Глава 3

Функциональная патология периферической нервной системы.

I - Функциональная неврологическая патология.

II - Соединительные ткани и их роль.

III - Трофика и метаболизм нерва.

IV - Механика нервной ткани.

V - Нейрофизиология.

VI - Электромагнитные свойства.

VII - Нейро-психоэмоциональные отношения.

Введение к главе 3.

Трудно объяснить механизм результатов, которые мы получаем с помощью наших манипуляций на нервах и их оболочках. Исследования привели нас к различным интерпретациям, которые помогают нам понять некоторые, иногда удивительные, результаты. Постепенно наши размышления дали нам возможность приоткрыть смысл

55

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

понятия «функциональная патология нервной системы». Для медицинской литературы это - необычная данность.

I - Функциональная неврологическая патология.

Нозология.

При слове «травма» в голове возникает картина серьёзного повреждения. Мы уже писали в предыдущих работах, что этот термин применяется для обозначения различных типов и степеней воздействия на тело внешних агрессий.

На уровне остео-артикулярной системы травмы не всегда приводят к переломам и вывихам, дающим нам «прекрасные» рентгеновские снимки. Многие пациенты страдают после травм, хотя классическое медицинское обследование убеждает их в полном здоровье.

Что касается нервной системы в целом и периферической нервной системы в частности, здесь мы обнаруживаем те же степени поражения. Травма не всегда даёт немедленную клиническую картину, которую можно идентифицировать по формальным признакам. Существует целый спектр оттенков поражения, которыми зачастую пренебрегают из-за неосознанного пренебрежения к клиническим признакам или из-за отсутствия объективации на основе обычных методов.

Большинство функциональных поражений, которые нам встречаются, являются следствием нейротропных заболеваний, таких как опоясывающий лишай, некоторые нарушения осанки, другие имеют посттравматическое происхождение.

Они возникают в результате воздействия на нервную систему различных форм механической энергии, таких, как трение, компрессия или растяжение.

Сама по себе травма может быть легкой. Чаще всего речь идет о повторяющихся микротравмах. Нефизиологические движения, такие как доброкачественный вывих, плохая постура тела, повторяющаяся компрессия или спазм мышц способны вызвать такой тип поражения.

Физиопатология.

Встречающиеся нам патологические процессы распределяются по двум уровням: интраневральные поражения и экстраневральные поражения.

Внутренние поражения нерва являются следствием всех травм и задевают различные нервные структуры:

-проводящие структуры: явление демиэлинизации, образование невриномы или гипоксии некоторых нервных волокон;

-соединительные структуры: эпиневральные рубцы, перифасцикулярный отёк, фиброз, арахноидит или раздражение твердой мозговой оболочки.

На первый взгляд это - всего лишь теоретическое различие. Но оно часто подтверждается практикой, так как ассоциируется с двумя уровнями поражения.

Наружные поражения нерва затрагивают ложе периферического нерва или механический интерфейс нервной ткани. Гематома вокруг нерва или в эпидуральном пространстве ненормальная фиксация эпиневрия в тканях, патологические спайки твердой мозговой оболочки в позвоночном канале, опухоль на кости или мышце рядом с нервным стволом являются тому примером. Узость позвоночного канала является частой причиной экстраневрального поражения.

Зачастую внутренние поражения нерва соседствуют с наружными поражениями нерва. Оба уровня дисфункции тесно связаны и составляют, по-нашему мнению, невральную дисфункцию или фиксацию. Именно её мануальным поиском мы и занимаемся, а наши техники направлены на борьбу с этими явлениями с целью уменьшения их последствий.

Интересно отметить, что в хирургической литературе тоже рассматривается такой тип поражений. Седдон (Seddon 1972) упоминает возможность «контрактур» нервной системы. Он считает, что данные контрактуры могли бы быть следствием неврального фиброза или

56

однообразной. Она меняется на всем пути нервного волокна. Такая изменчивость группировки нервных волокон создает самые настоящие сплетения внутри одного и того же нервного ствола.

Биомеханическая защита.

Соединительные перегородки помогают сохранять окружающую среду, благоприятную для функционирования нервного волокна. Они создают диффузионный барьер, противостоящий проникновению некоторых веществ в непосредственное окружение нервного волокна.

Кроме того, глиальные клетки обеспечивают возврат импульса после синаптической передачи. После передачи импульса на уровень синопса нейромедиатор должен быть нейтрализован. Сохранение его присутствия могло бы привести к нежелательной постоянной поляризации.

Накопление натрия в клеточном окружении после прохождения импульса могло бы играть туже роль.

Допускают, что невроглия осуществляет ионный гомеостаз, выкачивая излишний натрий в экстраклеточное пространство, что она участвует в деградационном метаболизме и в восстановлении нейромедиаторов в том же самом пространстве.

Информационная роль.

Все соединительные ткани периферического нерва имеют высокую степень иннервации. Роль nervi nervorum долгое время оставалась загадкой.

На механическом, метаболическом и трофическом уровнях состояние нерва находится под постоянным контролем. Nervi nervorum - это обязательные элементы передачи информации на уровень спинного и головного мозга.

Нерв - это благородный анатомический элемент. Сохранение его целостности является частью некоторых основополагающих функций организма.

Любая угроза, любое раздражение, любое снижение притока крови, любая нагрузка на нерв немедленно создают ситуацию тревоги на уровне всей нервной системы. Так, боль на уровне нерва порождает шлейф реакций во всем теле, как попытку поиска выхода из кризиса. В целом организм отвечает через ту или иную реакцию: вазомоторную,

информации. Информация выражена менее ясно. Зачастую на такое сообщение реагирует только соответствующий метамерический уровень. При раздражении висцеральных нервов могут возникнуть отраженные вертебральные дисфункции. Эти дисфункции являются единственной механической адаптацией, способной разгрузить раздраженный нерв от нагрузок. В следующих параграфах мы разовьем тему проприоцепции и ноцицепции.

III - Трофика и метаболизм нерва. Метаболические потребности периферического нерва.

В то время как клетки центральной нервной системы очень чувствительны к аноксии, их отростки, представленные на уровне периферических нервов нервными волокнами, имеют способность противостоять ишемии.

Нервы способны выдержать достаточно долгий ишемический или гипоксический периоды, испытывая функциональную недостаточность, чаще всего временную (Lundborg 1970).

Однако длительная ишемия может вызвать серьезное поражение нерва. Эти поражения проявляются как постоянные нарушения чувствительности или моторики. Аноксия оказывает пагубное влияние на эндотелий сосудов эндоневрального пространства.

58

Зачастую, мы наблюдаем анастомозы в форме U. Большинство трудов по интраневральной микроциркуляции говорят о наличии в каждом слое нерва очень хорошо развитых анатомозов между сосудами.

Ни в одном из сегментов нерва направление кровотока не предопределено заранее. Направление тока крови часто меняется, когда новые анастомозы впадают в главный сосуд.

Роль васкулярных анастомозов.

Интраневральное микроваскулярное ложе хорошо развито. Оно состоит из обширных сосудистых сплетений на уровне различных слоев нерва.

Следует запомнить важную вещь: наличие коллатеральных анастомозов между различными слоями нерва и продольных анастомозов между различными сегментами нерва имеет большое значение. Эти анастомозы позволяют поддерживать непрерывный ток крови на уровне микроваскуляризации нерва, даже если приток крови имеет локальные нарушения.

Понятие гемоневрального барьера.

Эндотелиум кровяных сосудов эндоневрия создает гемоневральный барьер (в противоположность эпиневрию) (Рис.3). Функционально он соответствует кровяному барьеру оболочек мозга центральной нервной системы.

Рисунок 3

Его цель - защитить эндоневральное окружение. Этот барьер изолирует структуры,

ответственные за передачу нервных импульсов жидкостями и соседними метаболитами тканей.

Периневрий, окружающий каждую фасцикулу, имеет свои особые свойства проницаемости.

Внорме окружающая среда эндоневрального пространства находится под контролем. Он осуществляется через комбинированное действие периневрия и эндотелиума капилляров эндоневрия. Расстройство одного из барьеров может привести к быстрому ухудшению среды вокруг эндоневрия, а затем поразить функцию нерва.

Гистопатология.

Вэпиневрии наблюдается преобладание продольных венул. Именно на уровне этих сосудов возникают первые сигналы поражения тканей. Наблюдается замедление кровотока, скопление гранулоцитов вдоль стенок сосудов, образование микротромбоза с угрозой

микроэмболии. Когда нерв поражен, есть разрыв или лигатура, ток крови из интраневрального сосуда рядом с поражением меняет направление. После травмы кровоток может внезапно остановиться и течь в противоположном направлении с постепенно возрастающей скоростью.

60

им растягиваться или перегибаться. Когда наступает предел их запасу прочности, сосуды могут закупориться, а поток крови в них замедлиться или полностью остановиться. Микроваскулярный интраневральный ток крови может замедлиться из-за уменьшения диаметра кровеносных сосудов.

Исследования на живой ткани (Lundborg, Rydevik, 1973) показывают, что первые нарушения на уровне микроциркуляции возникают при увеличении длины нерва на 8%.

После удлинения на 15% интраневральный ток крови прерывается.

Когда диаметр сосуда восстанавливается, кровоток возобновляется и становится нормальным.

Наши манипуляции нацелены на уменьшение механических нагрузок на нерв, по всей его длине, и на улучшение его микроциркуляции.

Микроваскулярная проницаемость.

Эндоневральные кровеносные сосуды контролируют движение протеинов в эндоневральном пространстве. В физиологических условиях количество протеинов, проходящих через эндоневральное пространство, минимально или равно нулю. Это необходимо для минимизации возможности возникновения эндоневрального отёка. Эту особую проницаемость можно объяснить склеиванием эндотелиальных клеток этих сосудов. Если барьер крови в сосуде меняется, может возникнуть отёк и распространиться по эндоневрию на большое пространство.

Увеличение микроваскулярной проницаемости, сопровождающееся образованием богатого протеинами экссудата, это фактор ранних нарушений всех тканей.

Образование интраневрального отёка.

Интраневральный отёк, появляющийся как следствие травматизма нерва, может вначале изменить нормальное эндоневральное окружение, а затем парализовать функции нерва.

Вокруг эндоневральных кровеносных сосудов располагается экстраклеточное пространство. Прежде чем проникнуть внутрь клеточных волокон нерва, питательные элементы сначала должны пройти через стенки сосудов, потом проникнуть в экстраклеточное пространство, а затем пересечь базальную мембрану клеток Шванна.

Наличие отёка нарушает эти хрупкие механизмы. Длительный отёк может привести к инвазии фибробластов и к образованию эндоневрального рубца.

Клинически и экспериментально показано, что умеренно продолжительная компрессия какого-либо сегмента нерва сопровождается одновременным вздутием проксимального и дистального участков нерва по обе стороны от компрессии.

Манипуляции на нерве оказывают благотворное влияние на нерв, уменьшая интраневральный отёк.

Образование интраневрального фиброза.

Когда травмируется нервный ствол, почти сразу же в месте травмы возникает экссудация циркулирующего альбумина. В последующие дни экстраваскулярный альбумин быстро распространяется внутри эндоневрального пространства.

При интактном периневрии жидкость, появившаяся в результате отёка, не может выйти за пределы фасцикул. Периневральный барьер препятствует также проникновениям, направленным изнутри кнаружи.

Поскольку в эндоневральном пространстве не выявлен ни один лимфатический сосуд, возникают трудности дренирования отёка. Возникает тенденция его диффузии внутрь фасцикулы.

Эндоневральный отёк приводит к увеличению интраваскулярного давления, которое может проявиться как уменьшение тока крови по капиллярам.

Длительная интрафасцикулярная аноксия способна повредить нервные волокна. Длительный отёк приводит к эндоневральному фиброзу и к образованию интрафасцикулярного рубца (Рис. 4).

62

Рисунок 4

Мы думаем, что такие явления, как фиброз и рубцы, лежат в основе большей части механических фиксаций, встречающихся в нашей клинике. Способность тканей к растяжению обеспечивает выигрыш в эластичности и в растяжимости, если возникает фиксация или ограничение подвижности.

Если образовавшийся отёк ограничен эпиневрием с интактной периневральной мембраной, проникновение экссудата в эндоневральное пространство становится невозможным. Если отёк длится долго, со временем возникает эпиневральный рубец и вторичная констрикция фасцикул.

IV - Механика нервной ткани.

Нервная система строится вокруг своей главной функции: это проведение импульса. Мы хотели бы высказать несколько мыслей для размышления, чтобы показать, что данная функция проведения импульса должна опираться на анатомическую структуру, очень приспособленную, находящуюся в постоянном движении. Мы храним верность дорогим для всех остеопатов принципам единства структуры и функции. Мы считаем, что любое нарушение равновесия одной, сказывается на другой.

Механические свойства.

Единство нервной системы.

Важно подчеркнуть, что нервная система образует неделимое единство. Ведь на самом деле для большинства её функций деление на две составляющие - периферическую и центральную – является вполне искусственным.

Нервная система - это анатомо-физиологический континуум:

-Соединительные ткани, образующие её, представляют собой совершенную непрерывность. Даже если и существуют различные названия, они относятся к уровням организации, принадлежащим одновременно к двум системам.

-Даже если эти системы растянулись на многие десятки сантиметров, клеточное тело и его отростки образуют единое целое.

-Нейроны находятся в отношениях интерконнекции, взаимодействия. Любой импульс, рождающийся на одном конце системы, за несколько долей секунды может достичь другого конца.

-Нервная система является единым целым и с биомеханической точки зрения. Одинаковые нейропередатчики существуют как на уровне центральной, так и периферической нервной системы. Мы знаем, что существует центробежный и центростремительный аксоноплазмический поток, объясняющий это единство.

63

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Вероятно, никакая другая структура нашего тела не обладает такой же степенью взаимодействия и сложности.

- С механической точки зрения, обе системы взаимозависимы. Часть нагрузок, выпадающих на долю периферической нервной системы, передаётся в центральную нервную систему, и наоборот.

Эластичность нервной ткани.

Механика нервной ткани и её оболочек – это механика вязких и эластичных элементов. Механическое поведение эластичных структур особенно интересно, хотя и не слишком хорошо изучено. Труды Брейга ( Breig 1978) выявляют многочисленные особенности, связанные с эластичностью нервной ткани.

Мобильность нервной ткани.

Нервная ткань подвержена многочисленным влияниям, которые действуют на неё через движения тела. Мы заблуждаемся, когда думаем, что наша система находится под надёжной защитой от локомоторных нагрузок. Невракс и периферические нервы подвергаются влиянию со стороны значительных механических сил и движений. Они подвергаются деформациям. Несмотря на эти многочисленные влияния и изменения, проведение импульса остаётся, тем не менее, возможным.

Нервная ткань способна адаптироваться к движениям, которые ей навязаны двумя способами:

-движение скольжения в своём анатомическом окружении;

-деформация её собственных структур, которые укорачиваются, складываются или растягиваются, смотря по обстоятельствам.

Вязкость и эластичность.

Когда ткани нервов подвергаются нагрузке, некоторые вещества подвергаются незамедлительной деформации, деформация других тканей носит отсроченный характер. Этот процесс называется вязко-эластичной деформацией.

Такое поведение характерно, прежде всего, для полимеров и эластомеров. В них эластичное развёртывание и выстраивание молекулярных цепей происходит на основе вязкости и клейкости.

В биомеханике многочисленные соединительные ткани соответствуют такому способу существования. Природа снабдила нервную ткань большой степенью вязкости и эластичности, как того требует архитектура данной ткани.

Такое поведение, вязкость и эластичность, сродни поведению амортизатора или пружины, рессоры, деформации которой обратимы.

Закон Сэн-Вёнана.

Передача сил тракции в эластичных структурах подчиняется физическому принципу, широко известному под именем закона Сэн-Вёнана (Saint-Venant рис. 5).

Рисунок 5

Точного объяснения этого закона всё ещё нет. Сила осевой тракции, если она направлена по прямой и имеет точечное приложение на край эластичного цилиндра, вызывает локальное растяжение стенки этого цилиндра.

Амплитуда этой деформации уменьшается по параболе по обе стороны от линии тракции. Таким образом, сила, производящая это локальное растяжение, распределяется неравномерно вокруг края цилиндра.

Ниже края цилиндра, на расстоянии, не превышающем два диаметра этого цилиндра, все точки, расположенные по окружности, смещаются на одну и ту же величину. Этот эффект сохраняется и не зависит от уровня эластичности материала, из которого изготовлен цилиндр.

Остеопатический интерес.

Этот закон применим к периневральным оболочкам или к твёрдой мозговой оболочке. Манипуляция, точка приложения которой находится на твёрдой мозговой оболочке, оказывает дистанционное влияние на всю её окружность. Такое же рассуждение применимо к самому нерву и позволяет нам оказывать действие на зоны, кажущиеся нам недосягаемыми.

Продольное натяжение и давление.

Отношение между натяжением и давлением.

Исследование эластичного цилиндра позволяет наблюдать за деформацией полости, расположенной внутри него (рис.6). Его механическое поведение применимо к спинному мозгу, подвергающемуся давлению по оси, например, во время флексии позвоночного столба.

Рисунок 6

65

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Эластичная трубка, заключающая в себе ригидный цилиндр, имеет такое же механическое поведение (рис. 7). Это исследование позволяет увидеть, как ведут себя периневральные оболочки. Оно объясняет, как нервные волокна, расположенные внутри оболочек, реагируют на нагрузки, возникающие при осевом натяжении.

Рисунок 7

Отношение между компрессией и натяжением.

Любая компрессионная нагрузка по типу защемления может добавить к компрессии ещё и элемент натяжения внутри нерва (рис. 8).

Рисунок 8

И наоборот. Любое увеличение продольного натяжения нерва, уже подвергающегося давлению или защемлению, приводит к увеличению компрессионных нагрузок внутри нерва.

Итак, давление внутри нерва и продольное натяжение связаны друг с другом.

Деформация аксонов и их оболочки.

Каждое нервное волокно способно также в индивидуальном порядке адаптироваться к компрессии и тракции. Сегменты миелина демонстрируют неоспоримую механическую игру: они допускают некоторую степень растяжения аксона, вокруг которого они группируются.

Насечки Шмидта-Лантермана (Schmidt-Lanterman) на миелиновой оболочке, вероятно, свидетельствуют об адаптации нервного волокна к растяжению. (Butler, 1991) (Рис. 9).

66

Давление растёт из-за изменений формы в поперечной плоскости. Действительно, натяжение нерва приводит к увеличению давления внутри нерва пропорционально уменьшению его площади сечения.

-Движение может осуществляться двумя способами: как глобальное движение нерва

вего анатомическом окружении и как движение внутри самого нерва, то есть движение между нейрологическими и соединительными составляющими нерва.

Глобальное движение.

Оно означает движение нерва по отношению к анатомическим элементам, с которыми он связан. Периферический нерв, как и срединный или кубитальный, скользящий в костно-связачном туннеле, является примером такого типа движения. Другой иллюстрацией служит совокупность спинного мозга и твёрдой мозговой оболочки, которые скользят внутри вертебрального канала.

Движение внутри нерва Интраневральное движение возникает между тканевыми элементами нерва и

тканевыми элементами конъюнктивы. Это - свидетельство подвижности различных элементов нерва. Это -способность элементов нерва подвергаться нагрузкам тракции, не подвергаясь опасности. Например. Мозг может двигаться по отношению к твёрдой мозговой оболочке черепа, которая его окружает, а спинной мозг может двигаться относительно спинальной твёрдой мозговой оболочки. Нервные волокна могут складываться и расправляться, как гармошка, по отношению к эндоневрию. Внутри нерва или корешка одна фасцикула способна скользить относительно другой.

Любой фиброз или отёк блокирует присущий этому нерву механизм. Интраневральное давление.

Внутри каждого нервного ствола существует некоторое давление на уровне тканей, которое мы назвали интраневральным давлением. Такое давление меняется в соответствии с механическими нагрузками внутренней или внешней природы.

Внутреннее (собственное) интраневральное давление.

Такое давление создаётся через интеграл внутриклеточных давлений каждого аксона. Оно увеличивается из-за давления внутри сосудов vasa nervorum. На это давление оказывает влияние интрафасцикулярное давление, идущее от различных слоёв конъюнктивы.

Как мы уже сказали, существуют отношения, которые связывают давление и продольное натяжение нервного ствола. Следовательно, собственное или внутреннее интраневральное давление модулируется в соответствии с нагрузками тракции или компрессии, действующими по большой оси нерва.

При растяжении, когда нерв подвергается продольной тракции, собственное интраневральное давление увеличивается в том сегменте, на который действует нагрузка.

68

Такие вариации давления опасны для нерва и его проводимости! Мы уже упоминали о зоне компрессии нерва и её последствиях для нерва в целом. Она может стать причиной поражения оболочки миелина и, таким образом, создать блок проведения импульса. Такое увеличение локализованного давления может стать причиной некоторых синдромов компрессии каналов периферических нервов или компрессии спинного мозга в вертебральном канале.

Остеопатическое значение.

В месте сужения диаметра нерва ткань становится твёрдой, её эластичность и чувствительность снижаются. Это одна из самых частых составляющих, приводящих к появлению невральной фиксации. Важно уметь ставить диагноз и лечить такие фиксации.

Точки натяжения.

Влияние различных сегментов тела на нервную ткань стало предметом исследования многих учёных. Признак Лассега превосходно иллюстрирует, как данное наблюдение можно использовать в каждодневной практике.

Механическое поведение периферического нерва - это следствие реакцмм более или менее гибких сегментов. Некоторые зоны нерва скорее даже предназначены для растяжения, а другие, наоборот, являются точками, прочно укоренившимися в тканях, имеющими

соответствующего нерва не всегда имеет то же направление.

Некоторые части нерва остаются неподвижными или двигаются очень мало по отношению к своему анатомическому окружению. Отметим, что в таких особых точках структуры, окружающие нерв, могут приходить в движение. Нерв следует за этими движениями, не изменяя свои анатомические отношения.

Эти точки, названные Батлером точками натяжения, вероятно, характеризуют адаптацию нервной системы к движению. Такое понятие, как точка натяжения,- это одно из явлений адаптации, необходимых для хороших взаимоотношений между структурой и функцией. Любое нарушение в точках натяжения предрасполагает нервную систему к возникновению локальной чувствительности.

Клинически эти зоны соответствуют областям с частой симптоматикой, таким как С6, Т6, L4, регион подколенной ямки, локтевой складки или карпального канала.

Биомеханическая роль сплетений и фасцикул.

Во многих местах периферическая нервная система состоит из подразделений и фасцикул. С анатомической и гистологической точки зрения, главное значение этих структур, вероятно, заключается в упорядочивании и размещении различных чувствительных, моторных и вегетативных элементов для образования нервного ствола.

Рассматривая их глазом механика, наблюдая за общей формой этих подразделений и сплетений, можно увидеть в них свойства замечательного устройства, распределяющего силы. Возьмём, в качестве примера, плечевое сплетение (рис. 14).

70

Зачастую механизмы вывиха приводят к явлениям растяжения эпиневрия. По нашему мнению, они отвечают за многочисленные боли, кратковременные и длительные.

Фиброз.

Фиброз - это высшая стадия эволюции многочисленных ран. Соединительные ткани, поддерживающие периферический нерв, очень реактивны, более реактивны, чем соединительные ткани сухожилия, например. Клетки соединительной ткани могут реагировать на раны путём умножения и синтеза коллагена. Соединительные ткани способны процветать и разрастаться благодаря хорошо развитому собственному кровообращению. В эпиневрии существует сеть хорошо развитых лимфатических капилляров, там происходит дренаж через каналы, сопровождающие артерии нервного ствола.

Многочисленные ущемления.

(Синдром двойного crush).

Описания синдромов канала выявили наличие дистанционных симптомов, разных по локализации и интенсивности, в большей или меньшей степени связанных с самим синдромом.

Синдром двойного crush - это концепт, который был предложен Уптоном и Мак Комасом (Upton and McComas, 1973). После обследования 115 пациентов, носителей синдрома канала на уровне верхней конечности, у 81 из этих носителей были выявлены клинические и электрофизиологические доказательства невральных поражений на уровне шеи.

Исследователи предположили, что серия незначительных нагрузок по пути периферического нерва могла, за счёт их сложения, породить или облегчить нейропатию более дистального ущемления и сдавления этого нерва. В качестве причины выдвинули нарушение аксоноплазмического тока. Наш клинический опыт позволяет нам подтвердить эту концепцию. Значительное число пациентов – носителей синдрома канала – имеет также точки фиксации на пути рассматриваемого нерва, а иногда даже на корешках сплетения, от которого зависит этот нерв. Сначала нам нужно выполнить манипуляции на этих зонах; они чаще всего не имеют никаких симптомов. Такие манипуляции позволят нам в достаточной степени расслабить натяжения нерва, чтобы затем напрямую приступить к лечению страдающей зоны нерва.

Общее механическое равновесие нервной системы.

Это незыблемый закон организма: любое натяжение тканей должно быть уравновешено главным образом путём симметричного контрнатяжения. Такая симметрия работает в трёх плоскостях пространства.

Когда такой механизм не работает, устанавливается постуральное неравновесие, как при сколиозе или деформациях стоп. К тому же любое механическое нарушение равновесия может повлечь за собой гиперальгические кризы, иногда расположенные достаточно далеко от зоны поражения.

Нервная система и мозговые оболочки.

Нервную систему нельзя отделить от мозговых оболочек. Труды Брейга (Breig 1978) неоспоримо доказали, что нервная система в целом и механические натяжения твёрдой мозговой оболочки взаимно уравновешиваются.

Продольное равновесие твёрдой мозговой оболочки.

В нашей книге «Остеопатический подход к травме» 1997 года мы рассмотрели вопрос продольного равновесия твёрдой мозговой оболочки. Большей частью оно зависит от механических натяжений, которые уравновешиваются между сакродуральными связками, терминальной нитью (filum terminale), конским хвостом и палаткой мозжечка.

72

Цитозоль невритов лишён органелл. Любой клеточный синтез и метаболизм осуществляется на уровне сомы. Обменные процессы между невритами и сомой осуществляются через ток в систоле: аксоноплазмические потоки, о которых мы уже говорили.

Цитоскелет.

Цитоскелет придает нейрону его характерную форму. Он образован элементами, которые являются микротубулами, микронитями и нейронитями.

Цитоскелет не статичен. Напротив, он обладает некоторой гибкостью. Составляющие его элементы без конца регулируются и определяют постоянные изменения формы одного и того же нейрона. Данное понятие является фундаментальным. Оно противоречит слишком широко распространенному представлению о ригидности структуры нервной системы .

Микротубулы.

Микротубулы - это элементы большого размера, диаметром 20 nm. Они расположены, главным образом, вдоль аксонов и дендритов.

Микротубулы схожи с полой ригидной трубкой с толстыми стенками. Стенка образована нитями, состоящими из полимера особого протеина, который носит имя – тубулин.

Внутри нейронов большое число разнообразных сигналов постоянно контролирует процесс полимеризации и деполимеризации микротубул. Это означает, что невриты обладают большой пластичностью и, что форма нейронов меняется по воле этих явлений.

Итак, форма нейрона пребывает в постоянной адаптации к своему гистологическому и механическому окружению.

Микрофиламенты (микронити).

Микронити – это элементы малого размера, диаметром 5nm. Они занимают весь нейрон. Их особенно много в аксонах и дендритах.

Микронити состоят из собрания ещё более мелких филаментов, являющихся полимерами другого особого протеина – актина. Актин присутствует во всех типах клеток. Он участвует в сокращении мышцы.

Актина очень много в нейронах. Он играет важную рорль в изменениях формы нервной клетки и её выростов. Таким же способом, как и микротубулы, микрофиламенты постоянно образуются и исчезают. Такой процесс полимеризации и деполимеризации контролируется многочисленными структурами внутри нейрона.

Микрофиламенты прикрепляются к невральной мембране звеньями сети, образованной фиброзными протеинами, изнутри устилающими мембрану, как паутинная сеть.

Нейрофиламенты (нейронити).

Нейрофиламенты, диаметром 10 nm имеют промежуточный размер между микротубулами и микрофиламентами.

Нейрофиламенты образованы многочисленными соединениями протеинов, образующих длинные цепи. Эти структуры, образованные длинными молекулами протеинов, закрученных наподобие сжатой пружины, придают нейрофиламентам большую механическую прочность.

Последствия давлений на нервную клетку.

Мы уже объясняли, как может меняться давление внутри нерва. Изменения давления внутри нерва позволяют проследить за его влиянием на давление внутри аксона и нейрона.

Таким образом, цитоскелет и цитоплазма подвергаются механическим воздействиям как эндогенной природы (нерв и его оболочки), так и экзогенной природы (анатомическое окружение нерва).

Влияние на мемрану.

Мы уже рассмотрели влияние компрессии на мембрану нейрона, соотнеся его с синдромами канала. В более широком смысле, любая слишком большая компрессионная

74

влияют:

-на возбудимость его мембраны и на проведение импульса;

-на свободу аксоноплазмических потоков, меняя распределение жидкостей внутри себя и нарушая метаболические обмены между сомой и невритами;

-на элементы своего цитоскелета, изменяя натяжения фибриллов и вызывая изменения в организации протеинов внутри нейрона.

Остеопатическое значение.

Когда остеопат выполняет манипуляцию на нерве, он воздействует на периневральные давления. Периневральные давления в свою очередь влияют на клеточную мембрану и цитоплазму.

После нашей остеопатической манипуляции наше действие продолжается:

-продолжается влияние на явления полимеризации и деполимеризации протеинового цитоскелета, на структуру микроволокон: она меняется, при этом форма неврита адаптируется к новым давлениям;

-улучшается ток жидкостей внутри нейрона и в его выростах;

-гармонизируется поверхностное мембранное давление, так как мы влияем на возбудимость на уровне проведения импульса.

Проприоцепция.

Наши исследования в Spectscan.

(Single position emission computerized scanner).

По наблюдениям, которые мы смогли сделать, используя Spect для объективации наших манипуляционных техник, любой манёвр, направленный на ткань, потерявшую свою мобильность, становится причиной многочисленных изменений на уровне мозга.

Нам представилась возможность увидеть, что эффект некоторых периферических манипуляций имел отклик на центральном уровне: на таламусе и некоторых лимбических и паралимбических центрах. Мы получили данные о постоянном влиянии на мозжечок. Влияние наших манёвров на мозжечок не может иметь другого объяснения, кроме проприоцептивного действия наших манипуляций на периферические нервы и их оболочки.

В следующей главе мы собираемся вернуться к проприоцептивности и мозжечку, которые являются, вероятно, важными переключателями-реле при функциональной патологии периферического нерва.

Проприоцепция и проприоцептивные пути.

Не имея картины нашего тела изнутри, мы не смогли бы ни воспринимать, ни действовать. Главную роль в построении такой картины играют мышцы: они функционируют как истинные органы чувств.

Понятие схемы тела в её самом широком представлении отсылает нас к семейному чувству: чувству жития в своём теле, знания своего тела, его положения в пространстве или просто к чувству сосуществования с ним и благодаря нему.

Определение.

Проприоцепция позволяет нам знать расположение нашего тела в пространстве и наших конечностей по отношению к нашему телу.

Мы также способны оценить сопротивление, которое нам приходится преодолевать, чтобы выполнить движение. Проприоцепция соответствует трём качествам: чувствительность к положению, к движению и к силе.

- Чувствительность к положению информирует нас об углах, образованных каждым из наших суставов, а значит, об отношении наших конечностей относительно друг друга и относительно тела.

76

Рисунок 17

Эта концепция основывается на данных физиологии и клиники. Она подтверждается анатомической систематизацией.

-С одной стороны, афферентная информация, достигающая сознания, сообщает о положении конечностей в пространстве. Такая информация доходит до коры мозга.

-С другой стороны, большая часть сообщений, не достигающих уровня сознания, тоже призваны контролировать движения мышц и суставов через механизм ретродействия. Эти сообщения заканчивают свой путь в мозжечке.

