- •ОГЛАВЛЕНИЕ
- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •Глава 1
- •1.1. ОСНОВЫ ЭМБРИОЛОГИИ МУЖСКОЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
- •ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
- •1.2.2. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ
- •1.2.3. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ
- •1.2.4. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ КОНТРАСТНОМ УСИЛЕНИИ
- •1.2.5. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ И ПРОТОКОВ
- •1.2.6. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРОСТАТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ УРЕТРЫ
- •1.2.7. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КЛЕТЧАТКИ И ДРУГИХ ВНУТРИТАЗОВЫХ СТРУКТУР
- •1.2.8. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
- •Глава 2
- •МЕТОДИКА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА У МУЖ
- •2.2. МЕТОДИКА ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ
- •2.3. МЕТОДИКА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ
- •2.6. СИСТЕМА СЕГМЕНТАЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •2.7. СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ АНОМАЛИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ И ПРОТОК
- •Глава 4
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА * ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •4.1. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА
- •4.2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВЕЗИКУЛИТА
- •4.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ БУЛЬБОУРЕТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ (КУПЕРА)
- •4.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПРОСТАТИТА
- •4.6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ВЕЗИКУЛИТА Оч/
- •4.7. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТ УРЕТРИТА
- •4.8. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •4.9. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА С/1 АБСЦЕССОВ МУЖСКОГО ТАЗА
- •4.10. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТГРАНИЧЕННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА (ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ)
- •4.10. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТГРАНИЧЕННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА (ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ)
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •Глава 6
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЕДСТАТЕ ЖЕЛЕЗЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНО
- •РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
- •6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХО
- •УХОЛЕВИДНЫХ
- •ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВСЕМИРНОЙ
- •ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВО
- •НЕНИЯ, 2016 г. [632А]
- •Классификация опухолей семенных пузырьков Всемирной организации здравоохранения, 2016 г. [632а]
- •6.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. СТАТИСТИКА
- •6.3. КРИТЕРИИ Т1-СТАДИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •6.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Т2-КРИТЕРИЙ
- •Диффузионно-взвешенные изображения
- •Динамическое контрастное усиление
- •Магнитно-резонансная спектроскопия
- •6.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПАРАПРОСТАТИЧЕСКУЮ КЛЕТЧАТКУ. ТЗа-КРИТЕРИЙ
- •6.6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ.
- •ТЗЬ-КРИТЕРИЙ
- •6.7. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
- •Т4-КРИТЕРИЙ
- •6.8. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ ПРЯМОЙ КИШКИ.
- •Т4-КРИТЕРИЙ
- •6.9. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
- •ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ ТАЗА. Т4-КРИТЕРИЙ
- •Оценка градации PI-RADS очага для периферической и транзиторной зон без учета данных диффузионно-взвешенных изображений
- •ПРИЛОЖЕНИЕ
- •ПРИМЕР СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПРОТОКОЛА ЗАКЛЮЧЕНИЯ МПМРТ ПЖ (С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРИТЕРИЕВ PI-RADSV2)
- •Глава 7
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕДКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •7.1. РЕДКИЕ ОПУХОЛИ ПРЕД
- •ОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •7.1.1. УРОТЕЛИАЛЬНАЯ КАРЦИНОМА ПРОСТАТЫ (ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК)
- •7.1.2. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.1.3. АДЕНОСКВАМОЗНАЯ КАРЦИНОМА
- •7.1.4. ПРОТОКОВАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.1.5. БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМ^^С^
- •7.1.6. ПОЛИПЫ ПРОСТАТИЧЕСКОЙ УРЕТРЫ
- •7.1.7. КАРЦИНОСАРКОМА (КАРЦИНОМА С ВЕРЕТЕНОВИДНО-К НЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ, САРКОМАТОИДНАЯ КАРЦИНОМА)
- •7.1.8. РАБДОМИОСАРКОМА
- •7.1.9. ЛЕЙОМИОСАРКОМА
- •7.1.10. АНГИОСАРКОМА
- •7.1.11. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ФИБРОЗНАЯ ГИСТИОЦИТОМА
- •7.1.12. ГЕМАНГИОМА
- •7.1.13. ЛЕЙОМИОМА
- •7.1.14. ПРИМИТИВНАЯ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.1.15. СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.1.16. СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •7.1.17. СТРОМАЛЬНАЯ САРКОМА
- •7.1.18. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •7.1.19. ФИЛЛОИДНАЯ (ЛИСТОВИДНАЯ) ОПУХОЛЬ
- •7.1.20. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ РАК ПРОСТАТЫ (ЭНДОКРИННО-ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ С АДЕНОКАРЦИНОМОЙ)
- •7.1.21. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.1.22. КАРЦИНОИД
- •7.1.23. ПАРАГАНГЛИОМА
- •7.1.24. ЛИМФОМА
- •7.1.25. ЛЕЙКОЗ
- •7.1.26. ЦИСТАДЕНОМА
- •7.1.27. ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.1.28. ГЕРМИНОГЕННЫЕ (ГЕРМИНОКЛЕТОЧНЫЕ) ОПУХОЛИ
- •7.1.29. МЕЛАНОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- •4^/^(ГОЛУБОЙ НЕВУС, МЕЛАНОЗ, МЕЛАНОМА ПРОСТАТЫ)
- •7.1.30. МЕТАСТАЗЫ
- •7.2. РЕДКИЕ ОПУХОЛИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •7.2.1. ЦИСТАДЕНОМА
- •7.2.2. АДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.2.3. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.2.4. ЛЕЙОМИОМА
- •7.2.5. ЛЕЙОМИОСАРКОМА
- •7.2.6. АНГИОСАРКОМА
- •7.2.7. СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.2.8. ФИЛЛОИДНАЯ (ЛИСТОВИДНАЯ) ОПУХОЛЬ
- •7.2.9. ВНЕКОСТНАЯ ОСТЕОСАРКОМА
- •7.2.10. ШВАННОМА (НЕВРИЛЕММОМА)
- •7.2.11. ПАРАГАНГЛИОМА
- •Глава 8
- •ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИН ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
- •9.2. ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ПРОСТАТЫ
- •9.4. КОНТРАСТНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ЛИМФОГРАФИЯ
- •9.5. РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ
- •Глава 10
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •10.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОТДАЛЕННОМ МЕТАСТАЗИРОВАНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •10.2. МЕТАСТАЗЫ В КОСТИ
- •10.3. ДРУГИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •Глава 11
- •11.1. АДЕНОМЭКТОМИЯ (РЕЗЕКЦИЯ) ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •* 11.2. РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ
- •11.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ КОРРЕКЦИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ
- •11.4. РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТПРОСТАТЭКТОМИЯ
- •11.5. РЕЗЕКЦИЯ (ЭКСТИРПАЦИЯ) ПРЯМОЙ КИШКИ
- •12.1. ОСНОВЫ ЭНДОКРИН
- •АЛИИ РАКА
- •ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •13.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ЛУ
- •РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •13.2. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ МУЖСКОГО ТАЗА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
- •13.4. СИСТЕМНАЯ РАДИОНУКЛИДНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ФОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •14.2. КРИОТЕРАПИЯ
- •14.3. ФОКУСИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛЯЦИЯ
- •14.4. ЛАЗЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ
- •14.5. ДВУХПОЛЮСНАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ
- •ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
- •14.7. НЕОБРАТИМАЯ ЭЛЕКТРОПОРАЦИЯ
Глава 5
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Дубицкий Д.Л., Мищенко А. В.
