4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_1_Радзинский

Тема№15

Патологияоколоплоднойсреды

15

ПАТОЛОГИЯОКОЛОПЛО

ДНОЙСРЕДЫ

Продолжительностьзанятия

- 180минут.

Цельзанятия

: изучитьэлементыоколоплоднсредыиихфункцию;этиолог,клинй, икую

диагностику,дифференциальнуюдиагност,лечен,срокиметодыродоразрешенияку,

профилактикуазличныхформахпатол

огииэлем ентовоколоплоднойсреды.

Студентдолжензна ь

: функцииэлементоколоплодсреды, собенностивстр енияй

плодногояйца;определениемноговмал,этивдия,патогенездиял, собенностигиютечения

беременности,влияниенаплод,диагност,лечен,проикуе

гнозитактикуведбеременностия

родов,

сложненияпрофилактику.

околв,о

Студентдолженуметь

: проводитьакушерскисследдляоценкиколичествавание

еды.

плодныхценитьрезультатыУЗИприпатологииоколоплоднойср

Местозанятия

: учебнаякомната,

отделениепатологиибеременных,родовойблок,кабинет

ультразвуковойд

иагностики.

Оснащение: таблицы,сонограм,инструдляизмеренийаыенты

ускультации.

Планорганизациизанятия

:

опросы - 10минут.

Обоснованиетемызанятия,организационные

Контрольис

ходнуровзнанийстудгояпоементов

- 40минут.

Занятиятеоретическиепотемедемонстрациейтаблиц,работавотделенпатологииилв

родблоке - 120минут.

Итогизанятия,домашзаданееие

- 10минут.

Содержаниезанятия

Квнезародышевымэкстраэмбр(

иональным)струкВЗС() турам

осят:

- децидухориальную, мниотич

ескуюоболочки;

- экзоцелмеш,желт,аллантоисчный, кмфаломезентериальныйпроток,

эмбриональнуюножку(body

-stalk);

дкость);

- околвоамниоти(плодныеды

ческуюжи

- пуповину.

ДовнедренияакушерскуюпрактикуУЗИосновным,еслинеединственныметодом

диагностикипатологииВЗСбылапостнатальнаяпосле( родов)визуальноценкапоследая

ование.Подпоследомпонимаютпла

центу,плоболочкидные

егомикроисследкопическое

(хориальнамниотическ),пупоюзадниеводы.инБлагодаряуУЗИюсталавозможной

етодаисследованиятом,что

пренатальнаядиагностикапатологииВЗС.Ценностьэтогом

выявлениепатологииВЗСпомогаетантенатальновыделятьсредиб

еременнгрупприскаых

повозникновениюразличныхакушерскихнеонатальосложнений.Кромеэтого, ых

осомной

большоеколичествопоразвитияоковВЗСмслгумаркерамижитьхром

патологииплода.

Плацентарноеложе

Плацентарноеложе

- placentalПЛ)

bed (

-

сталивыделяотдельнуюкак с руктурнуюи

функцедсравнительноональнуюницунедавно,благодаряработамR. Pijnenborg et al.

(1980)инекоторыхдругихисследо.Выделяютпваителейканвазивнойактивности

-8недель)изэн

дометриальсегментавтораявол огоа

цитотрофобласта – перваяволна(6

(16-18недель)измиомсетриальногогментаматочно

-плацентаспиральныхбывших( )

артерий.ПодПЛпонимаютчастьдецидуальнойоболочки,непосримыкающейедственно

децидуальноболспиральнымиойчке

материнскойповерхнплаценпр сходящимивты

артериями,такжечастьхориткани,непосльнойримыкающейедственноили

ьныхартерийв

внедрившейсядецидуальноболочк.Гестационнаяперестуюспиройкаал

маточно-плацентарныепроисходрезультатев лизмышечноиса

-эластическихэлементов

эндотелияспиральныхартерзамещенфибй,резкинрасширенияемоидомго

просветаиформированиемустья,открытогомежворпроплаценсинчатоетранс. воы

.От

Черезмежво

рсинчатоепростциранс600кумлкровиируетвоечениемин1

нормальноговнедворсинхорендецидуальнонаяоболочкпервая( втораяволнаую

13

Тема№15

Патологияоколоплоднойсреды

инвазиитрофобласта)дальнейшемзависитправильноефункционированиеплаценты,как

та

следствразвитие, эмбриоплода.Следствиемнаедосинвазииаточнойрофоблас

будетплацентарная

едостаточность,повышрискпренныйждевременнойотслойки

плаценты.Приизбыточнойагрессии« »трофобластанедостаточнойсдерживающей« »

-

функциидецидуальнойтканирезультаможестатьослтретьегожнениемпе одовиода

adhaerens, placenta

плотноепр

икреплениеилиистинноеприращплац(placentaениеты

accreta).

Инволюцияплаценталожапослеродовногооисходитследующимобразом.Средний

вляетсм9,аглубиналожа

– 4-7мм.

диаметрплацентарноголожапослерождениясоста

Через1

-3 днядиаумедоньшаетсятр7

-8см,аглувбина

еличиваетсядо1

-1,5см.

Через3

-5днейдиаумедоньшаетсятрсм6,глубина

– досм1.

– до0,5

Втечение6

-8днейпослеродовдиаметрложауменьшаетсядо4см,глубина5

см.

восстанавлиэндомвсейповерхноститрийложаается.

Черезнедели2 послеродов

Спустянед4 мбывшегостолиплаценложанетличаетсяарногоотокружающего

эндометрия.

