ миеломная |
болезнь |
также |
|||||||||||||
имеет |
|
специфическую |
|
картину |
«штампованных» |
остеолитических |
|
очагов |
(рис. 10.11). При множественной миеломе в моче также выявляют белок БенсДжонса.
Схожие инфильтративно-очаговые изменения |
в |
костях могут |
определяться |
при лимфопролиферативных заболеваниях, таких |
как |
лимфомы и |
лимфолейкоз |
(22](см. рис. 9.7). Однако при лейкозах инфильтрация костного мозга более
гомогенная, с меньшим количеством отдельных |
очагов. |
Зачастую |
определяется |
|||
также |
сопутствующее |
увеличение лимфатических |
узлов |
с относительно сим |
||
метричным характером |
их распределения. В то же время степень поражения |
|||||
костного мозга зависит от давности гематологического заболевания. |
|
|||||
С |
другой стороны, |
следует понимать, что |
не |
любое |
тканевое |
образование |
в просвете позвоночного канала соответствует метастазу или проявлению |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в. ДВИ 1100 с/мм2 |
г. Карта ИКД |
Рис. 10.9. Пациент Б., 73 года. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (4+3) ТЗЫМ1М1 на фоне эндокринной терапии. Множественные метастазы в костях. Солидные метастазы в правой лоб ковой и левой подвздошной костях имеют повышенный МР-сигнал на ДВИ 1100 с/мм2 со сни женным ИКД до 0,5х10-3 мм2/с. Опухолевая экстензия в левой подвздошной кости. Застарелые остеобластические метастазы изоинтенсивны на ДВИ 1100 с/мм2
гемобластоза. Так, B.J. Bryant [168], А.Р. |
|
Ganapule |
и |
соавт. |
[339] |
представили |
|||||||||
случаи |
внезапно |
развившегося |
паралича |
|
у больных |
с |
хроническим |
миело |
|||||||
лейкозом. |
При |
проведении МРТ |
грудного |
отдела |
позвоночника |
у больного |
|||||||||
были |
выявлены |
множественные |
паравертебральные |
объемные |
образования |
||||||||||
(гранулоцитарные |
саркомы), |
наиболее |
выраженные |
на |
|
уровне |
ТН6-ТН8. |
||||||||
Был |
выявлен также эпидуральный |
мягкотканный |
компонент |
|
на уровне |
ТН9— |
|||||||||
THII, компримирующий спинной мозг. Костный |
мозг |
всех |
позвонков |
имел |
|||||||||||
однородный |
гипоинтенсивный |
МР-сигнал |
|
на |
|
Т2-ВИ, |
|
свидетельствующий |
|||||||
о его инфильтрации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
К группе поражений костного мозга |
|
при |
лейкозах |
и |
лимфомах |
также |
|||||||||
относится |
миелофиброз |
[22]. |
Он |
является |
результатом |
|
фибропластической |
||||||||
пролиферации в костном мозге и может |
сопровождаться |
|
повышенным, нор |
||||||||||||
мальным |
или |
уменьшенным |
содержанием |
кроветворных |
клеток |
в |
костном |
||||||||
мозге. Следовательно, изменения MP-сигнала на TI-ВИ и |
Т2-ВИ при миело |
||||||||||||||
фиброзе могут быть различными в зависимости от преобладающего процесса |
|
|
10.2. Метастазы в кости |
3i |
а. КТ сагиттально
Рис. 10.10. Пациент Ш., 60 лет. Миеломная болезнь. В т ческие участки с четкими и ровными контурами. Ком
а. Т2-ВИ сагитта
Рис. 10.11. Пациент П., 70 лет. Миеломная болезнь. Множественные округлые участки в телах, дужках и отростках позвонков остео
литического характера (по типу кист)
81 ч О Tilt 17S
онально
эзвонков определяются остеолитионный перелом тела позвонка ТН8
б. Т1-ВИ сагиттально
в. STIR сагиттально
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
364 Глава 10. Магнитно-резонансная диагностика отдаленных метастазов рака...