Доброкачественная |
гиперплазия |
предстательной |
железы |
|
(ДГПЖ) |
— |
про |
|||||||||||||||||
цесс |
разрастания |
|
парауретральных |
желез, |
|
начинающийся |
в |
зрелом |
возрасте |
|||||||||||||||
и |
приводящий |
|
к |
|
нарушению опорожнения |
мочевого |
пузыря. |
В |
литературе |
|||||||||||||||
можно |
|
встретить |
|
синонимы |
ДГПЖ: |
простатическая |
болезнь, |
аденома |
про |
|||||||||||||||
статы, |
|
доброкачественная |
гипертрофия |
простаты, |
|
простатома, |
дисгормональ- |
|||||||||||||||||
ная аденоматозная простатопатия, аденома парауретральных желез, |
добро |
|||||||||||||||||||||||
качественное |
|
увеличение |
простаты, |
узловая |
гиперплазия |
|
простаты. |
Однако |
||||||||||||||||
в России в настоящее время наиболее широко |
используют |
термин |
«аденома |
|||||||||||||||||||||
простаты» 118]. Тем не менее этот термин не |
соответствует |
патоморфологии |
||||||||||||||||||||||
изменений |
при |
этом |
заболевании. |
По |
|
мнению |
большинства |
международ |
||||||||||||||||
ных |
|
профессиональных |
организаций |
урологов, |
патоморфологов, |
радиологов |
||||||||||||||||||
и других специалистов, наиболее адекватным следует считать термин ДГПЖ. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
ДГПЖ — наиболее часто встречаемое заболевание у мужчин |
пожилого |
воз |
||||||||||||||||||||||
раста, может проявляться в возрасте 40—50 лет. |
Отмечают |
нарастание |
гистоло |
|||||||||||||||||||||
гически |
|
доказанной |
распространенности |
ДГПЖ |
с |
8% |
в возрасте |
от |
31 |
года до |
||||||||||||||
40 |
лет |
до |
80% |
у |
|
мужчин старше |
80 |
лет |
[375]. |
Клинически |
ДГПЖ |
проявляется |
||||||||||||
не всегда. У большинства пациентов пороговым |
|
для |
развития |
дизурических |
||||||||||||||||||||
расстройств считается увеличение объема простаты более 30 см3 [148, 671]. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Наиболее |
часто |
|
ДГПЖ |
проявляется |
дизурическими |
симптомами |
(учащен |
||||||||||||||||
ное |
и |
|
затрудненное |
мочеиспускание, |
вялая |
струя |
мочи, |
императивные |
позывы |
|||||||||||||||
к |
мочеиспусканию), |
|
которые |
наблюдаются |
у |
подавляющего |
числа |
мужчин |
||||||||||||||||
пожилого и старческого возраста (около 80—84%) ]45|. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Клинически выделяют стадии ДГПЖ 118]: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
• |
I |
стадия |
|
(компенсации) |
— |
возникают |
расстройства |
мочеиспускания |
|||||||||||||||
|
при |
|
полном |
|
опорожнении |
мочевого |
|
пузыря, |
отсутствие |
остаточной |
||||||||||||||
|
мочи или ее незначительное количество, |
|
компенсаторная |
гипертрофия |
||||||||||||||||||||
|
детрузора, |
|
отсутствие |
существенных |
|
изменений |
верхних |
мочевыводя |
||||||||||||||||
|
щих путс#{ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
• |
II |
стадия |
(субкомпенсации) |
— |
значительно |
|
нарушается |
функция |
моче |
||||||||||||||
|
вого пузыря и появляется остаточная моча |
(100-200 мл и более), дис |
||||||||||||||||||||||
|
трофические |
|
изменения |
детрузора, |
|
нарушение |
транспорта |
мочи |
по |
|||||||||||||||
|
верхним |
мочевым путям и их расширение, снижение функции почек |
||||||||||||||||||||||
|
|
омпенсированная |
или |
интермиттирующая |
|
стадия |
|
почечной |
|
недо- |
||||||||||||||
|
|
аточности); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
146 |
|
|
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии.. |
|||||||||||
• |
|
III |
стадия |
|
(декомпенсации) |
— |
развивается |
полная |
декомпенсация |
|||||
|
функции |
мочевого |
пузыря |
(стенка его растянута, |
он |
переполнен |
мочой) |
|||||||
|
и |
появляется |
парадоксальная |
ишурия; |
декомпенсация |
функции |
верх |
|||||||
|
них |
|
мочевыводящих |
путей; |
интермиттирующая |
|
или |
терминальная |
||||||
|
стадия почечной недостаточности. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Возникновение |
ДГПЖ |
рассматривается |
как |
следствие |
нарушения |
меха |
||||||||
низмов |
регуляции |
в |
функциональной |
системе «гипоталамус — гипофиз — |
||||||||||
гонады |
— |
предстательная |
железа». |
Патогенез |
ДГПЖ |
является многофактор |
||||||||
ным, |
недостаточно |
изученным |
процессом, |
поскольку ни |
один |
из известных |
||||||||
на |
сегодняшний момент |
факторов |
по |
отдельности |
не |
способен |
привести |
к заболеванию [45].