Полнаянормализструктурыстенкавнеткибц ременностиязавершаетсяобычно

через3

-4месяцапослеродов.

ДородиагностикаоваяпатологииПЛпоканеразработана.Имеютсяотдельные

сообщенияультразвуковантенатальнойдиагнприращплацстике.К енияты

перспективнымнаправисслеотнод: иямванийсятся

яхи,вчастности,вартер ях

- допплероисследовкровоматскоертериниечныхка

плацеложавнтарного

ачалепервоготриместра;

нтегрины.д.);

- опредераннихременностибелков(

- выявлгендефтическихнопредел( ктгеновотв, езаниеэкспрессиютственных

белков – интегриновдр.).

Плацента

Плацента – этоорган,объединяющийматьплод.Начапериодалацентации

характеризуетсявозросшейпролиферациейпримцитотрофивн,котизгорыйбласта

стенкизародышевогомешкапроникаетсторлакунобразуетнумеждунимиклеточные

колонныилипе

рвичныеворси,покрнпрерывистымачалатые,з сплошнымтемслое

синцитиотрофобласта.Тем

амымустанавливаокончатспецеильнаятсяализациянцитио

– ицитотрофоблас:первыйтипстановитипокроичнымтэпителиемася,авнымторой

активизируетсвои

нвазивныеспособности.Вэтовремяматеэринскимитроцитами

овательно,ужеформируется

контолькоактируетсинц ,следтиотрофобласт

гемохориальныйтипплацентычеловека.Цитотрофсостаперворсинеичныхбласт

ении,образуямплантационнуюплощадку

проникаетглубоковдистнаправлльном

внешнийпокзарод

ышевогомешкана(13

-14-йденьгестации)Подтерми. ран« номяя

плацента»по

дразумеваетсяхорионпериодобразвтоворсричныхван,видегустойя

ок,носявнымуто

лщениемсетивзоне

сети,покрывающзародышевыйцеликомвесь ме

контактазародышасd. basalis.

Котиледон – основнаяструктурно

-функцедиональнаяница

сформированнойпл

аценты.Котилделеруготдоругаперегородкамины септы( )В.

40-50мелких140

-150рудиментарных

сформированнойпл

ацентеимеется10

-12больших,

котиледонов.

Отфункционплацентызавразвитиерованиясостояниеитплода.Сущ ствует

многометисследованфункциплацентыультразвуковая( иплацентометрия,

ледования)Темменее. ,самым

допплеровскаяфлоуметр,различныебиохимическиесся

информативнымостаетосмотрпопослеяледаегождения,такжегистологическое

исследование.Такойосмотрпомогаетвоценкесостоянияноворожденного,атакжевыборе

тактикиведенияпослер

одовогопериода.

–1/7весаплода.Зрелая

Придоношенной

беременносвесплацентысоставляет1/6и

лщиной3

плацимеевиддискантиаметром15

-20см,то

-4см.Весеевсреднемсоставляет

400–600г.

Весплацентысоставляетменее1/10отвесаплода,

Гиплацентыоплазия.

толщина – менее 2см.Гиплацентыоплазиянаблюдаетсяуженщинмноговодием,

гестозом,

ипертоническойболезнью,приплац нтарнойдостаточности,ювенильной

формедиабетасваскулоп.Гиплоплазиявбольшинстиейцентыслучасочетваетсяве

задержкойразв

итияплода.

13

Тема№15

Патологияоколоплоднойсреды

Гиперплазияплаценты.

Весплацентыприэтсомставляет1/3

–1/2весаплода.

Гиперплазияплацентывстречаосновномпритехжесостоянияхтся,чтомноговодие.

Аномалииформыплаценты:

-заотсутствияdecidua spon

giosaиdecidua

1) pl. annularis – кольцевиднплацентиз( ая

compactaцентральнаячастьплацентысклероз

ирована);

– «добаво чная

2) pl. bilobata – двухдольчатаяплацентачаще( встречаетсяварианте

долькаплаценты»;добавочныедолькиформиизтканируютсяоф,непобласта

двергшейся

атрофии,могут

располагатьсянанекотрасстплаценты,прмянэтомдобавочныеии

осуды;задержка

долькисоединяютсяплацентобол,покоторымчкамипроходятйс

добадолькивматкеочнпослер йжденияпоследаможетвызватькров

когозн

ачениянеимеет);

отечение);

3) plклиничес. fenestrata (

4) pl. circumvallata – плацента,окруженнаяваликомформируе( результатеся

отслойкискручикраевплацентыранниеаниясрокибеременности;приэтомгладкий

отслойкаи

хорионрасполагаетсяввидеваликавокругхориальнойпластинки;если

скручиванпропосамомуизошлиекраюплаценты,формируетсяплацента« ,окруженная

ободком»

- pl. marginata;вбольшинствеслучаевпрояотсутствуют, plния. circumvallata

еченияи

обнарслупржчайноосмипоследавают;могуттренаблюдакровоться

подтеканиеоколввтечплодныхберемние,преннждеврпо, дыстиременныеоки

развитперинатальнаяг

ибепл).ьода

Опухолиплаценты.

Кнаиболеечастымновообразплацентыотносятваниям

ориальнойткани)

хорионанги.Трофоббомувариантл( езньастическуюнеоплазиих

изучаютвкурсегинекол

огическихболезней.

Хорионангиома – этод брокачестпухоль,развиизкапилляровеннаяающаяся

плода,входящихсоставворсинхори.Размерыопухолинаотнескомилдолиметровьких

е,особеннобольшихразмер,в зможнымногв

оводие,

7-8смвдиаметре.Прихорионангиом

преэкламп,преждевременнаяотсплацеияойкасердечнаянедостаточностьтыуматери.