78

Пути осознаваемой проприоцептивной чувствительности.

Эти пути относятся к лемнисковой системе, называемой так, поскольку она заимствует средний бант Рейла (бабочка) или средний лемниск.

Волокна идут тем же путём, что и тонкая экстероцептивная чувствительность, т.е. бульботаламический лемнисковый путь. Волокна проецируются на уровень восходящей контролатеральной извилины теменной области.

-Первый нейрон: клеточное тело находится в спинальном ганглии, а его аксон имеет форму буквы Т. Центральная ветвь аксона идет по всей высоте заднего канатика спинного мозга (хрупкий и конусообразный пучки), не образуя связей. Восходящие ветви заканчиваются в хрупком и конусовидном ядрах ствола мозга. Эти волокна бульбарного назначения проводят глубокую чувствительность. Их разрушение лежит в основе табетического синдрома.

-Второй нейрон: деутонейрон. Идет по пути среднего банта Рейла), бочки), пересекает среднюю линию и приходит в таламус.

-Третий нейрон: терминальный нейрон выходит из таламуса, пересекает задний рукав внутренней капсулы и достигает коры головного мозга.

Пути неосознаваемой проприоцептивной чувствительности.

Это самый важный и самый сложный проприоцептивный путь. Импульсы, идущие от мышц, сухожилий и суставов приходят в мозжечок тремя путями.

-Первый путь. Он состоит в дупликации осознаваемой проприоцептивной информации во время переключения первого нейрона на лемнисковый путь. В хрупких и конусовидных ядрах мозгового ствола имеется копия осознаваемых проприоцептивных сообщений, адресованных гомолатеральной коре мозжечка. Эти дуплицированные сообщения достигают мозжечка через систему задних и наружных дугообразных волокон.

-Второй и третий путь. Первый нейрон имеет сходный путь. Волокна, идущие от заднего корешка, приходят к заднему рогу спинного мозга. Начиная с этого момента, возможны 2 пути:

-Для верхней конечности:

переключение в ядре Бехтерева и продолжение пути по переднему или перекрестному (Говерс) спиномозжечковому пучку;

речь идет о длинном и извилистом пути: волокна группируются в проприоцептивной зоне латерального канатика противоположной половины спинного мозга, потом поднимаются по верхней ножке мозжечка и пересекают среднюю линию, чтобы проецироваться на уровень половины мозжечка с этой же стороны.

- Для нижней конечности и туловища:

переключение в колонне Кларка и продолжение в виде заднего или прямого спиномозжечкового пучка (Fleichsig).

Речь идет о самом прямом пути: волокна группируются в проприоцептивной зоне латерального канатика гомолатеральной половины спинного мозга, потом поднимаются по нижней ножке мозжечка, чтобы проецироваться на уровень половины мозжечка с этой же стороны.

Оба пучка достигают палео-мозжечка (paleo-cerebellum). Их физиологическая роль состоит в передаче неосознаваемых проприоцептивных впечатлений. Проекция этих волокон происходит так же на уровень гомолатеральной части коры мозжечка.

У мужчин колонна Кларка существует только между С8 и L3. Из-за этого задний или прямой спиномозжечковый пучок передаёт только проприоцептивный сведения, идущие из нижних двух третей тела.

Мозжечок.

79

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Мозжечок расположен в задней черепной ямке, на задней поверхности ствола мозга (рис. 18). Он связан с продолговатым мозгом, мостом и средним мозгом посредством нижней, средней и верхней ножек мозжечка.

Рисунок 18

Он состоит:

-из срединной доли, называемой червём;

-из двух латеральных очень объемных долей: доли или полушария мозжечка;

-из маленькой передней доли, расположенной поперечно, называемой узелковой зоной (флокулонодулярной);

К тому же, борозды, делящие структуру, позволяют различать 10 долек (рис. 19), которые соответствуют извилинам большого мозга. Из-за извилин и складок, 85% мозжечка не видно. На разрезе он напоминает маленький кочан цветной капусты.

80

-малую, самую переднюю и самую первичную, флокулонодулярную долю, образующую старый (архео) мозжечок; она участвует в поддержании равновесия;

-позади неё лежит древний (палео) мозжечок; он контролирует и регулирует мышечный тонус;

-и, наконец, самая задняя часть образует новый (нео) мозжечок; ему поручено координировать действия мышц в ходе произвольных движений.

Функция.

Мозжечок возникает как нервный центр, отвечающий за контроль и регуляцию двигательной деятельности. В широком смысле мозжечок - это нервный центр, работающий как регулятор моторной функции. К нему идёт информация из всех сегментов невракса (спинной мозг, ствол головного мозга, головной мозг).

Он обрабатывает эту информацию, чтобы упорядочить хронологическую и соматотопическую организацию программ, запускающих движение (пространственновременная организация).

Он в состоянии выполнять свои функции только при условии постоянного поступления информации о текущем состоянии локомоторного аппарата. Различные части мозжечка должны получать информацию, идущую из различных регионов, отвечающих за постуру и движение:

-рецепторы и проприоцептивные пути информируют его о постуре тела и движениях конечностей;

-вестибулярный аппарат - о положении головы в пространстве и её смещениях;

-кора мозга - о планируемых и выполняемых в данный момент движениях.

Мозжечок не отвечает на всю эту проприоцептивную и вестибулярную информацию

напрямую, то есть через рефлекторные цереброспинальные и мозжечково-ядерные пути, он делает это посредством неспецифических структур ствола мозга структур, относящихся к пирамидному пути.

Афференции и эфференции его цепей контроля проходят через верхние, средние и нижние ножки мозжечка.

Впротивоположность головному мозгу, мозжечок не разделён центральной бороздой на два полушария. Червь мозжечка способствует разделению латеральных частей, являющихся полушариями мозжечка. С функциональной точки зрения, червь мозжечка контролирует осевую мускулатуру туловища, в то время как полушария мозжечка контролируют мускулатуру конечностей.

Каждое полушарие мозжечка контролирует гомолатеральную половину туловища.

Впротивоположность тому, что происходит на уровне мозга, поражение одного полушария мозжечка вызывает симптомы на уровне тела с этой же стороны.

Старый мозжечок.

Он расположен на уровне латеральных частей мозжечка. Это центр контроля уравновешивания. Периферический импульс идёт от вестибулярного аппарата внутреннего уха, образуемого полукружными каналами, маточкой и преддверием внутреннего уха. Это сенсорное и очень дифференцированное единство чувствительно к изменениям положения головы. Вестибулярный нерв (NC VIII) передаёт информацию в вестибулярное ядро, расположенное в стволе мозга. После переключения в нём информация приходит на флокулонодулярную кору.

Поражение этих путей приводит к нарушениям статики.

Древний мозжечок.

Эта территория образует тело мозжечка. Он обеспечивает регуляцию тонуса постуры, необходимого для поддержания положения стоя. Таким образом, каждый раз, когда под действием силы тяжести тело стремится упасть в одну сторону, импульсы, которые идут от

82

обладает системой измерения времени, которую использует для упорядочивания операций, связанных с различными функциями, находящимися под его контролем.

Данная особенность требует от него вмешательства в многочисленные процессы обучения. В плане чувствительности, он обеспечивает расчет скорости перемещения предметов или сегментов тела. С точки зрения движения, он направляет команду различным сегментам тела.

Мозжечок сравнивали с такими нейронными сетями, которые способны обучаться и называются персептивными. Таким образом, он участвует в функциях обучения и запоминания, играя различные роли.

В целом, мозжечок отвечает за приобретение новых двигательных навыков и в их адаптации к изменениям окружающей среды (обучение движению).

При патологии организация последовательных действий в познавательных или умственных операциях может быть недостаточной, если поврежден мозжечок. Открытие таких нарушений, поражающих функции, называемые высшими, долгое время противоречило классическим концепциям роли мозжечка. Теперь мы знаем, что эта функция измерения времени обязывает его вмешиваться в область языковой деятельности, внимания, памяти и эмоций. У некоторых детей, страдающих аутизмом и имеющих нарушения развития нервной системы, задержки познавательной деятельности были частично связаны с недостаточным развитием некоторых мозжечковых зон. Таким образом, мы заметили, что травмы, которые поражают мозжечковые зоны, оказывают значительное влияние на память о недавних событиях и на период, который относится к времени травмы. Наши техники на твердой мозговой оболочке и наши невральные техники значительно улучшают память в случаях её расстройства.

Ноцицепция и боль.

Определение.

У нас имеются сенсорные рецепторы с высоким порогом, которые можно задействовать только через стимулы, вызывающие поражения на уровне организма. Эти болезнетворные стимулы активизируют ноцицепторы, активность которых вызывает сознательные ощущения особого рода: боль. С физиологической точки зрения необходимо подчеркнуть различие между болью и ноцицепторами, т.е. рецепторами боли.

Боль.

Речь идет о неприятных ощущениях и эмоциях, связанных с имеющимися или потенциальными поражениями. Боль зависит как от ощущения, так и от восприятия болевого стимула, а также от аффективного опыта, то есть от чувства дискомфорта, ответственного за различные реакции, зависящие от индивидуума.

Острая боль учит нас избегать опасных ситуаций. Это - прежде всего сигнал тревоги, который включает рефлексы защиты. Он помогает нам избавиться от патогенных стимулов, таких как ожог или облегчить те части нашего тела, которые подвержены слишком сильным нагрузкам.

Хроническая боль: если боль не прекращается в течение трех-шести месяцев, речь идет уже о хронической боли. Чаще всего речь идет о синдроме, связанном с эволюционирующей патологией или с последствиями какой либо проблемы.

Ноцицепция.

Ноцицепция – это сенсорный процесс, лежащий в начале нервного импульса и производящий боль.

Ноцицепторы могут быть очень активными, не вызывая никакой боли. И наоборот, боль может быть очень интенсивной без активации ноцицепторорв.

Все мы знаем, что сильная эмоция, состояние острого стресса или даже просто интенсивная концентрация могут снять болевые ощущения. Кто из нас не резался, даже не заметив этого?

84

суставов путём простой манипуляции на периферическом нерве можно объяснить только устранением рефлекторной дуги, являющейся отправной болевой точкой. Именно она держала весь свой регион в состоянии ограничения.

Висцеральные соотношения.

Кроме ноцицепции периферического нерва, наша практика показывает нам, что наши внутренние органы активно отвечают на манипуляции на нервах.

Быстрые улучшения некоторых висцеральных функций, оптимизация висцеральных манипуляций, смягчение или исчезновение висцеральных симптомов являются частым следствием наших манипуляций на периферических нервах.

Эти явления носят достоверный статистический характер, позволяя нам установить висцеральные соответствия с некоторыми нервами.

Проекционные боли.

Соответствия между периферическими нервами и органами можно объяснить явлением, которое мы будем называть проекцией боли.

Иногда висцеральные боли ощущаются локально, на уровне какого-либо органа. Другие боли отдалены. Это значит, что боль воспринимается на территории, расположенной на расстоянии от страдающего висцерального элемента. Мы будем называть такие боли референтными.

Референтные боли хорошо известны классической медицине. Например:

-боль в правой лопатке, связанная с желчью,

-тестикулярная боль из-за почечной колики;

-боль на уровне левой верхней конечности при стенокардии и т.д.

Для объяснения работающих здесь механизмов нейрофизиология говорит о явлении конвергенции-проекции на медуллярном уровне.

Спинальные нейроны.

Все соместезические и ноцицептивные афференции, достигающие дорсального рога спинного мозга, имеют связь со спинальным нейроном. По мнению Боннэля и Жоржеско (Bonnel, Georgesco, 1985), существует три главных функциональных типа нейронов дорсального рога спинного мозга (Рис.20):

-не ноцицептивные нейроны, активирующиеся исключительно через не ноцицептивные виды стимуляции;

-специфические ноцицептивные нейроны, активизирующиеся исключительно через ноцицептивные виды стимуляции;

-конвергентные нейроны, способные одновременно отвечать на ноцицептивные стимуляции и на механические стимуляции слабой интенсивности.

Конвергентные нейроны соответствуют очень большому числу различных стимулов, как ноцицептивных, так и нет. Афферентные пути, активирующие конвергентные нейроны, проводят информацию посредством трех групп волокон Аα, Аδ и С.

Ноцицептивные сообщения кожной, мышечной и остеоартикулярной природы способны активировать конвергентные нейроны.

Ноцицептивные стимулы висцерального происхождения также способны их активировать.

Нейровисцеральные отношения.

Висцеросоматическая конвергенция на одном и том же нейроне представляет собой функциональный субстрат, позволяющий объяснить проекционную боль. Боль, порождаемая висцеральным элементом, может также восприниматься и соотноситься с другой структурой, связанной с тем же спинальным нейроном. Такая боль ощущается, главным образом, на территории корешкового нерва, так как через один из корешков посредством конвергенции проходит импульс.

Например. Боль на уровне капсулы и связок правого плеча чаще всего связана с

печенью. Болевые импульсы, идущие от плеча, достигают шейной зоны через

86

-более древняя в эволюционном плане система: периневральная сеть. Она образована различными слоями оболочек, которые защищают нервные волокна. Она функционирует как постоянный ток.

Нервная система – это фундаментальная система тела. Её функционирование может быть изучено путем измерения электрических полей, возникающих в процессе передачи нервного импульса. Электрические токи всегда порождают магнитные поля. Нервная система это тоже источник некоторых из магнитных полей, имеющихся в организме и вокруг его. Периневральная система образует анатомическую и гистологическую основу для электромагнитной активности.

Периневральная система - это отдельная коммуникационная система. Она создает токи низкого напряжения. В случае ранения эти токи изменяются, чтобы создать «ток поражения», который контролирует заживление ран.

Колебания полей постоянного тока называются мозговыми волнами. Они направляют совокупность операций нервной системы и способны регулировать сознание.

Впрочем, с точки зрения электрической или магнитной нервы не изолированы: имеется некоторый обмен информацией с соседними тканями (Ошам, 1990). Однако, даже если и существует некоторая утечка информации, нервный импульс в процессе преодолевания расстояния не теряет энергию. Периневральная система сохраняет энергию при передаче импульса на большие расстояния.

Одно из самых важных открытий Беккера заключается в том, что периневральная система чувствительна к магнитным полям. В основу этого исследования положено явление магнетизма, известное под именем «поперечный эффект Халя» (Hall), который указывает на первостепенное значение полупроводимости в изучаемых нами явлениях. Беккер сделал из этого заключение о том, что точки акупунктуры и меридианы являются, вероятно, каналами входа в систему, которая регулирует заживление тканей.

Мозговые волны.

Электрическая активность мозга.

Мозг испускает очень слабый электрический ток даже в состоянии сна или комы как следствие своей деятельности.

Чтобы проследить за мозговой активностью, накладывают электроды в различные места черепа на уровни волосистой части головы. Изменение разности потенциала, регистрируемое между двумя электродами (измеряемое в миллионных долях вольт) записывается и воспроизводится в виде электроэнцефалографической кривой. Электричество мозга, скопившееся на поверхности волосистой части головы, предстает в форме ритмов или мозговых волн.

Различают четыре главных ритма мозговых волн. Они различаются по частоте и соответствуют некоторым особым физиологическим состояниям:

-ритм Альфа (α) характеризует состояние спокойного или диффузного бодрствования. Оно соответствует состоянию бодрствующего человека во время покоя, с закрытыми глазами и в отсутствии концентрации или бдительности. Это ровный синусоидальный ритм с достаточно низкими частотами (между 8 и 12 герц). Его амплитуда

слабая (от 25 до 60μV). Это состояние равновесия, присутствующего сознания, бодрствования;

- ритм Бета (β). Появляется в условиях быстрого пробуждения и кратковременного сна. Оно соответствует состоянию человека с сосредоточенным вниманием, глаза открыты. Он в состоянии концентрации или состоянии направленного внимания. Это тот случай, когда выполняется умственная работа, например, математические расчеты. Колебания частоты более высокие (от 15 до 40 герц), но с низкой амплитудой (от 10 до 30 μV). Сохранение такой амплитуды при анестезии является, вероятно, признаком наличия некоторого уровня сознания. Волны Бета ассоциируются с механизмом борьбы и с механизмом включения симпатической системы. Вероятно, эти волны играют также ключевую роль в активном познавании окружающего мира;

88

тела о локализации и распространении раны. Ток притягивает также мобильные клетки кожи

исоединительной ткани, лейкоциты и фибробласты, которые закрывают и лечат рану.

Взаключение ток поражения эволюционирует вместе с выздоровлением тканей и посылает информацию соседним тканям об успехе коррекции.

Беккер показал, что такой ток поражения не является ионным. Это полупроводниковый ток, чувствительный к магнитным полям (эффект Халля).

Полупроводимость имеет место в периневральных соединительных тканях и в соседствующих с ними частях живой матрицы.

Другие части тела тоже окружены непрерывными слоями соединительной ткани. Кровеносная система окружена периваскулярной соединительной тканью. Лимфатическая система окружена перилимфатической соединительной тканью. Мышечная система окружена фасцией. Кости – надкостницей. Концептуально живая матрица окружает все системы тканей, соединительных тканей, включая клеточный и ядерный строительный материал, расположенный внутри неё.

Роль периневральной системы.

В целом нервная система использует две коммуникационные системы:

-специфическую систему с передачей «точка за точкой»; это невральная система, обеспечивающая контроль деятельности, и очень точную сенсорную подачу сигнала;

-глобальную систему, интегрирующую и регулирующую реакции всего организма. Это периневральная система, у которой нет специфического назначения. Она регулярно посылает сигналы по всем азимутам.

Большинство физиологов занято изучением регулярных явлений: «точка за точкой», таких как нейрологические пути или взаимодействие гормонов-рецепторов. Глобальные процессы регулирования считаются важными, но они менее интересны для изучения и не привлекают внимания учёных, по-видимому, частично из-за недостаточных теоретических основ по этому вопросу.

Беккер представил доказательства, что именно периневральная система регулирует функционирование нейронов, а не наоборот.

Периневральная система ответственна за большое число явлений:

-влияние геомагнитных полей на мозговые волны. Геомагнитные поля поражают такие свойства живого организма как: навигация, психическое поведение, ориентация во времени и биологические ритмы;

-состояние глубокой анестезии, полученное искусственным переворачиванием электрических лобно-затылочных векторов постоянного тока, а также введение в

гипнотическое состояние;

-контроль роста и регенерации тканей;

-контроль заживления ран.

VII - Нейро-психоэмоциональные отношения.

Когда мы лечим часть организма, в частности, периферическую нервную систему, как его часть, мы оказываем влияние на всю нервную систему. Нервная же система сама подключена к эмоциональным, лимбическим и паралимбическим центрам. Опыты, проделанные нами с помощью сканирования, показали явную взаимосвязь между эмоциональной системой и частями тела. Вероятно, организм действует по сходному принципу, реагируя на стимулы, которые мы ему посылаем. Объясним подробнее эту мысль.

Информационное подобие (сходство).

В той мере, в какой ткань сталкивается со структуральной или функциональной проблемой, наша манипуляция на этой ткани порождает информацию, которая присоединится к когорте миллиардов информационных единиц, складируемых мозгом.

Ответ мозга на эту информацию, которая находится уже в прошлом, будет зависеть от сходства принятых и хранимых воспоминаний. Именно по этой причине совсем

90

Облегчить его страдания? Может быть. Излечить его? Да, если на то воля Божья!»

Глава 4. Принципы манипуляций

I - Основные принципы. II - Пальпация нерва.

III - Результаты манипуляций. IV - Показания.

V - Противопоказания.

VI - Основные манипуляционные техники.

I - Основные принципы.

Нет различий между общими остеопатическими принципами и принципами, которыми мы руководствуемся при манипуляции на нерве: мобильность и свобода движения

– это ключевые понятия.

Нерв выполняет свои функции, если он свободен с точки зрения своей собственной структуры и по отношению к соседним тканям. Свобода движения позволяет ему в совершенстве обеспечивать:

-хорошую нервную проводимость,

-хорошую электромагнитную проводимость,

-хорошую циркуляцию артериальной и венозной крови внутри нерва,

-хорошую иннервацию нерва,

-хороший локальный ответ,

-хороший глобальный ответ.

II - Пальпация нерва.

Почувствовать нерв среди различных элементов, которые его окружают, не всегда легко. Мы рассмотрим структуры, которые следует дифференцировать от нерва, чтобы получить уверенность в том, что контактируешь именно с нервом. Некоторые структуры идентифицируются легко по причине их большого размера и локализации. Другие требуют более тонкого тактильного умения и длительного обучения.

Отличить сухожилие двуглавой мышцы от срединного нерва легко. Намного труднее, когда речь, например, идёт о сухожилии малой мышцы ладони. Мы расскажем, что должны чувствовать пальцы в зависимости от пальпируемых ими тканей.

Нерв.

Нерв даёт ощущение тонкого и извилистого канатика, достаточно твёрдого при пальпации. Он чувствительный, а иногда болезненный при надавливании. Такие толстые нервы, как седалищный, сравнимы скорее не с канатиком, а с канатом.

Идентификация нерва.

Пальпация нерва требует осторожности. Под идентификацией нерва мы понимаем:

-исследование его формы, имеющей очертания удлиненного, иногда неровного цилиндра;

-исследование его консистенции, которая отличается плотностью и контрастирует с более мягкими окружающими тканями;

-исследование чувствительности, большей, чем окружающие ткани;

92

Артерия.

Артерия является круглой, эластичной, не твердой. Она мобилизуется при пальпации. она пульсирует, что устраняет любой риск путаницы.

Вена.

Вену трудно обнаружить с помощью пальцев: малейшая компрессия делает её плоской. Она не оказывает сопротивления при надавливании, кроме случаев варикоза и тромбоза. Пальпация вен требует большой тренировки, осторожности и деликатности. При пальпации поверхностных вен запомните свои ощущения, чтобы потом иметь возможность быстро обнаружить эти вены.

Мышца.

Мышца имеет круглое мясистое тело, которое способно сокращаться и расслабляться. При малейшем сомнении, попросите пациента напрячь мышцу. Кроме различий по форме и степени сократимости, мышца бывает более или менее твердой при пальпации, в то время, как нерв всегда сохраняет одну степень плотности.

Фасция.

Почти всегда она плоская и тонкая. Фасцию трудно спутать с нервом. Иногда, однако, грудной ряд мышц, имеющий шейно-плевральные прикрепления, может ввести в

заблуждение.

Особо следует сказать о межмышечной перегородке, доступ к которой осуществляется через одну из её костей, а не через её поверхности, что создает ощущение фиброзной линии.

Примером может служить внутренний над-надблоковый уровень, где внутренняя межмышечная перегородка создает тонкий подкожный линейный рельеф, простирающийся на всю высоту нижней половины плечевого сегмента. Он имеет плотную и фиброзную консистенцию и отделяет срединный нерв от локтевого нерва.

Лимфатический ганглий.

Малые лимфатические ганглии боковых шейных цепей могут быть похожими на узелки нервов. Они, однако, более многочисленны крупнее и мобильнее.

При обнаружении таких ганглиев нужно проверить, нет ли в подключичной ямке других ганглиев размеров и формы фасоли. Не забудьте проверить, нет ли у пациента температуры.

Фиксация нерва.

Определение.

Фиксация нерва означает для нерва:

-потерю в большей или меньшей степени своей способности скользить или удлиняться;

-приобретение ненормального давления внутри нерва или внутри периневрия;

-болезненность при компрессии;

-возникновение некоторых затвердевших точек;

-возникновение дисфункций в циркуляции крови, электрического и электромагнитного токов.

Разрыв нервных волокон редко нуждается в остеопатическом лечении.. Мануальная диагностика.

Кроме общих остеопатических и медицинских классических диагностик, таких как опрос и симптоматология, мы используем локальное прослушивание, пальпацию, тесты удлинения, скольжения и локальной компрессии.

Пальпация.

Пальпация нерва дает пальцам ощущение, сравнимое с ощущением от маленького, но достаточно плотного канатика, который способен скользить латерально и растягиваться

94

Тест скольжения внутри тоннеля – это особый случай, но выполняется он по тем же принципам. Мы оцениваем путь нерва в его тоннеле. Мы встаем на него в двух местах: перед тоннелем и по выходе из тоннеля. Мы заставляем нерв скользить внутри тоннеля путем разведения двух опорных точек или путем мобилизации сустава, через который нерв проходит (Рис. 6).

Тест оценки окружности, диаметра.

Этот тест относится, прежде всего, к нервным стволам или крупным нервам. Поместите палец в самую высокую точку дуги нерва, создав, таким образом, фиксированную точку. Мобилизуйте эту точку то в одну, то в другую сторону, так, чтобы выполнить раскручивание. Это поможет вам оценить гомогенность рельефа и плотность нерва (Рис. 7). Этот тест дает нам информацию о собственном давлении внутри нерва.

Тест компрессии.

Нерв должен иметь способность сжиматься, оставаясь эластичным. Палец выполняет компрессию и сразу же возвращается в исходное положение. Если нерв плохо сопротивляется компрессии вашего пальца, или, наоборот, создает впечатление фиброза, это должно вас насторожить. Этот тест информирует нас о собственном давлении внутри нерва.

Прямой тест способности к компрессии.

Речь идет о поиске твердой зоны по ходу нерва. Компрессия этой зоны создает неприятное ощущение или боль. Тест выполняется прямым пальцевым надавливанием для оценки компрессионной способности, плотности и консистенции нервной ткани.

Комбинированный тест компрессионных возможностей.

Сначала мы оцениваем предыдущие параметры. Потом артикуляционным движением увеличиваем натяжение нерва. Эти движения нужны для увеличения нагрузки, позволяя более отчётливо почувствовать скольжение, эластичность и растяжимость нерва.

Исследование «узелков» нерва.

При некоторых фиксациях нерва можно почувствовать небольшие затвердения на нерве, создающие впечатление почки или узелка. Узелок имеет повышенную чувствительность и боль.

Узелок свидетельствует:

-о проблеме внутри нерва;

-оперегрузке нерва на уровне физиологической точки натяжения;

-об отёке внутри нерва;

-о локальном фиброзе.

Иногда удаётся очень быстро их ликвидировать, в течение одного сеанса. Выход периферического нерва на поверхность.

Нужно исследовать эти зоны, преследуя две цели: для диагностики и лечения.

В диагностическом плане. Если поверхностная ветвь периферического нерва чувствительна или болезненна, это свидетельствует о фиксации его глубокой ветви.

Резюме.

Нерв требует выполнения пальпаторных мобилизационных манипуляций, если он:

-слишком твёрдый,

-сжат,

-имеет неровную поверхность,

-имеет чувствительные и болезненные узелки,

-имеет ограничение латерального скольжения,

-его тракция затруднительна,

-не вращается относительно самого себя.

III- Результаты манипуляций.

Перед тем как приступить к рассмотрению результатов манипуляций, нам бы хотелось изложить три основополагающих принципа манипуляции, предложенных А.Т. Стиллом (1992).

Основополагающие принципы.

96

Манипуляция на нерве обеспечивает ему гармоничное положительное внутреннее давление по всему ходу нерва. Гармоничное давление обеспечивает слаженую работу артерий и вен, лимфатических сосудов и электромагнитного тока.

Влияние на экстраневральное давление.

Наши техники позволят нерву свободно существовать в мышцах, фасциях, апоневротических зачатках, органах, костях и всех тканях, которые его окружают.

Человеческому существу нужны ткани, которые пребывают в постоянном скольжении и движении относительно друг друга. Даже самый малый механический конфликт вокруг нерва приведёт к его ущемлению и нарушит электромагнитную и жидкостную циркуляцию внутри него.

Влияние на постоянство дистального продольного натяжения нерва.

Фиксация нерва нарушает постоянство дистального продольного натяжения нерва и создаёт иногда нечто вроде постоянного продольного проксимального натяжения. Наше вмешательство позволит нерву вернуть себе хорошее механическое натяжение. Мы будет влиять на нерв через периневрий и другие оболочки соединительной ткани, включая нервные корешки.

Влияние на транспорт в аксоне.

Аксоны транспортируют предшестве6нников нейромедиаторов, необходимых для выполнения нервом своих коммуникационных функций. Этот транспорт способствует также поддержанию мембранных составляющих нервного волокна и их миелиновых оболочек.

Наше влияние на точки замедления этого транспорта способствую улучшению его качества.

Влияние на протеиновую матрицу.

Механические нагрузки способны деформировать крупные нервные стволы. Грудной ряд мышц является прекрасной иллюстрацией данной мысли. Некоторые случаи рассечения этих мышц отчётливо показали, как деформируются некоторые стволы плечевого сплетения из-за нагрузок со стороны шейного отдела и плевры.

Наблюдаются случаи настоящей деформации протеиновых структур цитоскелета

нерва.

Нервный ствол сохраняет физический след нагрузок, проявляющийся в уменьшении диаметра. Такая реальная структурная деформация вызовет нарушения артериальной и венозной микроциркуляции внутри нерва, нарушение нервной проводимости и электромагнитного поля.

Влияние на нервный импульс.

Нерв естественным образом и спонтанно реагирует на компрессию и растяжение.

Способ влияния.

Мы формулируем следующую гипотезу:

Механические рецепторы нерва (nervi nervorum), чувствительные к сдавливанию и к растяжению, будут стремиться изменить свойства рецептивной мембраны, путём запуска процесса образования рецептивного потенциала и создадут деполяризацию.

Деполяризация создаст потенциал действия, транспорт которого будет осуществляться нервными волокнами. Потенциал действия – это передаваемый сигнал. Информация обладает особой частотой, декодируемой на уровне следующего синапса. Такое декодирование основывается на функции длительности и частоты: речь идёт о реобазе и хронаксии. Напомним ещё раз их определение.

Реобаза – это минимальная интенсивность электрического тока долгого действия, позволяющая нерву достичь порога возбуждения.

Хронаксия. Это минимальная единица времени прохождения электрического тока, нужная для возникновения возбуждения в нерве. Интенсивность тока должна равняться двум реобазам.

Через некоторое время после фазы деполяризации потенциала действия нерв теряет способность к возбуждению. Это период абсолютной рефракции.

98

Нужно уметь ориентироваться по симптомам, не забывая выполнить глобальный поиск поражения.

Рассмотрим пример вывиха лодыжки. Очевидно, вывих не случаен. Нужно лечить и другие части тела. Ведь растянуты и разорваны не только связки, но и все нервные сенситивные сети, являющиеся ключевыми элементами проприоцептивности.

Работа на периферической нервной системе нижней конечности позволит лодыжке быстрее восстановить проприоцептивность.

Апоневротическое влияние.

Иногда мы получаем хорошие результаты при апоневротических сужениях карпального канала. Нам даже удается избавить пациента от хирургического вмешательства. Синдром карпального канала не возникает на пустом месте. Он является следствием совпадения нескольких факторов: нарушения гормонального равновесия, проблем шеи с остеофитозом и ункоартрозом, длительным приемом лекарств и т.д…. Мы получаем улучшение посредством работы на плечевом сплетении и его коллатеральных и латеральных ветвях. Мы получаем так же размягчающий и дефиброзирующий эффект на уровне микрофасций, окружающих сам нерв (мезоневрий), и соединительных интранейральных тканях (эндоневрий, периневрий и т.д.).

Влияние на кожу и ногти.

Некоторые пациенты поделились с нами своими наблюдениями. После манипуляции на плечевом сплетении и коллатеральных и латеральных ветвях, их ногти, деформированные и бесцветные, вернули себе нормальный вид.

Другие пациенты имели проблемы на уровне основания ногтя, где наблюдались небольшие инфекционные очаги. Эти проблемы исчезли после такого же типа манипуляций.

Влияние на вазомоторику.