Рост ДГПЖ в большинстве случаев начинается в периуретральных железах
транзиторной |
(переходной) зоны |
простаты. |
Транзиторную |
зону |
можно |
опи |
сать как муфту или как две половины, расположенные |
сразу |
за внутренним |
||||
сфинктером |
мочевого пузыря. |
Разрастание |
аденоматозной |
ткани |
может |
идти |
по следующим типам: |
|
|
|
|
|
I)железистый тип — преимущественная гипертрофия железистых клеток;
|
2) |
стромальный |
тип |
— |
преимущественная |
гипертрофия |
стромальных эле |
||||||||
ментов простаты; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
3) смешанный (железистый + стромальный) тип. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Увеличение |
объема |
|
ограничивается |
прочными |
волокнами |
капсулы |
проста |
|||||||
ты, |
что |
приводит |
к |
избыточному давлению |
и |
компрессии |
мочеиспускательно |
||||||||
го |
канала, |
в |
результате |
чего |
возникают явления |
дизурии, |
изменения |
мочевого |
|||||||
пузыря |
и |
верхних |
мочевых |
путей. |
Происходит |
также |
сдавление |
центральной |
|||||||
зоны и оттеснение ее дорсалыю к периферической зоне, |
что может |
визуа |
|||||||||||||
лизироваться |
в |
виде |
|
подчеркивания |
границы |
между |
областью |
гиперплазии |
|||||||
и периферической зоной. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
В |
зависимости |
|
от |
преимущественного |
направления |
роста |
выделяют |
|||||||
семь основных типов аденомы простаты [950] (рис. 5.1): |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
I) |
I |
тип |
— |
|
билатеральный |
транзиторный |
(изолированное |
двустороннее |
||||||
увеличение транзиторной зоны); |
|
|
|
|
|
|
|
|
2)II тип — изолированный регроуретральный (изолированное увеличение
ретроуретрального сегмента, именуемого «третья доля», зачастую с пролаби
рованием в полость мочевого пузыря кзади от внутреннего отверстия мочеи
спускательного |
канала; при |
этом |
внутрипузырный |
сегмент |
покрыт |
треуголь |
||||
ником мочевого пузыря); |
|
|
|
|
|
|
||||
3) |
111 |
тип |
—билатеральный |
транзиторный |
и |
ретроуретральный |
(сочетание |
|||
I и II типов); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4) |
IV |
тип |
— |
ножковый |
(гиперплазия из |
поверхностных |
подслизистых про |
статоуретральных желез задней стенки, распространяется дорсально от уретры
проксимально |
и |
располагается внутрипузырно кпереди |
от |
треугольника |
моче |
|||||
вого пузыря); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5) |
V |
тип |
— |
билатеральный транзиторный и |
ножковый |
(сочетание |
I и |
|||
IV типов); ▲ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6) |
VI |
тип |
— |
субтригональный (изолированное |
расположение |
округлого |
||||
или овального участка ДГПЖ в основании заднего |
отдела |
простаты |
под |
треу |
||||||
гольником мочевого пузыря, без четкой связи с |
центрально |
расположенными |
||||||||
парауретрал ьн ы м и структурам и); |
|
|
|
|
|
|
7)сочетание типов в других комбинациях.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...
Рис. 5.1. Схемы основных типов изменения простаты при доброкачественной ДГПЖ (по Wasserman N.F., 2006 [950]): 1) I тип — билатеральный транзиторный (а, б); 2) II тип — изолиро ванный ретроуретральный (в, г); 3) III тип — билатеральный транзиторный и ретроуретральный (сочетание I и II типов) (д, е); 4) IV тип — ножковый (ж, з); 5) V тип — билатеральный тран зиторный и ножковый (сочетание I и IV типов) (и, к); 6) VI тип — субтригональный (л, м), где: голубой — содержимое и слизистая оболочка мочеиспускательного канала и мочевого пузыря;
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------
Рис. 5.1. Окончание: зеленый — семенные пузырьки, семявыбрасывающие протоки, семявы носящие протоки; красный — переходная зона; фиолетовый — центральная зона; желтый — периферическая зона; темно-коричневый — передняя фибромускулярная строма; светлокоричневый — мышечная стенка мочевого пузыря; серый — ретроуретральный, ножковый или субтригональный компонент ДГПЖ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
14 |
Т2-ВИ сагиттально
Рис. 5.2. Пациент Л., 73 года. Уровень ПСА — 5,3 нг/мл. ДГПЖ. Подслизистые узлы доброкаче ственной гиперплазии расположены внутрипузырно, MP-структура их соответствует основной ткани гиперплазии — III тип (стрелка). При этом МР-структура мышечной стенки мочевого пузыря не изменена
Следует также учесть, что разрастание подслизистых желез по стенкам мочепузырного треугольника может быть невыраженным, в результате чего образуются отдельные узелки в подслизистом, слое, что необходимо дифферен
цировать от опухоли мочевого пузыря и инвазии рака простаты [45] (рис. 5.2). |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
При |
|
MP-исследовании определяется общее увеличение размеров |
простаты |
|||||||||||||||||
за |
счет |
|
структур |
центральной |
области |
железы. |
Размеры |
железы |
при |
гиперпла |
|||||||||||
зии |
могут |
достигать |
значительных |
величин, |
с распространением |
ее |
в |
сторону |
|||||||||||||
брюшной |
|
полости (рис. 5.3). Имеется сообщение о выявлении |
|
у |
72-летнего |
||||||||||||||||
больного |
|
огромной аденомы ПЖ общим объемом 3987 см3 |
|272]. При этом |
||||||||||||||||||
большой |
|
размер.железы |
не |
всегда |
соответствует |
яркой клинической |
|
симпто |
|||||||||||||
матике. |
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Простата |
становится, |
как |
|
правило, округлой, |
вытянутой |
или |
|
деформирует |
||||||||||||
ся за счет асимметричного расположения узлов гиперплазии (рис. 5.4). |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
МР-структура центральной области изменяется за |
счет |
появления |
мно |
|||||||||||||||||
жественных, |
|
преимущественно |
|
округлых |
участков, |
имеющих |
|
повышен |
|||||||||||||
ный |
(железистая |
|
гиперплазия) |
или |
сниженный |
(стромальная |
|
гиперплазия) |
|||||||||||||
MP-сигнал |
|
на |
|
Т2-ВИ. |
Каждый |
участок |
окружен |
четкой |
гипоинтенсивной |
||||||||||||
полоской |
|
(псевдокапсулой), |
лучше |
визуализирующейся |
у |
железистых |
узлов. |
||||||||||||||
Размеры |
|
отдельных узлов могут колебаться в широких пределах: |
от |
0,3 до |
|||||||||||||||||
3,0 |
см. |
|
Большие |
железистые |
узлы |
могут |
имитировать |
кистозные |
образования |
||||||||||||
за |
счет |
|
своей высокой гидрофильности, но при контрастировании |
будут нака |
|||||||||||||||||
пливать контрастное вещество (рис. 5.5, 5.6). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Дифференцировка |
центральной |
и |
переходной |
зон |
часто |
|
затруднитель |
||||||||||||||
на, |
так |
|
|
как |
центральная |
|
зона |
деформируется |
гиперплазированной |
тканью |
|||||||||||
и |
оттесняется |
к |
периферической |
зоне. При этом образуется четкая |
граница |
||||||||||||||||
между |
центральной |
областью |
и |
периферической |
зоной |
— |
|
хирургическая |
|||||||||||||
псевдокапсула гиперплазии. Сама периферическая зона также истончается |
|
|
|
|
150 |
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
Рис. 5.3. Пациент Ф„ 81 год. Уровень ПСА — 6,9 нг/мл. Доброкачественная гиперплазия пред стательной железы по смешанному типу. Значительное увеличение размеров центральной области ПЖ за счет наличия билатеральных аденоматозных изменений транзиторной зоны. Часть узлов железистого типа (гиперинтенсивные на Т2-ВИ), другие — стромальные (гипоинтенсивные). Краниальной отдел простаты расположен на уровне L5-S1 межпозвонкового
диска. Мочевой пузырь смещен в брюшную полость
(с 0—18 мм до 2—5 мм). В зависимости от степени и типа гиперплазии проста ты деформируется шейка мочевого пузыря. При II, III, VI типах гиперплазии происходит элевация шейки, а при IV и Vтипах — дорсальное смещение стен ки мочевого пузыря (рис. 5.7).