омапротекает

Могутвстречатьсяпорокиразвплода.Вбольшинстветияслучаевхорионанги

бессимптомно.Ееобнаруживаютсл

учайноприосмпоследа.Возможнатреантенатальная

аценты.

(ультразвуковая)диагностика.Описаныслучаивытератомывленияпл

Пуповина

Пупочныйканатик

– неотъемчастьпос;онпокрытлеэпителиемяда,содержит

-плодное

крупныеартериивену,входящиесоставнойча

стьювплацентарно

кровообращение.Однакопатологияпуповинынеисчерпываетсягемодинамическими

нарушениями.Вперинатальнойпатологииимеютсуществзн чениеномалиидлиныное

икрепления аплазииоднойиз

пуповины,кисты,различнсдавленияформ,аномалииыпр

пупочныхартерий.

Отмеченачеткаясвязьбольшинствавидовпатологиипупоростомероятностиины

обнахромосомныхуженияаномалий,врожденныхпоразвитияоковВПР(),ростом

атальнойсмертности,поэтомумног

иеаномалии

перинатальныхосложне ий

-

пуповины,неугрожаянепосредственносостояниюпл

ода,могслумаркерамижитькакой

либодругойпатологвыявление.Напр, ивомерIIтриместрекистыпуповиныилисиндрома

считается

единственпупочнойартериивсочетанмногимидругВПРавторами

ования.

достатосндляоамнчнымвакариооценемтипиреза

ПроводяУЗИприбеременности,врачфокусируетвоениманиенаплодеплаценте.

Несмотрянаважнейшуюроль,котоигпуповинараеткаксвязующеезвеномежду

овотоком,ейприУЗИуделяютнедостато

чноевнимание.

плодовымиплацентарнымкр

Однакосовременнультразвукапппозвяратураврачунеотольковаяляет

рассмотретьанатомическиедеталиоценитьфункциюпуп, применитьвны

плодажеи долговременного

полученныеданныедляболточноценкис йстояния

прогнозадляноворо

жденного.

Околводыплодные

-

Околводы,илиамниотическаяплодныежидкостьАЖ(),вначалебеременности

– 1007;содерж

желтоватые,затемболсвипрозрачныетлые; pHудельныйвес7,0,

– 22мг%,мочевины

– 23мг%АЖобразуется. восновномзасчет

ание

белка – 500 мг%,люкозы

ыделения

секрециижидкостиклеткамиамнвопредонастепзасчетлмочевениной

плода.ВцентрифугаАЖнахволосы(lanugo),дятклэпидермткиклетксальныхи

ических

желез(vernix c

aseosa)Счи, АЖто.аетбезащитусяпечивплодаотмеханет

поврежд,атакжосуществляеттранспорнийфункциюучаствуетобмененуювеществ.

13

Тема№15

Патологияоколоплоднойсреды

АЖвсасываетсянепосредсамниооболочкойтиоповенноичесредованно

- черезлегкие

плодаижелудочн

о-кишечныйтракт.

встречаечасто0,5тсяой

–1,5отвсего%числар

одов.

Многоводие(polyhydramnios)

Омногово,к прирятдоношииаберколичеменноннойоколоплоствои

дныхвод

превышает2000мл.Клиническиепрояобычвлеоз,еслиобъемякают

околоплодных

превышает3000мл.Причинымноговодияудобно

елитьна:

1)свясзаболеванияизоиммуннныематери( ,диабет,инфекционныезация

воспалительныезаболевания);

2)связпанныетоплодамногопл( гибеременностьй, разврокидЦНСая, тия

ЖКТ,МПС,лица,легких,сердца,скелетныедиспл,хромосомныеаномалиизии

наследственныебол, опластическиезнипроц,гематологическиессынарушения,

ода);

внутриутробныеинф, иммукцииводяпл кая

3)связпанныетоплацентыхорионангиомаогией(

, placenta circumvallata –

«плацента,окр

уженнаяваликом»);

4)идиопатичмногобол( чемв60одислучаевкоепричинымноговодия%

остаютсянев

ыясненными).

острым и хроническим.Приострмно,котороемговодии

Многоводиеможетбыть

можевитьсяразане

сколькочаилисутоков,беременность,какправило,прерывается

доср,плодгибчфетоплацентарная(нетнедостат,преждевременнаяотслойкачность

амиразвит,возможнаугрозаияли

плаценты,незреплода)илир стьждаетсяпорок

разрывматки.Прхроническ

оммноговодииколичестплодныхоколувеличивается

постепенно,прогнозбеременностизависитот выраженностигопенскорости

нарастан.Возммноприжноговодиеоднояйцовойдвойне.Диагнозставятнаосновании

увеличенияматки,несоо

тветствия еразмеровокружнос( живо,высотоееаднатянияы

надлоном)срокуберементугоэластич.Маткастановитсяконсистенции, ской

ение,затрудненную

напряженная.Плод

- подвижнеустойчивое,отмечаютего полож

пальчастейплодаацию,приглушенноесердцеб

иение.Решающеезначениеприд агностике

многоводимеетУЗИнал( большихэхонегативныхчиеяпрострполостим, нствтк

измерениесвобо

дночастейгоплодапространстваокол дплодныхухзаимно

перпендикулярныхсечениях).

юдразличныеютосложнениябеременности.Рвота

Примноговодиичащенабл

бываету36%,преждевремепрерываниебереме ностиое

– у28,4%беременных.