Регуляций артериального и венозного тока не происходит без команды со стороны нервной системы. Вазомоторное влияние возможно через наше воздействие на сам нерв, а так же на симпатическую нервную систему, которая его окружает. Примером служит разница в артериальном давлении на левой и правой руке. Речь идет о различиях в систолическом давлении верхних конечностей. Кроме некоторых редких заболеваний сердца и артерий, разницу давлений способна создать разная артериальная вазоконстрикция плечевой и лучевой артерий. Данная вазоконстрикция зависит от нервной системы, идущей от плечевого сплетения, и от вегетативной нервной системы. Манипуляции на плечевом сплетении и его коллатеральных и терминальных ветвях позволяют нам получить немедленный эффект, который можно зафиксировать прибором для измерения давления.

Артериальное давление может зависеть от эмоциональных факторов, но такие факторы влияют на обе руки одновременно. В то время, как наши манипуляции способны восстановить равновесие на уровне конечностей.

Влияние на нейровегетативную систему.

Анатомическое исследование нейровегетативной системы провести сложно, т.к. многочисленные малые нервы спутаны между собой. Лазортез (Lazorthes, 1981) приводит удачное определение этой системы: «Это та система, которая организует наш внутренний мир, руководит моторикой сосудов, секрецией желез, трофикой тканей и чувствительностью органов».

В принципе, нейровегетативная система совершенно не подчиняется воле человека, но функционирует вместе с центральной нервной системой. Это наш самый первый и самый примитивный мозг. Древние называли его абдоминальным мозгом. Он функционирует в ассоциации с эндокринными железами и обеспечивает гомеостаз.

Отношения с ЦНС.

Анатомия показывает, что анастомозы между двумя системами многочисленны. Наше тело дает нам об этом знать каждую секунду. Рассогласованность работы двух систем часто приводит к спазмам желудка, сокращениям мочевого пузыря, поносам и т.п.

100

Симпатико-парасимпатическое равновесие.

Информация, приходящая из обеих систем, оценивается как на центральном, так и на периферическом уровне. При анатомическом исследовании удивляет сложность направлений, по которым следуют волокна, и многочисленность анастомозов.

Каждая система преследует свою цель. За выполнение некоторых действий системы соревнуются. Однако эти системы не противопоставляются, а дополняют друг друга.

Эндокринное действие.

Изучая соединения солнечного сплетения, заметили, что оно посылает нервные волокна всем органам брюшной полости, а так же надпочечнику, вместе с диафрагмальным нервом. Шейный отдел симпатической нервной системы, тесно связанный с шейным и плечевым сплетением, так же посылает свои нервные волокна щитовидной железе.

Висцеральное влияние.

Висцеральные манипуляции входят в классический багаж остеопата. Можно улучшить их эффективность, дополнив манипуляциями на периферических нервах. Некоторые авторы говорят о рефлекторном влиянии. Мы бы хотели проанализировать это утверждение. Рефлексогенное влияние манипуляций на периферических нервах изменчиво. Оно зависит от уровня манипуляции: проксимального и дистальныого.

Опыт нам показал, что самые дистальные части оказывают наилучшее рефлексогенное действие. Рефлексогенная реакция не пропорциональна диаметру нерва.

Рефлексогенное влияние.

Рефлекторный массаж всегда пользовался большим успехом, хотя не имел рационального объяснения: чудо! Приводили списки точек. Многим точкам приписывали таинственную силу.

«Нажмите на эту точку, и печени станет легче!» Всё это припудривалось восточной медициной, чтобы объяснить необъяснимое.

Наши исследования позволили нам осознать, что большинство волшебных точек лежит на периферических нервах или их кожных представительствах. Мы поняли, что из отношения с органами и их дисфункциями имеют свою логику.

Возьмем, к примеру, печень. Капсула Глиссона, окружающая её, иннервируется диафрагмальным нервом. Солнечное сплетение посылает ей нервные волокна, которые анастомозируют с диафрагмальным нервом. диафрагмальный нерв выходит из 4-го и 5-го шейных корешков, которые участвуют в образовании плечевого сплетения, из которого, например, выходит надлопаточный нерв. Манипуляции на корешках этого нерва имеют благотворное влияние на печень, объясняемое, большей частью, её реальными анатомическими связями. Плечелопаточные периартриты очень зависят от функции печени из за сенситивной иннервации капсульно-синовиальной системы, происходящей из того же миеломера.

Влияние на органы чувств.

Мы получили непосредственное улучшение остроты зрения у некоторых детей, освободив их шейное сплетение, которое имеет многочисленные анастомозы с черепными нервами и с нейровегетативной системой.

Один из наших юных пациентов 10-ти лет пришел к нам на плановое обследование по поводу нескольких эпизодов болей в шее. Опрос и мануальное исследование выявили остеоартикулярную фиксацию вокруг С5-С6. В течении нескольких месяцев у него резко ухудшилось зрение и он гордился своими модными очками. При работе с детьми мы обычно избегаем прямых манипуляций на шейном отделе. Мы расслабили все «узловые» зоны, расположенные на уровне нижнего шейного отдела позвоночника.

101

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Через два месяца родители позвонили, выражая своё недовольство. После нашего сеанса ребёнок больше не мог пользоваться своими шикарными очками, которые раньше ему помогали видеть лучше. Мы посоветовали родителям ещё раз проконсультироваться у офтальмолога. Офтальмолог заявил, что у ребёнка прекрасное зрение и что он может обходиться без очков. Мы можем привести с десяток подобных примеров.

Глобальное влияние.

Рассмотрим пример человека, который считает себя неудачником с профессиональной точки зрения. Через некоторое время он впадёт в депрессию и заработает язву желудка. Психо - эмоциональные факторы станут причиной депрессии и язвы. Язва будет передавать болевую информацию, которая усугубит состояние стресса, таким образом, желудок станет фактором, усиливающим депрессию. Желудок сам ухудшит свою язву. Манипуляции на левом диафрагмальном нерве и не левом плечевом сплетении окажут благотворное действие не только на желудок, но и уменьшат депрессивное состояние пациента.

Эндокринное влияние.

Эндокринное влияние настолько тонко, что становится затруднительно привести неоспоримые доказательства нашего влияния. Однако, клинический опыт компенсирует эти трудности. Как объяснить некоторые положительные результаты при лечении застарелой аменореи, длящейся не менее 10 лет, достигнутые после одного сеанса? Нам ответят, что происходит эффект плацебо. Но как это объяснить, если некоторые пациентки консультируются у нас регулярно во время этого периода аменореи?

Эти результаты были получены исключительно работой на органах таза и бедренном, подвздошно-паховом и внутреннем бедренном нерве.

Электрическое и электромагнитное влияние.

Наши манипуляции улучшают термоиррадиацию нерва на всём его протяжении. Мы знаем, что инфракрасное излучение является частью электромагнитного поля. При увеличении термоиррадиации, меняются и все другие составляющие электромагнитного поля. Нам не удалось провести эксперимент с электромиографией, т.к. трудно найти добровольцев для такого рода исследования. Оно является достаточно болезненным.

Эмоциональное влияние.

Эксперименты, которые мы сделали с помощью сканера (Petscan) вместе с нашей коллегой из Лос-Анжелеса Gail Wetzler показали, что любая целенаправленная манипуляция с человеческим телом увеличивает циркуляцию на уровне таламуса и на уровне лимбической и паралимбической систем. Редки случаи, когда информация, появление которой вызвано адекватной соматической манипуляцией, не затронула бы эмоциональную зону мозга.

Вся наша эмоциональная жизнь хранится в мозгу. Иногда новая информация всего лишь добавляется в зону запоминания, где хранится похожая давняя информация. Новая информация ведет себя по-разному. Либо она не вызывает никакой реакции, либо она вызывает сильную эмоциональную реакцию, иногда не соответствующую причине её появления. Пруст говорил об этом задолго до нас, приводя нас в изумление своей прозорливостью. Например, в возрасте 4х лет вы нюхаете цветок. Вам 40 лет, у вас в руках тот же цветок. Мозг в одну секунду сортирует миллиарды единиц информации, чтобы найти этот запах и позволить вам его узнать. Это удивительно, ведь мы знаем, что вес запаха очень мал, порядка одной миллиардной грамма!

Некоторые манипуляции на периферических нервах способны разбудить очень глубокие эмоциональные зоны, связанные с физической или психологической травмой. У мозга своя логика. Она не всегда кажется нам логичной. Реакции мозга кажутся иногда

102

-внутригрудные органы (сердце, лёгкие, пищевод, вилочковая железа);

-внегрудные органы (молочные железы);

-поддиафрагмальные органы (надпочечники, печень и желчный пузырь, угол толстой кишки, зона диафрагмального отверстия, желудок, селезёнка, яичники и трубы);

Пояснично-крестцовое сплетение.

Пояснично-крестцовое сплетение тесно связано с почками и с органами, лежащими ниже пупка. Большинство нервных ветвей, образующих это сплетение, посылают чувствительные волокна в задненижнюю часть брюшины.

Некоторые длинные органы, такие как кишечник, своей краниальной частью связаны с шейно-плечевым сплетением, а каудальной частью с пояснично-крестцовым сплетением. Многочисленные анастомозы служат объяснением для некоторых висцеральных иррадирующих болей, которые могут возникать вдали от породившей их причины. Проиллюстрируем это явление одним единственным примером. Причиной некоторых болей на передней поверхности лодыжки может стать раздражение слепой кишки. Далее эти боли передаются через бедренный нерв и его ответвления.

Вот органы, связанные с пояснично-крестцовым сплетением:

-подпупочная часть толстой кишки,

-тонкий кишечник,

-почки,

-мочеполовая система за исключением яичников и латеральной части труб.

Примечание.

Почки связаны с поясничным сплетением, в то время как надпочечные капсулы через диафрагмальный нерв соединены с шейным сплетением. Зачастую ключом к пониманию этих странных связей служит эмбриологическое развитие.

V - Противопоказания. Противопоказания и меры предосторожности.

Если наши манипуляции выполняются правильно, они не опасны. Иногда, когда патология не лежит в области наших компетенций, наши манипуляции становятся для пациента потерей времени. Некоторые невропатии могут дать симптомы, сходные с симптомами механического поражения.

Невропатия иногда является более или менее своевременным признаком более тяжёлых патологий. В этом контексте очень важно, чтобы остеопат понимал, как избежать уготованных ему ловушек.

Зона в активной фазе, также кажется нам противопоказанием для прямых манипуляций на периферических нервах. Нужно перенести наши манипуляции на другую область.

Элементы предосторожности и исключения.

Некоторые противопоказания должны вызывать у нас чувство недоверия и зарождать сомнение. Они должны потребовать дополнительных исследований. Прежде чем приступит к более тщательному обследованию, нужно вспомнить, что существуют генетические, метаболические, эндокринные, амилоидные, диабетические и опухолевые невропатии, которые не оправдывают ни одно нейрологическое вмешательство, а иногда становятся абсолютным противопоказанием.

Остерегайтесь:

-слишком острой боли при сокращении нерва,

-очень интенсивной проекционной боли при сокращении нерва,

-кожной зоны с покраснением и пузырьками в дерматоме на территории нерва,

-затвердений вокруг нерва.

104

-Амиотрофия. Пациенты замечают «таяние» мышц рук и ног. Амиотрофия связана с потерей аксонов. Следовательно, в чистых демиелинизирующих невропатиях, таких как синдром Гилена-Баре, она отсутствует.

-Фасцикуляции являются классическим проявлением поражений, задевающих передний рог спинного мозга.

-Спазмы это частое явление при невропатиях, особенно уремических.

-Синдром непрерывной активности мышечных волокон это исключительное явление. К фасцикуляциям и миокимиям он добавляет твёрдость мышц. Он вызывает нарушения осанки и ходьбы.

-Дефицит моторики. Чаще дистальный, дефицит зависит от территории поражения. Пациентам трудно справляться с дверной ручкой, захватывать мелкие монеты и другие мелкие предметы. Дефицит моторики стопы заставляет их спотыкаться, подвергая ногу вывиху лодыжки.

-Арефлексия сухожилия. Появляется обычно при поражении чувствительности. Однако, в случаях чисто двигательных невропатий, или при невропатиях, поражающих мелкие волокна, костно-сухожильные рефлексы могут ещё долго сохраняться.

- Усталость мышц. Встречается часто. Сопровождается гиперзксудацией, реже - ощущением жжения.

- Дрожь. Особенно в конечностях.

Сенситивные симптомы.

Симптомы, вызванные раздражением нерва:

-Парестезии. Покалывание, мурашки, ощущение текущей воды. Появляются спонтанно. Дистальные парестезии, характеризующиеся покалыванием и мурашками, чаще всего являются сенситивными проявлениями.

-Дизестезии. Неприятные ощущения, вызванные стимулами, которые в норме не дают таких ощущений.

-Субъективные сенситивные дистальные нарушения. Ощущение, что кисти рук и стопы затекли. Ощущение, что руки и ноги покрыты тканью, мембраной, как перчаткой. Впечатление, что стопа ходит по хлопку или губке. Жжение в кистях рук и стопе.

-Боли, иногда очень сильные, пронзительные, как молния, обжигающие, разной локализации, зависящей от топографии нервного поражения и его природы.

-Беспокойство в нижних конечностях. Синдром отсутствия покоя в ногах (restless legs syndrome).

-Вторичный спазм с избытком электрической активности нерва и его моторной составляющей.

Симптомы, вызванные недостаточностью:

-Впечатление тяжести.

-Неспособность распознать объект с закрытыми глазами (астереогнозия).

-Гипоэстезия.

-Атаксия в темноте.

-Уменьшение или потеря чувствительности к боли или температуре (ожоги, изъязвления). Иногда избыток боли из-за поражения волокон малого диаметра (стреляющие боли, прерывистые с обострениями).

Трофические признаки.

-Нарушения кожи, её трофики, потовых желёз, поражения ногтей, язвочки, некрозы.

-Гипертрофия нерва при некоторых формах гипертрофических нейропатий. Увеличение объёма нерва легче пальпировать на подошве стопы, на передней поверхности лодыжки или на грудинно-ключично-сосцевидной мышце.

Дополнительные обследования. - Электрофизиологическое обследование.

106

-Рак груди: инфильтрация плечевого сплетения.

-Синдром Панкаста-Тобиаса (Pancoast-Tobias): инфильтрация плечевого

сплетения раком верхушки лёгкого.

Физиопатология.

Диффузные поражения периферической нервной системы, связанные с токсическими, метаболическими, иммунно-аллергенными процессами, дают более или менее симметричную картину полиневропатии. Наличие чистых моторных и сенситивных, а также смешанных полиневропатий объясняется избирательным поражением некоторых волокон, вероятно, по причине различий в их метаболизме.

Большинство полинейропатий токсического или метаболического происхождения связано с конечностями. Такая топография объясняется поражением самых длинных аксонов. В совокупности поражены нейроны, но нарушение тока на уровне аксонов больше выражено на конечностях (процесс называется dying back).

Зато полинейропатии иммунно-аллергенного происхождения выбирают самые толстые волокна. Следовательно, клиническое поражение будет диффузным, затрагивающим конечности и корешки конечностей, где они могут показаться преобладающими.

Поражение отдельного нерва или сплетения (мононейропатия) выражается картиной, близкой к картине травматического поражения, когда оно вызвано острой и внезапной компрессией.

Медленные компрессии, профессиональные нейропатии из-за микротравм или синдромов канала приводят к страданиям преимущественно толстых сенситивных волокон. Они проявляются болями и парестезиями. Моторное поражение вторично.

Механизм ишемии лежит в основе мононейропатий, наблюдаемых при общих заболеваниях, таких, как диабет, коллагеноз. Эти ишемические нейропатии характеризуются резким началом, обычно с болевого синдрома.

Этиология мононейропатий.

Синдромы канала.

Микротравмы, связанные с профессиональной деятельностью. Компрессии в результате несчастного случая.

Вторичные компрессии, связанные с опухолью и последствиями перелома. Системные заболевания: диабет, коллагеноз.

Опоясывающий лишай.

Опоясывающий лишай – это острое инфекционное заболевание, вызванное вирусом опоясывающего лишая и ветряной оспы. Он характеризуется воспалительной реакцией на уровне заднего позвоночного ганглия. Он создает боль и скопление везикул, расположенных на уровне дерматома, соответствующего пораженному ганглию.

Опоясывающий лишай поражает людей обоего пола. Он поражает от 10 до 20% населения. Вероятность его появления увеличивается у пожилых людей и пациентов со сниженным иммунитетом.

Вероятно, ветряная оспа является первичной инфекцией. Вирус, по-видимому, более или менее контролируется иммунными защитными свойствами организма, общий или местный дефицит которых, возможно, и обеспечивает условия для опоясывающего лишая.

Вот почему возможны многочисленные рецидивы. Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая передаётся вероятней всего кожей.

Клиника.

Опоясывающий лишай характеризуется:

- в начале болезни более или менее сильной болью различной интенсивности; боль не связана с интенсивностью высыпаний. Она может быть невыносимой. Чаще всего она ощущается как жжение;

-односторонней эритематозно-везикулёзной сыпью, располагающейся на уровне дерматома;

-объективными неврологическими признаками по типу гипоили анестезии;

108

Во всяком случае, когда даже лёгкая компрессия вызывает боль, обязательно перейдите на непрямые техники. Вызывает удивление, несколько быстро может расслабиться даже очень болезненная фиксация нерва.

Внимание! Периферический нерв это анатомическое единство, которое может страдать от слишком интенсивной механической нагрузки. Это вызывает боль и прямые или отражённые дисфункции. Однако, страдание какого-либо периферического нерва не обязательно может иметь механическую причину. Как мы уже видели, всегда нужно задавать себе вопрос о возможности метаболической или васкулярной причины. Диабет, например, - это одна из главных причин периферической нейропатии.

Принципы защиты нерва.

Организм обеспечивает нервам максимальную защиту, создавая для них особую топографическую ситуацию. Совсем как артерии, нервы локализуются в теле в тех местах, где они находятся под максимальной защитой.

Возьмём, например, колено. Крупные нервные стволы расположены в подколенной ямке. Представьте себе, что они были бы на передней поверхности колена! Тогда любая незначительная травма могла бы вызвать компрессию нервов или даже повредить и разрушить их.

Человеческое тело сделано с умом. Чтобы защитить нервы, природа додумалась до создания жировых оболочек и соединительной ткани вокруг нерва. Иногда даже нерв лежит в остео-фиброзном канале, что спасает его от нагрузок.

Парадоксально, но факт: случается, что защитные ткани могут повредить нерву, если они делают слишком большое усилие.

Тогда, тканевая защита трансформируется в силу нагрузки, давящую на нервное волокно. К счастью, такая нагрузка не является слишком опасной по сравнению с прямой травмой нерва.

Наши манипуляционные техники должны проявлять осторожность по отношению ко всем элементам защиты нерва. Нельзя небрежно обращаться не только с самим нервом, но и с его элементами защиты. Только при таких условиях можно освободить нерв от нагрузок.

Принцип симметрии.

Когда до нерва конечности невозможно дотронуться (что редко), вспомните об аналогичном нерве на противоположной конечности, начните с его тракции. Такая уловка позволяет смягчить боль в достаточной мере т облегчить манёвр. Создаётся впечатление, что мозг как бы не различает сторону поражения от здоровой стороны.

Примечание.

В целом, что касается всех названных техник, четырёх или пяти манипуляций оказывается достаточно, чтобы освободить фиксацию. Если фиксация и боль не поддаются вам, значит, есть ещё и другая фиксация, которая держит первую, а может быть, причина лежит в наличии более глобальной проблемы.

Принцип дистального господства.

Наш опыт показал нам, что наилучшие результаты были нами получены благодаря манипуляциям на дистальных ветвях. Они вызывают более многочисленные общие реакции организма с непременным антальгическим результатом. Они имеют наилучший рефлексогенный и седативный эффект.

Принцип гомолатеральности.

В соответствии с общим правилом, при манипуляциях на сплетении или нерве достигается гомолатеральный рефлексогенный эффект. Таким образом, правый яичник чаще всего отвечает на правый запирающий или бедренный нерв: исключения очень редки.

Мы долгое время считали, что плевро-пульмонарные поражения имеют контрлатеральную защиту. На самом деле, и нам стало это понятно из наших анатомических

110

Связи с:

-большим подъязычным нервом,

-блуждающим нервом,

-дополнительным нервом,

-шейной симпатикой.

Содержит многочисленные органы циркуляцию мозжечка.

Это серия анастомозов, которую образуют передние ветви четырёх первых шейных нервов, перед тем как распределиться по периферии.

Состав.

1-ая шейная пара нервов.

Выходит между затылком и атлантом.

Идёт по канавке позвоночной артерии. Отделяется от неё на уровне отверстия, в котором находится основание поперечного отростка атланта, чтобы соединиться с восходящей ветвью передней ветки 2-ого шейного нерва.

Передние ветви 2-ой, 3-ей, 4-ой пар шейных нервов после выхода из соединительного отверстия идут в канавку на верхней поверхности соответствующих поперечных отростков.

2-ая шейная пара нервов.

Она выхолит между атлантом и аксисом. Она делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь присоединяется к передней ветви 1-ой пары шейных нервов. Нисходящая - анастомозирует с 3-ей парой нервов.

3-ья шейная пара нервов.

Она выходит между С2 и С3. Она тоже делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь соединяется спереди от поперечного отростка аксиса с нисходящей ветвью 2-ой пары нервов. Нисходящая ветвь идет к 3-ей паре.

4-ая пара шейных нервов.

Она выхолит между С3 и С4. Она тоже анастомозирует своей восходящей ветвью с нисходящей ветвью 3-ей пары и посылает небольшую ветвь к передней ветви 5-ой пары, которая направляется в свою очередь к плечевому сплетению.

Остеопатическое значение.

Мы имеем три нервные дуги, которые расположены перед передними бугорками первых трех шейных позвонков.

Положение и взаимоотношения.

Шейное сплетение располагается глубоко позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, между предпозвоночными мышцами кнутри, а также полуостистой мышцей шеи и угловой мышцей к наружи. Яремная вена находится в прямом контакте с нервами.

Связи.

Именно связи интересуют нас в первую очередь. Через них мы можем действовать на черепные нервы. Шейное сплетение анастомозирует с:

-большим подъязычным нервом; его анастомозы выходят из первой дуги или дуги, расположенной перед атлантом;

-с блуждающим нервом; данный анастомоз менее постоянен (по мнению Тестута), но, однак,о наше действие на пневмогастрический нерв отрицать нельзя. Этот анастомоз также начинается на предатлантовой дуге;

-симпатическим шейным нервом; каждая дуга образует сеть, которая заканчивается в верхнем и среднем шейном ганглии. Нервная сеть 2-ого шейного нерва является самой значительной;

-дополнительным нервом; этот анастомоз возможен через эфферентную ветвь шейного сплетения.

Коллатеральные связи.

Пятнадцать ветвей выходят из шейного сплетения. Они подразделяются на поверхностные кожные ветви и на глубокие мышечные ветви.

112

Задние ветви выходят из передних ветвей сразу после соединительного отверстия.

-1-ая ветвь выходит между затылком и задней дугой атланта позади от позвоночной артерии. Далее она идёт в треугольник Тило (Tillaux), ограниченный прямой мышцей и задними косыми мышцами.

-2-ая ветвь выходит между задней дугой атланта и аксиса, проходит под наружной косой мышцей, пересекает большое сплетение и трапециевидную мышцу.

-3-ья ветвь посылает ответвления мышцам.

Как мы уже сказали, эти первые три ветви соединены двумя дугами, образующими заднее шейное сплетение Крювелье (Cruveilhier).

Примечание.

Терминальные сенситивные ветви анастомозируют с терминальными ветвями ушных и сосцевидных нервов верхнего шейного сплетения, а иногда они приходят к макушке черепа, где соединяются с глазным и тройничным нервом.

Задние ветви пяти последних шейных нервов проходят между большим сплетением и поперечным остистым. Они пересекают splenius, потом трапециевидную мышцу, чтобы уйти в подкожную клетчатку.

Манипуляции. Задняя ветвь.

2-ой шейный нерв (нерв Арнольда).

Имеет общее название: нерв Арнольда. 2-ой шейный нерв является излюбленным нервом для всех терапевтов, которые систематически обвиняют его почти во всех смертных грехах: мигренях, цефалеях, цефалгиях. Они не задаются вопросом о причинах раздражения этого нерва. Пациент итак доволен тем, что на его проблему навесили ярлык, а улучшение

многочисленных симптомах. Показания.

Цефалеи.

Их путают с мигренями. Цефалеи начинаются сзади, на самой верхней точке затылка. Затем они распространяются на весь затылок, и только потом через тройничный нерв они приходят на лобный и лицевой уровень.

Примечание.

Важно отметить, что наилучшие результаты, которые мы получили при лечении пациентов, страдающих цефалеями, были тогда, когда головные боли начинались на шейнозатылочном уровне.

Головокружения и нестабильные состояния.

Малые подзатылочные мышцы, косые мышцы (малая и большая), а также прямые мышцы головы играют капитальную роль в держании головы и в обеспечении горизонтальности взгляда. Это мышцы, автоматически дающие немедленный ответ на все проприоцептивные нарушения.

Именно этим объясняется почти систематическое обнаружение блоков С2, не являющихся первичными. Известно, что флюгер вертится не сам, что его приводит в движение ветер!

Мы провели исследования мобильности затылочной кости, С1-С2 рентгенологическими техниками Бурдо-Париоля (Bourdot-Pariol), которые способны выявить ограничение подвижности С2. Мы несколько раз переделывали работу: малейшее движение стопы немедленно и полностью освобождало мобильность С2. Это значит, что нежелательно или даже опасно манипулировать С2 а priori, не ища причин потери подвижности где-то в другом месте. Мы считаем, что позвонком можно манипулировать, только если он фиксирован с двух сторон.

114

сухожильной дуги, которая соединяет две последние мышцы, играющие роль усиления апоневроза затылка.

Техника.

Пациент лежит на спине. Его затылок покоится на вашей цефалической ладони. Поместите указательный палец цефалической руки на заднюю точку выхода нерва Арнольда между трапециевидной мышцей и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Не нажимайте слишком сильно. Ваш палец должен скользить в цефалическом или каудальном направлении, пока не почувствует болезненное вздутие.

Каудальная рука удерживает трапециевидную мышцу и гомолатеральное плечо, увлекая шейный отдел позвоночника во флексию и латерофлексию с противоположной стороны. Это обеспечивает наилучшую тракцию нерва Арнольда с одновременным глобальным прослушиванием.

Мы рекомендуем вам эту технику, так как она очень эффективно влияет на чувствительные вздутия.

Глобальная манипуляция на нерве Арнольда.

Манипуляция на нерве Арнольда ассоциируется с очень чувствительной зоной скальпа, иногда её связывают с 1-ой задней шейной ветвью. Её ассоциируют также с задней ветвью, расположенной ниже.

Выполните компрессию обеих зон, чтобы почувствовать, как надавливание на одну зону влияет на другую. Ваши пальцы скользят в направлении прослушивания.

Задняя ветвь 1-ого шейного нерва.

Мы предпочли начать с нерва Арнольда, так как его легче найти и пальпировать. Теперь приступим к 1-ому шейному нерву.

Он выходит между затылком и атлантом, кнутри от позвоночной артерии, с которой он имеет очень тесные связи. Доступ к нему возможен в центре треугольника Тилло, ограниченного прямыми и косыми мышцами затылка.

Он делает анастомоз с нервом Арнольда, что увеличивает интерес к работе с ним. Напомним, что он дает мышечные ответвления: он посылает нервные ветви малым мышцам затылка, что доказывает его значительную роль в проприоцептивной системе.

Напомним также, что малая прямая задняя мышца затылка имеет общие волокна с твердой мозговой оболочкой. Мы думаем, что она играет важную роль, натягивая вверху твердую мозговую оболочку позвоночника, а наши манипуляции улучшают эту функцию. То же самое происходит, когда мы манипулируем первым задним шейным корешком.

Топографические ориентиры.

1-ый шейный нерв выходит ниже затылочной кости на расстоянии равном ширине одного пальца. Он выходит кнаружи от линии, образуемой остистыми отростками шейных позвонков или от заднего бугорка атланта. Он очень тонкий, поэтому его труднее найти, чем нерв Арнольда.

Техника.

Техника идентична технике для нерва Арнольда. Найдите чувствительную зону на расстоянии равном ширине одного пальца ниже затылочной кости и кнаружи от линии, образуемой остистыми отростками. Удается редко почувствовать небольшое болезненное вздутие, что не уменьшает значение нашей манипуляции.

Пять последних шейных нервов.

На этом уровне часто обнаруживают небольшие чувствительные и болезненные вздутия 4-го, 5-го и 6-го задних корешков. Напомним об очень тесных связях с суставами, образованными отростками позвонков. Техники те же, что и для других задних ветвей.

Особые замечания.

- Цервикалгии (боли в шее) и шейно-плечевые невралгии. Мы обнаруживаем те же показания, что и для 2-ой задней ветви, но главным показанием остается хлыстовая травма и шейно-плечевые невралгии.

116

- Участвует в сенситивной иннервации краниальной части брюшины.

Описательная анатомия.

Диафрагмальный нерв – это нисходящая ветвь глубокого шейного сплетения. Происхождение и корешки.

Передняя ветвь шейного сплетения имеет свои особенности. Она очень длинная. Её главная функция – обеспечение нашего дыхания, что выполняется посредством диафрагмы.

Выходит главным образом из 4-ой пары. Некоторые веточки выходят из 3-ей и 5-ой пары шейных нервов.

Мы уже давно проанализировали манипуляции на периферическом нерве. Есть одна зона, особо ответившая на наши ожидания. Это зона шеи.

Эмбриология.

Шейное происхождение и длинный путь нерва имеют эмбриологическое объяснение. Вспомним описание Лазортеса (Lazorthes).

Передний зародыш диафрагмы (septum transversum) развивается за счёт шейных миотомов. Во время дефлексии головы и образования шеи и грудной клетки septum опускается. Его ножка, образованная диафрагмальным нервом и верхними диафрагмальными сосудами, следует за ним, удлиняясь.

Ножки диафрагмы образуются во вторую очередь.

Путь.

Диафрагмальный нерв идёт по передней поверхности передней лестничной мышцы, проникает в грудную клетку, слегка обогнув верхушку лёгкого. Он скользит между лёгким и перикардом и заканчивается на верхней поверхности диафрагмы.

Левый диафрагмальный нерв длиннее, имеет более косое направление, он менее глубокий из-за сердца, которое ему приходится огибать.

Важные взаимоотношения.

Чтобы не создавать длинный список связей из-за исключительно большой длины нерва, ограничимся упоминанием самых важный взаимоотношений нерва, помогающих в манипуляциях на этом нерве (рис. 3).

Треугольник Седило (Sedillot).

Треугольник Седило образован двумя нижними головками грудинно-ключично- сосцевидной мышцы и ключицей. Именно на этом уровне находят болевую точку невралгии диафрагмального нерва после некоторых травм, дыхательных и инфекционных проблем.

Передняя лестничная мышца.

Диафрагмальный нерв закручивается вокруг передней лестничной мышцы. Его можно почувствовать, отодвинув грудинную головку грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

В плоскости лестничной мышцы, но более латерально, лежит нерв подключичной мышцы, а сзади – брахиальное сплетение.

Торакальный канал.

Торакальный канал существует только с левой стороны. Он проходит кнутри от диафрагмального нерва. Он является коллектором для всех лимфатических территорий тела, кроме правой торакальной половины, правой верхней конечности, правой половины лица, правой половины шеи.

Исследуя левый диафрагмальный нерв, опасайтесь произвести слишком сильную компрессию ретроклавикулярного региона, так как это может нарушить циркуляцию лимфы. Отметим, что справа есть аналогичная структура: большая лимфатическая вена. Из-за более

118

-С блуждающим нервом.

-С шейным симпатическим нервом.

Характеристики.

Двигательный нерв.

Обеспечение нашего дыхания – не такая уж это ничтожная роль! Диафрагмальный нерв это двигательный нерв нашей диафрагмы. Это его автоматическая функция.

Паралич обоих диафрагмальных нервов приводит к шейному дыханию, без участия брюшной полости, а органы, подвешенные к диафрагме, перестают двигаться. В последствии это приводит к многочисленным расстройствам дыхания и пищеварения.