-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 5.4. ., 69 лет. Уровень ПСА — 6,8 нг/мл. ДГПЖ, III тип. В полости мочевого пузыря опре деляется объемное образование, имитирующее опухоль. На корональных изображениях видно,
что образование является частью асимметричной аденоматозной ткани простаты, пролабирующей в мочевой пузырь. Структура образования идентична ткани доброкачественной гиперплазии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
151 |
а. Т2-ВИ аксиально |
б. Т1-ВИ аксиально |
Рис. 5.5. Пациент П., 75 лет. Уровень ПСА — 4,5 нг/мл. ДГПЖ, I тип. В правой доле переходной зоны ПЖ определяется железистый узел доброкачественной гиперплазии с наличием псевдокапсулы.
Узел имеет повышенный MP-сигнал на Т2-ВИ и изоинтенсивный на Т1-ВИ
а. Т2-ВИ |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 5.6. Пациент П„ 61 год. Уровень ПСА — |
|
8 нг/мл. ДГПЖ. В переходной зоне левой доли |
|
ПЖ определяется железистый узел добро |
|
качественной гиперплазии, с наличием четкой |
|
псевдокапсулы. Узел минимально неоднород |
|
ный, имеет повышенный MP-сигнал на Т2-ВИ |
|
и изогипоинтенсивный наТ1-ВИ, неоднородно |
|
накапливает контрастное вещество |
в. Т1-ВИ аксиально |
д. ДВИ 1100 с/мм2 аксиально |
е. Карта ИКД |
Рис. 5.7. Пациент, 73 года. Дорсально от внутреннего отверстия уретры визуализируется узел ДГПЖ IV типа с четкими и ровными контурами, пролабирующий в мочевой пузырь. Узел имеет неоднородную структуру, с участками повышения сигнала на Т1-ВИ и ДВИ, со сниженным ИКД (кровоизлияния), что имитирует опухоль мочевого пузыря. Характерно, что переходная зона самой простаты не увеличена
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
153 |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. T2-FS-BM коронально |
Рис. 5.8. Пациент Б., 69 лет. Уровень ПСА — 7,2 нг/мл. ДГПЖ, V тип. Транзиторная зона ПЖ аденоматозно изменена, со значительным увеличением ретроуретральной дольки, которая пролабирует в полость мочевого пузыря
При этом за счет объемного эффекта ДГПЖ |
шейка |
мочевого |
пузыря рас |
|||||||
ширяется, |
и гиперплазированная |
простатическая |
ткань |
контактируете |
содер |
|||||
жимым мочевого |
пузыря |
(рис. |
5.8). |
Простатический отдел уретры удлиняется |
||||||
и дугообразно изгибается кзади, просвет его суживается. |
|
|
|
|
||||||
В |
зависимости |
от типа |
гиперплазии |
простаты |
и уровня среза сечение уре |
|||||
тры |
может |
иметь |
треугольный, |
шелевидный или |
кольцевидный |
вид. |
Наличие |
ДГПЖ усложняет процесс катетеризации мочевого пузыря (рис. 5.9).
Рис. 5.9.Пациент В., 67 лет. Уровень ПСА — 8,9 нг/мл. ДГПЖ, III тип. Состояние катетеризации мочевого пузыря. Простатическая часть уретры уплощена в сагиттальной плоскости. Катетер располагается в переднем отделе уретры
154 |
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии. .3 |
а. Т2-ВИ аксиально |
б: Т2-ВИ аксиально |
Рис. 5.10. Разные пациенты. Окклюзионный (а) и атрофический (6) типы изменения семенных пузырьков
Происходит |
также |
удлинение и |
компрессия |
семявыбрасываюших |
прото |
|||||||||
ков, что |
в |
начальной |
стадии может привести |
к расширению |
семенных |
пузырь |
||||||||
ков, |
позже |
наблюдаются |
их |
атрофические |
изменения и |
уменьшение |
объема |
|||||||
(рис. 5.10). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На |
TI-ВИ |
железистые |
и |
стромальные |
аденоматозные |
узлы |
имеют изо- |
|||||||
интенсивный |
|
MP-сигнал. |
Появление |
участков |
повышенного |
МР-сигнала |
||||||||
свидетельствует |
о наличии белкового компонента в ретенционных |
кистах, |
||||||||||||
кровоизлияний или абсцессов (рис. 5.11). |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Указывается |
также, |
что |
в |
20% |
случаев |
можно |
выявить |
участки |
инфар |
|||||
ктов |
в |
ДГПЖ, обусловленные |
измененным |
кровоснабжением |
тканей |
[271 ] |
||||||||
(рис. 5.12). |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При ДВИ с диффузионными факторами более 800 с/мм2 |
часть узлов |
|||||||||||||
доброкачественной гиперплазии демонстрируют сниженный МР-сигнал. |
|
|
|
|
б. Т2-ВИ аксиально |
в. Т2-ВИ сагиттально |
IC. 5.11. Пациент X., 50 лет. Уровень ПСА — 7,2 нг/мл. Умеренные аденоматозные изменения реходной зоны, I тип. Белковая ретенционная киста в дорсальном отделе транзиторной зоны основания левой доли простаты (стрелки)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ аксиально |
в. Т1-ВИ аксиально |
г. T2-BI/I коронально |
Рис. 5.12. Пациент Н., 82 года. Уровень ПСА — 6 нг/мл. ДГПЖ, подтреугольниковый VI тип. Между семенными пузырьками визуализируется крупный аденоматозный узел с последст виями спонтанных кровоизлияний: Данный узел необходимо дифференцировать от STUMPопухоли. Необходим динамический магнитно-резонансный контроль
Некоторые |
узлы |
ДГПЖ |
|
имеют |
гиперинтенсивный |
MP-сигнал, |
|
поэтому, |
|||||||||
согласно |
|
рекомендациям |
PI-RADSv2.1, |
приоритетной |
|
методикой |
|
диффе |
|||||||||
ренциальной |
диагностики |
рака |
в |
транзиторной |
зоне |
|
является |
получение |
|||||||||
высококачественных |
Т2-ВИ |
|
для |
оценки |
|
их |
контуров |
и |
однородности. |
||||||||
Более |
|
того, |
ИКД |
стромальных |
узлов |
гиперплазии |
гиперплазии |
находится |
|||||||||
на уровне 0,37 [0,30; 0,47]х |
10~3 мм2/с, и |
он существенно |
ниже, |
чем |
желези |
||||||||||||
стых |
узлов |
0,93 (0,81; 1,041х |
|
10-3 |
мм2/с |
11 11. Вместе с тем |
значения ИКД |
||||||||||
для |
аденокарциномы |
частично |
|
перекрываются |
(0,53 |
(0,42; |
0,64]х |
10—3 |
мм2/с) |
||||||||
со значениями |
ИКД |
для |