– у

Неправильположепреднлдиагыеияодаежаун6,5%,кровотеченияостируют

- 41,3%,прихроническ

ом - 6,2%),поздниегестозы

38,4%приострмн(омговодии

– у5 -20%

беременныхсмн

оговодием.

Беремесподозрениемнамноговныедолжныбытьдиеспитализированыдля

ения.

уточнелечениядиаг, н,приозаналичиипоказаний,родоразреш

Родыпримноговодииявляютсядовольопаснымио

ляматериплода,таккакч сто

сопровождаютсяосложнениямипреждев( роды,до излитиодовоееменныеоколоплодных

вод,аномалииродеятельноовой,преждевременнаяотсплацентытиойка,выпадение

гипоксия)В.связи

мелкихчастейпуповины,неправильныеположенияплода,его

увеличениемакушерскойпатологииженщмноговодиемколичествоакушерских

-

пособийоп

еративныхвмешательстввовремябеременниродахвозрастает21,5сти

57,7%Вслучаеналичия.поразвитияоковплодаберемпрепрываютнность

омедицинским

показаниям.

Приневыражесимптомахноговоныхлегкая( исрестепеньяд)беременностьия

пролдфизонгизавершологичруютнафонесоотвнияскоголечения.тствующего

Обязательнымявляетсяантибиотикотинтраамни( ,приопределеапияьноии

чувствительности),в таминотера,сериятерапевтическихамнипо(контролемияцентезовд

УЗИ)соск

оростьнеболее500млвчас1черезутки.Используютингибитор

-25недельизаканчивают35

-

простагландинсинтетазы – индометацин,начинают( всрок24

-11недель.

38нед ельпо2,2

-3мл/кгмассы)вт

ечение2

Принарастанииклиническихсимноговодияптомов,несмотряналечение,по вления

признаковвнутриутробногостраданияплодаприменяютдосрродоразрешениечное.

ей.Ранняяамниотомияпоказана

Родовозбужденпримноговодначамиениаютоиоми

вовремяродов.Приэтомследуетсоблюдатьопределенныеправи:оковаплодныеды

выпускатьмедленнопоиг,пл болочкидныевскрыватьнецентре,сбоку,выше

вкаплоданеприжметсяковходу

внутреннегозева, извлекрукуапокатьгалищаголо

вмалыйтаз,чтобыпредувыпредитьаденуповилиручкиплода.Медикаментозноены

родовозбуждениеначинаютранее,чемчерезчасапосле2 выведенияокол,оплодных

13

Тема№15

Патологияоколоплоднойсреды

конецII

-гоивесьIII

-йпериродпоодсокралногов

щенияматкиведутнафоне

утеротоническихсредств.

Вженскойконсультациивыделяютгрурискапвозможностипу

Профилактика.

развитиямногов.Внеевхбеременныеодят,иястрадающиесахарнымдиабетом,

ьюкрови,уродствплодами

хроническимиинфекциями, Rh

-отрицательнойпринадлежност

анамнезе,сдвойней.Проводятвсестороннееобследование

- бактериологическое,

иммунологическое,генетическое,эндокринологич

ебиохимическое, .

Маловодиеолигогидрамнион( )

– этос стояние,прикотороммемалоеетсто

– ангидрамнион,встречается

количествовод,.е.менее0,5л;илиполноеихотсутствие

0,3-0,4%всехродов.Приврожденныхпоразвитияокахуплодоввстр

ечаетсяв10разчаще.

Обычномаловодиеобъясняютнедостаточнымразвитиемэпителия,выстилающего

воднуюоб

олочкуилипонижениемеесекретофункции.Причмаловодиянойпринятоны

делитьна:

1)связанныеврождпорокамиазвитияннымиплодаагенезия( почек,

-Груберакомплекс( наследственных

двухсторонняядисплазияпочек,синдромМеккель

аномалий:поли

- исиндакт

ил,гипоспадия,эписп

адия,эктмочевогопияузыря,кистомы

почек,печени,поджелезы),синдрудПок(чнойттераомнаследственныхплекс

очек);

аномалийпочек

ица)обструктивная. уропатия,пороки

2)связпанныетологиейразвитияплоза( держка

азвитияплода,внутриутробные

инфекции,хромосомныеан

омалии);

-сосудистые,

3)свясзаболеванияминныематегест( ,хр сердечнознические

почечныеиколлзаболегено); ванияые

4)связпанныетоплацетыогией( недостаточностьнт,аномалиирная

развития,множественныеинфар

кты);

5)переношеннаябеременность;

олочек;

6)преждевременныйразрывплобдных

7)антенатальнаягибельплода;

8)идиопатическоемаловодие.

Частомалвоводзниканафонег пеболезниртон,прчастотаичемской

развитиямалово дистяетяжестипеньзависятотдлиттесосудистойчельнияости

патологиистекомпенсациипени.Приг

ипертоническболезнивыраженноемал йводие

сочетазадвнутержктсяроиутробногоплодайста.Инфекционно

-воспалительные

заболеванияматерикакп

ричинамалсоводияставляют40%,причем

бактериологисследческомпатмикрофвагевыявннуюииродовыхлпутяхоруяли

(28%)ивоколво(2,8%)плодныхдахУ19,6%женщинмаловодие. развиванафонется

фетоплацентарнойнедостаточности.

нарушобмпреножир(ияныхцес3тсов)еипениния

едующие:инфекционно

Такимобразом,причинымаловодиясл

-воспалительные

экстрагенитагенитальныезаболеваниямате,нарушобмпроцениеныхссов

топлацентарная

(ожи), ргениеаническиеомалиимочевыделительнойплодастемы,фе

недостаточность.