Икота это непроизвольное сокращение диафрагмы; такой характерный для икоты звук вызван слишком быстрым продвижением воздуха через голосовые связки.

Внимание!

Икота, которая длится слишком долго, может быть признаком опухоли в области средостения, шеи, плевры, перикарда и брюшины, а иногда и головного мозга.

Чувствительный нерв.

Полезно знать эти сенситивные или болевые точки:

-3-ий и 4-ый, 4-ый и 5-ый поперечные отростки шейных позвонков;

-между двумя нижними головками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

-на переднем конце 10-ого ребра (точка Guesnau de Mussy);

-на плече, на территории С4;

-на локте, на территории С5;

-на брюшине;

-на системе, подвешивающей печень, о которой бы будем говорить ниже;

-на надпочечниках.

Мануальный подход.

Где пальпировать диафрагмальный нерв?

- На шее.

Диафрагмальный нерв находится на передней лестничной мышце, если отодвинуть наружный край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

-Через анастомоз с нервом подключичной мышцы.

Анастомоз с нервом подключичной мышцы интересует нас, потому что он позволяет нам влиять на диафрагмальный нерв и его периферическую сенситивную систему.

-На уровне рёбер.

-На переднем конце 10-го ребра в точке Guesnau de Mussy.

Тест Адсона-Райта (Adson-Wright).

Тест Адсона-Райта необходим в нашей профессии. Он является частью нашего арсенала объективных способов диагностики, в комплексе с артериальным давлением, которое нужно систематически измерять с обеих сторон.

Пациент сидит перед вами: рука в положении подсвечника, локоть упирается в ваше колено. Измерьте радиальный пульс вашей латеральной рукой, а медиальной рукой выполните ротацию головы с противоположной стороны или же сделайте компрессию позвоночника через череп.

120

По очевидным причинам мы работаем на диафрагмальных нервах, чтобы получить моторное влияние на диафрагму и на все сенситивные ветви, которые идут от лёгких к плевре. Это хорошее показание при всех поражениях дыхательных путей: остаточные явления плеврита, при астме, бронхиолитах, после хирургических вмешательств на лёгких и плевре, после родов, когда ребёнок не начал дышать сразу же.

Диафрагма.

В механическом аспекте.

Мы будем влиять на частоту, амплитуду и интенсивность её сокращений.

В эмоциональном аспекте.

Нельзя забывать о роли диафрагмы в эмоциях. Наш язык изобилует выражениями, подчёркивающими её роль: «перехватило дыхание», «я не смог дышать», «я был на последнем дыхании», «мне не хватало воздуха» и т. д.

Первая реакция на эмоцию состоит в изменении способа вентиляции лёгких. Исследования показали, что существует особый тип дыхания для каждого типа эмоций. Для доказательства этого привлекли профессиональных актёров. Их попросили показать эмоции. Такая демонстрация оказалась возможной только при условии использования особого способа вентиляции лёгких при той или иной эмоции.

Диафрагма и диафрагмальный нерв занимают первое место в любом типе эмоции. Именно по этой причине смех является часто хорошим терапевтическим средством, т.к. он мобилизует диафрагму в сторону её расширения.

Таким образом, спазмы диафрагмы являются одновременно и причиной, и следствием проблем. Страх перед невозможностью дышать является частью фундаментальных страхов животного мира, наряду со страхом перед смертью, ранением, болезнью и одиночеством.

Большинство техник релаксации основаны на владении диафрагмальным движением. Наши манипуляции также идут в этом направлении.

Надпочечники.

Мы не смогли доказать, что наши техники влияют на надпочечники. Но вполне разумно допустить, что наше действие на диафрагмальный нерв способно их стимулировать. Встать на абдоминальный уровень для прослушивания и сказать: «Я чувствую надпочечники!» - было бы смешно. Но если сказать эту фразу в сослагательном наклонении, то она получает право на серьезность.

Нейровегетативная система.

Здесь тоже у нас нет специфических доказательств, но прослушивающая рука, наполненная хорошими намерениями, всегда имеет положительное влияние на ткани.

Зоны для манипуляций.

На уровне шеи.

Напомним, что диафрагмальный нерв опускается на переднюю поверхность передней лестничной мышцы. Его поддерживает тонкая апоневротическая сеть. Вверху он покрыт лопаточно-подъязычной мышцей, а ниже и более поверхностно он покрыт грудинно- ключично-сосцевидной мышцей.

Кнутри от диафрагмального нерва, на ширине пальца, лежит блуждающий нерв и шейный симпатический нерв.

Ориентиры.

Чтобы встать на диафрагмальный нерв, найдите переднюю лестничную мышцу сзади от ключицы, кнаружи от внутреннего края ключицы на ширине одного пальца.

122

Когда вы найдете эту точку, нажимайте на неё постепенно, продолжая прослушивание до тех пор, пока боль совсем не исчезнет. Если нажать слишком сильно, пациент сразу же почувствует затруднение дыхания, а иногда - спазм соответствующей половины диафрагмы.

Поперечные отростки 3-го, 4-го и 5-го шейных позвонков.

Найдите чувствительную зону в передней части этих поперечных отростков шейных позвонков и используйте те же техники, что и для задних корешков. Для получения полного эффекта манипулируйте и на самих задних корешках.

Прикрепления печени.

Мы уже писали, что прикрепления печени иннервируются диафрагмальным нервом. Поэтому любая манипуляция на коронарной, левой и правой треугольной связкой печени влияет на диафрагму и диафрагмальный нерв.

Пациент сидит, слегка наклонившись вперёд. Врач стоит позади пациента. Он выполняет компрессию последних рёбер своими ладонями. Мало-помалу он скользит кверху и кзади от поперечной ободочной кишки, печеночного и селезеночного углов кишки. Когда врач достигнет максимально безболезненного проникновения под ребра, он постепенно приподнимет печень и отпустит её. Повторить этот маневр необходимо несколько раз.

Эта техника может оказаться слегка чувствительной, но она никогда не должна стать болезненной. Не пытайтесь погрузить ваши пальцы напрямую: сдавливайте и отпускайте несколько раз, пока ваши пальцы не проникнут в глубину, обходя болезненные точки.

Глобальная манипуляция на нерве.

Самым эффективным является совмещение манипуляции на диафрагмальном нерве на уровне шеи с манипуляцией на уровне передней лестничной мышцы.

Принцип остается тем же: компрессия-прослушивание одной структуры должна повлиять на другую для получения хороших результатов.

Комбинированная манипуляция.

Комбинируйте манипуляцию на диафрагмальном нерве, шее с манипуляцией на печени.

Пациент лежит на спине. Врач кладет свой палец как для техники на диафрагмальном нерве, когда он прижимает нерв к передней лестничной мышце. Другая рука врача ложится под правую реберную дугу и ищет чувствительную зону. Потом мобилизует её в индукции.

Комбинируйте прямую манипуляцию на диафрагмальном нерве на уровне шеи спереди от передней лестничной мышцы с манипуляцией на возможном чувствительном заднем узле, расположенном в районе С4-С5. такая комбинированная манипуляция дает превосходные результаты.

VIII – Локтевой нерв

124

I - Плечевое сплетение

Коротко.

-Плечевое сплетение предназначено для иннервации верхней конечности и его пояса.

-Оно образовано соединением вентральных ветвей четырёх последних шейных нервов и большой порцией 1-ого грудного нерва.

-Страдает от многочисленных механических проблем ряда грудных мышц.

Анатомический экскурс.

Конституция.

Плечевое сплетение образовано передними ветвями 5-ого, 6-ого, 7-ого и 8-го шейных нервов и передним дорсальным нервом. Эти различные ветви образуют треугольник, основание которого лежит на шейном отделе позвоночника, а вершина направлена к подмышечной ямке.

Некоторые авторы описывают это сплетение как песочные часы с двумя вершинами: одна - на шейном отделе позвоночника, другая - на подмышечной ямке. Зауженная часть находится в области соединения различных корешков, позади ключицы.

Передние ветви дают начало трём стволам (первичные стволы):

-верхний ствол, образованный соединением вентральных ветвей С5, С6 и иногда С7;

-средний ствол, образованный вентральной ветвью С7;

-нижний ствол, образованный соединением вентральных ветвей С8 и Т1. Первичный нижний ствол покоится на первом ребре.

От трёх стволов отходят три пучка (вторичные стволы):

-латеральный пучок (вторичный передненаружный ствол) образован слиянием передних ветвей первичного, верхнего и среднего стволов;

-медиальный пучок (вторичный передневнутренний ствол) образован передней ветвью первичного нижнего ствола;

-задний пучок (вторичный задний ствол) образован задними ветвями трёх стволов. Путь.

На уровне шейного отдела.

Шейные нервы обнаруживают между двумя поперечными мышцами: передней и задней, в канавке поперечных отростков.

1-ый дорсальный нерв лежит слегка кзади от плеврального купола, на рёберноплевральной связке.

Между лестничными мышцами.

Пространство между лестничными мышцами образовано спереди передней лестничной мышцей, а сзади – средней и задней лестничными мышцами. Это пространство принимает плечевое сплетение, сопровождаемое подключичной артерией.

Примечание. Когда тест Адсона-Райта является положительным, это чаще всего говорит о том, что есть не только компрессия подключичной артерии, но и части плечевого сплетения.

Сзади от ключицы.

Сплетение отделено от ключицы подключичной мышцей и её апоневрозом. Оно лежит на 1-ом ребре и на верхней ямке большой лестничной мышцы.

Примечание.

Фиксации 1-ого ребра и подключичной мышцы встречаются часто. Освободить их ужасно трудно. Предпочтительно начать с освобождения всех фиксированных тканей ниже этой зоны, прежде чем пытаться, во что бы то ни стало, освободить 1-ое ребро. Зачастую его фиксация вторична по отношению к анормальному натяжению мягких тканей,

125

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

расположенных ниже. Следовательно, прежде чем освобождать плечевое сплетение, нужно сначала устранить различные проблемы, которые поражают 1-ое ребро и подключичную мышцу.

В подмышечной ямке.

Плечевое сплетение находится сзади от малой и большой грудных мышц и спереди от сухожилия подлопаточной мышцы.

Плечевое сплетение расположено над и позади подключичной артерии, которая становится подмышечной артерией на участке ниже ключицы.

Ниже, сзади от ключицы, плечевое сплетение располагается позади подключичной артерии.

В подмышечной ямке артерия сразу идет в центр нервных канатиков и проходит, в частности, между двумя ветвями срединного нерва.

Связи.

Надключичная часть.

Плечевое сплетение находится в задненижнем углу надключичного треугольника, образованного ключицей, шейным отделом позвоночника и трапециевидной мышцей.

Оно примыкает к задней лестничной мышце. Оно покрыто лопаточно-подъязычной мышцей и средним шейным апоневрозом.

Заключичная часть.

Сзади от ключицы плечевое сплетение примыкает к подключичной мышце и её апоневрозу. Оно лежит на первом ребре и на верхней части большой зубчатой мышцы.

Подмышечная часть.

Плечевое сплетение находится позади грудных мышц и кпереди от сухожилия подлопаточной мышцы.

Подключичная артерия.

Напомним, что существуют естественные механические нагрузки, которые воздействуют на подключичную артерию во время движений абдукции и наружной ротации плеча. Мы смогли доказать это благодаря исследованиям, сделанным с помощью сканирования. Трудно себе представить, что плечевое сплетение не подвергается компрессии при таких движениях плеча.

Данная компрессия сильнее у женщин из-за различия в наклоне ключицы и первого

ребра.

На нижнем шейном уровне.

Между передней и средней лестничными мышцами подключичная артерия находится в нижней и передней частях сплетения.

Сзади от ключицы подключичная артерия проходит кпереди от плечевого сплетения; она первой страдает от компрессии грудных мышц.

В подмышечной ямке.

Подключичная артерия направляется в центр нервных волокон плечевого сплетения, чтобы затем проникнуть между двумя ветвями, происходящими из срединного нерва.

Остеопатическое значение.

Когда есть компрессия грудных мышц, первой страдает вена, потом подключичная артерия и только потом – плечевое сплетение. Это факт подчеркивает значение теста Адсона-Райта.

Нервные связи.

С шейным сплетением.

5-ая ветвь связана с 4-ой шейной ветвью, являющейся ветвью, идущей от корешка диафрагмального нерва.

126

-нерв большой дорсальной мышцы;

-нерв большой круглой мышцы;

-нерв большой зубчатой мышцы.

Мы опишем коллатеральные ветви, которые являются предметом остеопатических манипуляций, но этот длинный список говорит о значении плечевого сплетения и многочисленных последствий, которые может за собой повлечь его компрессия.

Терминальные ветви.

Их семь. Пять из них являются сенситивомоторными, а две - только сенситивными. Сенситиво-моторные ветви:

-мышечно-кожный нерв,

-срединный нерв,

-локтевой нерв,

-лучевой нерв,

-подмышечный нерв. Сенситивные ветви:

-кожный срединный нерв предплечья,

-кожный срединный нерв плеча.

Важные топографические ориентиры. Межпоперечные канавки.

Надключичный треугольник; плечевое сплетение занимает его задневнутреннюю часть, опираясь на заднюю лестничную мышцу.

Часть, расположенная сзади от ключицы; плечевое сплетение лежит на 1-ом ребре. Между двумя грудными мышцами.

Функциональная анатомия.

Биомеханика сплетения.

Растяжимость плечевого сплетения удивительна: порядка нескольких сантиметров при латерофлексии шеи и в момент, когда противоположная рука направляется в абдукцию и назад.

Зоны нагрузок.

Синдром грудных мышц – это общее выражение, обозначающее совокупность симптомов многофакторного происхождения.

Всоответствии с топографией мы даем вам список главных причин.

Внадключичном треугольнике.

Это, в первую очередь, проблемы шейного отдела. Именно они влияют на плечевое сплетение.

-проблемы нижних шейных позвонков, в виде увеличения их поперечных отростков, называемые также апофизомегалиями,

-шейные ребра,

-ункосервикартроз,

-посттравматическое поражение плечевого сплетения из-за мальпозиции плода, из-за родовых проблем и несчастных случаев. Он сопровождается синдромом Клода-Бернара- Хорнера (энофтальмия, сужение глазной щели, миоз).

В заключичном пространстве.

-неправильный наклон ключицы или 1-ого ребра (зачастую врожденного происхождения).

-1-ое ребро высоком положении.

-костная мозоль 1-ого ребра или ключицы.

-артикулярная фиксация 1-ого ребра.

128

Есть, конечно, синдромы карпального канала, которые оправдывают хирургическое вмешательство, но мы получаем прекрасные результаты, особенно у женщин в период менопаузы, когда ткани имеют тенденцию к ретракции.

Перед любым хирургическим вмешательством, при условии, что пациент не имеет поражений моторики, попробуйте сначала манипулировать на периферических нервах.

Лопаточно-плечевые периартриты.

Мы будем много о них говорить в связи с терминальными ветвями плечевого сплетения, но следует помнить, что синовиальная жидкость, капсула и мышечносухожильная система плеча иннервируются ветвями плечевого сплетения.

При лопаточно-плечевом периартрите следует избегать мобилизации плеча. Он сопровождается болевыми ощущениями, а малейшая мобилизация плеча усилит боль и вызовет недоверие у пациента.

Трофические нарушения верхней конечности.

При нарушении кровообращения, после травмы, после хирургического вмешательства на верхней конечности или грудной клетки полезно поработать на плечевом вплетении.

При истинных заболеваниях Рейно (Raynaud) результаты ни хороши, ни плохи. Те несколько случаев улучшения, были, вероятно, получены посредством анастомозов с симпатическим шейным нервом.

Последствия плевро-пульмонарных заболеваний.

Какова бы ни была природа этих последствий (травма, хирургическое вмешательство, инфекция), мы всегда заинтересованы в освобождении плечевого сплетения. Анатомические исследования, проведённые нами на телах умерших от туберкулёза легких, рака плевры, бронхов или лёгких, ясно показали отсутствие взаимозависимости между нижними корешками плечевого сплетения и плеврального купола.

Знайте, что ненормальное одностороннее механическое натяжение шейных плевральных прикреплений приводит к настоящей костной деформации шейных позвонков или рёбер.

Это свидетельствует о наличии огромной силы натяжения!

Висцеральные проекции.

Главным образом, мы находим органы грудной клетки, т.е. сердце, систему лёгких, печень, пищевод и пищеводно-кардиально-бугорное соединение.

Было бы скучно называть все органы, которые могут иметь связь с плечевым сплетением. В целом, плечевое сплетение соответствует органам грудной клетки и юкстадиафрагмальным органам.

В клиническом плане мы чаще всего встречаем:

-с обеих сторон: грудь, плевру и бронхи;

-слева: пищеводно-кардиально-бугорное соединение, желудок и сердце;

-справа: печень, печёночный угол ободочной кишки.

Общие советы.

Любая манипуляция на плечевом сплетении должна выполняться мягко и с осторожностью по отношению к соседним тканям. Есть реальный риск вызвать шейноплечевую невралгию. Это является доказательством того, что мы можем оказывать влияние на него.

Зоны манипуляций.

Примечание.

130

малой грудной мышцы, спазмированные или фиброзные, и восстановить хорошую пластичность сплетения.

Особые показания. У работников физического труда или адептов бодибилдинга малая грудная мышца часто становится жертвой микротравм. Это приводит к её фиброзу. Данная фиброзность может создавать нагрузку на плечевое сплетение в некоторых положениях во время сна или при сокращении грудных мышц.

Глобальные манипуляции на плечевом сплетении.

Мы обнаружили, что, ассоциируя манипуляции на плечевом сплетении с манипуляциями на задних корешках шейного сплетения, можно получить наилучшие результаты.

Пациент лежит на спине. Его голова покоится на вашей цефалической ладони. Указательным пальцем той же руки врач ищет небольшие чувствительные узелки задних корешков шейного сплетения между пластинами мышц.

Врач кладет указательный палец на эти узелки и выполняет легкую компрессию в направлении прослушивания. Предварительно большим пальцем дистальной руки вы мягко растягиваете плечевое сплетение вдоль его межлестничного и заключичного пути. В конце вы комбинируете оба движения, строго следуя в направлении прослушивания, которое не всегда идет в одном и том же направлении.

Комбинированные манипуляции.

В принципе, правило гомолатеральности фиксаций должно соблюдаться. Но нам, в виде исключения, случалось находить связи между регионом сердца и правым плечевым сплетением. Вот различные элементы, которые мы можем комбинировать с плечевым сплетением:

-сердце и перикард; цефалическая рука растягивает левое плечевое сплетение; в это же время дистальная рука, лежащая на прекардиальном регионе, выполняет его компрессию

ипомогает прослушиванию;

-средостение; дистальная рука выполняет компрессию грудины, потом её декомпрессию; в фазе декомпрессии она помогает прослушиванию; другая рука растягивает соответствующее плечевое сплетение, т.е. то, эластичность которого ограничена;

-плевра и лёгкое; напомним, что именно благодаря плевре мы можем воздействовать на легкое; большой палец, стоящий за ключицей, выполняет по очереди компрессию цервико-плевральных прикреплений и компрессию сплетения; эта техника требует большой точности в анатомическом ориентировании. В противовес тому, что обычно думают, шейноплевральные поражения не всегда связаны с заболеваниями плевры и легкого. Зачастую, они являются следствием травм верхней конечности и пресловутой хлыстовой травмы.

-пищеводно-кардиально-бугорное соединение; проксимальный большой палец стоит на левом плечевом сплетении, в то время как пальцы дистальной руки направляются кзади и слегка влево от мечевидного отростка.

Совет. Важно попытаться уравновесить взаимные механические натяжения обоих плечевых сплетений. Даже если пациент ощущает боли только на одной верхней конечности, следует всегда проверять и другую. Вас удивит наличие фиксаций с противоположной стороны; плечевое сплетение имеет многочисленные анастомозы; фиксации одного сплетения могут дестабилизировать другое.

Задние ветви плечевого сплетения. Их семь:

-надлопаточный нерв,

-нерв ангулярной (круговой) мышцы,

-нерв ромбовидной мышцы,

-верхний нерв подлопаточной мышцы,

132

В заключении скажем, что существует множество причин этой взаимозависимости правого плеча и печени, осуществляющейся посредством:

-плечевого сплетения и правого диафрагмального нерва, который отличается от левого более развитой сенситивной абдоминальной ветвью и своими отношениями с правым диафрагмальным сплетением;

-плечевого сплетения и мышц плеча, таких как, надостные, например;

-плечевого сплетения и капсуло-синовиальной системы плеча;

-фасций, капсулы Глиссона, венечной и треугольных связок, плевры, подключичного апоневроза, ключично-клювовидно-подмышечного апоневроза.

Совет.

Вот почему, прежде чем работать на печени, нужно всегда проверять правое плечо. И наоборот, чтобы облегчить страдания плеча, нужно всегда проверять печень.

Все эти симптомы накапливаются годами, прежде чем проявиться. И вот, одним прекрасным утром, причёсываясь или делая другое столь же безобидное движение рукой, замечаешь, что у тебя болит плечо. У некоторых пациентов бывает даже спонтанный разрыв мышц - ротаторов, когда пациенты всего-навсего причёсываются.

Рефлексогенные зоны.

Рефлексогенные зоны привлекают терапевта своей «магической» стороной, хотя, если проанализировать нервную систематизацию, эти зоны вовсе не магические, а скорее в своём

большинстве логические. Некоторые, более сложные, зависят от эмбриологического развития.

«Рефлекторная» точка ангулярной мышцы очень даже известна медицине, но совсем не объяснена ею.

Левые лопаточно-плечевые периартриты.

Статистически эти периартриты менее многочисленны, ведь 80% населения - это правши. Учитывая всё то, что мы писали о правых периартритах, нормально считать более частое использование правой руки как ещё один фактор, ведущий к правому периартриту.

Левые периартриты часто связаны с сердцем, пищеводом и желудком. Мы встречали их у больных панкреатитом, который в принципе даёт скорее дорсалгии нижнего уровня или люмбалгии.

Левые лопаточно-плечевые периартриты встречаются чаще у мужчин.

Подтверждающая диагностика.

Диагностика, подтверждающая эту проблему, основывается на пальпации, прослушивании, термических мануальных тестах, беседе с больным и на техниках ингибиции, простых и эффективных.

Тесты.

Пациент сидит перед вами. Цефалической рукой деликатно поднимите за запястье руку пациента со стороны больного плеча. Выполните абдукцию и наружную ротацию этой руки до болевого предела, но, не переходя эту границу.

-С правой стороны: поместите дистальную руку под правое подреберье, чтобы слегка приподнять печень или чтобы ингибировать зону желчного пузыря. Когда вы вступите в контакт с органом, идите в сторону прослушивания.

Если, благодаря этим движениям вы получите выигрыш в амплитуде и сумеете преодолеть без боли предыдущий болевой порог, можете сделать вывод об участии печени и желчного пузыря в проблеме плеча.

-С левой стороны: палец смотрит в направлении пищеводно-кардиально-бугорного соединения. Ингибируйте эту зону, слегка усиливая прослушивание, воспринимаемое вашим пальцем.

134

Для трапециевидной.

Дополнительный нерв приходит к трапециевидной мышце либо через её передний край, либо через её глубокую поверхность в 2-х см выше ключицы.

Особые топографические ориентиры.

Очень часто мы находим чувствительные и даже болезненные точки выхода спинального нерва, которые находятся примерно на ширине трех-четырех пальцев кнаружи от угла, образованного трапециевидной мышцей и шейным отделом позвоночника, на верхнем крае трапециевидной мышцы. Если вы встанете на нужную точку, вы почувствуете очень чувствительный узелок. Его важно расслабить.

Техника.

Пациент лежит на спине. Чтобы расслабить правую перфорирующую ветвь, нужно положить затылок пациента на цефалическую ладонь врача. Большим пальцем каудальной руки выполните легкую компрессию болезненного узелка. Его нужно тянуть вниз и кнаружи. Начните с тракции в каудальном и наружном направлении, затем идите в направлении прослушивания.

Когда узелковая точка расслабится, вы можете почувствовать под пальцами небольшую крепитацию, вызванную, без сомнения, расслаблением фасциального отверстия, через которое выходит нерв.

Показания.

Эту технику следует систематически применять при цервикалгиях, шейно-плечевых невралгиях, болях в плече. В эмоциональном плане болезненная точка выхода дополнительного нерва в трапециевидной мышце чаще обнаруживается у тех, кто «несет мир на своих плечах». Это тот груз, от которого им никогда не удается освободиться.

Осторожно обращайтесь с шейно-плечевыми невралгиями! Нужно все время помнить, что некоторые шейно-плечевые невралгии имеют не механическое происхождение. Они, конечно, могут возникнуть после диско-радикулярного или диско-медулярного конфликта, а также после внутриканальной антрозической компрессии.

Такое случается редко, но все же они могут быть признаком висцеральной проблемы, иногда очень серьезной и появляться задолго до того, как болезнь даст о себе знать. Мы уже упоминали это в связи с синдромом Pancoast-Tobias.

Мы можем привести несколько примеров шейно-плечевой невралгии, которая предшествовала плевро-пульмонарной опухоли, раку желудка или печени. Мы советуем вам в случае шейно-плечевой невралгии, не связанной с травмой или со слишком длительной и неудобной позой (например, побелка потолка), попросить пациента сделать рентген шейной и грудной областей .

II - Надлопаточный нерв

Коротко. Коллатеральная ветвь плечевого сплетения. Корешки С5-С6.

Содержит волокна, предназначенные для надостных и подостных мышц.

136

Моторная функция.

Над-лопаточный нерв осуществляет управление над- и под-остными мышцами.

Остеопатическое значение.

Наличие связей между надлопаточным нервом и глено-гумеральным суставом доказывает важность этого нерва при лечении плечелопаточных периартритов. Очень часто врачи обращают внимание только на переднюю поверхность плеча, хотя его сосудистая нервная система находится главным образом медиально и сзади.

Функциональная анатомия.

Надлопаточный нерв обязательно сопровождает лопатку при движениях плеча. Местдаг и соавторы в 1962 году изучали, с одной стороны, глобальное натяжение нерва между шеей и лопаткой, с другой стороны, отношения между нервом и клювовидной вырезкой. В покое надлопаточный натянут слабо в проксимальной части, но его дистальная часть за пределами вырезки солидарна с лопаткой, составляя с ней единое целое. Эта целостность обеспечивается многочисленными мышечными терминальными ветвями (в частности над-остной мышцей), а также изогнутым маршрутом нерва, огибающего ость лопатки. Поднятие или опускание лопатки мало влияет на натяжение нерва. Антепульсия и особенно абдукция натягивают нерв, отдаляя вырезку от срединной линии. Контакт нерва с задним краем клювовидной вырезки зависит от положения лопатки. Опускание лопатки и антепульсия руки прижимают нерв к костному краю.

Синдром надлопаточного нерва.

Патогенез.

Надлопаточный нерв, исключительно двигательный, без сенситивных кожных окончаний, может привести к невропатии канала. Она способна принять вид различных «амиотрофических невралгий плеча».

Вотличии от синдрома карпального канала, здесь имеется меньше анатомических элементов, способных вызвать компрессию над-лопаточного нерва. Для объяснения синдрома канала, вероятно, нужно исследовать несколько факторов:

- анатомическую предрасположенность вырезки, запирающей нерв (толстая почти кальцифицированная клювовидная связка);

- слишком сильная тракция нерва; - хроническое раздражение при пересечении лопатки;

- дилатация сопутствующих нерву вен.

Ввырезке нерв скользит, как «шнур в кольце». Контакт между нервом и заднем крае вырезки достигает своего максимума в аддукции и в частой и повторяющейся антепульсии. Эти микротравмы вызваны некоторыми профессиональными жестами или ограничением лопаточно-плечевого сустава, вызывающего усталость уровня лопатки и грудной клетки.

Этиология.

-Травмы верхней конечности в разгибании.

-Повторяющиеся микротравмы.

-Постуры или движения, требующие повторяющейся антепульсии и аддукции плеча (вождение транспорта, глажение белья, живопись, работа топором и т.д.).

-Теносиновит мышц ротаторов, кальцифицированный или нет, ограничивающий подвижность плеча.

-Вакцинация или инъекции в плечо.

-Усталость плеча вследствие плохо адаптированных мышечных усилий: интенсивные занятия физкультурой, форсированные движения плеча, переноска тяжестей.

138

Эта связка соответствует границе между над- и под-остными мышцами. Она располагается в продолжении ости лопатки. Она тянется от наружной части основания ости лопатки до задне-срединной части гленоидального выбухания (labrum).

Тест компрессии.

Вклювовидной вырезке поставьте подушечку большого пальца на верхний край лопатки, кнутри от клювовидного отростка, на верхнюю поперечную связку. Выполните тест прямой и комбинированной компрессии.

Эта зона, чаще всего чувствительная, не должна быть очень болезненной. Интенсивная боль при компрессии означает, что нерв заслуживает лечения.

Вспино-гленоидальной вырезке (нижняя поперечная связка лопатки) подушечкой указательного пальца на под-остной мышце мобилизуйте нерв в продольном и поперечном направлении, одновременно маневрируя верхней конечностью в абдукции и сиркомдукции.

Лечение.

Показания.

Надлопаточным нервом следует манипулировать при всех поражениях плеча любой этиологии: травматической, ревматической или висцеральной.

Как мы уже писали , терапевты занимаются главным образом передней частью плеча, в то время как имеются многочисленные задние поражения. Они улучшаются благодаря манипуляциям с надлопаточным и подмышечным нервами. О них будет рассказано ниже.

Техника.

Освобождение надлопаточного нерва выполняется в три этапа:

-1-ый этап: расслабление клювовидной связки;

-2-ой этап: освобождение нерва в клювовидной вырезке;

-3-ий этап: освобождение нерва под спино-гленоидальной связкой. 1-ый этап.

Пациент лежит на спине. Врач стоит либо со стороны головы, либо у плеча.

Цефалическая рука скользит под лопатку, большой палец нащупывает клювовидную вырезку позади и кнаружи от верхнего края трапециевидной мышцы.

Вы явственно чувствуете клювовидную вырезку на внутренней поверхности клювовидного отростка, пока вы следуете верхнему краю лопатки.

Вы проверяете натяжение, плотность и твердость связки, которую вы расслабляете по мере обнаружения фиксаций. Это позволит вам получить доступ к нерву.

2-ой этап.

Освободите нерв с помощью легкой компрессии, приводя в движение абдукции и наружной ротации своей дистальной кистью руку пациента. Постепенно, также легко, увеличиваете компрессию до прекращения боли.

3-ий этап.

Встаньте на наружный край лопатки, чтобы расслабить спино-гленоидальную связку или фасцию, которая замещает связку. Подушечкой указательного и среднего пальца встаньте на нерв в точке его пересечения со связкой. Мобилизуйте плечо в абдукцию и наружную ротацию, затем легкую ретропульсию, чтобы получить максимальное расслабление нерва и связки.

Рекомендации.

При наличии клинических признаков, говорящих о проблеме над-лопаточного нерва, не забудьте освободить возможные узелки задних шейных корешков С5 и С6. систематически обследуйте первичный верхний ствол на предмет анормального натяжения.

Висцеральные отношения.

140

Он пересекает нижний край малой круглой мышцы, затем идет в горизонтальном направлении и направляется кнаружи, чтобы повиснуть на задней поверхности хирургической шейки плечевой кости, в контакте с костью.

Он проходит под акромионом на ширине двух пальцев от него. Его постоянно сопровождает задняя диакритическая артерия.

Четырехстороннее отверстие Вельпо ограничено:

-хирургической шейкой плечевой кости, снаружи;

-нижним краем подлопаточной мышцы и малой круглой мышцей, вверху;

-наружным краем длинной порции трехглавой мышцы, изнутри;

-верхним краем большой круглой мышцы и широчайшей мышцей спины, внизу;

-все это покрыто задней частью дельтовидной мышцы.

Связи.