стромальных узлов, что затрудняет дифференци |
||||||||||||||
альную |
диагностику |
рака |
|
транзиторной |
зоны |
простаты |
1111. |
Появление |
156 |
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
|||||||
участков повышенного MP-сигнала |
на |
ДВИ |
(Ь>800 с/мм2) в аденоматозной |
|||||
ткани |
следует |
дифференцировать |
от |
узла |
ДГПЖ, |
низкодифференцирован |
||
ного |
рака, абсцесса и |
гематомы; необходимо ориентироваться |
на данные |
|||||
Т2-ВИ (рис. 5.13). |
|
|
|
|
|
|
|
|
Использование |
методики |
ДК.У |
выявляет |
высокие |
скоростные |
показатели |
||
контрастирования |
аденоматозно-измененной |
ткани: |
быстрое |
накопление |
и медленное вымывание контрастного вещества создает на графических
а. Т2-ВИ аксиально^> ' |
6. Т2-ВИ аксиально |
в. ДВИ 1200 с/мм2 |
г. Карта ИКД |
Рис. 5.13. Пациент Б.. 78 лет. Уровень ПСА — 10,3 нг/мл. Транзиторная зона ПЖ аденоматозно изменена. В левом отделе аденомы определяется гипоинтенсивный узел с преимущественно четкими контурами, в задненаружном отделе контур локально нечеткий. Данный узел имеет повышенный MP-сигнал на ДВИ, сниженный ИКД до 0,72*10-з мм2/с. При ДКУ он демонстри рует пиковое накопление контрастного вещества с пологим вымыванием (желтый график) — по результатам прицельной биопсии выявлена аденокарцинома с суммой Gleason 7 (4+3). В отличие от него контралатеральный участок аденомы накапливает и удерживает контрастное
вещество в фазе плато (голубой график)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
15. |
реконструкциях |
тип |
кривой |
быстрого |
|
начального |
|
накопления |
|
с |
выходом |
|||||||||||||
в фазу плато (см. рис. 2.13). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
При этом время до пика контрастирования узла гиперплазии (32 127; |
39] |
с) |
||||||||||||||||||||
зачастую |
|
сопоставимо |
с изменениями при аденокарциноме (27 |24; |
33] |
с) |
||||||||||||||||||
|ll|. |
Статистически |
|
значимые |
отличия |
по |
этому |
показателю |
отмечаются |
|||||||||||||||
только |
|
с |
низкодифференцированными |
|
аденокарциномами |
(р |
|
= |
|
0,003), |
|||||||||||||
и |
незначимые |
— |
с |
высокодифференцированными (р = 0,21) 111 ]. |
В |
этих |
|||||||||||||||||
случаях |
|
особое |
дифференциально-диагностическое |
|
значение |
|
имеет |
|
асим |
||||||||||||||
метричность |
расположения |
|
и |
неправильность |
формы |
очага |
гиперваску |
||||||||||||||||
ляризации. |
В |
то |
|
же |
время |
единичные |
узлы |
гиперплазии |
демонстрируют |
||||||||||||||
псевдопиковый |
тип |
кривой |
|
контрастирования |
с |
пологой |
кривой |
вымыва |
|||||||||||||||
ния |
контрастного |
вещества |
|
(подтип 2Ь кривой); эта особенность |
весьма |
||||||||||||||||||
актуальна |
при |
пролабировании |
аденоматозных |
|
узлов |
в |
|
периферическую |
|||||||||||||||
зону, |
которые |
следует |
|
|
дифференцировать |
от |
|
аденокарциномы. |
Пиковый |
||||||||||||||
тип |
контрастирования |
демонстрируют |
|
также |
парауретральные |
сосудистые |
|||||||||||||||||
сплетения. |
Именно |
поэтому |
субъективная |
оценка |
|
типа кривой |
контрасти |
||||||||||||||||
рования |
|
и |
особенностей |
|
накопления |
контрастного |
вещества |
отдельными |
|||||||||||||||
узлами |
|
гиперплазии |
снижает |
значимость |
методики |
ДКУ |
в |
|
дифференци |
||||||||||||||
альной |
диагностике |
их |
с |
|
аденокарциномой |
в |
транзиторной |
|
зоне |
простаты |
|||||||||||||
(рис. 5.14). Более того, согласно системе PI-RADSv2.1, |
данные |
ДКУ |
в |
пере |
|||||||||||||||||||
ходной зоне не учитываются. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Отмечены |
также |
особенности |
динамического |
|
контрастирования |
|
круп |
||||||||||||||||
ных |
железистых |
узлов |
|
гиперплазии, |
|
которые |
|
могут |
полого |
накапливать |
|||||||||||||
контрастное |
вещество |
и |
|
на |
отсроченных |
|
Tl-FS-ВИ |
выглядеть |
несколь |
||||||||||||||
ко |
гипоинтенсивными |
в |
|
сравнении |
с |
остальной |
тканью |
|
простаты |
|
(см. |
||||||||||||
рис. 5.14). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
При |
|
анализе |
|
мпМРТ |
|
необходимо |
тщательно |
сопоставлять |
данные |
|||||||||||||
Т2-ВИ, Т1-ВИ, ДВИ, |
ДКУ |
|
и МРС, которые дополняют друг друга. |
Этот |
|||||||||||||||||||
принцип |
|
необходимо |
также |
|
использовать |
и |
при |
|
анализе |
изменений |
цен |
158 |
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
||||||||
тральной |
области |
простаты, |
чтобы |
не |
допустить |
ошибки |
в |
выявлении |
|
рака (рис. 5.15). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На |
отсроченных |
постконтрастных |
TI-ВИ |
узел |
гиперплазии |
диффузно |
|||
неоднородно накапливает контрастное |
вещество, |
при |
этом |
раковые участ |
|||||
ки практически неотличимы от аденоматозных. Именно поэтому неболюсное |
|
|
а. Т2-ВИ аксиально |
б. Т2-ВИ аксиально |
в. Карта ИКД |
г. Т1 -FS-ВИ+С сагиттально |
Рис. 5.14. Пациент П„ 61 год. Уровень ПСА — 8 нг/мл. ДГПЖ, I тип. В передне-левом отделе аденоматозно-измененной транзиторной зоны простаты имеется отдельный узел гиперплазии с наличием псевдокапсулы. Узел неоднородный: передний его отдел железистый, задний — стромальный. При магнитно-резонансной томографии с ДКУ железистый узел полого накапли вает контрастное вещество (тип 1 кривой). Контралатеральный аденоматозный узел (правой доли) удерживает контрастное вещество в фазе плато (подтип 2а кривой). На отсроченных постконтрастных изображениях железистый узел выглядит гипоинтенсивным по отношению к остальной ткани простаты. Вся периферическая зона простаты неоднородная, без наличия участков повышенного MP-сигнала на ДВИ (изображения не представлены) и без пикового