Тактикаведбеременностияисходродзависятвременивозникновения

степенивыраженностималоводия.Наибплохимпрогностическимлеепризнакомдляплода

вязисчем,необходимо

являетсяразвитиемалоIIтриместреводиябеременности,в

своевременнорешитьвопросцелесопробразностилонгибеременности.П ования

выявлениималоводияначалеIIIтриместрасочетаниизадержкойразвитияплода

чным.

пролонгированиебеременностиостаетсяпроблемати

подразуметерапиюоснозаболевания,аетфонеогок торого

Лечениемаловодия

развилосьмаловодие,заместительнуютерапиюпутеминтраамниальноговведения

ультрафильтратаплазмыматек .Провиинскойдиагностизадержвнутркиеутробного

ростаплодпроводяткоррекциюплац

ентарнойнедостаточностизадержкиразвитияплода

- тренталпомл7/кг; 2,4%

(магн езиальный

β-адреномиметическтокол, злксантийны

растворэуфиллинапо10мл5%растворомглюк

разавденьилиглутаминоваякислотапо0,5разадень4,

озы200,0млв/вкапельэссепонциалео

0,5мг/кгметионинпо0,25 4

энпитбелковыйс

уточнойдозе45гввидедотацийкпище).

Прималоводии,раз IIIивштрбместреременностимся,безнарушенияроста

оразрешениев37

-38недель

плводазможенблагоприятныйисхродов, правданнород

беременности.

ИзвнесспколькотнособовценкиколичестваАЖприУЗИ.Наиболееширокое

распространениеполучилспособопределениндексаамниотическойжидкяИАЖ( )пости

антадвумя

Фелану.Дляэтогополостьматкимысленноделятнаквадр4

13

Тема№15

Патологияоколоплоднойсреды

взаимноперпендикулярнымиплоск,прочерезстямиходящипупокбере.Далееменнойи

производятизмерениенаибольшеговертикальногоразмерасвободнойАЖкаждом

ений.

квадранте.ИАЖпредсобойтавуммуполуизмеряетченных

1.

Контрольныевопросы:

азованиям?

Чтоследуетотноситьквнезародышевымобр

2.

Изчегоформируеплацентарноеложе? ся

ожа.

3.

Особенностиформированияплацентарного

4.

Определениемаловодия.

5.

Диагностикамаловодия.

остипрималоводии?

6.

Каковатактикаврприведчбеременннии

9. Лечениетактикаведбеременнияприхромноговическомости

одии.

10. Вчемзаключаетсяважностьультразвисследпук?повиныанияого

Задача

ение

Беременная, лет25,посуказаниемтупиланаувеличениемассытела,

окружниводо105см,высотыиднамдотки38см,повышентонусаматкие

-

(тянущболивнжизупоясницевота),быструюутомляемость,отекиногподкожно

жировойклетчаткипереднбрюшст.Этиесинкийой

мптомыпоявились25недел

продолжаютнарзпоследнастатьнеделюбеременно.ВтримеIю перенеслаОРВИсти

твами.Срокбеременности32недели.

стемпературой38,8

°С,лечилдомашнимисредссь

Предиагнполагаметод?Какизбследованияследуетыпровестийдля

уточнениядиа

гноза?Плеан

чения?

16

МНОГОПЛОДНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ

Продолжительностьзанятия

– 180минут.

Цельзанятия:

изучэти,диагнологиють,ос течениябенстикумногоплоднойсти

беременности,развитплодов,течиведениянияродов,послпери,продовогофилактикуда

осложнений.

Студентдолжензна: ь

определмногоплодберемение,особенностифностирмированияй

плодногояйцапримногоплодбереме,теченременностиойе обенностиразвития

плодов,методыдиагнобереместикигоплод,течероднинойиевсти

особенностиихведения,

возможныеосложнсостороныматериплодовния,методыихлеченияпрофилактику,ведение

II

периода,особенностивтечведенния я

III перодипослодавпериода. одового

Студентдолженуметь:

проводитьпальпациюаускул

ьтацпрмногоплоднойию

беременности,определитьрас оложлодовматке,оцренизультатыУЗИетьпримногоплодии.

Местозанятия:

учебнаякомната,отделениепатологиибеременных,родовойблок.

ренийаускультации.

Оснащение:

муляжи,табл,сонограм,инструцыдляизмеыенты

Планорганизациизанятия:

– 10минут.

Обоснованиетемызанятия,организационныевопросы

Контрисхуровзнанийдногольстудяпоементов

– 40минут.

Занятиятеоретическиепотемедемонсттаблицмуляжей,равциейотделениибота

патологиииливрод

блоке – 30минут.

Итогизанятия,домашзаданееие

– 10минут.

Содержаниезанятия

Многоплоднойназываютбеременндвумяилибольшимк стьличестплодо.Привом

– отройнеи.д.

Каждыйиз

наличиибеременндвумяплодамиговорятдвойнес, ремя

плодовпримногоплодбеременазываеблизнносой.Частотаеколеблетсяицм0,4

13

Тема№16

Многоплодная

беременность

до1,6%СогласноформуХеллина. (

Hellin’s rule),всреднемвпопуляцииродыдвойней

– 1:803 (512000)ит.д.

встречаютсячаст1:80род,тройней

– 1:802

(6400),четверней

Однаконеобходимоотметить,чтоп плодловяподвицнаыхрезорбцргнааннетсяиих

срокахбеременности.Резорбцияэмбрионанаблюдабольшейчастьюв тсяпниервых7

езающейдвойни»).