Подмышечный нерв расположен в четырёхстороннем отверстии Вельпо. Он описывает дугу с вогнутостью с внутренней стороны и проходит между дельтовидной мышцей и хирургической шейкой плечевой кости.

Коллатеральные ветви. Нерв даёт:

-нижний нерв подлопаточной мышцы;

-ветви для передней и нижней поверхностей артикулярной капсулы плечевого

сустава;

-нерв малой круглой мышцы;

-кожный нерв плеча, который огибает задний край дельтовидной мышцы, перфорирует апоневроз, иннервирует кожу наружной поверхности плеча и надплечья.

Терминальные ветви.

Нерв оканчивается многочисленными ветвями, идущими к глубокой поверхности дельтовидной мышцы. В принципе, каждая головка дельтовидной мышцы получает, по меньшей мере, одну терминальную ветвь.

Функции.

Чувствительная и вегетативная.

Подмышечный нерв обеспечивает чувствительность акромиону плеча. Он иннервирует лопаточно-плечевую капсулу.

Двигательная.

Это нерв абдукции плеча. Он иннервирует главным образом дельтовидную мышцу, а также малую круглую и подлопаточную.

Зоны нагрузок.

Зоной максимальной нагрузки на подмышечный нерв является четырёхстороннее отверстие Вельпо. И действительно, размеры этого пространства меняются в зависимости от движений плеча. Во время абдукции длинная порция трицепса сближается с плечевой костью, сужая четырёхстороннее отверстие, что может привести к компрессии его нервнососудистых элементов.

Специфическая патология.

Поскольку нерв идёт вокруг плечевой кости, перелом хирургической шейки бедра может его повредить. Он может так же пострадать при вывихах плеча. Его поражение может привести к полному параличу абдукции руки. Клинически, когда имеется атрофия дельтовидной мышцы, наружная поверхность плеча принимает плоскую и даже слегка

142

Тесты и диагностика.

При пальпации задней стенки подмышечной ямки мы ищем болевую точку на уровне четырехстороннего пространства. Абдукция и наружная ротация вызывают или аггравируют боль. Отметим, что имеется гиперчувствительность кожи на наружной части акромеона плеча. Данная кожная гиперчувствительность должна исчезнуть после эффективной манипуляции на нерве в четырёхстороннем пространстве.

Локальные показания.

Вывих плеча после прямого удара или падения, например, при падении с лошади, велосипеда, мотоцикла, падении при катании на лыжах, игры в регби, дзюдо и т.д.

Перелом хирургической шейки плечевой кости.

Занятия такими видами спорта, которые требуют абдукции и наружной ротации плеча, подготовки к удару по теннисному мячу, удару при игре в гольф или лапту.

Цервикалгия и шейно-плечевая невралгия. Поражения плечевого сплетения.

Техника.

Пациент на спине, надплечье в легкой абдукции, плечо своей верхней частью лежит в краниальной ладони врача. Каудальная рука врача держит запястье пациента. Указательный или третий палец краниальной руки встаёт под дельтовидную мышцу, в глубину, вдоль внутренней части плечевой кости. Палец скользит как можно выше по направлению к прикреплению длинной головки трицепса.

Вначале четырехстороннее отверстие путают с плече-триципитальным пространством лучевого нерва. Встаньте как можно выше, чтобы обнаружить чувствительную точку. Выполните компрессию этой точки, одновременно мобилизуя локоть кпереди и кнаружи. Постепенно увеличивайте флексию, чтобы максимально растянуть диакритический нерв. Вначале рука во флексии и легкой абдукции. В идеале нужно следовать за направлением прослушивания и избегать болезненного нажатия.

Лопаточно-триципитальное пространство.

Хотя напрямую это пространство не включает подмышечного нерва, оно содержит подлопаточный нерв. Он иннервирует большую круглую мышцу, которая либо напрямую приходит из плечевого сплетения, либо от подмышечного нерва, либо от нерва большой круглой мышцы. Подчеркнём, что чаще всего он приходит от подмышечного нерва. Этот нерв идет вместе с ветвью нижней лопаточной артерии.

Границы этого пространства:

-кнаружи, плечевая кость;

-кнутри, длинная головка трицепса;

-вверху, большая круглая и широчайшая мышцы спины;

Техника.

Пациент находится в том же положении, что и для предыдущей техники.

Поставьте палец в четырехстороннее гумеро-триципитальное пространство. Из него ваш палец должен скользить кнутри и слегка вниз до края лопатки. Найдите чувствительную зону, которая расположена сразу под сухожилием длинной порции трицепса. Сделайте лёгкую постепенную компрессию чувствительной зоны. Пальцы цефалической руки встают под лопатку. Направьте указательный палец этой же руки к наружному краю лопатки. Дистальная рука держит запястье пациента, чтобы выполнить флексию и абдукцию руки пациента, которые нужны для оптимизации эффекта тракции.

Предостережения и советы.

144

Комбинированная манипуляция. С правой стороны.

Сочетайте манипуляцию на подмышечном нерве с работой на печени или на желчном пузыре.

Пациент лежит на спине. Указательный палец краниальной руки врача находится под плечевой костью, в четырехсторонныем пространстве Вельпо. Каудальная рука мобилизует в направлении прослушивания печень, желчный пузырь и рёбра (рис. 28).

С левой стороны.

Сочетайте манипуляцию на подмышечном нерве с работой на плевре, лёгком или на области отверстия диафрагмы. Краниальная руки врача находится под плечевой костью; указательный палец лежит в четырехстороннем пространстве Вельпо. Другая рука ищет плевро-цервикальные прикрепления или зону отверстия диафрагмы, мобилизуя их в направлении прослушивания.

Замечание: В случае наличия клинических признаков, связанных с поражением подмышечного нерва, не забудьте освободить возможные узлы на уровне задних шейных корешков. Найдите так же патологическое натяжение первичного верхнего ствола и вторичного нижнего ствола.

IV - Лучевой нерв

Коротко.

-Лучевой нерв является терминальной задней ветвью плечевого сплетения. Он смешенный: относится как к задней поверхности плеча, так и к предплечья.

-Верхний первичный ствол, главные корешки С6-С7.

-Нерв чувствительный и двигательный, так же имеет немного вегетативных волокон.

-Управляет системой экстензии и супинации.

-Имеет общее начало с подмышечным нервом.

-Это самый задний и самый внутренний нерв плечевого сплетения.

Анатомический экскурс.

Происхождение и начало.

Как и срединный, лучевой нерв является очень толстым. Он начинается он задней части плечевого сплетения, где имеет общий ствол с … нервом.

Его волокна происходят из вторичного заднего ствола, по которому к нерву приходят волокна С6-С7, а в редких случаях и Th1.

Он начинается немного ниже и кнутри от плечевого сустава, напротив подлопаточной мышцы. Это чувствительно-двигательный нерв.

Путь.

Лучевой нерв идет в подмышечной ямке на уровне её задне-наружного угла, потом в заднем ложе плеча, огибает по спирали плечевую кость в области канавки торсии(рис.29).

Он заканчивается в наружной канавке бицепса в виде передней чувствительной ветви и задней двигательной ветви.

Отношения.

146

Кнутри, он лежит рядом с сухожилием бицепса плеча, сухожилие прикрепляется к бугристости верхнего конца лучевой кости.

Латеральный край сухожилия бицепса плеча, на уровне локтевой складке, образует главный ориентир лучевого нерва локтя.

Терминальные ветви.

На уровне лучевой головки или слегка выше лучевой нерв делится на две терминальные ветви: заднюю двигательную мышечную и переднюю чувствительную кожную.

Задняя мышечная ветвь.

Задний край поверхностной головки мышцы-супинатора образует фиброзную дугу Фрёзе (Frohse), волокна которой, сформированные на верхушке эпимыщелка, прежде чем вернуться к эпимыщелку, образуют петлю длиной в 1см, образуя, таким образом, туннель для глубокой ветви лучевого нерва.

Задняя ветвь лучевого нерва опускается в наружную биципитальную канавку, потом косо, вниз, назад и кнаружи в мышцу супинатор.

Его нервные волокна доходят до С6, С7, а иногда С8.

Задняя глубокая моторная ветвь лежит кпереди от лучевой головки и окружена круговой связкой. Они отделены друг от друга синовиальной капсулой локтевого сустава, к которому примыкает эта ветвь.

Сразу после своего рождения она даёт ветвь 2-ой наружной лучевой мышце, потом мышце-супинатору.

Задняя ветвь лучевого нерва огибает шейку лучевой кости, чтобы придти на заднюю поверхность предплечья. Она двигается по спирали, которая её приводит:

-на переднюю поверхность, в супинации, в 2,5 см ниже суставной интерлинии

-на заднюю поверхность предплечья в пронации, в пяти см ниже от суставной интерлинии.

Затем ветвь проникает в мышцу-супинатор, между двумя пучками этой мышцы, в 2-х или 3-х см под интерлинией локтя. Задняя ветвь выходит из этой мышцы в её нижней части и делится на две терминальные ветви:

-задняя ветвь для мышц поверхностной части заднего ложа предплечья;

-передняя ветвь, идущая к межкостной мембране (задний межкостный нерв), которая иннервирует мышцы глубокого слоя.

В конце задняя ветвь лучевого нерва направляется под круглую заднюю связку запястья, чтобы оказаться в лучезапястных суставах.

Передняя кожная ветвь.

Она меньше, чем задняя. Это сенситивная поверхностная ветвь, которая опускается в наружную биципитальную канавку. Она направляется к наружной части переднего ложа предплечья вместе с плечелучевой мышцей. Её нервные волокна приходят, главным образом, к С6 и реже к С7 и С5. она предназначена для чувствительности кожи дорсальной поверхности кисти и пальцев.

На границе средней и нижней третей предплечья она направляется к дорсальной поверхности и проходит сквозь антебрахиальную фасцию. Поверхностной и подкожной она становится в 10 см над шиловидным отростком лучевой кости.

Она даёт дорсальные нервы пальцев, отвечающие за чувствительную иннервацию кисти и пальцев. Существует ветвь, сообщающаяся с локтевым нервом.

Остеопатическое значение.

Поверхностную ветвь лучевого нерва запястья можно пальпировать кзади от сухожилия плечелучевой мышцы.

148

Коллатеральные ветви.

Нас будут интересовать те ветви, которые являются объектом наших манипуляций.

В подмышечной ямке.

Кожная внутренняя ветвь отделяется от ствола лучевого нерва в верхней части плеча, сразу перед канавкой торсии. Она обеспечивает сенситивную иннервацию кожи не задней поверхности плеча.

В заднем ложе плеча.

- Веточки нервов надкостницы плечевой кости.

- Наружная кожная ветвь (задний кожный нерв предплечья) иннервирует кожу верхне-наружного региона задней поверхности предплечья.

В области локтя.

Веточки для локтевого сустава.

Нервные соединения.

Анастомозы лучевого нерва являются чисто сенситивными. Нет прямых анастомозов с другими стволами плечевого сплетения, потому что анатомически и физиологически лучевой нерв относится к другой системе, чем срединный и локтевой нерв.

В нижней трети предплечья некоторые волокна анастомозируют с мышечнокожной ветвью, а возвышение тенар через малую веточку со срединным и локтевым нервом.

Функции.

Чувствительная и вегетативная.

Чувствительная территория лучевого нерва соответствует:

-задней срединной части плеча, предплечья и запястья;

-наружной половине тыльной части кисти;

-дорсальной поверхности большого пальца и первой фаланге II и III пальцев (наружной половине).

Нейровегетативное содержание лучевого нерва не имеет большого значения. Однако нерв посылает чувствительные ветви суставам плеча и запястья. При некоторых параличах лучевого нерва может развиться гиперплазический синовит (дорсальная опухоль запястья Гюблера). Её развитию будет способствовать трение сухожилий-разгибателей о кость.

Лучевой нерв даёт также веточки, которые иннервируют сустав локтя, а точнее мыщелково-лучевой отдел.

В случае поражения нерва нарушение чувствительности не является значимым из-за покрытия территории другими нервами. Особенно явными они являются на латеральной половине дорсальной поверхности кисти.

Моторная.

Двигательные поражения лучевого нерва проявляются через:

-положение кисти в виде «лебединой шеи» или коромысла. Когда предплечье занимает вертикальное положение, кисть падает в пронацию или флексию;

-атрофию задней области предплечья;

-утрату триципитального и стилорадиального рефлексов.

Патология туннеля.

Локализация.

149

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Классически описывают четыре зоны, где есть риск компрессии туннеля лучевого

нерва:

-на плече: в торсионной канавке;

-в локте: перпендикулярно мыщелково-лучевой капсуле. Нерв плавает в жировом пространстве, он покрыт передним краем 2-ой лучевой мышцы. Когда эта мышца в напряжении, в полной пронации, она создаёт компрессию нерва;

-на входе в мышцу-супинатор через дугу Фрёзе;

-на выходе из мышцы супинатора.

Этиопатогенез.

Из всех периферических нервов лучевой нерв является самым уязвимым. Многочисленные поражения лучевого нерва имеют место на уровне торсионной канавки плечевой кости. Поражения могут последовать не только после прямых травм, лопаточноплечевых вывихов и переломов, но и после компрессий.

Причинами компрессий могут стать:

-костные наросты;

-повторяющиеся интенсивные мышечные усилия, профессиональные или спортивные; в таких случаях констатируют увеличение объёма мышцы из-за усилия, приводящее к компрессии нерва под аркадой наружной широкой мышцы (культуризм, гантели, гимнастика, фехтование, метание копья);

-гипертрофия мышцы плеча из-за слишком развитой мускулатуры,

эволюционирующей в сторону компрессии нерва и даже синдрома ложа (синдром Popeye);

влюблённых); в положении кормления грудью, при анестезии, в состоянии алкогольного опьянении…

- использование костылей, которые упираются в подмышечные ямки (их используют всё реже и реже).

Микротравмы.

Причиной поражения лучевого нерва оказывается чаще всего микротравма, профессиональная или спортивная. Она возникает при деятельности, требующей пронации или разгибания плеча (работа отвёрткой и другие виды работ).

Поражение на уровне локтя проявляются чаще всего в виде стойкой эпикондилалгии. Раздражение и воспаление глубоких ветвей нерва может возникнуть на уровне дуги

Фрёзе и при перфорации мышцы-супинатора. Эта эпикондилярная и параэпикондилярная патология зависит от супинации или наклона лучевой кости против сопротивления.

Объектами таких микротравм могут стать лица, пользующиеся без подготовки тяжёлыми молотами, теннисными ракетками (особенно с не подогнанной к руке рукояткой). Лица, занимающиеся фехтованием, гантелями, культуризмом, бадминтоном, настольным теннисом, метанием копья и диска.

На уровне предплечья компрессия может возникнуть ещё и из-за плотных повязок.

Интоксикация.

Лучевой нерв особенно чувствителен к токсичным веществам: алкоголю, мышьяку, свинцу. При отравлении свинцом возникает двигательная невропатия, дающая паралич разгибателей верхних конечностей (псевдо лучевой паралич) и паралич передненаружного ложа нижних конечностей.

Интоксикация свинцом это:

- чаще всего профессиональная проблема, ею страдают сантехники, художники, работники типографий, производители аккумуляторов;

150

Торсионная канавка (sulcus radialis).

Напомним, что вокруг плеча нерв описывает закрученный в спираль полукруг. Он находится сразу над торсионной канавкой, где он непосредственно примыкает к надкостнице.

Примечание.

Напомним, что лучевой нерв имеет способность двигаться в торсионной канавке на 4- 5 мм. Эта особенность позволяет ему избегать компрессии при мышечных усилиях. Вот почему так важно вернуть нерву мобильность в этом месте.

Канавка торсии ограничена двумя широкими мышцами. В этой канавке лежит лучевой нерв, глубокая плечевая артерия и две сопутствующие её вены.

Локальные клинические признаки. Можно обнаружить:

-дизестезии на уровне задней поверхности предплечья и наружной половины кисти;

-меняющееся поражение чувствительности наружной половины кисти и двух первых пальцев;

-более значительные потеря силы и дефицит движения мышц, разгибающих кисть, запястье и пальцы, а также плечелучевой сустав; трицепсу плеча обычно удаётся избежать таких проблем.

Техники.

Первый вариант.

Пациент лежит на спине. Задняя часть плеча лежит в вашей цефалической кисти. Указательным или средним пальцем исследуйте латеро-медиальную и верхнемедиальную области плеча. Найдите тоненький затвердевший и чувствительный канатик.

Мобилизуйте его, выполняя движения внутренней и наружной ротации плеча, поддерживая другой рукой кость и запястье этой же руки пациента. К ротации добавьте флексию локтя.

Чтобы не забыть о фиксации, попытайтесь описать тот же спиралевидный полукруг, который описывает лучевой нерв вокруг плеча.

Второй вариант.

Пациент лежит на спине. Плечо во флексии 90 градусов и во внутренней ротации. Локоть согнут под углом 90 градусов. Удерживайте верхнюю конечность в этом положении, поддерживая предплечье вашей каудальной рукой. Поиск канавки торсии осуществляется подушечкой двух или трёх пальцев цефалической руки, стоящей перпендикулярно к оси канавки.

Мобилизуйте нерв на протяжении всей канавки торсии, мобилизуя верхнюю конечность во внутреннюю ротацию, а плечо в наружную ротацию.

При таком подходе пальцы отчётливо ощущают калибр и путь нерва. Ваш захват отличается большой силой. Не напрягайте ваши пальцы, чтобы слишком не давить на нерв и не создавать риск парестезии на территории нерва в последующие за манипуляцией дни.

Наружная биципитальная канавка.

В нижней части плеча, примерно, на ширине пяти пальцев над эпимыщелком, нерв лежит в своём переднем ложе и переходит в наружную биципитальную канавку, ограниченную:

-изнутри: бицепсом;

-снаружи: длинным супинатором и 1-ой лучевой мышцей;

-сзади: передней плечевой.

Техника.

152

же доступом находят апоневротическое отверстие внутреннего кожного плечевого нерва на уровне плеча.

Техника.

Пациент лежит на спине. Его локоть лежит на столе или в вашей цефалической руке. Локоть согнут под углом 100-110 градусов относительно плоскости стола. Поместите большой палец цефалической руки на ключевую точку, расположенную там, где лучевой нерв проходит сквозь короткий супинатор. Выполните большим пальцем дистальной руки прямую технику лёгкой компрессии чувствительной части, либо поставьте этот палец над или под чувствительной точкой. Для увеличения эффекта удлинения, выполните несколько движений экстензии локтя.

На запястье.

С механической точки зрения существуют две зоны риска:

-точка, где передняя ветвь нерва проходит сквозь фасцию предплечья;

-на самом запястье.

Именно передняя кожная ветвь склонна подвергаться повреждению.

Ключевая точка.

Ключевая точка лежит на уровне запястья, кнаружи от лучевой артерии, чуть ниже от шиловидного отростка лучевой кости.

Техника.

Техника аналогична применяемой на уровне предплечья.

Компрессия выполняется либо непосредственно на ключевую точку, либо дистальнее неё. Чтобы усилить эффект тракции, флексируйте запястье пациента.

Глобальные манипуляции на лучевом нерве.

Постарайтесь объединить несколько ключевых точек при вытягивании лучевого нерва. Вот две комбинации, дающие наилучшие результаты:

-надавите на канавку торсии и одновременно на верхнюю часть предплечья;

-комбинируйте надавливание на верхнюю часть предплечья с надавливанием на уровне запястья.

Комбинированные манипуляции.

Комбинированные манипуляции особенно связаны с левым лучевым нервом. Его следует искать на предплечье, на расстоянии шириной в пять пальцев выше надмышелка и в области соединения рёберных хрящей с грудиной слева. Найдите чувствительную точку в этой зоне. Чаще всего она находится в 4-ом межрёберном промежутке слева, ближе к грудине. Манипуляции именно на этой прекордиальной области позволяют освободить от натяжений сердце и средостение.

Рекомендации.

Если ключевые точки очень болезненны, проверьте, нет ли у вашего пациента тахикардии. Если есть, ослабьте давление. Наш опыт показал, что эти манипуляции безопасны.

Что касается поражений нерва, имеющего отношение к лучевой канавки плечевой кости, и наружной биципитальной канавки, то подвешивание предплечья на косынку может оказаться благотворным и успокоить некоторые виды особенно интенсивных и стойких болей.

154

Мышечно-кожный нерв проходит сквозь клювовидно-плечевую мышцу, за что её иногда называют «перфорирующим нервом клювовидно-плечевой мышцы Гассериуса». Затем он направляется латерально.

Его путь проходит между бицепсом плеча и передней плечевой мышцей, затем между плечелучевой мышцей и бицепсом.

В наружной биципитальной канавке.

Нерв расположен между предыдущими мышцами и проходит через плечевую фасцию, рядом с латеральным краем сухожилия плечевого бицепса, чтобы стать подкожным.

Получить доступ к двум чувствительным ветвям можно рядом с латеральным краем сухожилия бицепса, на уровне локтевой складки.

Коллатеральные ветви.

Нерв клювовидно-плечевой мышцы; зачастую он делится на две веточки:

-верхнюю, которая проникает в верхнюю часть мышцы;

-нижнюю, более длинную, которая проникает в клювовидно-плечевую мышцу рядом

сеё плечевым прикреплением.

Васкулярная ветвь для плечевой артерии.

Диафизарный нерв плеча, который начинается перед проникновением в мышцу и идёт вдоль плечевой артерии до питающего отверстия, через которое он проникает в кость.

Нерв двуглавой мышцы, который делится на две ветви:

-для короткой порции мышцы,

-для длинной порции мышцы.

Нерв передней плечевой мышцы, который делится на три или четыре веточки. Артикулярная ветвь локтя: она распределяется по передней поверхности сустава.

Терминальная ветвь.

Терминальная ветвь образована латеральным кожным нервом предплечья, который делится на две веточки: переднюю и заднюю.

Передняя ветвь. Часто она проходит позади срединной цефалической вены и опускается в переднелатеральную область предплечья.

Задняя ветвь. Обычно она проходит спереди от срединной цефалической вены, чтобы оказаться в заднелатеральной области предплечья.

Анастомозы.

Мышечно-кожный нерв анастомозирует обычно со срединным нервом, срединным кожным нервом предплечья, лучевым и локтевым нервами. Анастомоз со срединным нервом носит почти постоянный характер.

Функции.

Двигательная.

Мышечно-кожный нерв обеспечивает главным образом флексию и супинацию предплечья.

Его паралич проявляется через:

-иммобилизацию предплечья в пронации;

-исчезновение биципитального рефлекса.

Зато флексия локтя компенсируется плечелучевой мышцей и круглым пронатором.

Сенситивная и вегетативная.

К его сенситивной территории относится кожа латеральной области предплечья. Его анестетическая территория в параличе ограничена полоской латерального края предплечья.

156

Мануальный доступ.

Показания.

Манипуляции на мышечно-кожном нерве очень важны при различных остеоартикулярных поражениях локтя:

-болях в локтевой складке;

-при последствиях переломов и вывихов;

-капсуло-синовитах и тендинитах;

-артикулярных ограничениях флексии или экстензии.

Напомним, что капсуло-синовиальные и мышечно-сухожильные воспаления верхней конечности не возникают случайно. Они укореняются на благоприятной почве, а потом дают осложнения в результате механического конфликта на шейном или интраневральном уровне.

Зоны манипуляций.

В подмышечной ямке.

Мышечно-кожный нерв трудно отличить от срединного. Надо встать как можно ближе к верхней части клювовидно-плечевой мышцы, вплотную к её внутреннему краю.

Выход нерва на поверхность клювовидно-плечевой мышцы.

Пальпация нерва.

Пациент лежит на спине. Поиск точки выхода выполняется на плече под углом флексии в 90 градусов и во внутренней ротации, локоть согнут под углом 90 градусов. Удерживайте верхнюю конечность в этом положении, поддерживая предплечье вашей краниальной рукой.

Каудальной рукой найдите сухожилие клювовидно-плечевой мышцы. Сначала ваши пальцы скользят по сухожилию, потом по проксимальной части мышцы. В это время ваша краниальная рука выполняет внутреннюю и наружную ротацию плеча.

Ваши пальцы почувствуют нерв на уровне нижней части плечевой головки. Нерв будет вплотную примыкать к передней поверхности мышцы. Следуя по пути нерва, вы сможете найти точку его выхода между клювовидным отростком и плечевой головкой. Вначале ваш поиск будет направлять гиперчувствительность нерва.

Тест мобильности.

Затем, из этого же положения, оцените подвижность нерва, мобилизуя его поперечно подушечками ваших пальцев. Убедитесь в полной свободе нерва относительно клювовидноплечевой мышцы. В случае фиксации нерва создаётся впечатление, что он составляет с волокнами мышцы единое целое.

Любая обострённая чувствительность в точке выхода нерва также сигнализирует о его фиксации, а иногда также и о фиксации соседних тканей.

Техника.

Подушечкой указательного или среднего пальца, лежащего немного ниже точки выхода нерва из клювовидно-плечевой мышцы, деликатно выполните прямую тракцию. Её нужно делать в дистальном направлении, прослушивая ткани в ожидании исчезновения боли или чувствительности. Исчезновение боли – это конец техники.

Выход верхней ветви нерва.

Пальпация.

157

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Её называют латеральным кожным нервом предплечья (задняя ветвь мышечнокожного нерва). Поиск точки выхода выполняется над локтевой складкой локтевого сустава во флексии, на ширине двух-трёх пальцев от неё.

Найдите цефалическую вену (срединную цефалическую вену), определите точку, в которой та перекрещивается с латеральным краем бицепса. Обычно, это происходит на уровне соединения сухожилия с мышцей.

Поработайте с кожным покровом либо путём пальцевого поверхностного скольжения, либо путём щипка двумя пальцами. Чаще всего вам ясно удастся почувствовать точку выхода нерва на медиальном крае вены. У худых пациентов почти всегда прощупываются обе ветви нерва: задняя, проходящая спереди от вены; передняя – позади вены.

Тест мобильности.

Фиксация нерва проявляется в виде неравномерности фасциального слоя вокруг точки выхода нерва. Чтобы убедиться в фиксации, мобилизуйте нерв в продольном и поперечном направлении относительно соседних с точкой выхода тканей и вены.

Остеопатическое значение.

Фиксация точки выхода иногда является свидетельством более глубокого натяжения нерва в его проксимальной части. Многочисленные боли в плече, на которые поспешно навешивают ярлык тендинита бицепса, выражают на самом деле страдания мышечнокожного нерва. Эти страдания связаны с зоной механического конфликта вокруг С5-С6. тестирование этой ключевой зоны позволяет подтвердить её участие в проблеме.

Техника.

Выполните тракцию-прослушивание с контр опорой на уровне апоневротического узелка. Средний палец контролирует апоневротическое отверстие, а указательный работает на ветви нерва.

VI - Срединный кожный нерв предплечья

Анатомия.

Происхождение.

Кожный срединный нерв предплечья это ветвь вторичного передневнутреннего ствола (fasciculus medialis), как и локтевой нерв. Он отделяется от внутреннего корешка срединного нерва. Его волокна происходят от С8 и Тh1. Он только чувствительный.

Путь.

В подмышечной ямке.

Нерв начинается позади малой грудной мышцы, между подмышечной артерией и веной, выше локтевого нерва.

Он идёт вниз перед подмышечной веной, кнутри от подмышечной артерии, кнаружи от кожного срединного нерва плеча.

158

Техника.

На ранее описанной ключевой точке есть отверстие в поверхностном апоневрозе плеча. Оно ощущается только тогда, когда указательный или большой палец скользит дистально-проксимальном направлении. Ваши пальцы должны скользить только по поверхности.

Пациент лежит на спине. Плечо во флексии. Левая кисть держит предплечье, в то время как большой палец правой руки ищет отверстие базилярной вены. Как только найдена чувствительная точка, большим пальцем левой руки удерживайте ту часть, которая расположена сразу над ней, в то время как большой палец правой руки скользит в дистальном направлении.

Примечание.

Даже если внутренний кожный нерв плеча не столь важен по сравнению со срединным нервом, работа на нём даёт интересные результаты и зачастую позволяет наиболее эффективно освободить нервы, считающиеся более «благородными».

Напомним, что он анастомозирует со срединным и лучевым и его лечение оказывает несомненное влияние и на них.

для поверхностных нервов следует различать две зоны манипуляций:

-на апоневротическом отверстии, где нерв перфорирует поверхностную фасцию;

-на кожно-апоневротическом неравномерном слое, диаметром от 1-ого до 2-х см, расположенном дистально по отношению к отверстию нерва. Наличие такого неравномерного слоя свидетельствует о нагрузке на нерв.

VII - Срединный нерв

Коротко.

Это смешанный нерв, образующий важную терминальную ветвь плечевого сплетения. Образован нервными волокнами, идущими из С4, С5, С6, С7, С8, Т1.

Это чувствительно-двигательный нерв с большим нейровегетативным капиталом. Относится к вентральной системе плечевого сплетения, которая иннервирует

вентральные мышцы или сгибатели верхних конечностей. Сенситивная иннервация «филигранных» движений руки.

На этом нерве стоит поработать при наличии проблем предплечья и руки.

Анатомический экскурс.

Происхождение и корешки.

Срединный нерв начинается двумя корешками в подмышечной впадине: срединным и латеральным корешками, образующими латинское V, открытое вверху, лежащее перед подмышечной артерией.

Медиальный корешок образует также локтевой и кожный срединный плечевой нервы. Латеральный корешок даёт мышечно-кожный нерв.

Срединный нерв выходит из вторичного передненаружного ствола и вторичного передневнутреннего ствола. Он образован нервными волокнами, идущими от С4 к Т1.

160

В локтевой складке.

Медиальная биципитальная борозда.

Нерв расположен между:

-латерально, сухожилие бицепса плеча;

-медиально, круглая мышца пронатор;

-сзади, передняя мышца плеча;

-спереди, апоневроз бицепса.

Плечевая артерия идёт вдоль латерального края нерва.

Остеопатическое значение.

Самый лёгкий доступ к нерву находится во внутренней биципитальной канавке, рядом с медиальным краем бицепса.

Медиальный край сухожилия бицепса и плечевая артерия являются главными ориентирами в поиске срединного нерва на уровне локтя.

На предплечье.

Мышечные отношения.

На предплечье срединный нерв, расположенный кнутри от плечевой артерии последовательно проходит:

-между двумя головками, надмыщелковой и клювовидной, круглой мышцы пронатора;

-между поверхностным сгибателем пальцев, спереди, и глубоким сгибателем пальцев. Он приходит в пространство, отделяющее глубокий сгибатель от длинного сгибателя большого пальца.

Примерно, в пяти см от запястья он выходит на латеральный край поверхностного сгибателя пальцев и отвечает:

-спереди, за кожу;

-латерально, за сухожилия длинного сгибателя большого пальца и за лучевой сгибатель запястья;

-медиально, за сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и за длинное сухожилие

ладони;

-сзади, за квадратную мышцу пронатор.

Васкулонервные связи.

Под круглой мышцей пронатором срединный нерв пересекает локтевую артерию в её начале, потом дистанционно отвечает за:

-латерально, за лучевую артерию и за поверхностную ветвь лучевого нерва, покрытого плечелучевой мышцей;

-медиально, за локтевую артерию и локтевой нерв, покрытые локтевым сгибателем запястья.

Остеопатическое значение.

В локтевой складке нерв проходит между двумя головками круглой мышцы пронатора:

-надмыщелковой головкой, прикрепляющейся к надмыщелку;

-локтевой головкой, происходящей из внутренней межмышечной перегородки и клювовидного отростка локтевой кости.

Доступ к нерву возможен между двумя пучками.

На запястье.

162

Мышечная ветвь тенара направляется латерально, идёт рядом с нижним краем ретинакулума сгибателей и описывает верхне-вогнутую кривую. Она сразу же проникает в возвышение тенар.

Она иннервирует мышцы:

-короткий абдуктор большого пальца;

-мышца, противопоставляющая большой палец (оппонент);

-короткий сгибатель большого пальца.