контрастирования
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
151 |
Рис. 5.15. Пациент Ш., 76 лет. Рост ПСА с 5,2 до 7,1 нг/мл за 3 мес. ДГПЖ, I тип. В переднем отделе аденоматозно-измененной транзиторной зоны верхушки простаты определяется относительно однородный участок сниженного MP-сигнала на Т2-ВИ (в) и повышенного MP-сигнала на ДВИ,
со сниженным ИКД до 0,55х10-3мм2/с, имеющий нечеткие контуры размерами более 1,5 см, — очаг PI-RADS 5. Местами прослеживается симптом растертого угля. Отмечена симметричность расположения этого участка в простате. При МРТ с ДКУ он демонстрирует быстрое накопление контрастного вещества с незначительным пологим вымыванием (желтый и голубой графики, подтип 2Ь кривой). При прицельной биопсии в зоне интереса выявлена аденокарцинома с сум
мой Gleason 7(3+4)
160 |
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии^ |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 5.15. Окончание |
|
|
|
|
|
|
|||
и |
нединамическое |
контрастирование |
|
малоэффективно |
в |
дифференциальной |
||||||||||
диагностике |
изменений |
транзиторной |
зоны |
простаты, |
но |
помогает |
опреде |
|||||||||
лять аваскулярные зоны (кисты, обызвествления) (рис. 5.I6). |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Изменение |
|
интенсивности |
МР-сигнала |
при |
|
дегенеративно-гиперпласти |
|||||||||
ческой |
трансформации |
связано |
в том |
числе |
и с |
изменением |
биохимического |
|||||||||
состава |
клеток, |
который |
можно |
оценить |
с помощью |
методики |
МРС |
по |
водо |
|||||||
роду. |
При |
доброкачественной |
гиперплазии |
незначительно |
повышается |
коли |
||||||||||
чество холина при минимальном снижении содержания цитрата (рис. 5.17). |
|
|
|
|||||||||||||
|
В |
то |
же |
время |
аналогичные |
изменения |
концентрации |
метаболитов |
||||||||
отмечаются |
при |
хроническом |
воспалении. |
При |
всех |
заболеваниях |
про |
|||||||||
статы |
колебания |
концентрации |
креатина |
минимальны |
при |
изначально |
||||||||||
небольшом |
их |
содержании, |
что |
указывает |
на |
низкую |
значимость |
этого |
||||||||
показателя |
для |
дифференциальной |
диагностики |
ДГПЖ |
и |
РПЖ. |
Однако |
|||||||||
пик креатина в спектре весьма близок к пику холина, и поэтому часто они |
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
161 |
в. Карта ИКД |
г. Т1-ВИ+С аксиально |
Рис. 5.16. Пациент К., 73 года. ДГПЖ. Ill тип. Множественные конкременты в мочевом пузыре. Транзиторная зона железы увеличена за счет наличия множественных округлых участков с псевдокапсулами, накапливающих контрастное вещество. Единичный кистозный участок в аденоматозной ткани, имеющий повышенный ИКД и не накапливающий контраст ное вещество
складываются. |
В |
связи |
с |
этим, принимая |
во |
внимание |
его |
относительную |
||||||||
C/j |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
стабильность, |
в |
целях |
исключения |
недооценки |
холина |
используют |
отно |
|||||||||
шение (Cho+Cr)/Ci. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Ожидаемое |
снижение |
метаболической |
активности |
клеток |
|
при |
дегенера |
||||||||
тивно-гиперпластических процессах не |
так |
заметно |
в |
протоках |
и |
гладкомы |
||||||||||
шечной |
ткани |
|
центральной |
области. |
Замедление |
эвакуации |
секрета |
|
железы |
|||||||
не |
приводит |
к |
ожидаемому |
значительному |
снижению цитрата. |
Застой |
секрета |
|||||||||
в |
протоках |
желез определяет изменения, |
регистрируемые |
при |
МРС. |
Кроме |
||||||||||
того, |
на |
биохимические |
изменения |
оказывают |
влияние |
относительное |
сокра |
|||||||||
щение |
числа |
железистых клеток за счет их дегенерации и |
замещения |
стро |
||||||||||||
мальной тканью. Ткань ПЖ при этом характеризуется повышением уровней |
|
|
|
162 |
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гит |
Рис. 5.17. Пациент С., 73 года. Уровень ПСА — 7 нг/мл. ДГПЖ, I тип. Хронический атрофиче ский простатит. Транзиторная зона железы аденоматозно изменена за счет наличия узелков с псевдокапсулами. На границе гиперплазии и периферической зоны левой доли определя ются мелкие гипоинтенсивные участки обызвествлений. Вся периферическая зона изменена за счет участков фиброзно-воспалительных изменений по типу хронического простатита.
Соотношение (Cho+Cr)/Ci в ДГПЖ значимо не изменено (около 0,4)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
163 |
холина и креатина и снижением концентрации цитрата. Однако достоверного
метаболического |
дисбаланса |
по |
сравнению |
с |
неизмененной |
тканью |
при |
МРС |
|||||||
не выявляется (р >0,05) [33]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Общепризнано, |
что |
более |
гидрофильные |
узловые |
образования |
соответ |
||||||||
ствуют |
узлам |
железистой |
гиперплазии, |
а |
участки |
сниженной |
гидрофиль |
||||||||
ности — узлам стромальной гиперплазии. |
Проведенный |
анализ |
биохими |
||||||||||||
ческого состава данных узлов не показал |
значимых |
отличий |
в |
содержании |
|||||||||||
основных |
метаболитов. |
Однако |
для |
железистого |
типа |
гиперплазии |
характер |
||||||||
но |
более выраженное |
повышение уровня |
цитрата |
и креатина. |
При |
стромаль |
|||||||||
ном типе регистрируется более выраженное |
повышение |
холина. |
При |
этом |
|||||||||||
разница |
отношения метаболитов |
(холин |
+ |
креатин)/цитрат |
для |
железистой |
|||||||||
и |
стромальной |
доброкачественной |
гиперплазии |
диагностически |
незначима |
(р >0,05) [33].