недельгестациивстречапосл14недельсиндром( тсяисч«

Средипричиннаступлмногоплодбенияремеопределеннуюностииграетльй

наслед.Извсте,вмьикоторыхстныемногоплодностьбеременностьнаблюдаетсяизая

ыли,в4

-7

поколениявпоколение.Вероятностьрожденияблизнецовсемьях,гдеониуже

развыше,чемпопуляции.Чащемногоплодбеременностьнаблюдаетсяуженщиная

старшеговозраста,особенноумногорожавш.Отмевысокаечаетсячастотаприх

аномалияхразв

итияматки.Повозможностьышаетмногоплоднойупления

беременностиис

пользовпрепаратовние

-стимулятоовуляции.Кр,пгомериовчиной

наступлениямногоплоднойб

еременностиможетбытьоплодотворениеспермойразных

партнеров,оплодотворениенаф

онеужесуществующейбеременности.Представляют

интересрасоотличиявчастотые

емн

огоплоднойбеременности:вКитаечастотарождения

близнецовсост0,3%,аНигвляетрии

– почтив20развыше

– 5,7%.

Разлдватблизнецовчпа:ют

однояйцовые (монозиготные,гомологичные,

идентичные)и

двуяйцовые (гетерологичные,братские).

Приберем

енностидвуяйцовымиблизнецамипроисходитоплодотворение

одновременнодвухсозреяйцекводномшихилиобоихетокяичниках.Крто,водномгоме

фолликулемогутбытьдвеболееяйцеклетки.Разнояйцовблизнецмогутбытьодногоые

илиразногопола.

енностиоднояйцовымиблизниммесатипютцамидроблениечное

Приберем

плодногояйца:однаоплодотвореннаяяйцеклеткапре дваз родышащается,..

возникаетполиэмбри;подв змбноплодотворенприонияжнояйцеклетки,имеющей

бодноголееядра.Однояйцовы

едвойнивстречгор,ежеачемздодвуяйцовыеются(1:10).

ппукрови.

Однояйцовые – всегдаодногопола,похожидругнадруга,имеютоднутужегру

Такимобр,вз звисимостиотособеннстроенияпляйца,стейдногомногоплодную

беременностьподраздел

яютн

а:

,чтохарактернотолькодлядвуяйцовой

-

бихориальнаябиамниотическаядвойня

двойникаждый( бл мезнсобствехориоцтамнион,такимобразомые,перегородка

ащихмеждунимидвгладкхор);ихонов

состоитизлис4 ков

– двухамнионовлеж

монохариальная

-

приодн

ояйцдввозможныйневойследующиеварианты:

биамниотическаядвойня

(обаамнизаключеныводиннаобщийхорион

– перегородка

междупл

одамисостолистковиздвухамниона);

бщаядлядвухблизнецов

монохориальнаямоноамниотическая

двойня (амниполостьтическая

– перегородкинет).

Типысформированногоплацентарногокомплексапрямымобразвлияютнатечением

иисходберемен:перисмертностьостиатальнаяпрмонохориальнойбеременностивыше,

примоноамниотическойдвойне

чемприб хориаль.Причиследующие:наприм,ыой р

пуповиныобоихплодовприкплацрепляюочблизкоендругьтедруга,сявследствие

чеговозможноихперекручиваниегибеобоихл.Крьодто, гомприенно

яплодов,как

моноамниотическдвойнеформируетсятакойвиданомалииразвити

сросшиеся,или« а

мские»,близнецы.В75%случаев

– этодевочки.Названиесросшимся

близнецамдаютвзав

исиотмеоихстилта:краниопагияниягол(),т вакопаги

елы

(груднойотдел),омфалобрюшной( отдел),пигопагиягодицы( нижниеотд

позвоночника),такжевозмихсочетанияжныторакоомфалопаги( ).

Однаконаиболеечастойпричинойперинатальнойсмертностипримонохориальной

беременнявляетсяформировстибщейпланастомозовцентмеждуиесосудами

ависотианмодаастони(могутомозовбыть

кровеносныхсистемблизнецов.В

артериоартериальными,артериовенознымииливенозновенозными)диаметра,

ющиеисходыбеременности:

формирихсос,возможныудовющихследу

Приформировании

фето-фетрансфузионногоальногосиндромаФФТС()

один

плодстановится

донором,другой – реципиентом.Сосудистыеанастомозыобнаруживаются

в 50 -100%случаяхмонохориальнойбеременно

сти.Врезультатесбросакризднойви

системывдругуюплода

-донораразвиваютсяанемия,задержкаразвития,маловодие,у

плода-реципиента – эритремия,кардиомегалия,застойнаясердечнаянедостаточность,

неиммуннаяводянка,многоводие.

13

Тема№16

Многоплодная

беременность

Исходыбеременно

стей,осложненФФТС,зависятотмногихфактоых, впероввую

очередьотхарактеристикианастомозов:

– смертноплодовприотсутствлечентьияи

- антенатальнаягибеобоихп одов

ибели

ФФТСможетдос100%Приигатьмонох.дврисковнутриутробнойриальноййнег

вторплизодаго

-занекрповреждентическпослесмертблисреднемхзнецаий

-реципипослесмертиплоданта

-донора

составляет25%Перинатальнаясмертность. плода

составляет50%присрокебер

емендо34ностиедельоколо20%

– после34недель;

- антенатальнаягибельплода

-дон,рождениеплодара

-реципиента – третьвыживших

детейпогибаетвранеонатальномнемпериоде.Причинамипостнатальнойсмертностиу

плодов-реципиенявляюгочнаяипертензиясяов,обструкциявыходноготрактаправого

желудочка,пе

ченочнаяипоч достаточночная.Большинвыжившреципствоьихентов

ития;

имеютвырзаджпсихомоторногоержкуннуюразв

– опрогндляплодазе

- рожплодовдениеивых

-реципиентабылосказановыше.