Анастомотическая ветвь.

Анастомотическая ветвь с поверхностной ветвью локтевого нерва является постоянной. Обе образуют нервную дугу, расположенную под поверхностной артериальной аркадой и над сухожилиями сгибателей, на уровне запястья.

Остеопатическое значение.

Присутствие этой анастомотической ветви предполагает манипуляции не только срединного нерва, но и локтевого, и наоборот.

Ладонные пальцевые общие для I, II, III пальца нервы.

Эти нервы направляются к соответствующим межпальцевым пространствам. На уровне ладони кисти они проходят между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей. На уровне пальцев пальцевые ладонные нервы идут на боковую поверхность сухожилия сгибателя, проходя спереди от артерий пальцев.

Нервные связи.

Срединный нерв анастомозирует:

-на плече, с мышечно-кожным и локтевым нервами;

-на предплечье, с локтевым нервом (непостоянный анастомоз Мартина-Грюбера);

-на кисти, с локтевым нервом, в частности между мышечной ветвью тенара и глубокой ветвью локтевого нерва (анастомоз Рича и Каньё).

Функции.

Сенситивная и вегетативная.

Сенситивная территория срединного нерва соответствует 1-ому, 2-ому и 3-му пальцам, участвующим в мелких движениях кисти; это:

-возвышение тенар и средняя область ладони;

-ладонная поверхность 1-ого, 2-ого и 3-его пальцев и латеральная половина 4-ого;

-дорсальная поверхность средней и дистальной фаланг этих же пальцев. Нейровегетативный состав срединного нерва очень важен на протяжении всей

верхней конечности. Ветви, идущие к плечевой артерии, имеют первостепенное значение для вазомоторики и трофики всей верхней конечности.

Этот нерв посылает также сенситивные ветви локтевому суставу, лучезапястному и меж-запястному суставам, а также многочисленные ветви для надкостницы.

Вслучае поражения срединного нерва, из-за большого числа симпатических волокон могут возникнуть сильные боли по типу каузалгий.

Вслучае поражения сенситивные нарушения локализуются на первых трёх пальцах. Зона анестезии будет доминировать на подушечках большого, указательного и среднего пальцев. На остальной территории установится гипоэстезия.

Двигательная.

Главным образом срединный нерв обеспечивает:

- флексию кисти (лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца);

164

Синдром карпального канала.

Случается, прежде всего, у женщин в возрасте менопаузы. Не имея больше возможности выносить боль, имеющую ночной пароксизм, они доверяют свою проблему хирургу, который освобождает их от различных апоневрозов карпального канала, но не всегда от боли. Не все хирургические показания оправданы, поэтому результаты хирургического вмешательства зачастую разочаровывают.

Прежде чем обращаться к хирургу, нужно попробовать освободить шейно-плечевое сплетение и срединный нерв. Мы наблюдали замечательные результаты.

Артроз кисти.

Конечно же, мы не вылечим артроз, но манипуляции на срединном нерве оказывают благотворное действие на функциональные нарушения, ригидность, функциональную немощь и трофические нарушения.

Трофические нарушения кисти.

Нас удивило, что после некоторых манипуляций на срединном нерве, пациенты с деформированными, ломкими ногтями увидели, как улучшается состояние ногтей. В этом случае трудно свалить этот результат на эффект плацебо, так как наше лечение не имело никакого отношения к проблеме ногтей.

К тому же, после нашего лечения исчезали некоторые покраснения на коже. Очень часто при комбинированных поражениях срединного и локтевого нервов наблюдаются поражения кожи на уровне ладони, передней части пальцев, запястья, и предплечья. При наличии таких проблем не забывайте одновременно лечить плечевое сплетение.

Артралгии локтя.

Срединный нерв играет некоторую роль на локте, куда он посылает свои коллатеральные ветви, предназначенные для капсулы и связок, особенно в передней части.

Вспомните о манипуляциях на срединном нерве при проблемах, возникающих после некоторых травм: переломов и подвывихах локтя, когда некоторые движения остаются болезненными или чувствительными.

На висцеральном уровне.

Срединный нерв позволяет ослабить натяжения на уровне грудной клетки, передней части рёбер, молочных желёз и поверхностного сердечного сплетения.

Справой стороны, нерв в большей степени связан с печенью и желчным пузырём.

Слевой стороны, он связан с желудком и с зоной диафрагмального отверстия пищевода.

Следствия переломов.

Мануальный подход показан при альгодистрофии, но также и для того, чтобы обеспечить наискорейшее восстановление после переломов руки: плечевой кости, запястья. Срединный нерв посылает несколько веточек к надкостнице и сосудам. Этим можно объяснить их улучшения после переломов.

Диафрагма и бронхи.

Чтобы расслабить диафрагму и бронхи, полезно поработать на срединном нерве. Напомним, что он имеет несколько волокон, выходящих из С4 и С5, где начинается и диафрагмальный нерв. Интересный факт: наши техники оказываются очень эффективными, когда возникает спазм половины диафрагмы. Его можно снять, манипулируя с шейным сплетением, диафрагмальным и срединным нервом с этой же стороны.

166

Интра- и периневральные фиксации встречаются редко и являются следствием прямой травмы.

Чаще всего фиксации локализуются на середине или в нижней трети плеча. Создайте точку лёгкой опоры над болезненной зоной и под ней и проделайте серию тракций в цефалическом и каудальном направлении.

Заканчивать манёвр нужно в сторону прослушивания, тогда, когда боль или ощущение фиксации исчезнет.

На локте.

Нерв отделяется от плечевой артерии, которая продолжается кнаружи от него. Нерв проходит с ней между сухожилием бицепса и его апоневротическим выростом. Нерв внедряется затем между прикреплениями глубокой круглой мышцы на уровне надмыщелка и клювовидного отростка.

На этом уровне нерв проходит под локтевой артерией. Его спереди покрывает апоневротический вырост сухожилия бицепса. Ниже нерв спускается через зону начала общего поверхностного сгибателя.

Местные клинические признаки. Часто обнаруживают:

-тяжесть, напряженность, спазмированность кисти;

-парестезии на уровне тенара и первых трёх пальцев;

-боли в локте и предплечье; на уровне мышцы - круглого пронатора, которые иногда сочетаются с контрактурой;

-боли и парестезии во время сочетанного движения, включающего пронацию предплечья и флексию кисти;

-моторные проблемы, затрагивающие мышцы, иннервирующиеся дистальными коллатералями срединного нерва, после его выхода из мышцы-круглого пронатора. Поражена мышца-квадратный пронатор.

-гипоэстезия на уровне внутреннего края большого пальца и наружного края указательного.

Техника.

Пациент находится в том же положении, что и для предыдущей техники. Врач тоже. Часто обнаруживается болезненная фиксация срединного нерва, находящаяся на

расстоянии ширины трех пальцев выше локтевого сгиба. После того, как вы почувствуете пульс плечевой артерии, легко соскользните пальцами кнутри. Вы почувствуете либо болезненный узелок, либо зону ограничения «скольжения».

Замечание: локоть – это много и часто функционирующая, в механическом плане, структура. Нужно систематически обследовать его переднюю поверхность при парестезиях пальцев или при синдроме карпального канала.

На уровне предплечья. Техника.

Пациент лежит все в том же положении. Срединный нерв находится прямо по середине предплечья между мышцами: поверхностным общим сгибателем и глубоким общим сгибателем.

На этом уровне нам важно протестировать две зоны. Одна находится на середине расстояния между локтем и запястьем, а другая – в нижней трети предплечья.

Внимание: на этом уровне срединный нерв лежит более глубоко. Ваше давление должно быть более глубоким.

168

Удерживайте давление и выполняйте дистальную тракцию, мобилизуя кисть и пальцы в экстензию.

Примечание. В некоторых случаях, при серьезной шейно-плечевой невралгии, эта техника позволяет серьезно смягчить боль, чтобы получить более прямой доступ к плечевому сплетению.

Глобальная манипуляция срединного нерва.

Пациент лежит на спине. Поставьте палец на расстоянии равном ширине трех пальцев ниже локтевой складки. Поставьте его сразу перед проникновением нерва между двумя головками мышцы круглого пронатора. Этой же рукой поддерживайте локоть.

Другой рукой держите запястье и прижмите большой палец к длинному сгибателю ладони на основании ладони или к короткому сгибателю. Обеими руками и обоими большими пальцами выполняйте тракцию-прослушивание, пока не получите расслабление нерва. Не бойтесь поднять верхнюю конечность в воздух.

Комбинированные манипуляции.

С левой стороны.

Манипуляция ключевой точки, расположенной над складкой левого локтя, усиливает эффективность наших манипуляций на гиатальной зоне.

С правой стороны.

Манипуляция симметричной точки правого локтя, совместно с манипуляцией точки, расположенной на полпути между локтем и запястьем, дает наилучшие результаты на уровне печени и желчного пузыря. Комбинируйте эти манипуляции с работой на точке, соответствующей желчному пузырю, расположенной на пересечении ребра с пупочно- срединно-ключичной правой линией, или с подреберной зоной, расположенной в центре правого гипохондрия.

С задними шейными корешками.

Найдите чувствительный шейный корешок на уровне С4-С5-С6. выполните легкую точечную компрессию-прослушивание, совмещая её с ключевыми точками плеча и предплечья.

Эта комбинированная техника может оказать эффективное действие на спазмы диафрагмы и бронхов.

Рекомендации.

В случае особенно болезненной шейно-плечевой невралгии, расслабьте сначала весь срединный нерв, и только потом пытайтесь работать на самом плечевом сплетении.

Напомним, что он анастомозирует с локтевым нервом и со срединным кожным нервом предплечья и, что освобождение этих терминальных ветвей окажет влияние на срединный нерв и на плечевое сплетение.

VIII – Локтевой нерв.

-сзади, лучевому нерву и длинной головке трицепса;

-спереди и латерально, клювовидно-плечевой мышце;

-медиально, плечевой фасции.

Он идет по заднему краю срединной вены плеча; кожный срединный нерв предплечья находится спереди от него, кожный срединный нерв плеча – медиально.

В двух нижних третях.

Локтевой нерв лежит в заднем плечевом ложе.

Он спускается между срединной межмышечной перегородкой спереди, и широкой медиальной мышцей сзади.

Он идет по ходу верхней локтевой коллатеральной артерии.

Остеопатическое значение.

На своем пути в области плеча локтевой нерв занимает ложе трицепса. От передней плечевой мышцы, от плечевой артерии и от срединного нерва он отделен межмышечной перегородкой, которая создает вполне осязаемый пальпаторный ориентир.

На локте.

Позади надблоковой области (медиальный над-мыщелок) нерв пересекает борозду локтевого нерва.

Потом он устремляется под дугу, объединяющую плечевую и локтевую головки мышцы-локтевого сгибателя запястья.

Остеопатическое значение.

Над-блоковая область является главным ориентиром для поиска локтевого нерва на

локте.

В канавке, образованной над-блоком и отростком локтевой кости, локтевой нерв отделен от кожи узенькой фиброзной связкой, которую легко пальпировать.

На предплечье. Мышечные отношения.

В верхних двух третях.

Он находится на медиальной поверхности, а затем на передней поверхности мышцыглубокого сгибателя пальцев. Нерв покрыт мышцей-локтевым сгибателем запястья.

В нижней трети.

Нерв лежит на мышце - квадратном пронаторе. Он соответствует:

-медиально, сухожилию мышцы-локтового сгибателя запястья,

-латерально, сухожилиям мышц-поверхностных и глубоких сгибателей пальцев. Он покрыт фасцией предплечья.

Сосудисто-нервные отношения.

Локтевая артерия приближается к нерву на уровне середины предплечья и идёт вдоль его латерального края.

Остеопатическое значение.

В нижней трети предплечья нерв удаляется от мышцы-локтевого сгибателя запястья. Нерв покрыт только апоневрозом предплечья.

На запястье.

Мышечные отношения.

172

Более объемная, чем поверхностная ветвь. Начинается у латерального края гороховидной кости.

Проходит между мышцами-абдуктором и – сгибателем пятого пальца.

Она огибает крючковидный отросток крючковидной кости (os hamatum), проходит между мышцей-коротким сгибателем и мышцей, противопоставляющей пятый палец. Вверху она описывает длинную вогнутую кривую линию – нервную ладонную дугу локтевого нерва.

Она направляется поперечно, выше проксимальной части 3-ей и 4-й костей пястья. Она покрыта сухожилиями, соответствующими мышцам-сгибателям пальцев.

Она пересекает обе головки мышцы-аддуктора большого пальца. Она идет в сопровождении глубокой ладонной дуги.

Остеопатическое значение.

Основным ориентиром глубокой ветви является фиброзная горохо-крючковидная дуга, натянутая между гороховидной костью и крючковидной костью (os hamatum).

Соединения нервов.

Локтевой нерв анастомозирует:

-на плече – со срединным нервом;

-на предплечье – со срединным нервом (непостоянный анастомоз Мартина-Грюбера (Martin-Gruber)) и со срединным кожным нервом предплечья;

-на кисти: на дорсальной поверхности – с лучевым нервом; на уровне ладони – со срединным нервом (анастомоз Ричи и Каньё (Riche, Cannieu).

Функция.

Чувствительная и вегетативная.

Чувствительная территория нерва располагается на медиальной части кисти, захватывая пальцы. Эту область называют «рука силы». Он иннервирует движение фиксации захвата.

Он иннервирует:

-срединную область ладони, ограниченную линией, проходящей через срединную ось четвертого пальца;

-срединную дорсальную область, ограниченную линией, проходящей по третьему пальцу; за исключением латеральной половины проксимальной фаланги, двух последних фаланг 3-го пальца и латеральной половины двух последних фаланг 4-го пальца.

В случае поражения, гипоэстезия затрагивает медиальный край кисти и 4-й палец; наиболее отчетливо она выражена на ансамбле 5-го пальца.

Замечание: локтевой нерв, как и срединный нерв, содержит значительное количество симпатических волокон. Поэтому паралич локтевого нерва сопровождается трофическими и вазомоторными нарушениями. Кожа возвышения гипотенара и 5-го пальца холодная, сухая и иногда обесцвеченная. Ноготь того же пальца может быть деформированным. На территории нерва плохо заживают раны.

Двигательная функция.

Локтевой нерв – это в основном нерв кисти (флексия, отклонение в локтевую сторону) и пальцев (пальцевой захват и латеральные движения пальцами).

Дефицит локтевого нерва сопровождается:

- атрофией возвышения гипотенара с «локтевым когтем» (флексия 2й и 3й фаланги мизинца и безымянного пальца), из-за паралича межкостных мышц и 3й и 4й червеобразных мышц;

174

Часто эти нарушения появляются в комбинации с проблемами срединного нерва. Речь идёт о кожных поражениях ладони руки, передней части пальцев и предплечья. Зачастую они сопровождаются проблемами рифлёных и ломких ногтей желтоватого цвета.

Висцеральные.

Слевой стороны: - сердце, - пищевод,

- сердечно-пищеводно-бугристое соединение, - область шеи.

Справой стороны:

-область печени и желчного пузыря,

-печёночный угол толстой кишки.

С обеих сторон:

-щитовидная железа,

-плевра.

Зоны манипуляций.

На плече.

Как и срединный нерв, локтевой нерв проходит кнутри от бицепса, но более кзади от него. Ориентиром может служить плечевая артерия, а потом медиальный нерв. Локтевой нерв лежит кзади. Помните, что по мере того как он опускается вниз, он удаляется от плечевой артерии.

Техники.

Пациент лежит на спине. Заднюю часть его локтя следует положить на ладонь вашей каудальной руки. Подушечкой пальцев этой же руки следует найти ключевую точку, которая почти всегда будет чувствительной. Она находится на ширине трёх-четырёх пальцев выше внутренней части локтевой складки. Другой рукой следует несколько раз мобилизовать предплечье во флексию и экстензию, чтобы получить наилучшее растяжение нерва.

На локте.

Локтевой нерв лежит в канавке, образованной надблоком и локтевым отростком. Там его поддерживает фиброзная связка, идущая от локтевого отростка к надблоку. Это след от мышцы, найденной у многочисленных млекопитающих: эпитроклео-кубитальной мышцы.

Эта связка может стать фиброзной и сократиться у людей физического труда или у тех, кто выполняет повторяющиеся движения, у тех, кто задействует локоть и его мышцы (живопись, вязанье, работа на станке, монтировка шин, работа долотом).

Цель номер один: вернуть этой связке её эластичность. Локальные клинические признаки.

Можно обнаружить:

-парестезии, сочетающиеся с гипоэстезиями, на территории распространения нервавдоль локтевого края предплечья, запястья и кисти. Клинические признаки, двигательные и трофические, запаздывают;

-амиотрофию 1-ого межметакарпального пространства, которая может задеть другие межкостные пространства или даже возвышение тенар;

-возможный дефицит движения, характеризующийся локтевым «когтем».

176

сделайте тракцию нерва в ту и другую сторону относительно этой точки, маневрируя флексией и экстензией запястья для большего растяжения.

На ладони.

Мы обнаруживаем локтевой нерв в возвышении гипотенар. Обе ключевые точки, которые нам предстоит лечить, расположены на наружной части аддуктора 5-ого пальца. Иногда есть и более дистальная точка – на наружной поверхности короткого сгибателя 5-ого пальца.

Чаще всего обнаруживают фиксации в виде очень чувствительных узелков, которые следует расслаблять, используя проксимальное и дистальное надавливание. Мы увеличиваем эффективность через тракцию кисти во флексии и экстензии и через очень лёгкое надавливание на сам узелок.

На пальцах.

Мы уже сказали, что срединный нерв анастомозирует с локтевым нервом. локтевой нерв отвечает за иннервацию внутренней половины пальцев, то есть за половину среднего, 4- ого и 5-ого пальцев.

Посмотрите, нет ли очень болезненного узелка на уровне кожных покровов между метакарпо-фаланговыми сочленениями. Сделайте лёгкую компрессию узелка, а потом тракцию, реальную дистальную тракцию.

Примечание.

Как и для срединного нерва, маленькие межпальцевые узелки позволяют уменьшить шейно-плечевые боли и открывают лучший доступ к самому плечевому сплетению. В некоторых случаях лопаточно-плечевого периартрита простая манипуляция на этих узелках позволяет нам улучшить подвижность плеча.

Глобальные манипуляции.

Выберите ключевую точку, расположенную на ширине трёх или четырёх пальцев выше внутренней части локтевой складки. Ассоциируйте её с точкой, расположенной на нижней части предплечья, либо с точкой на гипотенаре.

Выполняя компрессию обеих точек, прослушивайте в целом соответствующую верхнюю конечность.

Комбинированные манипуляции.

С левой стороны.

Ассоциируйте с ключевой зоной, расположенной на ширине трёх или четырёх пальцев выше локтевой складки, чувствительную часть висцерального ложа шеи, региона hiatus или прекардиального региона. Обе эти висцеральные зоны можно также соединить с точкой, расположенной на гипотенаре.

Вероятно, манипуляции с левым локтевым нервом в висцеральной области дадут большую реакцию, чем с правым.

С правой стороны.

Найдите чувствительную точку на уровне хрящевого соединения 9-ого ребра, соответствующую печени и желчному пузырю. Её нужно ассоциировать с областью гипотенара.

С обеих сторон.

Найдите чувствительные точки плечевого сплетения на уровне С6, С7, D1. Ассоциируйте их с зоной плеча. Они, вероятно, связаны со щитовидной железой и плеврой, и действительно, часто случается, что при дисфункции этих органов обнаруживают очень чувствительные точки на локтевом нерве.

178

Рекомендации.

При наличии различных клинических признаков, связанных с проблемами локтевого нерва, не забудьте сначала освободить возможные узелки задних нижних шейных корешков.

I - Поясничное сплетение.

Коротко.

Образовано передними ветвями четырёх первых поясничных корешков. Расположено вплотную к поперечным отросткам поясничных позвонков. Тесно связано с задней поверхностью почек и поясничной мышцей.

Анатомический экскурс.

Поясничное сплетение образовано анастомозами вентральных ветвей четырёх первых поясничных нервов. Оно предназначается для брюшной стенки, для наружных половых органов и для нижних конечностей.

Строение.

Вентральная ветвь L1 принимает анастомоз 12-ого межрёберного нерва. Она делится на три ветки:

-подвздошно-подчревный нерв,

-подвздошно-паховый нерв,

-пахово-бедренный нерв.

Вентральная ветвь L2 делится на различные ветви и участвует в образовании паховобедренного нерва, латерального кожного нерва бедра, запирательного нерва и бедренного нерва.

Вентральная ветвь L3 делится на три ветви для образования латерального кожного нерва бедра, запирательного нерва и бедренного нерва.

Вентральная ветвь 4 делится на три ветви для образования запирательного нерва, бедренного нерва и пояснично-крестцового ствола.

Вентральная ветвь L5 участвует в образовании пояснично-крестцового ствола, который образует корешок крестцового сплетения.

Положение и связи.

Поясничное сплетение имеет глубокое расположение. Оно расположено вдоль тел позвонков, спереди от поперечных отростков, в узком пространстве, разделяющем две головки большой поясничной мышцы.

Главным отношением поясничное сплетение связано с поясничной восходящей веной. Она принадлежит к париетальной венозной системе дренажа, а в краниальном направлении она продолжается системами азигос и гемиазигос.

Отметим, что поясничное сплетение поддерживает очень тесные связи с задней частью почек.

Остеопатическое значение.

179

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глубокое расположение поясничного сплетения делает его труднодоступным для прямых манипуляций. На него можно повлиять через побочные и терминальные ветви. Однако, одной из первых манипуляций должна стать манипуляция на задней части почек. Она обеспечит снятие части механических нагрузок, давящих на сплетение.

Анастомозы.

-12-ый межрёберный или надрёберный нерв,

-5-ая поясничная пара,

-ганглии симпатического поясничного сплетения: каждый поясничный нерв принимает одну или две сообщающиеся серые ветви. Только L1 и L2 принимают сообщающуюся белую ветвь.

Побочные ветви. Их четыре:

-подвздошно-подчревный нерв (большой пахово-брюшный нерв);

-подвздошно-подчревный нерв (малый пахово-брюшный нерв);

-латеральный кожный нерв бедра (бедренно-кожный нерв).

Подвздошно-подчревный нерв.

Подвздошно-подчревный нерв берёт своё начало от 1-ого поясничного нерва. После пересечения задней верхней части поясничной мышцы он скользит между брюшиной и квадратной мышцей спины. В заключении он делится на паховую и брюшную ветви.

Брюшная ветвь даёт кожное разветвление, называемое 1-ым передним кожным перфорирующим. Эта нервная сеть распределяется по кожным покровам и по наружной части широчайшей мышцы спины.

Паховая ветвь устремляется в паховый канал, чтобы образовать лонную сеть и паховую

сеть.

Остеопатическое значение.

Доступ к паховой ветви и влияние на этот нерв возможен через наружное отверстие пахового канала.

Подвздошно-паховый нерв.

Это сенситивный нерв, образованный нервными волокнами, идущими от L1.

Латеральный кожный нерв бедра.

Этот нерв отделяется от передней ветви 2-ой поясничной пары. При выходе из таза он лежит в раздвоении апоневроза бедра. Он делится под передне-верхней подвздошной остью (на ширине одного или двух пальцев ниже неё) на две ветви: ягодичную и бедренную.

Остеопатическое значение.

Бедренная или передняя ветвь даёт перфорирующую ветвь, доступную в переднелатеральной части бедра.

Паховая ветвь может добраться до наружного отверстия пахового канала, как паховые ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.

Терминальные ветви. К ним относятся:

-бедренный нерв,

-запирающий нерв,

-иногда дополнительный запирающий нерв.

Патология.

180

нервы. Это чаще других встречающийся птоз. Пациент по утрам страдает болью в спине. Иногда у него затруднено дыхание. Есть иррадиации на переднелатеральной поверхности бедра.

Могут также наблюдаться кризисы, вызванные микролитиазами, сопровождающиеся микро-инфекциями.

3-ья степень.

Почка расположена очень низко. Она потеряла свой верхний контакт с диафрагмой. Она раздражает пахово-бедренный, запирательный нервы и очень редко седалищный нерв через пояснично-крестцовый ствол.

Интересно, что 3-ья степень зачастую протекает без симптомов. Иногда пациент испытывает неприятные ощущения в низу живота с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра. Возрастает риск урологической инфекции и риск камнеобразования.

Примечание.

Даже если чаще встречается фиксация правой почки, лечить нужно обе почки одновременно.

Труднее диагносцировать фиксации левой почки, но их необходимо устранять по причине их значительного патогенного потенциала для мочеполовой сферы.

Техника.

Среди знакомых нам техник мы выбрали самую эффективно влияющую на нервные элементы поясничного сплетения. Большинство фиксаций почки относятся ко 2-ой степени. Описанный ниже манёвр применяется для фиксаций 2-ой степени.

Пациент лежит на спине. Нижняя конечность со стороны соответствующей почки согнута.

Поставьте указательный палец цефалической руки, усиленный средним, в четырёхстороннюю ямку Гринфельта. Палец должен попасть в пространство между подвздошным гребнем, последним ребром и паравертебральной массой.

Этапы техники:

-1-ый этап; направьте ваши пальцы к поперечному отростку L3, когда он доступен;

-2-ой этап; постепенно пальцы будут направляться кпереди, в то время как каудальная рука будет направлять нижнюю конечность во флексию;

-3-ий этап; направьте нижнюю конечность в абдукцию, экстензию и внутреннюю ротацию, одновременно мобилизуя почку вперёд и во внутреннюю ротацию.

Повторите этот манёвр несколько раз, пока не почувствуете, что упругость поясничной ямки улучшилась. Часто в ходе первой манипуляции под пальцами чувствуется крепитация, соответствующая разрушению параренального фиброза.

Примечание. Когда ваш палец встаёт на заднюю часть почки, попытайтесь варьировать вашу компрессию, чтобы не пропустить никакой фиксации. Направляйте палец немного внутрь, потом в цефалическом направлении и, наконец, в каудальном.

II- Пахово-бедренный нерв

Коротко.

Смешанный нерв, образованный нервными волокнами, идущими от L1 и L2.

Его паховая ветвь обеспечивает тонус мышцы, поднимающей яичко, чувствительность мошонки, больших губ и верхней части внутренней поверхности бедра.

182

III - Подвздошно-подчревный нерв

Коротко.

Нервные волокна происходят из L1.

Смежные отношения с почкой и с параренальной тканью.

Кожная чувствительность передневерхнего региона глютеуса, лона, мошонки и больших губ.

Описательная анатомия.

Происхождение.

Подвздошно-подчревный нерв это побочная ветвь поясничного сплетения. Она происходит от 1-ого поясничного нерва.

Путь и отношения.

Этот нерв проходит позади поясничной мышцы и спереди от квадратной мышцы спины, позади почки и параренальной жировой ткани.

Он пересекает поясничную мышцу в её задне-верхней части. Он идёт между поперечной и внутренней косой мышцами.

Он идёт вдоль подвздошного гребня и делится на брюшную ветвь и на паховую ветвь.

Паховая ветвь.

Подвздошно-подчревный нерв проходит между внутренней косой и наружной косой мышцами и проникает в паховый канал.

На выходе из пахового канала он разветвляется для лонных покровов и даёт веточки для паховой области, мошонки у мужчин и больших губ у женщин.

Побочные ветви. Межрёберные нервы.

Двигательные веточки для брюшных мышц.

Латеральный перфорирующий нерв, иннервирующий верхне-наружную часть бедра. Брюшная ветвь, делящаяся на абдоминальную кожную ветвь и на мышечно-кожную

ветвь для прямой мышцы и пирамидальной мышцы живота. Паховая ветвь.

Связи.

С подвздошно-паховым и надрёберным нервом.

Функции.

Сенситивная и вегетативная.

Подвздошно-подчревный нерв иннервирует кожу глютеуса, его передне-верхнего региона, лонного региона, мошонку и большие губы.

Двигательная.

Этот нерв даёт мышечные ветви для прямой и пирамидальной мышцы живота.

184

Содержание пахового канала.

Умужчин: он содержит семенной канатик, окружённый фиброзной оболочкой

мошонки.

Уженщин: он содержит круглую связку матки и лимфатические сосуды, идущие от

матки.

Умужчин и женщин: он содержит ветви подвздошно-подчревного, подвздошнопахового и пахово-бедренного нервов. Именно по этой причине важно исследовать канал и лечить его.

Можно также манипулировать на пахово-бедренном нерве под бедренной дугой, в 2-х или 3-х см от неё. Нерв перфорирует fascia cribriformis, чтобы послать поверхностные перфирирующие ветви.

Паховый канал.

Паховый канал пересекает брюшную стенку в косом направлении. Он образован:

-спереди, апоневрозом наружной косой мышцы и волокнами внутренней косой

мышцы;

-внизу, паховой связкой (бедренная дуга),

-сзади, fascia transversalis;

-вверху, нижним краем поперечной мышцы брюшной полости.

Он ограничен двумя фасциальными кольцами:

-поверхностное паховое кольцо; это отверстие открывается в фасцию наружной косой мышцы;

-глубокое паховое кольцо; именно его внутреннее отверстие, образованное, продолжается в виде фиброзной оболочки мошонки.

Кнутри от глубокого пахового кольца fascia transversalis усилена связкой Хессельбаха (Hesselbach). Отметим, что эта связка может иметь сократительные волокна, что позволяет ей активно реагировать на техники прослушивания.

Обе кольца пахового канала, поверхностное и глубокое, являются слабыми точками брюшной стенки.

У мужчин: при опускании яичек дивертикула брюшины идёт вниз до мошонки и в паховый канал. Далее он закупоривается, не позволяя сообщаться двум полостям: полости мошонки и полости брюшины.

Показания.

Эта техника эффективна:

-при болях,

-при болях в бедре (круралгия),

-при болях в бедре, вызванных капсуло-синовиальными растяжениями вследствие падения или движения, выходящего за его нормальную ось, или долго сохраняемого неудобного положения,

-при наличии болезненной целлюлалгии;

-при гональгиях; эти нервы сокращаются, прежде всего, из-за анастомозов; именно из-за анастомозов можно влиять на капсуло-синовиальную систему колена;

-при болях в тазу. Манипуляция на нервах пахового канала позволяет облегчить боли на уровне таза и гениталий. Вероятно, в лимфатическом плане у женщин можно влиять на циркуляторную недостаточность. Эту зону нужно систематически исследовать при любой проблеме малого таза;

-почки. На почки можно влиять косвенно, через поясничное сплетение. В частности можно влиять на миграцию камня и почечный застой.

Техники.

Манипуляции на паховом канале.

186

Обеспечивает кожную чувствительность верхне-наружной области ягодицы и латеральной поверхности бедра.

Его невралгия иногда связана с наличием камня в мочеточниках, но чаще с раздражением слепой кишки.

Описательная анатомия.

Происхождение и корешки.

Этот чувствительный нерв образован нервными волокнами, идущими от L2-L3. Путь.

Кожный латеральный нерв бедра идёт вниз косо и латерально, направляясь к передневерхней подвздошной ости.

Связи.

Этот нерв выходит на поверхность латерального края большой поясничной мышцы на уровне подвздошного гребня.

Покрытый брюшиной, он идёт по подвздошной мышце.

Он проходит под паховой связкой или через паховую связку, главным образом в остео-фиброзном канале, образованном её раздвоением. Нерв расположен, примерно, на 1 см медиальнее по отношению к передне-верхней подвздошной ости.

И наконец, он располагается на портняжной мышце, где он быстро делится на две

ветви.

Побочные ветви.

В подвздошной ямке нерв уходит от брюшинных ветвей.

Остеопатическое значение.

Кожный латеральный нерв бедра, как и другие нервы поясничного сплетения, обеспечивает большую часть иннервации нижней области брюшины. Его манипуляции интересны при любых дисфункциях области таза и брюшной полости, в частности при устранении послеоперационных проблем.

Терминальные ветви.

Задняя ветвь.