Узначительной части пациентов рост гиперплазированной ткани простаты
осуществляется в полость мочевого пузыря |
с |
образованием |
|
так |
|
называемой |
||||||||||||||||||||
третьей доли |
(II, |
III, IV, Vтипы). Шейка |
пузыря |
|
расширяется. |
Для |
|
пролаби |
||||||||||||||||||
рования аденоматозной ткани в полость |
мочевого |
|
пузыря |
характерны |
неодно |
|||||||||||||||||||||
родная MP-структура с |
|
наличием |
|
|
отдельных |
округлых |
(овальных) |
участков |
||||||||||||||||||
(узлов) с псевдокапсулами, связь внутри |
пузырного |
компонента |
с |
центральной |
||||||||||||||||||||||
областью |
простаты, |
|
четкие |
и |
ровные |
наружные |
контуры |
и |
границы |
с |
|
мышеч |
||||||||||||||
ной |
стенкой |
мочевого |
|
пузыря, |
преимущественно |
|
изоинтенсивный |
|
МР-сигнал |
|||||||||||||||||
на ДВИ (Ь >800 с/мм2), |
отсутствие |
признаков |
|
инвазивного |
роста. |
Такую |
||||||||||||||||||||
ситуацию |
следует |
дифференцировать |
|
от |
сочетания |
опухоли |
мочевого |
|
пузыря |
|||||||||||||||||
и ДГПЖ или РПЖ (рис. 5.18). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Однако |
опухолевый |
процесс |
из |
|
|
мочевого |
пузыря |
может |
|
распространяться |
||||||||||||||||
на простату, в результате чего происходит увеличение |
и |
изменение |
структуры |
|||||||||||||||||||||||
ПЖ(рис. 5.I9). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
В |
отличие |
от |
|
подслизистых |
узлов |
ДГПЖ, |
на |
уротелиальную |
|
карцино |
||||||||||||||||
му |
указывает |
|
также |
множественность |
поражения |
стенок |
|
мочевого |
|
пузыря |
||||||||||||||||
(рис. 5.20). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Единичные |
|
узлы |
гиперплазии |
|
могут |
локально |
пролабировать |
|
в |
|
пери |
|||||||||||||||
ферическую |
зону, |
|
отличительными |
|
|
признаками |
|
которых |
|
являются |
|
нали |
||||||||||||||
чие |
псевдокапсулы, |
|
четкая |
связь |
|
узла |
с |
транзиторной |
зоной, |
в |
большин |
|||||||||||||||
стве |
случаев |
|
отсутствие |
повышенного |
MP-сигнала |
на |
ДВИ |
(>800 |
|
с/мм2) |
||||||||||||||||
(рис. 5.21). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Такие узлы, как правило, визуализируются |
в |
боковых |
сторонах |
перифери |
||||||||||||||||||||||
ческой зоны, что иногда может приводить к сдавлению |
семенных |
|
протоков, |
|||||||||||||||||||||||
расширению или атрофии семенного пузырька (рис. 5.22). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Подозрением |
|
на |
|
злокачественное |
|
новообразование |
|
|
(аденокарциному) |
|||||||||||||||||
транзиторной |
зоны |
|
простаты |
|
на |
|
фоне |
аденоматозных |
изменений |
|
является |
|||||||||||||||
наличие |
участка |
|
сниженного |
MP-сигнала |
на |
|
Т2-ВИ, |
имеющего |
|
нечеткие |
||||||||||||||||
контуры |
(симптом |
|
растертого |
угля), |
неправильную |
форму, |
|
признаки |
вну |
|||||||||||||||||
три |
простатической |
|
зональной |
инвазии, |
|
повышенный |
МР-сигнал |
|
на |
ДВИ |
||||||||||||||||
(>800 |
с/мм2) |
и |
сниженный |
ИКД, |
|
без |
наличия |
псевдокапсулы |
(см. |
критерии |
||||||||||||||||
PI-RADSv2.l в главе 6) |
|
(рис. |
5.23, |
|
5.24). |
Проведение |
ДКУ |
в |
этой |
ситуации |
||||||||||||||||
будет |
малоэффективным |
|
в |
|
связи |
|
с |
высокими |
|
скоростными |
показателями |
|||||||||||||||
контрастирования |
самой |
|
аденоматозной |
ткани; |
|
согласно |
|
критериям |
|
систе |
||||||||||||||||
мы |
PI-RADSv2.1, |
|
повышенное |
очаговое |
|
накопление |
контрастного |
|
вещества |
|||||||||||||||||
в узле ДГПЖ не учитывается (не оценивается). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
164 |
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
в. ДВИ 1000 с/мм2 |
г. Карта ИКД |
Рис. 5.18. Пациент X., 58 лет. Уровень ПСА — 2,8 нг/мл. Сочетанный опухолевый процесс. Аденокарцинома правой доли ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T2bN0M0. Уротелиальная карци нома мочевого пузыря T2N0M0. Состояние на фоне антиандрогенной терапии в течение 6 мес. Визуализируется увеличение размеров транзиторной зоны ПЖ за счет аденоматозных изме нений, на фоне чего в основании правой доли определяется опухоль сниженного МР-сигнала на Т2-ВИ. На ДВИ (1000 с/мм2) аденокарцинома простаты изоинтенсивна (не представлено). Интенсивность МР-сигнала от остальных отделов простаты также диффузно снижена за счет антиандрогенной терапии. На шейке мочевого пузыря также определяется новообразование по типу цветной капусты с повышенным MP-сигналом на ДВИ и сниженным ИКД, отличное по
структуре от опухоли простаты, — уротелиальная карцинома
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
особенностями применения системы |
PI-RADSv2.1 |
для |
узлов |
в переход |
||||
ной зоне ПЖ можно ознакомиться в главе 6. |
|
|
|
|
|
|
|||
При |
доброкачественной |
гиперплазии |
|
простаты |
|
часто |
можно |
встретить |
|
обызвествления, |
имеющие |
четкие |
контуры, |
выражение |
гипоинтенсивный |
||||
MP-сигнал на Т2-ВИ, TI-ВИ и располагающиеся преимущественно в дор- |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
165 |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. T1-BI/I сагиттально |
в. Т2-8И коронально |
г. ДВИ 1000 с/мм2 |
Рис. 5.19. Пациент 3., 76 лет. Уровень ПСА — 5,2 нг/мл. Опухоль мочевого пузыря. ДГПЖ, I тип. Опухоль мочевого пузыря распространяется вдоль уретры на основание ПЖ. В отличие от про лабирующей аденомы, опухоль имеет выраженно высокий сигнал на ДВИ 1000 с/мм?
сальном отделе аденоматозно-измененной части, параллельно границе с пери ферической зоной (рис. 5.25).
В большинстве случаев наличие обызвествлений в предстательной железе клинически не значимо. Реже в центральной области можно визуализировать обызвествления, окруженные жидкостью и сформировавшиеся после воспа лений, инфарктов и абсцессов (см. рис. 4.34).
На фоне обструкции уретры при ДГПЖ может наблюдаться симптомокомплекс верхних мочевых путей, который проявляется в виде специфических изменений мочевого пузыря, мочеточников и почек |20а|. Стенка мочевого пузыря изменяется с формированием псевдодивертикулов, которые обра зуются за счет чередования линейных ригидных фиброзных и перерастяну-
166 |
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т1-ВИ+С сагиттально |
Рис. 5.20. Пациент К., 75 лет. Уровень ПСА — 4 нг/мл. Уротелиальная карцинома мочевого пузы ря. В области треугольника мочевого пузыря определяется пристеночное объемное образова ние по типу цветной капусты (опухоль). МР-структура опухоли отличается от аденоматозной ткани простаты. Опухоль не имеет явной связи с транзиторной зоной ПЖ. При контрастиро вании признаков глубокой инвазии в стенку не выявлено. В области верхней стенки пузыря визуализируется также дополнительный очаг опухоли
а. Т2-ВИ аксиально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 5.21. Пациент Г., 68 лет. Уровень ПСА — 8,9 нг/мл. ДГПЖ, I тип. Транзиторная зона простаты аденоматозно изменена. В периферической зоне основания правой доли ПЖ определяется объемное образование округлой формы, неоднородной структуры, без значимого снижения ИКД. окруженное псевдокапсулой, — локальный узел ДГПЖ, имитирующий опухоль простаты.