Осложненияуплода

-донорасвязтяжелойформойнызадержк

ивнутразвитияиутробного.

ЕдинсмедиагтвенодомФФТСнявляеостикиымуль исследованиесяразвук, вое

-фетальнойрансфузии:

котороепозволяетвыявитьнекоторыекритерразвфетоития

первое,чтонадопод,такэтовердитьмонохориальныйтипгестацииодна(

плацента,тонкая

амниотичпескаярег,плимеютоодинродкадыпопределить) ковыйнепосредственные

ультразвуковыемаркерыФФТС.Уплода

-реципиента:многов,водянпод( киеаожный

-донора – маловодие,

отекб

олеемм5,плевральный,периквыпотасц, рд);уплодаиальныйт

задеразвитжка.Различиемассеплояможетдосв20%иболееигать.Такблизнецы

называются дискордантными.

НаданныймомесущнестспособовтвуеткольколеченияФФТС:

я

Амниоредукция – наиболеераспространенныйметодлечения.Этосери

терапевтическихамниоцентезов,снижающихвнутриматочноедавление.

Фетоскопическая

лазернаякоагуляциясосудианастомозовых

.Спомкомбинированнойщью

(эндоскиэхопическграфичес)визуализациипролазернаводитсяйкойагуляция

анаст.Теоретичесмозов

киидеальныйметод,поскоонявлпатогенетическимяетсяьку,

однакотехническисложен.

Септостомия – пункцамниперегоротичеся,позвколяющаядкилоплоднымй

водамциркулировамеждудвумяамниотичполостями.ьЭтотетбылскимипредложенод

послетого,

какнаблюднормаколиводамнчествазаципоютическихлостях

результслучайнопроизведеннойте

птостомиивовртерапевтическогомяамниоцентеза.

Селекэвтаназияплодаивн

– неоченьприемлемыйспособлеченияФФТС,таккак

изначальноперинатальн

аясмерприэтспособеностьомлечениясоставляет50%Однако.

этотспособимеетпрнасущево,оствоваобеннослучаях,когдаутриутробнаяие

гибельодногоизплодовнеизбе

жна.

Здесьстоитуп мяакоминвазивномутьетодепрофилактикиосложнен й

послеэкстракорпорального

беременностипримногоплодии,как

редукцияэмбриона(ов)

оплодотворе,иоботниямолосительно, успешнодойразвивающейсябластимедицины

– фетальнойхирургии

.

ТЕЧИВЕДЕНИЕМНОГОПЛОДНОЙБ РЕМЕННОСТИ

Течбеременностиние,род

овипослпериодавпримногогоплодной

беременностиимеетсвоиособенности.Пок личествуосложндлямат,плоданрий

новорожденныхонаотноситсякпатологическомуакушерству.

и

ПримногоплодиивтриместреI беременностинаибчастымисложнениямлее

являютсяугрозапреи вотаываниябеременных.В15

-20%наблюденийпримногоплодной

беременностипроисходитотмиранодногоплодныхзя,икотецмбытьроежет

одышей.

обусловленоанэмбриотсутстви( эмбр)илниейгибельюодногонаизмзар

ВоIIитII

риместрахногоплодбеременнпротекаетсослаяустьжнениями70

-85%

женщин.Наиболеечастымиосложнениямиявляютсяане,гестозмноговодие, ,угроза

прерывания,преждевременноеизлводпреждевременныетиероды(50%случаев)Кроме.

того,приналичиив

маткедвухилибоплодовчаеевстречзадержкаютсязвития

плодаилиплодов,ихнезрелость,врожденныеаномалииразвития,преждевременная

отслойканорасполмальноплаценты,неправильноеженнположениеплода,й

трансифузионный ндромблизнецов.

-забольшойнагрузкиорганизм,женщины

Примн

огоплоднойбеременности,из

отмечаютраннююутомляе,одышку,нарушмочостье,запорыниеиспускания.

13

Тема№16

Многоплодная

беременность

Наиболдостовернымметодомдиагновпервстикигоплполовинейдия

ультразисследвозрастаетук,изованияого

-

беременностиявляеУЗИ.Крто,сярольгоме

заувеличениячастотапор

оковразвитплодовпрмногоплодиябереме. нностиой

Длядиагмнобереместикигоплодвраннсрокимностииспйежнользовать

(ХГ)вмочеиливкрови

определуровнясодержанияхориниегоническадотрогопина

беременной.ПриналдвухиболеечизародышейиуровеньХГбудетвыше,чемпри

одномзародышевэтомжеср

окебеременности.

Обрнасебявниманиещасоотверазмеромасрокутбеременностииекив.

ше,чемприодноплоднбеременностивэтижесроки,прий

Высотднаояниямбольтки

–

пальпацииопредмногоелчастяют,кихдвголовкие,двейспинки.Приаускультации

онымолчания« »междуними.