Её называют ягодичной. Она пересекает фасцию lata и иннервирует кожу верхнелатеральной области бедра.

Передняя ветвь.

Её называют бедреной. Она опускается под фасцию lata, которую пересекает после вертикального 10 сантиметрового пути. Она иннервирует переднелатеральную область бедра, вплоть до колена.

Патология туннеля.

Кожный латеральный нерв бедра может быть поражён при своём прохождении через паховую область.

Клиника.

Начало обычно внезапное, но может быть и постепенным, прогрессирующим.

Есть нарушения чувствительности на территории нерва (парестезическая мералгия Рота). Топография распространяется на переднелатеральную часть бедра.

Она начинается на уровне передне-верхней подвздошной ости, рисуя классическую «ракетку», достигая верхнего края надколенника. Чувствительные нарушения протекают по гипоэстезическому и гиперэстезическому кожному типу. Часто возникают парастезии по типу электрических разрядов, болезненных мурашек, а иногда интенсивных жжений.

Тепло и холод ощущаются слабо. Трение об одежду мучительно.

Иногда есть трофические нарушения с гладкой и депилированной кожей.

188

Пациент удивляется, когда мы находим различные болезненный точки, но ещё больше его удивляет их исчезновение после наших манипуляций.

Комбинированные манипуляции.

Манипуляцию на латеральном кожном нерве бедра охотно комбинируют с манипуляцией на почках, а несколько реже на слепой и сигмовидной кишке.

Рекомендации.

Невралгия латерального кожного нерва бедра, не имеющая отношения к люмбальгии или травме, является проявлением почечнокаменной болезни или микролитиазов. Часто эти микролиты выходят у пациента спонтанно. Нарушение режима питания (злоупотребление сладким или красным мясом) может стать причиной раздражения и дилатиции слепой кишки. Первыми симптомами чаще всего являются боли на территории кожного латерального нерва бедра или бедренного нерва. Порекомендуйте пациенту снизить потребление животных белков. Посоветуйте ему пить часто и малыми порциями.

VI - Запирательный нерв

Кратко. Смешанный нерв.

Происхождение: 2-ой, 3-ий, 4-ый поясничные корешки. Обеспечивает чувствительность внутренней поверхности бедра.

Обеспечивает движение аддукторов и наружной запирательной мышцы. Анастомозирует с бедренным нервом.

Важен для колена, бедра и органов малого таза.

Описательная анатомия.

Происхождение и корешки.

Этот смешанный нерв рождается из 2-ого, 3-его и 4-ого корешков поясничного сплетения.

Путь.

Корешки соединяются в поясничной мышце, образуя запирательный нерв. Он спускается вертикально внутри от поясничной мышцы и достигает малого таза, пересекая подвздошно-поясничную ямку (Cuneo, Marcille). Он выходит на поверхность в углу бифуркации первичной подвздошной артерии. Он направляется кпереди и латерально на латеральную стенку таза. В натянутом состоянии он образует канатик латеральной тазовой вогнутости. Он спрятан под толстой пластиной из клетчатки. В подлонный канал он входит вместе с запирательными сосудами. Выйдя из таза, он делится на две ветви: переднюю и заднюю.

190

- сзади, между наружной запирательной мышцей и коротким аддуктором.

Эта ветвь дает:

-мышечные веточки для гребенчатой мышцы, короткого аддуктора, длинного аддуктора, m.gracilis;

-кожную веточку для нижней трети медиальной поверхности бедра.

Остеопатическое значение.

Нерв длинного аддуктора анастомозирует с нервом внутренней бедренной вены (v.saphena int.), чтобы послать артикулярную веточку к синовиальной оболочке колена.

Задняя ветвь.

Эта ветвь идет вниз между коротким аддуктором и большим аддуктором.

Мышечные веточки.

Задняя ветвь выходит из подлонного канала через его переднее отверстие, чтобы послать мышечные веточки для большого аддуктора и наружной запирательной мышцы.

Артикулярные веточки.

Для бедра в его внутренней части. Для колена в его задней части.

Связи.

Запирательный нерв анастомозирует с бедренным нервом. Бедренный нерв и медиальный кожный нерв вместе с передней ветвью запирательного нерва образуют подпортняжное сплетение (под портняжной мышцей, на нижней внутренней части бедра).

Функции.

Сенситивная и вегетативная.

Сенситивная территория запирательного нерва охватывает медиальную поверхность

бедра.

Двигательная.

Запирательный нерв обеспечивает аддукцию и наружную ротацию бедра. Его паралич проявляется через затруднение скрещивания ног.

Туннельная патология.

Иногда нерв подвергается прямой травме. Например, в случае перелома таза или при осложнениях при операциях на мочеполовой системе.

Запирательная грыжа вызывает боль на территории нерва, особенно при увеличении абдоминального давления, например, при кашле.

Остеиты лона сдавливают нерв, при этом возникает компрессия канала из - за опухоли окружающих тканей.

Мануальный подход.

Показания.

Бедро.

Боль в тазобедренном суставе иногда возникает после:

- форсированного или неадаптированного движения, такого как если оступиться на лестнице;

192

Манипуляция.

Первая техника.

Манипуляция производится в области выхода из подлонного канала. Пациент лежит на спине. Одна нога согнута. Большой палец цефалической руки врача встаёт на верхнюю часть мышц аддукторов бедра. В последнюю очередь большой палец встаёт чаще всего на гребенчатую мышцу. Найдите чувствительную зону в месте слияния подвздошно-лонной и седалищно-лонной ветвей на лонном симфизе. На этой чувствительной точке нужно работать в компрессии-прослушивании до прекращения боли.

Вторая техника.

Пациент лежит на спине. Нога на больной стороне согнута. Краниальная рука.

Поместите вашу краниальную руку плоско на низ живота. Большой палец должен стоять вблизи от верхнего края лонного симфиза. Отведите большой палец от ладони и найдите им небольшое углубление в группе аддукторов, чуть кнаружи от лонной ости. Большой палец скользит в каудальном направлении и погружается в ткани основания бедра в сторону верхней трети запирательного отверстия. Подушечка пальца вступает в практически прямой контакт с запирательным нервом.

Каудальная рука.

Каудальная рука располагается под ягодицей на верхней части бедра. Рука в положении супинации. Большой палец встаёт напротив нижнелатерального края запирательного отверстия, кнаружи от седалищно-лонной ветви, под сухожилиями аддукторов. Направляйте большой палец каудальной руки к большому пальцу краниальной руки. Обе точки контакта практически диаметрально противоположны.

Собственно манипуляция.

Когда вы окажитесь по соседству с нервом, попытайтесь схватить его подушечками двух больших пальцев. Не скользите по нерву, а только растягивайте его в дистальном направлении по оси согнутого бедра. Делайте так, как будто бы вы хотите заставить скользить нерв в подлонном канале вниз, вперед и слегка кнаружи.

Комбинированные манипуляции.

С правой стороны.

Манипуляцию на запирательном нерве можно комбинировать с манипуляцией на почке, яичнике, слепой кишке, а реже, с манипуляцией на мочевом пузыре.

Локальное прослушивание позволит определить нужный орган.

Пациент лежит на спине. Эту технику следует выполнять цефалической рукой, которая лежит на брюшно-тазовой области, по направлению к нужному органу. Дистальная рука находится в запирательном отверстии.

С левой стороны.

Теми же способами мы комбинируем манипуляцию на запирательном нерве с манипуляцией на сигмовидной кишке или левом яичнике.

Рекомендации.

Поскольку данные манипуляционные зоны расположены близко к мочеполовой сфере, объясните предварительно суть этих маневров вашим пациентам и продвигайтесь к зоне постепенно.

194

VII - Бедренный нерв

Коротко.

Смешанный нерв, идущий от 2-3-4 поясничных пар. Обеспечивает флексию бедра и экстензию голени.

Обеспечивает чувствительность передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени и стопы.

Важен для колена, бедра и стопы.

Птозы почки приводят к его поражению (чаще справа).

Описательная анатомия.

Происхождение и корешки.

Бедренный нерв – это самая большая ветвь поясничного сплетения. Является чувствительной и двигательной. Она происходит от 2-3-4 поясничных пар.

Путь.

На своем тазовом пути бедренный нерв идет по наружному краю поясничной мышцы. Придя под паховую связку, нерв располагается непосредственно кнаружи от бедренной артерии.

Под бедренной дугой он делится на 4 ветви:

-наружный мышечно-кожный нерв,

-внутренний мышечно-кожный нерв,

-нерв четырехглавой мышцы,

-бедренный нерв (внутренний бедренный) (n.saphene),

Связи.

Бедренный нерв имеет близкие и важные связи с поясничной мышцей.

Сначала он лежит в толще поясничной мышцы, затем он располагается выше подвздошной фасции.

Во внутренней подвздошной ямке.

Этот нерв находится внутри оболочки поясничной мышцы. Мы находим:

-кнаружи, подвздошную мышцу,

-кнутри, поясничную мышцу,

-кпереди, париетальную брюшину, а через неё – слепую кишку справа и сигмовидную кишку слева.

Примечание: бедренный нерв, даже если и не соприкасается напрямую с почкой, имеет с ней очень близкие отношения, особенно при птозе или фиксации почки.

Такими же близкими являются его отношения со слепой кишкой при дилатации слепой кишки или при рубцевании после аппендектомии, которая может вызвать боли в

бедре. Важно освободить ткани от пери - или пара-цекальных натяжений. Это позволит

195

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

освободить от нагрузок бедренный нерв. Не забудьте о более или менее прямом влиянии яичника на бедренный нерв.

Под паховой связкой.

Бедренный нерв. Всегда проходит в оболочке пояснично-подвздошной мышцы, которую называют так же мышечной лакуной. Обнаруживают:

-сзади, мышцу;

-спереди, паховую мышцу;

-кнутри, подвздошно-гребенчатую дугу, к которой примыкает бедренная ветвь генито-феморального нерва и, на некотором расстоянии, артерию и вену бедра, которые расположены в васкулярной лакуне;

Побочные ветви.

- мышечные ветви для подвздошной мышцы, большой поясничной и гребенчатой

мышц;

- васкулярная ветвь для бедренной артерии.

Терминальные ветви.

Бедренный нерв делится на 4 терминальные ветви:

-спереди: наружный и внутренний мышечно-кожные нервы;

-сзади: нерв четырехглавой мышцы и внутренний бедренный нерв (n.saphene);

Мы ограничим наше описание теми ветвями, которые могут стать объектом для манипуляции.

Наружный мышечно-кожный нерв.

Его средняя перфорирующая ветвь идет по внутреннему краю портняжной мышцы, она включена в её оболочку. Этот нерв пересекает мышцу в середине бедра и пересекает широкую фасцию недалеко от внутреннего мыщелка.

Этот нерв образует над-надколенниковую сеть, которая анастомозирует со внутренним нервом бедра и его дополнительным нервом. Дополнительный нерв внутреннего нерва бедра анастомозирует с ветвью внутреннего бедренного нерва, которая идет по голени. А так же с помощью другой ветви он анастомозирует с внутренним бедренным нервом и кожной ветвью запирательного нерва.

Внутренний мышечно-кожный нерв.

Этот нерв дает артикулярную ветвь, которая направляется к тазобедренному суставу. Другие его ветви не представляют большого интереса для нас.

Внутренний нерв бедра (n.saphene).

Это глубокая внутренняя терминальная ветвь является самой длинной ветвью бедренного нерва. Вопреки своему названию, этот нерв сопровождает внутреннюю вену бедра только на уровне голени.

В верхней части бедра.

Нерв лежит в оболочке поясничной мышцы, кнаружи от оболочки бедренных сосудов. Затем он интегрирует эту оболочку не границе верхней и средней третей бедра. Он

идет по передней поверхности бедренной артерии до кольца третьего аддуктора.

В канале аддукторов (канал Гунтера) он дает артикулярную ветвь, которая идет на внутреннюю поверхность коленного сустава. Отметим, что на верхнем крае канала Гунтера он посылает кожную большеберцовую ветвь по направлению к внутренней области икры.

196

Речь идет о болях относительно высоких отделов позвоночника, которые иногда располагаются в районе диафрагмы или верхних поясничных позвонков. Это опоясывающие боли, захватывающие задние поясничные ямки. В этом случае очень часто пациент для облегчения своего состояния прибегает к поясничной экстензии, ставя свои большие пальцы в поясничные ямки.

Боли в бедре.

Часто приводят к инвалидизации. Поэтому заслуживают большого внимания с нашей стороны. Они могут свидетельствовать о латентной висцеральной проблеме.

Они проявляются при проблемах почек, кишечника, брюшно-тазовой сферы. Примечание: иногда встречаются боли в голени или в щиколотке, вызванные

раздражением бедренного нерва. При этом пациент задает себе вопрос: «Где и когда я мог вывихнуть лодыжку?»

Почечные боли.

Вспомните о тесных отношениях между почками и поясничным сплетением. В случае фиксации или птоза, почки способны раздражать бедренный нерв. Эта патология часто встречается после родов или после падения на ягодицы. Симптомы могут возникнуть через много лет.

Как мы уже видели, почка окружена жировой тканью, которая может затвердеть и фиброзироваться в результате некоторых травм. Эта жировая ткань способствует гармоничному скольжению почки, поддерживает её при дыхании и физических нагрузках. Она играет так же значительную роль в проприоцептивном информировании ренальных лож. Нам кажется, что жировая ткань ещё не раскрыла нам всех своих секретов.

Когда данная жировая ткань становится фиброзной, она может раздражать бедренный нерв. Женщины имеют больше параренального жира, чем мужчины. Этим можно объяснить большую частоту фиксаций и ренальных птозов у женщин.

Характеристики почечной боли.

Часто случается, что люмбалгии, приписываемые остеоартикулярной системе, вызваны только почками. Вот характеристики таких болей.

Утренние боли.

Пациент вынужден пробуждаться утром из-за своей люмбалгии. Часто это бывает около 4-5 часов утра. Боли не дают ему насладиться прекрасным утром. В то время как люмбалгии остеоартикулярного или дискового происхождения имеют тенденцию к уменьшению в утренние часы и к усилению с началом активности, люмбалгия почечного происхождения ведет себя наоборот.

Утренние боли объясняются, вероятно, большей физиологической активностью почек в конце ночи.

Боли, затихающие в дневное время.

По мере того, как возобновляется дневная деятельность, боли уменьшаются. Часто они уменьшаются ещё утром, после того как человек начал двигаться и опорожнил мочевой пузырь.

Боли, возвращающиеся вечером.

Примерно в 18 часов боли возвращаются и становятся более интенсивными. Так продолжается до того временя, пока пациент не ляжет спать.

Боли, затихающие ночью.

Ночь проходит хорошо. Покой уменьшает боли, но только до 4-5 часов утра. В это время болевой цикл повторяется.

198

Причины почечных болей.

Беременность.

Ребенок давит на почки матери. Когда вы лечите новорожденных, не забудьте спросить их мать о возможных люмбалгиях в период беременности. В случае положительного ответа, череп ребёнка мог внутриутробно страдать, создавая тем самым компрессию материнской почки.

Не всегда такие боли возникают из-за давления на бедренный нерв. Иногда это случается по вине других ветвей поясничного сплетения. Симптомы различаются. Они могут переходить от паховой складки на внутреннюю часть колена или наблюдаться вдоль наружной части бедра.

Роды.

Сильные потуги являются одной из причин почечного птоза. Когда женщины рассказывают, что они «рожали почками», боль чаще всего вызвана компрессией плодом почек и мочеточников. Мы благодарим Мишель Дебрюин, акушера-гинеколога из Гренобля, которая подтвердила данную гипотезу своими собственными наблюдениями.

Длительное положение сидя.

Будь-то в машине, самолете или в кино, люмбалгия и боли бедренного нерва вызваны положением почки и раздражением поясничного сплетения. Дегидратация, связанная с сухостью воздуха и недостатком влаги является аггравирующим фактором. Помните, что нужно чаще пить, но понемногу, чтобы избежать слишком большой концентрации метаболитов на уровне почки.

Падение на спину или копчик.

Если пациент падал на спину или на копчик, не забудьте спросить его, не заметил ли он, что окраска его мочи стала более темной (цвета крепкого чая). Если речь идет о ребенке, попросите его родителей проверять цвет его мочи в течение нескольких дней после такой травмы. Гематурия означает, что почка пострадала. Мы наблюдали трещины, и даже разрывы почки после автомобильной аварии, падений на лыжах или сноуборде. В этих случаях любая вертебральная поясничная манипуляция категорически не рекомендуется. При манипуляциях на поясничном отделе позвоночника, почка изза своего давления на поперечные отростки поясничных позвонков, мобилизуется одновременно с позвонками. Она получает часть волны, вызванной манипуляцией. Любая поясничная манипуляция в течение месяца после травмы способна вызвать гематурию.

Боли в бедре.

Эти боли, сопровождающиеся даже ограничением флексии и аддукции тазобедренного сустава, в случае, когда нет большого коксартроза, могут немедленно исчезнуть, благодаря манипуляции на бедренном нерве. Подвижность тазобедренного сустава может увеличиться сразу же после манипуляции на бедренном нерве.

При каждой манипуляции на бедренном нерве не забудьте предварительно протестировать тазобедренный сустав, чтобы измерить выигрыш в движении после манипуляции. Результаты будут ещё лучше, если затем вы поработаете на седалищном нерве, отвечающим за иннервацию задней части бедра.

Боли в колене.

Анатомия частично объясняет, почему раздражение бедренного нерва дает боли в колене. Нам кажется, что они вызваны сенситивными ветвями, которые идут по передневнутренней поверхности колена к анастомозу с запирательным нервом. Во всяком случае, манипуляция на бедренном нерве окажет положительный результат и уменьшит боли

199

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в колене, в частности у пожилых людей, страдающих гонартрозом, а так же у девушек в период полового созревания.

Боли в стопе.

Чаще всего это боли на передней части стопы и в голеностопном суставе. Мы будем работать посредством внутреннего бедренного нерва, который обеспечивает иннервацию внутренней части голеностопного сустава. К тому же, внутренний бедренный нерв посылает насколько артикулярных веточек к голеностопному суставу. Так возникают пресловутые тибиотарзалгии, которые пациенты не удается объяснить, поскольку им не предшествовал травматический случай на уровне лодыжки.

Примечание: сенситивные билатеральные нарушения и билатеральные боли, возникающие, прежде всего, утром при пробуждении, при первых шагах, являются, скорее, симптомами недостаточного почечного выведения. Не удивительно, что внутренний бедренный нерв, являющийся ветвью бедренного нерва, будет реагировать.

Боли в большом пальце.

Эти боли встречаются реже. Следует подумать о подагре. Они менее интенсивны, могут появиться ночью. Пациент не выносит даже давления простыни на большой палец. Речь идет о застое и плохом почечном выведении, раздражающем бедренный нерв.

Бедренный нерв не иннервирует большой палец. Данные боли могут, вероятно, быть объяснены небольшими анастомозами чувствительных веточек с поверхностными больше- и малоберцовыми нервами. Чаще всего лечение будет состоять в гипопротеиновой диете и в водолечении.

Висцеральные боли.

Толстая кишка.

-справа, главным образом это слепая кишка и восходящая ободочная кишка;

-слева, речь идет о сигмовидной и нисходящей ободочной кишке.

Мочеполовая система.

Боли, относящиеся скорее к яичникам, трубам и мочевому пузырю. В то время как матка зависит больше от крестцового сплетения.

Спазмы диафрагмы.

Некоторые спазмы задненижней части диафрагмы связаны с поясничным сплетением и бедренным нервом. Это скорее неприятные болезненные ощущения, отдающие в поясничные ямки. Они характеризуются непостоянством в локализации и интенсивности.

Седалищные боли.

Некоторым может показаться смешной идея работать на бедренном нерве при седалищных болях. Положительные результаты можно объяснить наличием анастомозов поясничного сплетения и крестцового сплетения. Расслабление бедренного нерва оказывает седативное действие на крестцовое сплетение и на натяжение перирадикулярной твердой мозговой оболочки, обеспечивающей наилучшее краниосакральное первичное дыхание.

Нарушения кровообращения.

Бедренный нерв посылает нижнюю побочную васкулярныю ветвь, предназначенную для бедренной артерии. Перед манипуляцией полезно измерить пульс на бедренной артерии, чтобы оценить различие. У некоторых пациентов пульс на бедренной артерии становится более сильным и наполненным после самой простой манипуляции на бедренном нерве.

200

тракцию, в то время как ваш большой краниальный палец фиксирует вышележащую часть чувствительной зоны.

Эту технику можно выполнять классическим способом, из положения лёжа, или из положения, когда бедро или коленная ямка пациента лежат на вашем бедре. Эта поза позволяет сделать двойное прослушивание: одно - пальцами на бедре пациента, другое – с помощью всей нижней конечности.

Для прослушивания через всю нижнюю конечность сделайте в начале движения лёгкую абдукцию, затем аддукцию и, наконец, внутреннюю ротацию.

Средняя перфорирующая ветвь.

Средняя перфорирующая ветвь лежит немного ниже первой ветви. Их легко перепутать. Техника применяется та же.

Дополнительная ветвь внутреннего бедренного нерва.

Эта ветвь имеет два пучка. Один – поверхностный. Другой – глубокий. Нас интересует только поверхностный.

Поверхностная веточка сопровождает внутреннюю бедренную вену. Нерв спускается по внутреннему краю портняжной мышцы. На внутренней поверхности коленного сустава он анастомозирует с внутренним бедренным нервом.

Техника.

Исходное положение то же. Найдите чувствительную точку, располагающуюся примерно на ширине трёх пальцев от интерлинии колена.

Внимание! Мы работаем с поверхностными ветвями, а, следовательно, мы должны адаптировать наше давление. Когда вы найдёте чувствительную зону, поставьте ваш дистальный большой палец чуть ниже неё, а ваш краниальный большой палец чуть выше. Краниальный большой палец будет фиксировать нерв. Дистальным пальцем выполните тракцию нерва.

Внутренний бедренный нерв.

Внутренний бедренный нерв – это глубокая терминальная чувствительная ветвь бедренного нерва. Эта ветвь находится на наружной части бедренной артерии и доходить до кольца 3-его аддуктора. Она пересекает канал Гюнтера выше внутренней части интерлинии колена, примерно, на ширине четырёх пальцев от неё.

Напомним, что канал Гюнтера образован волокнами, идущими от среднего аддуктора широкой внутренней мышцы и от большого аддуктора. Внутренний бедренный нерв проходит через канал Гюнтера вместе с большой анастомотической артерией (ветвь бедренной артерии).

Нерв даёт артикулярную веточку для колена. Техника.

Пациент лежит на спине. Нижняя конечность в разгибании. Пальцами дистальной руки найдите чувствительную зону, которая находится выше внутренней части интерлинии колена, на расстоянии ширины четырёх-пяти пальцев от неё. Эта зона представляет собой узкую полоску, шириной в несколько сантиметров. Поставьте пальцы обеих рук вдоль внутренней части бедра, кзади от портняжной мышцы. Расположите ваши пальцы по обе стороны найденной вами чувствительной зоны. Создайте тракцию одновременно в проксимальном и дистальном направлении, так, как будто ваши пальцы хотят максимально удалиться друг от друга.

Это первостепенная техника при болях в колене, а в частности, при капсулосиновитах и при последствиях операций на колене.

Веточка голени.

202

Остеопатическое значение.

Опухоли или грыжи диска, особенно на уровне L5 и S1 способны привести к компрессии корешков, выходящих из этого сплетения. Само сплетение может прорастать тазовыми опухолями. Боли по типу сиаталгии, не имеющие механического происхождения, иногда являются единственным клиническим признаком, позволяющим поставить диагноз.

Расположение крестцового сплетения защищает его от классических травм. Но оно может пострадать во время родов с применением щипцов или от компрессии, вызванной давлением головки плода. Лазортез указывает, что в таких случаях пациентка страдает от пареза или паралича седалищного нерва на уровне наружной коленной ямки.

Примечание: крестцовое сплетение примыкает к апоневрозу грушевидной мышцы. Поскольку они расположены в одном и том же ложе, становится ясно, что любое растяжение мышцы влияет на крестцовое сплетение.

Побочные ветви. Вентральные ветви.

Нерв внутренней запирательной мышцы.

Этот нерв образован нервными волокнами, идущими от L5, S1 и S2. Нерв выходит из таза через подгрушевидный канал.

В ягодичной области он опускается между седалищным нервом латерально и внутренними срамными сосудами медиально.

Он посылает одну ветвь верхней близнецовой мышце.

Он огибает седалищную ость, чтобы войти в седалищно-прямокишечную ямку, примыкая к внутренней поверхности запирательной мышцы, которую он иннервирует.

Нерв квадратной мышцы бедра.

Этот нерв образован нервными волокнами, идущими от L4, L5, S1. Он выходит из таза через подгрушевидный канал.

В ягодичной области нерв находится спереди от седалищного нерва, внутренней запирательной мышцы и близнецовых мышц.

Он посылает одну ветвь тазобедренному суставу.

Он иннервирует квадратную мышцу бедра и нижнюю близнецовую.

Дорсальные ветви.

Нерв грушевидной мышцы.

Этот нерв образован нервными волокнами, идущими от S1 и S2. Он идет по передней поверхности мышцы.

Верхний ягодичный нерв.

Этот нерв образован нервными волокнами, идущими от L4, L5, S1.

Он выходит из таза через подгрушевидный канал в сопровождении верхних ягодичных сосудов.

В ягодице он делится на две ветви, верхнюю и нижнюю, которые идут между средней ягодичной и малой ягодичной мышцами. Эти ветви идут в сопровождении сосудов, образованных делением верхней ягодичной артерии сопутствующих вен.

Он иннервирует среднюю ягодичную мышцу, малую ягодичную мышцу и мышцу, натягивающую широкую фасцию.

Остеопатическое значение.

Верхний ягодичный нерв часто является причиной глубоких болей ягодичной области. Зачастую это боли, не поддающиеся лечению. Они иррадиируют на

204

Такого растяжения сплетения мы скорее сможем добиться на уровне начала большого седалищного нерва, чем на самом крестцовом сплетении.

Пациент лежит на спине. Нога на стороне манипуляции согнута.

Поставьте указательный палец цефалической руки на верхнюю часть седалищной ости, пытаясь задать пальцу направление цефалически и кнутри. Седалищную ость мы находим, примерно на расстоянии ширины трех пальцев над седалищной бугристостью.

Не бойтесь направить палец слишком высоко. Избегайте костного выступа седалищной ости, направляйте ваш указательный палец как можно более цефалически и медиально.

Если пациент страдает от сиаталгии, врачу легче ограничить зону лечения, так как боль является хорошим ориентиром.

Поставьте ваш указательный палец очень плоско на болезненную и зачастую более твердую часть. Избегайте слишком сильной компрессии, т.к. вы рискуете увеличить воспаление седалищного нерва и крестцового сплетения.

Ваша дистальная рука держит согнутое колено. Она выполняет флексию-аддукцию нижней конечности. Это движение позволяет цефалическому пальцу прижаться более плотно. Потом дистальная рука мобилизует нижнюю конечность в абдукции-экстензии, а в конце добавляет внутреннюю ротацию.

Внутренняя ротация обеспечивает максимальное растяжение крестцового сплетения и седалищного нерва. Когда мы анализируем большую ось крестцового сплетения (сверху вниз, изнутри кнаружи, сзади наперед), мы обнаруживаем, что движение нижней конечности будет растягивать эту ось и что для этого совершенно не обойтись без финальной внутренней ротации.

Ваш цефалический указательный палец создает дистальную тракцию, направленную немного кнаружи, в течение всего движения нижней конечности.

Вначале эта техника кажется трудной для выполнения. Но мы всё же её рекомендуем, т.к. она имеет большую эффективность.

Особые показания.

Техника очень полезна при сиаталгиях дискового происхождения. Эффективна она и при проблемах малого таза: тазовый застой, дисменорея, недержание при усилии, аденома простаты и т.д.

Верхний ягодичный нерв.

Пациент лежит на спине. Нижняя конечность согнута на стороне манипуляции. Стопа стоит на столе. Ваш цефалический указательный палец находит верхний край большого вертела. Идите медиально, найдите сухожилие грушевидной мышцы. Продвигайте подушечку указательного пальца вдоль верхнего края сухожилия вглубь ягодичных тканей. Ваша дистальная рука оказывает помощь. Она лежит на колене пациента и манипулирует тазобедренным суставом, «играя» на аддукции-абдукции, чтобы максимально расслабить мышцы ягодичной области.

Когда подушечка цефалического указательного пальца достигает области надгрушевидного канала, часто обнаруживают небольшую чувствительную зону, идущую параллельно верхнему краю сухожилия. Речь идет о точке выхода на поверхность верхней ягодичной ножки.

Сделайте легкую компрессию чувствительной зоны, прижав её к костной стенке, и мобилизуйте нижнюю конечность во флексию, абдукцию, наружную ротацию бедра. Воспользуйтесь чередованием напряжения и расслабления, созданным вашей «игрой», чтобы мобилизовать нерв в направлении прослушивания.

Рекомендации.

206

-вверху, среди грушевидной мышцы;

-внизу, среди верхней близнецовой мышцы. Он соответствует:

-сзади, заднему ягодичному нерву и заднему кожному нерву бедра;

-медиально, нервам и сосудам внутренней запирательной мышцы и нижней ректальной мышцы.

Остеопатическое значение.

Из-за своего близкого расположения, растяжение сакро-спинальной связки обеспечивает влияние на седалищный нерв на уровне седалищной вырезки.

В ягодице.

После своего прохода между грушевидной и верхней близнецовой мышцами, нерв располагается в костном седалищно-бедренном канале, ограниченным:

-медиально, седалищным бугром;

-латерально, краем вертлюжной впадины и большим вертелом; Спереди он примыкает к тазово-вертельным мышцам:

-верхней близнецовой,

-внутренней запирательной,

-нижней близнецовой,

-квадратной мышце бедра.

Сзади он покрыт и защищен большой ягодичной мышцей. Он окружен жировой клетчаткой, которая его хорошо защищает.

В задней области бедра.

Большой седалищный нерв, полностью вертикальный, расположен позади шероховатой линии бедра, в центре задней части его мышечной массы.

Он соответствует:

- спереди, мышце большому аддуктору, а потом короткой головке двуглавой мышцы

бедра;

-сзади, большой ягодичной мышце, а потом длинной головке двуглавой мышцы бедра, которая пересекает его по косой, внизу и латерально;

-медиально, полумембранозной и полусухожильной мышцам;

-латерально, двуглавой мышце бедра.

Его сопровождает артерия седалищного нерва.

Он защищён соединительной тканью, которая, став фиброзной, может создавать самые настоящие механические нагрузки.

Побочные ветви.

Артикулярные ветви.

Артикулярный нерв бедра предназначен для его задней поверхности.

Артикулярный нерв колена (ранее назывался нервом Крювельхира, Cruveilhier) начинается очень высоко, рядом с нервом короткой головки двуглавой мышцы бедра. Он иннервирует заднелатеральную поверхность коленного сустава.

Мышечные ветви.

-Верхний и нижний нервы полусухожильной мышцы.

-Нерв полумембранозной мышцы.

-Нерв длинной головки двуглавой мышцы бедра.

-Нерв короткой головки двуглавой мышцы бедра.

-Нерв заднего пучка большого аддуктора.

208

Терминальные ветви.

В подколенной ямке седалищный нерв делится на две ветви:

-большеберцовый нерв (ранее внутренний подколенный седалищный нерв);

-общий малоберцовый нерв (ранее наружный подколенный седалищный нерв), волокна которого происходят из пояснично-крестцового ствола и из двух первых крестцовых нервов.

Деление происходит на расстоянии равном ширине четырёх пальцев выше интерлинии колена.

Анастомозы.

Седалищный нерв анастомозирует:

-с задним кожным нервом бедра;

-с бедренным нервом;

-с латеральным кожным нервом бедра.

Функции.

Сенситивная и вегетативная.