(фиброзирование или избыточное количество клеток костного мозга). Чаше обнаруживается негомогенный фиброз костного мозга в аксиальном скелете
(гипоинтенсивный на Т2-ВИ и TI-ВИ). Дополнительно, |
как правило, |
обна |
||||
руживаются гепатомегалия и/или спленомегалия. |
|
|
|
|||
При |
наличии |
сочетанного |
опухолевого |
поражения |
(например, |
простаты |
и прямой кишки) оценить принадлежность метастазов к определенному ново
образованию, как правило, затруднительно (см. рис. 6.56). |
|
|
||||
Реже |
в |
костях |
таза |
определяются |
первичные |
новообразования. |
Дифференциальная диагностика с метастазами, как правило, затруднена |
|
|||||
(рис. I0.12). |
|
|
|
|
|
|
а. Т2-ВИ аксиально
в. Т2-ВИ коронально |
г. Т2-ВИ коронально |
Рис. 10.12. Пациент Л., 87 лет. ДГПЖ. Новообразование костей таза. Уровень ПСА — 4,5 нг/мл. В транзиторной зоне ПЖ визуализируются округлые участки с псевдокапсулами — признаки аденоматозных изменений. Периферическая зона толщиной до 10 мм, без очаговых изменений. В правой подвздошной кости определяется крупное объемное образование, распространяю щееся через крестцово-подвздошное сочленение в правую боковую массу крестца — по типу саркомы. Менее вероятны метастатические изменения
10.2. Метастазы в кости |
365 |
а. Т2-ВИ сагиттально |
Т1-ВИ сагиттально |
Рис. 10.13. Пациент С., 86 лет. Ди |
|
неоднородная структура костного |
|
позвонков у пациента с анемией, имеюща |
|
повышенный МР-сигнал на STIR и сниженный |
|
МР-сигнал на T1-BI/I, — реконверсия костного |
|
мозга |
в. STIR сагиттально |
пожилых людей нередко имеется анемия, кото |
|
Следует помнить, что уСУ |
|
рая может сопровождайся реконверсией |
костного мозга, имеющей схожие |
сдиффузным метастатическим поражением костей визуализанионные харак
теристики |
(см. |
рис. 6.49). |
Так как изменения при анемии имеют системный |
|||||
характер, |
то |
реконверсию |
костного |
мозга |
можно |
визуализировать |
не |
только |
в костях |
таза, |
но и в других костях (позвоночник, |
длинные трубчатые |
кости, |
||||
кости грудной |
клетки и др.) (рис. |
10.13). |
Аналогичные изменения |
можно |
выя |
вить при полицитемии (болезнь Вакеза, см. рис. 13.13). Дифференциально
диагностическим критерием |
красного костного мозга |
от |
опухолевого |
пораже |
||
ния является |
более низкий МР-сигнал на Т1-ВИ out |
phase, чем на |
TI-ВИ in |
|||
phase. |
|
|
|
|
|
|
Схожую |
MP-картину |
можно |
визуализировать |
при |
наличии |
пятнистого |
остеопороза. |
|
|
|
|
|
|
Некоторые
методики
в кости. A.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
366 |
Глава 10. Магнитно-резонансная диагностика отдаленных метастазов рака.. | |
|
ляет 0,101 мин-1, a Klrans для неизмененной кости — 0,0051 мин-1 (р <0,001). |
|
|
Однако лимитирующим фактором данной методики является узкая зона |
|
|
сканирования. |
|
|
Биологические |
свойства метастазов в костях могут отличаться |
от характе |
ристик первичной |
опухоли в простате, в частности могут быть |
гиперваскуляр |
ными (рис. 10.14). |
|
|
Рис. 10.14. Пациент Ш., 66 лет. Уровень ПСА — 173 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммами Gleason 6 (3+3) и 7 (3+4) T3bN0M1. Визуализируется снижение интенсивности МР-сигнала в периферической зоне средней трети и основания ПЖ (в проекции 4-8 ч условного цифербла та) с наличием экстракапсулярной экстензии — опухоль. ИКД в опухоли незначительно снижен до 1,0х10-3 мм2/с, без наличия отдельных гиперинтенсивных участков на ДВИ. В костях таза и позвоночнике имеются множественные метастазы в виде округлых участков, гипоинтенсивных на Т1-ВИ и Т2-ВИ. В том числе имеется округлый метастаз в правой лобковой кости. При ДКУ в опухоли определяется умеренно пологое накопление контрастного вещества — желтый график. Узлы доброкачественной гиперплазии ПЖ демонстрируют быстрое накопление кон трастного вещества с пологим незначительным вымыванием. В то же время метастаз в лобко
вой кости гиперваскулярный (зеленый график) — пиковый тип кривой
10.2. Метастазы в кости |
367 |
Внастоящее время разработаны методики MPT-сканирования с после
довательным |
переключением |
катушек |
и |
полей |
обзора, |
которые |
позво |
||||||
ляют |
за |
|
короткое |
время |
(30—40 |
мин) |
сканировать |
все |
тело |
|
пациента |
||
(рис. 10.15). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Г |
|
||
При |
|
лечении больных |
с |
костными метастазами рака простаты применя |
|||||||||
ются |
эндокринная |
терапия, |
химиотерапия, лучевая терапия и хирургические |
||||||||||
методики |
|
стабилизации |
и |
декомпрессии |
(при |
патологических |
переломах |
||||||
костей или их угрозе) [613]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
При |
|
метастазах |
в кости |
для анальгезирующего |
и |
паллиативного |
эффек |
та используется дистанционная лучевая терапия или введение препаратов
короткоживущих изотопов радия-223 |
(223Ra) и стронция-89 (89Sr), которые |
|||||
также |
способствуют |
увеличению |
продолжительности |
жизни |
больных |
135, |
399, |
934]. |
Период полураспада 223Ra составляет 11,4 сут, S9Sr — 50,5 сут. |
||||
Препараты |
с изотопами |
избирательно |
накапливаются |
в костных метастазах, |
||
что приводит к их местному |
альфа- |
и бета-облучению. Эт^методика также |
||||
может |
использоваться |
для |
лечения |
метастазов |
кастрапионно-резистентно- |
го рака простаты. Так. В.В. Метелев ]29] сообщает, что грех- и пятилетняя
Рис. 10.15. Пациент Н., 75 лет. Уровень ПСА — 187 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) T3bN1M1. Реконструированное в корональной плоскости суммационное инвертное ДВИ 800 с/мм2. Аксиальные ДВИ (800 с/мм2) и T2-FS-BH на уровне груди, живо та и таза. Множественные метастатические очаги в костях, которые имеют повышенный МР-сигнал
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/