двеилиболееточекопределениясердцебиенияплодаз

Прогнозбеременностиродовпр

имногоплодберемеменееблаг,ойпрстиятен

чемприодномплоде.Уровеньперинатальнсмертпримногбереместиоплодйнностиой

в6 -10развыше,чемприбеременностиоднимплодом.Поэтомуврачебноенаблюдение

беремесмногоплодиемныхосуществляютуч

етвозможныхосложн,выделяяих ний

грурискапразвитиюпуоперинатальнойпатологии.Прималейшемотклонении

нормальноготечбеременностинияпоказанаобязательнаягоспитализация.Для

в,плановая

профилактикивозможныхосл, собжнееннождевременныхийдо

-ю

госпитализациярек

омендуетсяв28недель(bedвусловияхстационараrest),32

-йпо34

недели – bedвдомашнусловияхrest, 34

-йпо36 -неделю – ограничениефизической

активности.Повто

рнуюгоспитализациювдороотдосуществловоееление

яютзанедели2

досрокародов,ц

ельюкоторойявляетсяобсл дремеиовапредсроканинойеление

методародоразреш

ения.Притрехбоплодахстационарноееенаблюдениереком ндуется

26недельдосрокародоразр

ешения.

ТЕЧИВЕРОДОВДЕНИЕ

Многоплодиесопровождаетсячастымиосложнениямиродовогоакта.Большинство

родовнаступаетпреждевременно,массановорожденныхменьше2500г;возможнытазовое

предлежаниепоперечноеположениевторпл.Частоенесвоевремдагоизлитиенное

околоплодныхводможет

сопровождавыпаденмелкчастейплодаипуповиныьсяхем,

чемуспособстнеправильныеположенияуютнебольшиеразмерыплодов.

Впериодраскрытияпроявлфункцинедетсяоперерастянутойнальнаястаточность,

ьродовыхсил,поэтомупериод

истонченноймускулатурыматки

– развиваетсяслабост

раскрытиязатягивается.

-заразвитияаномалийродовой

Периодизгнаниятакжеможетзатягиватьсяиз

деятельности.Затянувшиеродыпредставляетопасностьдлматерикровотечения( ,

инфекция)плодагипоксия( ).

отсплаценойкадорождениявторплы,котораядагоприводит

Нередковозникает

еговнутриутрсмерти.Могутбытьп перечноебнойположениевторпл,коллизиядаго

близнецовсцепление( двухкрупныхчастейтела),кровтретьотечираненмемие

каинволюцииматкипослеродовыеинфекционные

послеродовомпериодах,задерж

заболевания.

Веденродовпрмногопиетребуетбольшоговниманияодии,четкойориентации

акушерскситуациивысквалификацииокойврача,поз оляыполнитьлюбующей

операцию.

ельноследизасосртоьженицыяниемплодов.

Впераскрытияиоденадовнимат

Еслиимеетсямноговодие,показановскрытиеплодногопузыряприоткрытиишейкиматки

насм4и едленноевыв. ение

Вцеляхснижениячастотыосложненийродовпримногоплодииперинатальной

производитьвскрытиеплодного

смертнвторости

гоплодавнастоящеевремярекомендуют

пузырявторогоплодасразупослерожденияпервпл даго

итотчасначинатьвнутривенное

капельноевведенМЕ5окситоцина5%раствореглюкозыцельюускоренияIIпериода

родовотде

ленияплаценты.Прикровотечен,развигипоксвторплилоедагои

-

поперечномположениисцельюб

ыстродгопоказанразрешенияклассическийнаружно

внутреннийакушерскийповорплодананожкупоследующимтегоизвлечениемза

тазовыйконецилиопер

ациякесареч.Приемногваниярнеобходимоплодныхдах

присутствиедвухакушдвухн роконат

ологов.

-заразвития

ОсопасныбенперродовIII раннийпослеризодовыйиод

кровотечения.Послерожденияпослпроизвегодатщатеосмотрдятвльныйя

ыяснения

13

Тема№16

Многоплодная

беременность

целостидолекоболочекипредваопрвидаитедело(йдьеноигоя

- или

двуяйцовая)В.послернеобходовитщательноеденаблюддимозар дильницей. ние

Основнымифакторами,определяющимитактикуведенродовпримногоплодной

dеихмасса.Частота

беременности,являютсяположениепред ,атакжодовежание

вариантовпредлпредставленаодовежаниятаблице6.

Таблица 16.1

Вариантыпредлодовежания

1-ыйплод

головное

головное

тазовое

2-ойплод

головное

тазовое

-

Частота

42,4%

37,5%

20,4%

Учитываявысокийуровеньперинатальнсмертпримногстиоплодной

беременности,всовременномакушерствесущ ндствуетпорасширениюнцпоказанийя

кабдом инальнродовмуинтересахразрешениюплодов.Показаниямикесареч, евунию

связанными смногопл,считаюттройню,поперечноедиемположеобилиихдизиеого

плод,тазпредлежаниеовобоплодовпервоголихизних,моноамниотическую

двойню,нед

оношенме(не34остьбеременностидель)выпаденупов, ены

преждевременнуюо

тслойкунорма

льнорасположплаценты.Самабенной

многоплодбеременявляетотносительнымаяпстья

оказанидлякесеар.чмевания

Ведениера еонатальногонегопериодауноворожденныхотмн гоплодной

нонедолжноотличаться

беременноститребуетвопредстепособоголвенни,ноймания

отвед

ениядетейотодноплоднберемен,иск, лючаяо,нечнослучаийости

ития.

преждевремродирождениядетсвырнныхйзаждразвержкойнной

1.

Контрольныевопросы:

Чтотакоемногоплодбеременность? ая

ямногоплодбереме? нностиой

2.

Каковыпричиныформировани

5.

Какиеосложнениябеременностихарактерныпримногоплодбеременноой

сти?

6.

Чтотакоефето

-фетальныйрансиндрфузи? омнный