Схожий узел ДГПЖ имеется в основании левой доли
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
167 |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
в. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 5.22. Пациент К„ 64 года. Уровень ПСА — 5,5 нг/мл. ДГПЖ, III тип. МРТ. Т2-ВИ. Билатеральное увеличение транзиторной зоны. В основании железы определяются неоднород ные участки неправильной округлой и овальной формы, пролабирующие в периферическую зону и за пределы органа, — аденоматозные узлы. Узлы имеют псевдокапсулу, исходят из цен тральной области. Периферическая зона простаты интактна. Семенные пузырьки атрофичны
б. Т2-ВИ коронально
в. Т2-ВИ сагиттально справа |
г. Т2-ВИ сагиттально слева |
Рис. 5.23. Пациент Н., 63 года. Уровень ПСА — 9 нг/мл. Аденокарцинома правой доли ПЖ с сум- 6 (3+3) T2aN0M0. ДГПЖ. Рак простаты (справа) расположен в переднем роге пери зоны, однородно гипоинтенсивный с нечеткими контурами (сплошные стрелки).
Узел ДГПЖ (слева) имеет псевдокапсулу (пунктирные стрелки)
168 |
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии. |
а. Т2-ВИ сагиттально б. Т2-ВИ аксиально
Рис. 5.24. Пациент Ж., 68 лет. Диффузное нечеткое снижение интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ в переднем отделе простаты (более 1,5 см), где расположена фибромускулярная строма. Имеются признаки распространения данного участка в транзиторную зону, что следует дифференцировать от опухоли, — очаг PI-RADS 5. При отсутствии ДВИ и ДКУ необходимо оценить клинические данные (рост ПСА), при необходимости выполняется
прицел биопсия
а. Т2-ВИ аксиально |
б. Т1-ВИ аксиально |
Рис. 5.25. Пациент Д„ 64 года. ДГПЖ, I тип. На границе транзиторной зоны и периферической зоны справа определяется участок сниженного МР-сигнала — обызвествление (стрелки)
тых эластичных мышечных волокон. Именно поэтому внутренний контур
мочевого пузыря имеет специфический так называемый трабекулярный вид. Прогрессирующее нарушение пассажа мочи приводит к расширению моче точников (гидроуретеру) (рис. 5.26).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
169 |
в. Т2-ВИ коронально |
г. Бесконтрастная МР-урография |
Рис. 5.26. Пациент С., 59 лет. Уровень ПСА в крови — 7 нг/мл. ДГПЖ, III тип. Периферическая зона простаты значимо не изменена. Стадия декомпенсации — формирование трабекулярного мочевого пузыря и двустороннего гидроуретера
На фоне застоя мочи в полости мочевого пузыря могут |
образовываться |
|||||||||||||
конкременты, |
имеющие овоидную |
или |
(реже) |
звездчатую |
форму, |
сниженный |
||||||||
MP-сигнал на изображениях всех типах взвешенности, смещаемые при поли- |
||||||||||||||
позиционном исследовании (рис. 5.27). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
При |
дегенеративно-гиперпластическом |
процессе |
простаты |
наблюда |
||||||||||
ются |
реактивные |
изменения |
в |
окружающей |
их |
клетчатке, |
обусловленные |
|||||||
застойными явлениями в венозном и лимфатическом |
сплетениях |
(рис. |
5.28). |
|||||||||||
Нарушение |
васкуляризации влечет |
за |
собой |
атрофию |
и |
дегенерацию |
мышеч |
|||||||
ных структур в виде истончения мышц диафрагмы таза. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
Таким |
образом, |
|
доброкачественная |
гиперплазия |
простаты |
характеризует |
||||||||
ся |
следующими |
комплексами |
|
симптомов: |
симптомы |
изменения |
положения, |
|||||||
симптомы изменения формы, симптомы изменения |
структуры |
и |
симптомы |
|||||||||||
изменения |
соседних |
органов. |
|
Симптомы |
изменения |
положения |
обуслов |
|||||||
лены |
увеличением |
|
простаты, |
которое |
приводит к |
смещению |
окружающих |
|||||||
органов, без признаков инвазивного роста. |
Симптомы |
изменения |
формы |
|||||||||||
внутренних |
половых |
органов |
|
отражают |
тип |
гиперплазии |
(I—VII |
типы). |
||||||
Семенные пузырьки при дегенеративно-гиперпластическом процессе изме- |
|
|
|
170 |
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
в. Т2-ВИ аксиально |
г. T2-FS-BI/I аксиально |
Рис. 5.27. Пациент Ц., 67 лет. Уровень ПСА — 23 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Glea son 7 (3+4) T26N0M0. Мочекаменная болезнь. На фоне аденоматозных изменений в переднем отделе транзиторной зоны правой доли визуализируется участок диффузного снижения интенсивности МР-сигнала с нечеткими контурами (симптом растертого угля), без признаков экстензии — опухоль. В полости мочевого пузыря имеются крупные овальные конкременты
няются |
|
с |
развитием |
|
обструктивной |
и |
атрофической |
|
стадий. |
Симптомы |
||||
изменения |
|
MP-структуры |
определяются |
по |
изменению |
|
зональной |
архи |
||||||
тектоники |
ПЖ |
и |
характеризуются |
преобладанием |
размеров |
транзиторной |
||||||||
зоны железы над размерами периферической зоны. Периферическая |
зона |
|||||||||||||
атрофируется |
и |
истончается. |
При |
количественной |
|
оценке |
МР-структуры |
|||||||
выявляется |
значимое |
повышение гидрофильности транзиторной |
зоны |
желе |
||||||||||
зы. |
Структурные |
изменения |
семенных |
пузырьков |
и |
протоков |
характери |
|||||||
зуются |
|
утолщением |
стенки, |
повышением |
интенсивности |
МР-сигнала |
от |
|||||||
содержимого |
и |
образованием |
ретенционных |
кист. |
На |
|
ДВИ |
определяется |
||||||
значимое снижение ИКД в стромальных узлах и незначительное снижение |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии... |
171 |
a. T2-BI/1 аксиально
в. T2-FS-BH аксиально
Рис. 5.28. Пациент Д„ 69 лет. Уровень ПСА — 7,4 нг/мл. ДГПЖ, I тип. Значительно расширены парапростатические сосудистые сплетения, в их просветах определяются гипоинтенсивные овоидные образования с четкими и ровными контурами — флеболиты. Капсула железы про слеживается четко
ИКД |
в железистых узлах, |
преимущественно |
при |
отсутствии |
повышенного |
МР-сигнала на ДВИ (>800 |
с/мм2). При МРС содержание метаболитов не |
||||
имеет |
значимых различий в |
зависимости от |
типа |
гиперплазии. |
При МРТ |
с |
ДКУ |
для узлов |
гиперплазии |
характерно |
длительное |
удержание |
контрастно |
||||
го |
препарата |
по |
типу плато. |
Для |
ДГПЖ |
характерны |
признаки |
хронической |
|||
задержки |
мочи |
в |
виде |
значительного |
увеличения |
объема мочевого пузыря, |
|||||
расширения |
мочеточников, |
атрофического |
изменения |
стенки |
мочевого |
||||||
пузыря с образованием псевдодивертикулов и конкрементов. |
|
|
|