Его сенситивная территория распространяется на заднелатеральную поверхность голени, на стопу в целом, за исключением внутренней лодыжки и внутреннего края стопы, иннервируемого внутренним бедренным нервом (saphenum).

Седалищный нерв содержит большое число нейровегетативных волокон, которые идут, прежде всего, в большеберцовый нерв. При параличе седалищного нерва часто наблюдается отёк стопы и голени. Этот отёк способен даже маскировать амиотрофию! Кожа при этом сухая и обесцвеченная. Часто наблюдается подошвенный гиперкератоз; деформация ногтей. Одна стопа теплее, чем другая и потеет только её внутренний край. Кожа с подошвы стопы облезает, и может превратиться в язву, рубцевание которой затруднено (перфорирующее подошвенное заболевание).

Моторная.

Седалищный нерв обеспечивает главным образом флексию голени и флексиюэкстензию стопы.

Паралич седалищного нерва проявляется:

-в невозможности бега, флексии голени, стоянии на цыпочках или на пятках;

-в исчезновении рефлексов Ахиллесова сухожилия и кожных рефлексов подошвы;

-в мышечной атрофии, в вазомоторных и трофических нарушениях.

Варианты.

Нерв может пересекать грушевидную мышцу (примерно, в 1% случаев).

Медиальная часть нерва, соответствующая большеберцовому нерву, может проходить над грушевидной мышцей (примерно, в 4% случаев) или пересекать эту мышцу (12% случаев).

Нерв может делиться более или менее высоко. В 20% случаев деление седалищного нерва происходит на уровне крестцового сплетения или в тазу. В этом случае общий малоберцовый нерв проходит через волокна пирамидальной мышцы, а большеберцовый нерв через нижнюю часть пирамидальной мышцы.

Такие возможности при делении на медиальном уровне (большеберцовый нерв) обеспечивают образование всех побочных проксимальных ветвей, за исключением нерва короткой головки двуглавой мышцы бедра и нерва коленного сустава.

Патология канала.

209

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Термин «ишиас» почти всегда наводит на мысль о грыже диска, но не следует забывать, что есть и другие уязвимые зоны нерва. Под влиянием повторяющихся агрессий нерв может стать местом воспалительных и фиброзных реакций.

Можно назвать три излюбленные зоны:

-седалищная вырезка, место выхода из таза на уровне подгрушевидного отверстия;

-седалищная бугристость;

-шероховатая линия бедренной кости.

Этиопатогенез.

На уровне седалищной вырезки наружная прямая травма нерва практически исключена, так как нерв хорошо защищён ягодичной мышечной массой.

Чаще всего обнаруживают:

-фиброзные реакции, выражающиеся в блокировании нерва, что происходит из-за внутримышечных инъекций;

-гематомы, переходящие в фиброзные рубцы;

При поражениях на уровне подгрушевидного отверстия можно говорить:

-о растяжении нерва на уровне седалищного бугра при движениях, совмещающих флексию бедра и поясничный лордоз;

-длительной компрессии между твёрдой плоской поверхностью и режущим нижним краем подгрушевидного отверстия.

Механизмами травмы могут быть:

-резкое падение на твёрдую поверхность из сидячего положения.

Двойной механизм травмы состоит из:

-контузии на уровне зоны, где нерв лежит на поверхности;

-из слишком сильного прилегания нерва к краю седалищной вырезки. Механизмами могут стать:

-слишком длительная сидячая поза, когда проксимальный край бедра упирается в передний край стула. Может возникнуть компрессия седалищного ствола в верхней части длинной головки бицепса, что приведёт к интра - или экстраневральному фиброзу;

-когда деятельность требует постоянных перемещений и длительного вождения машины. Компрессия может возникнуть на средней или дистальной части бедра, через переднюю часть седалища.

Клиника.

Боли отдают в ягодицу, в заднюю поверхность бедра, а иногда даже в подошву стопы. Пальпация или перкуссия нерва вызывают болевую иррадиирующую реакцию.

При проксимальных локализациях фиксаций давление на нерв, ассоциированное с внутренней ротацией бедра, усиливает симптомы.

Мануальный подход.

Этиология сиаталгий.

Слишком часто термин «сиатилгия» связывают с патологией диска. Зачастую это так. Но нельзя забывать, что существуют и другие этиологические факторы. Вот самые распространенные из них:

-внутриканальная опухоль;

-метастазы в крестцовом сплетении;

-фиброз твердой мозговой оболочки;

-узкий поясничный канал;

-тяжелый остеопороз;

-артроз поясничного отдела;

-пояснично-крестцовая мальформация;

210

Не только этот сустав, но и вся стопа выиграет от лечения седалищного нерва. Лечение относится в первую очередь к наружному бедренному нерву, бедренному малоберцовому и кожным дорсальным. Мы рассмотрим их более детально в следующей главе.

Тазовые боли.

Вопреки анатомической логике, при тазовых болях, кроме работы на бедренном и генито-феморальном нервах нужно добавить манипуляции на седалищном нерве. Это объясняется распределением кожных, ягодичных и брюшинных ветвей малого седалищного нерва (cutaneus femoris posterior). К тому же имеется разветвлённая сеть анастомозов, которая объясняет некоторые результаты, не поддающиеся логическому объяснению.

Проблемы циркуляции жидкостей. Малого таза.

Нижней конечности: напомним, что почти вся лимфо-артериально-венозная система задней части нижней конечности зависит от седалищного нерва. Каждый раз при манипуляциях на его сенситивной или артикуляторной веточке мы получаем васкулярный ответ.

Кожные проблемы.

По поводу такого рода проблем пациенты редко приходят к нам на консультацию. Всё же мы наблюдали несколько случаев удивительных улучшений в частности при кожных язвах и варикозах.

Поражения связок, мышц и сухожилий.

Некоторые проблемы, а именно слабость, связок мышц и сухожилий могут уменьшиться при манипуляциях на нервной системе. Речь идёт о некоторых видах слабости связок, например, ахиллесова сухожилия.

В этих случаях особенно важно напомнить вашим пациентам о режиме питания. Даже если содержание мочевой кислоты в анализах соответствует норме, её содержание чаще всего всё-таки на грани нормы, так как она откладывается в мышцах и сухожилиях.

Как и при проблемах почек одним из симптомов, говорящих о повышенном содержании мочевой кислоты, будет утренняя боль или парестезии подошвы утром при первых шагах пациента. Пациенту кажется, что он наступает на острые иголки. Запомните, что эти симптомы очень быстро уменьшаются, после нескольких шагов, они почти всегда билатеральные.

Противопоказания.

Противопоказаний почти нет. Даже очень серьёзная грыжа диска не является противопоказанием для манипуляций на нервах.

Но, следует быть бдительными:

-при наличии лимфатических ганглиев в области паха и подколенной ямки;

-при фебрильных состояниях;

-при наличии амиотрофии;

-при боли, главным образом ночной (пароксизм между 1 часом ночи и 3 часами).. Иногда флебит можно спутать с сиаталгией. Флебит не даёт боли, отдающей в

ягодицу, к тому же он сопровождается диссоциацией пульса и температуры.

Добавим также, что сиаталгию можно спутать с артериопатией нижних конечностей. Неврологическое обследование не должно нас избавить от исследования васкулярных клинических признаков, таких как периферический пульс. Иногда бывает трудно отличить симптомы артериопатии от симптомов, например, узкого поясничного канала.

Примечание относительно теста Ласега.

Это очень лёгкий для выполнения тест. Но его достоверность спорна. Он доказывает страдание нерва, но не выявляет причину страдания. Он не всегда свидетельствует о конфликте между диском и корешком.

212

Не забудьте прижимать нерв вашим плоско стоящим указательным пальцем, особенно в ходе последней фазы внутренней ротации нижней конечности. Именно в этот момент нерв больше всего растягивается и стремится выскользнуть из-под вашего пальца, чтобы избежать дальнейшей тракции.

Манипуляция на малом седалищном» нерве.

Кожный задний нерв бедра и нижний ягодичный часто имеют общее происхождение, поэтому ранее их называли малым ягодичным нервом.

Этот нерв особенно интересует нас из-за его нижней ягодичной ветви, а ещё более изза его промежностного ответвления, которое отделяется от него сразу под грушевидной мышцей.

Техника.

Используйте ту же технику, что и для седалищного нерва, для манипуляции на его верхней части. Затем ваш палец скользит вниз и кнутри, по направлению к нижней части крестца, следуя по нижнему краю грушевидной мышцы. По отношению к большому седалищному нерву малый седалищный нерв расположен медиально.

Эта техника очень похожа не технику, используемую для седалищного нерва. Ваш палец должен скользить медиально, как можно дальше по нижним волокнам грушевидной мышцы. Именно в этом состоит различие.

Особое показание.

Эта техника полезна при любом лимфатическом и венозном застое малого таза, в частности при геморроидальных кризисах, особенно осложняющихся в предменструальный период. Она полезна при запорах и при сидячем образе жизни.

Тазо-вертелные мышцы.

Эти мышцы соединяют таз с вертелом. В случаях сиаталгии им необходима тракция. Эта тракция позволяет одновременно повлиять на тазобедренный сустав, на крестцовое сплетение, на большой седалищный нерв и на сами мышцы, которые постоянно задействуются.

Тазо-вертельные мышцы это: пирамидальная, верхняя близнецовая, внутренняя запирательная и квадратная мышца бедра. Они имеют первостепенное значение при положении стоя как для тазобедренного сустава, так и для защиты малого таза, так и благодаря своему большому значению для запирательной мембраны.

Техника.

Пациент лежит на спине. Нижняя конечность согнута. Поза пациента и врача такие же, как и при технике на крестцовом сплетении и большом седалищном нерве. Меняется только место постановки пальцев. Поставьте пальцы цефалической руки на дигитальную канавку большого вертела. Найдите болезненное натяжение сухожилия. Стойте на канавке и постепенно растягивайте её кнаружи и дистально.

В это время дистальная рука лежит на колене и выполняет флексию и абдукцию. В конце она выполняет экстензию и внутреннюю ротацию, точно так, как в предыдущей технике. В финале не забудьте сделать акцент на стадии внутренней ротации, потно прижимая пальцы к седалищному нерву.

Чтобы найти нужное для манипуляции сухожилие прикрепления сделайте так. Как только пальцы приблизятся к дигитальной канавке, сопровождайте дальнейшее движение прослушиванием, чтобы направить пальцы прямо туда, где тракция будет наиболее оправдана. Если первые манёвры будут слишком болезненными, не спешите. Пусть ваша тракция будет постепенной и деликатной.

Особые показания.

Эта техника показана для всех пояснично-крестцовых, пояснично-седалищных болей и остео-артикулярных проблем бедра.

214

компрессии будьте всё же предельно осторожны: опасайтесь к воспалению корешков добавить ещё и воспаление самого нерва!

Большеберцовый нерв.

Коротко.

Смешанный нерв, внутренняя терминальная ветвь седалищного нерва. Происхождение: от L4 до S3.

Артикулярные нервы колена. Терминальные ветви

Медиальный и латеральный нервы подошвы.

Манипулировать при болях в подошве и при значительных нарушениях проприоцептивности.

Описательная анатомия.

Это вторая ветвь бифуркации большого седалищного нерва, которая разделяется с первой на уровне верхней части подколенного ромба, а иногда и выше.

Происхождение и корешки.

Его нервные волокна происходят от пяти нервов крестцового сплетения: L4-L5-S1-S2-

S3.

Путь.

Большеберцовый нерв рождается в верхней части подколенной ямки. Он идёт по большой диагонали подколенного ромба, под дугу камбаловидной мышцы. Он проходит между двумя мышечными слоями голени и заканчивается на уровне голеностопного сустава, в предплюсниевом канале.

Связи.

В подколенной ямке.

Он лежит между бицепсом, кнаружи, и полусухожильной и полу-мембранозной мышцами, кнутри.

Ниже он лежит между двумя близнецовыми мышцами, покрытый апоневрозом подколенной ямки. Подколенная артерия расположена глубже.

В аркаде камбаловидной мышцы.

Большеберцовый нерв идёт между трицепсом и подколенной мышцей. Он расположен достаточно глубоко, но менее глубоко, чем подколенные артерия и вена.

Побочные ветви.

В подколенной ямке.

Мышечные нервы для:

-медиальная гастрокнемическая мышца,

-латеральная гастрокнемическая мышца,

216

типа проблемы возникают после некоторых сложных вывихов большеберцовопредпюсневых суставов из-за поражения сенситивных веточек стопы. При вывихах, задевающих только наружнолатеральные связки стопы, такие явления встречаются намного реже.

Анастомозы.

Большеберцовый нерв анастомозирует :

-с общим малоберцовым нервом,

-с бедренным нервом,

-с задним кожным нервом бедра.

Мануальный подход.

В ромбе подколенной ямки.

Его можно нащупать, прежде всего, в середине подколенной ямки, между прикреплениями двух близнецовых мышц, или ниже, на уровне интерлинии коленного сустава. Другие элементы подколенной ножки дифференцировать трудно, но в случае серьёзной сиаталгии его можно легко локализовать по боли.

Техника.

Пациент лежит на спине. Его голень лежит на вашем плече. Постепенно и деликатно погружайте большой палец в пространство между близнецовыми мышцами. Чтобы облегчить погружение, поставьте сверху другой большой палец. Не забудьте развести близнецовые мышцы. Чаще всего чувствительность или боль седалищного нерва укажет вам, что вы стоите на самом нерве.

На голеностопном суставе. Кожный дорсальный латеральный нерв.

Это нерв идёт вместе с внутренней бедренной веной. Он анастомозирует с ветвью поверхностного малоберцового нерва, который продолжается кожным дорсальным латеральным нервом. Этот нерв проходит позади наружной лодыжки и именно в этом месте мы привыкли работать с ним.

Техника.

Пациент лежит на животе. Ноги согнуты в коленях. Поставьте большой палец позади и слегка кнутри от наружной лодыжки. Пусть ваш большой палец скользит до тех пор, пока не найдёт чувствительную точку. Иногда эта точка оказывается под лодыжкой, а иногда ниже и спереди от неё.

Манипуляция заключается в фиксировании чувствительной точки. Одновременно

нужно

мобилизовать лодыжку во флексию.

Особые показания.

Эта техника используется при вывихах наружной части лодыжки, когда повреждена наружная латеральная связка. Она даёт не только седативный эффект, но и более быстрое восстановление функции голеностопного сустава.

Задний большеберцовый нерв.

Мы находим его сзади от внутренней лодыжки, от сухожилий задней мышцы голени, от длинного общего сгибателя пальцев и от задней большеберцовой артерии. затем он проходит под круглой внутренней связкой предплюсны.

218

подошвы от натяжений, а потом приступать к манипуляциям непосредственно на большом седалищном нерве.

Раздражение нерва стопы можно спутать с фиксацией ладьевидной кости. С рефлекторной точки зрения эти зоны связаны с кишечником.

Синдром метатарзального канала (Болезнь Томаса Мортона)

Метатарзальный канал лежит между двумя метатарзальными головками. Его потолком служит поперечная метатарзальная связка, а дном – поверхностный апоневроз стопы. В этом канале проходят пальцевые нервы и сосуды, а также сухожилие червеобразной мышцы, заключённое в свои серозные оболочки.

Этот неэластичный канал расположен в регионе, где часто происходят микротравмы, к тому же он подвержен различным морфостатическим нарушениям. Пальцевой нерв может подвергаться раздражению под действием прямых механических нагрузок из-за сужения канала или из-за его давления на нерв.

Данное раздражение может стать причиной образования невромы. Иногда раздражение нерва может быть вызвано контактом с другими образованиями внутри канала, например, контактом с воспалением серозных сумок червеобразной мышцы (бурсит).

Синдром Мортона проявляется в виде кинжальной боли в передней части межметатарзального пространства, чаще всего 3-его. Существуют парестезии соответствующих пальцев, усиливающиеся при ходьбе, в положении стоя или при ношении некоторого вида обуви (синдром «туфель»).

Боль возникает при давлении на подошву на уровне соответствующих межметатарзальных пространств из-за сближения метатарзальных головок или при разгибании пальцев. Часто возникает гипоэстезия пальцев.

Метатарзалгия часто бывает поводом для консультации многих наших пациентов. Глобальные техники никогда не давали результата, зато локальные техники помогали иногда избегать хирургического вмешательства.

Техника, прежде всего, адресована подошвенным нервам пальцев, в частности 2-ому и 3-ему.

Пациент лежит на спине, нога согнута. Поместите стопу таким образом, чтобы её свод был максимально выгнутым. Это позволит вам встать более глубоко между метатарзальными суставами, чтобы найти болевую линию или точку, или затвердевшую зону.

Болевая линия или болевые точки нужно лечить тракцией – прослушиванием. Твердая зона – компрессией-прослушиванием. С первого же сеанса по мере выполнения этих техник удается, по крайней мере, смягчить эти боли. В целом для получения стойкого результат понадобиться три сеанса.

Всегда полезно добавить к этим техникам расслабление различных кожных нервов стопы и голени. Не забудьте о «странном анастомозе» (Лазортес) этих нервов подошвы с внутренним бедренным нервом, в частности на уровне канала Гюнтера.

Общий малоберцовый нерв.

Коротко.

Смешанный нерв, образованный латеральным делением седалищного нерва. Выделяется, прежде всего, на вершине подколенного ромба.

Слабая зона: шейка малоберцовой кости. Суставные нервы для колена и стопы.

Терминальные ветви: глубокий малоберцовый и малоберцовый нервы. Нерв важен при травмах голени и колена.

Описательная анатомия.

Происхождение и путь.

Общий малоберцовый нерв отделяется от внутреннего подколенного седалищного нерва в верхней части подколенной ямки. Он следует по внутреннему краю двуглавой мышцы бедра; кнутри от него идёт полусухожильная и полумембранозная мышца.

Поверхностно, под подколенным апоневрозом он соответствует наружной близнецовой мышце и малоберцовой головке. Затем он пересекает наружную межмышечную перегородку, чтобы попасть в наружное ложе голени.

Связи.

Малоберцовый туннель.

Общий малоберцовый нерв проходит в костно-мышечном туннеле, который примыкает к наружной поверхности малоберцовой шейки. Это слабое место на пути нерва. Оно открыто для прямых травм и переломов.

Костно-мышечный канал лежит между двумя головками прикрепления длинной латеральной малоберцовой мышцы. Они соединяют переднее ложе голени с задним.

На этом уровне происходит бифуркация нерва:

-глубокий малоберцовый нерв, который следует в переднем ложе голени;

-поверхностный малоберцовый нерв, который не покидает наружного ложа голени, а продолжает свой путь между двух диафизарных головок длинной латеральной малоберцовой мышцы.

Побочные ветви.

Одна ветвь для суставов. Она посылает веточки для проксимального большеберцовомалоберцового сустава.

Рекуррентный артикулярный нерв для коленного сустава. Предназначен для переднебоковой поверхности коленного сустава.

Латеральная ветвь глубокого малоберцового нерва, которая в средней части икры идёт вместе с наружной веной внутреннего бедренного нерва (сафенус) кнаружи от неё.

Кожный латеральный глубокий малоберцовый нерв, который в верхней своей части анастомозирует с кожным бедренным нервом, а в своей нижней части с медиальной ветвью глубокого малоберцового нерва. Он иннервирует заднелатеральную часть колена и голени.

Верхний нерв передней части голени, посылающий несколько веточек проксимальному большеберцово-малоберцовому суставу.

Остеопатическое значение.

При слишком многочисленных фиксациях проксимального большеберцовомалоберцового сустава не следует упрощать их причины, постоянно сваливая всю вину на суставную проблему.

Полезно сравнить и оценить билатеральное натяжение крестцово-бугорных и крестцово-спинальных связок. Они имеют общие волокна с сухожилием двуглавой мышцы.

221

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Фиксация этих структур говорит о нарушении более глобального равновесия, механического или висцерального.

Полезно также проверить артикулярное состояние голеностопного сустава и, наконец, исследовать малоберцовый туннель на предмет наличия в нём фиксации нерва.

Терминальные ветви.

Глубокий малоберцовый нерв.

Глубокий малоберцовый нерв походит от наружного ложа к переднему ложу. Здесь он опускается в мышечно-апоневротическое пространство, ограниченное:

-сзади, межкостной связкой,

-кнутри, передней мышцей голени,

-кнаружи, общим разгибателем пальцев.

По мере продвижения вниз он становится всё более поверхностным. Особенно он интересует нас в голеностопном суставе.

Голеностопный сустав.

Нерв расположен спереди от большеберцово-таранной капсулы, под круглой связкой предплюсны. Он лежит кнутри от артерии стопы, которая в свою очередь сама находится кнутри от общего разгибателя пальцев.

Коллатерали.

Особенно нас интересуют артикулярные веточки, предназначенные для передней поверхности большеберцово-таранного сустава.

Терминальные веточки.

Среди прочих наружная ветвь даёт артикулярные веточки для суставов на уровне предплюсны и на уровне сочленения плюсны и предплюсны.

Поверхностный малоберцовый нерв.

Этот нерв опускается в наружное ложе голени. Его кожная часть появляется на передненаружном крае общего разгибателя пальцев. И только в нижней трети голени он становится поверхностным.

Терминали. Среди прочих:

-кожный дорсальный внутренний нерв, расположенный на медиальном крае стопы,

-кожный дорсальный срединный нерв, расположенный кпереди от латеральной лодыжки.

Анастомозы.

Их много. Все элементы нервной системы стопы взаимосвязаны. Нервная система стопы анастомозирует с кожно-бедренным и малоберцовым кожным нервами, с бедренными нервами, внутренним и наружным, и с кожным внутренним дорсальным нервом.

Все эти описания показывают, что при остео-артикулярных проблемах нижней конечности остеопатический интерес состоит в манипуляциях на седалищном нерве и его ветвях.

Следующая глава будет целиком посвящена повторению топографии нервов голеностопного сустава. Ведь в этом небольшом пространстве, всего-то на десяти сантиметрах, мы обнаруживаем не менее пяти различных нервных стволов, не считая их многочисленные ответвления.

Мануальный подход.

222

Особые показания.

Показания могут быть двух видов:

-травматические,

-висцеральные. Травматические.

Эта техника показана при сильном вывихе лодыжки, когда возникает крайнее

натяжение малоберцовой кости. Она показана спортсменам, получившим прямой удар в голень.

Висцеральные.

На этой точке, называемой рефлекторной, полезно поработать при проблемах кишечника и почек:

-с правой стороны для правой почки, слепой кишки, восходящей толстой кишки и гепатического угла толстого кишечника;

-с левой стороны для левой почки, сигмовидной кишки, нисходящей толстой кишки и селезёночного угла толстого кишечника.

Поверхностный малоберцовый нерв.

Дистальная техника.

Поверхностный малоберцовый нерв делится на две ветви:

-кожный дорсальный медиальный нерв. Он идёт по круглой связке предплюсны, затем он делится на боковые веточки, которые пойдут на внутреннюю часть стопы (1-ое, 2- ое, 3-ье межпальцевые пространства);

-кожный дорсальный промежуточный нерв. Он расположен кпереди от наружной лодыжки. Он анастомозирует с глубоким малоберцовым нервом для иннервации наружной части стопы.

Пациент лежит на спине. Нога вытянута. Стопа лежит на бедре оператора. Большой палец дистальной руки оператора скользит снизу вверх по середине дорсальной части стопы, на равном расстоянии от обеих лодыжек, в нескольких сантиметрах над ними. Чувствительная точка означает, что дорсальный медиальный кожный нерв требует лечения.

Цефалический палец делает компрессию. Он стоит чуть выше чувствительной точки. Дистальный большой палец стоит чуть ниже чувствительной точки и растягивает кожный дорсальный медиальный нерв в дистальном направлении, в то время как ладонь делает флексию стопы, чтобы усилить эффект тракции.

Для промежуточного дорсального кожного нерва используйте ту же манипуляцию. Этот нерв находится, примерно, на наружной четверти бималеолярной линии, несколькими сантиметрами выше неё.

Особые показания.

Эта техника очень эффективна при вывихах стопы, когда стопа подверглась не только растягиванию в варус, но и растягиванию во флексию. Эффективна при боли и синовиальном экссудате.

Глобальная манипуляция на нерве.

Технику для верхней части подколенной ямки сочетают с техникой для переднелатерального ложа голени.

Пациент лежит на спине. Область ахиллесова сухожилия лежит на плече оператора. Большой палец цефалической руки встаёт на седалищный нерв на вершину подколенной ямки. В это время большой палец дистальной руки встаёт на кожную зону, куда поверхностный малоберцовый нерв выходит из глубины на поверхность. Эта зона находится на переднелатеральном крае общего разгибателя пальцев, на нижней трети голени.

224

Комбинированные манипуляции.

Кроме органов малого таза манипуляции на общем малоберцовом нерве влияют на кишечник и почки. В принципе, это гомолатеральные отношения.

Поверхностный малоберцовый нерв имеет важные связи с яичником.

Глава 9. Приложение и повторение.

I - Нервы голеностопа.

II - Артикулярная иннервация.

III - Иннервация суставов верхней конечности.

IV - Иннервация суставов верхней конечности.

V - Кожные территории.

I - Нервы голеностопа.

Мы перечислим нервы, которые находятся на передней и латеральной поверхностях стопы (периферия голеностопа). В этом очень небольшом пространстве мы имеем доступ к пяти нервным стволам и их ответвлениям. В основном речь идёт о кожных ветвях.

Эти различные ветви могут подвергнуться механическим повреждениям в результате вывиха лодыжки, перелома стопы, травмы колена и голени. При некоторых вывихах эти нервы в буквальном смысле натянуты, как струны. Им требуется лечение.

Не вдаваясь в подробности лечения по симптомам, скажем, что после любого вывиха нужно исследовать все нервы, один за другим.

Передняя поверхность стопы.

В подкожной области.

-Под малоберцовой лодыжкой: латеральный дорсальный кожный нерв (ветвь глубокого малоберцового нерва).

-В переднебоковой части: промежуточный дорсальный кожный нерв (терминальная латеральная поверхностного малоберцового нерва).

-В средней части: медиальный дорсальный кожный нерв (медиальная терминальная ветвь глубокого малоберцового нерва).

-В передневнутренней части: внутренний бедренный нерв.

Вподапоневротическом слое.

Всредней части: глубокий малоберцовый нерв (ранее назывался передним большеберцовым нервом). Он лежит под круглой передней связкой предплюсны, под апоневрозом голени и стопы. Его находят по пульсу артерии стопы. Нерв лежит на медиальном крае артерии.

Внутренний ретромалеолярный регион.

В подкожной области.

Здесь находятся ветви внутреннего бедренного нерва.

В подапоневротическом слое.

Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проходит между двумя пластинами внутренней круглой связки предплюсны. Чтобы найти большеберцовый нерв, нужно сначала нащупать пульс большеберцовой артерии. Большеберцовый нерв проходит позади неё. Напомним, что терминальные ветви это внутренние и наружные нервы подошвы.

225

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

II - Артикулярная иннервация.

Боль в суставах остаётся главным мотивом для консультации у остеопата, хотя эта тенденция уменьшается в пользу многих других показаний.

Расскажем вкратце, как организовать лечение пациента с артикулярной проблемой. Постараемся не уходить от концепции глобального поражения. Симптом имеет право на жизнь, но не будем делать его главным звеном нашей диагностики.

Причина может оказаться совсем в другом месте. При наличии боли в суставе, нельзя забывать о возможности отражённой боли.

Впрочем, трудно создать абсолютную систематизацию такой иннервации. Например, некоторые нервные волокна, предназначенные для передней части сустава, изобилуют веточками, предназначенными для задней части.

Кожные сенситивные нервы также играют важную роль. Резюме суставной иннервации конечностей не является исчерпывающим.

Мы выбрали нервные ветви, манипуляции на которых оказывают наилучшее влияние на функцию суставов.

III - Иннервация суставов верхней конечности. Артикулярный комплекс плеча.

Передняя часть.

-Задние ветви шейного сплетения.

-Надлопаточный нерв посредством некоторых небольших волоконец и посредством нерва надостной мышцы.

-Задний вторичный ствол.

-Нерв подлопаточной мышцы.

Задняя часть.

-Подмышечный нерв.

-Надлопаточный нерв.

Акромио-клавикулярный сустав.

-Надлопаточный нерв.

-Поверхностные ветви шейного сплетения.

Грудинно-ключичный сустав.

- Поверхностные ветви шейного сплетения.

Сочленение лопатки с грудной клеткой.

-Дополнительный нерв (прикрепления трапециевидной мышцы к лопатке).

-Нерв мышцы угла лопатки.

Локоть.

Передняя часть.

-Мышечно-кожный нерв.

-Срединный нерв.

-Локтевой нерв.

Задняя часть.

-Лучевой нерв (с латеральной стороны).

-Локтевой нерв (с медиальной стороны).

Запястье.

Передняя поверхность.

- Срединный нерв.

226

Чтобы получить привилегию лечить руками, нужно не только иметь умелые пальцы, но и не покладая рук изучать анатомию. Ошибочно думать, что умелой руки достаточно. Ради облегчения страданий больного нужно постоянно совершенствовать свои знания. Здоровье человека стоит таких трудов.

Нервная система – это очень тонкая материя. Цель этой книги – попробовать приблизиться к ней путём совершенствования наших остеопатических манёвров.

Наше действие должно помочь организму задействовать все его возможности, чтобы восстановить здоровье. Работа на периферических нервах необходима для активизации процесса самоизлечения. Именно периферические нервы в долю секунды информируют головной мозг, чтобы тот нашёл незамедлительный и эффективный ответ на миллиарды получаемых им стимулов.

Как только мы приоткрываем эту дверцу, мы узнаём, что пространство позади неё огромно. Наше знание человеческого тела минимально по отношению ко всем сложностям и богатствам, которым оно обладает. Важно идти этой дорогой познания, даже если она бесконечна.

Это не всегда легко, но какое счастье идти по ней, владея своей профессией!

Словарь. Акропарестезия – парестезия конечностей.

Аллодиния – боль, вызванная не болезненной в норме стимуляцией. Речь идёт о качественном ухудшении восприятия. Итак, можно говорить о тактильной, механической, термической аллодинии, и т. д.

Анизотензия - различие в артериальном давлении верхних конечностей. Более низкое давление одной конечности указывает обычно на сторону поражения.

Астереогнозия (стереоагнозия) – потеря способности распознавать форму и объём предмета. Это наблюдается, например, при гемиплегии. Астереогнозия возникает, прежде всего, при поражениях париетальной доли.

Атаксия – потеря координации произвольных движений с сохранением мышечной

силы.

Болезнь Кервена (синоним: хронический стенозирующий теносиновит). Поражение, характеризующиеся клинически болью и легким вздутием, локализованным под шиловидным отростком лучевидной кости на уровне сухожилий длинного абдуктора и короткого разгибателя большого пальца, движение которого вызывают крепитацию и экзасперацию боли. Поражение анатомически характеризуется циркулярным утолщением хряща на уровне остеофиброзного канала оболочки этих сухожилий.

Проекционные боли: ощущаются на расстоянии от зоны заболевания. Зачастую имеют точную локализацию и могут быть двух типов:

Привнесённая боль: ощущается на территории распределения нерва, связана с поражением нерва, задевающим корешки или сам нерв.

Боль отнесённая: ощущается на территории распределения нерва, связана с патологией, поражающей структуру, иннервация которой связана с территорией, о которой идет речь (конвергенция нейрона или конвергенция аксона).

Дизестезия: анормальное ощущение, спонтанное или вызванное, неприятное, описываемое иногда как болезненное, несвязанное с вызывающим его стимулом. Возникает на территории распределения нерва.

Мануальное прослушивание тканей: пассивное притягивание оператора к зоне фиксации тканей.

Фасцикуляция: непроизвольное сокращение мышечных пучков.

Фиксация тканей: потеря подвижности (мобильности), мотильности, растяжимости или эластичности тканей.

Гиперэстезия: крайний рост всех сенситивных проявлений. Гиперэстезия включает гиперпатию и аллодинию.

228