4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_1_Радзинский

14

ПЛАЦНЕДОСТНТАРНАЯ

АТОЧНОСТЬ

ГИПЛОДАОКСИЯ

Продолжительностьзанятия

– 180минут.

(ПН),гип

Цельзанятия

: обучитьстудентовдиагностлеченплацинкеюнтарнойдостаточности

оксиилодаГП(),оценкесостоянияноворожденного,родившегосяасфиксиейАН(),

методампервичнойреа

нимацииинтенсивнойтер

апии.

Студентдолжензна ь

: этиолог,патоге,кл,диагностюникуез,леченпрофилактикуе

ПН,ГПиАН;диагност

икугипоксасфиксииплода.

Студентдолженуметь

: диагностироватьгипоклодаасфиксиюноворожденногою

оказатьпомвро. дахщь

Местозанятия

: учебнаякомната,родиза,плиьлантенсивнойыйтерапии

остики.

новорождкабинет, УЗИ, фуногоеткциодиагнальной

Оснащение: обркардиомонитзцынаблюдения,видеозаУЗИ,допплерометриирного,иси

видеофильмРе«

анимацияноворожденного»,таблицышкала( Апгар,Фиш,Кр,Савельевойрабса,

«Биофизическийпрофиль»),нормативныепок

азателискоровсостивотокаистемыудхть

-

плацента-плод,протоколпервичнреанимационнойпомощиноворо

жденномувродизалеьном

.

Планорганизациизанятия

:

– 10минут.

Организационныевопр,обостемынование

Контрисхуровнязанятиядногольпотеме

– 30минут.

Клиническийразбор,осмотрроженицнововродижденныхза,показльном

видеофильмов – 130минут.

Обобщениезанятия,

домашзаданееие

– 15м инут.

Содержаниезанятия

ПЛАЦНЕДОСТАТОЧНОСТЬНТАРНАЯ

Плацнедостаточностьнтарная

– синдром,представляющийсобойрезультат

сложнойполикреплодаузальнойкцииплаце,воз притыикающийсамыхразличных

основекотороголежитнарушение

патологичесоскихтоян

ияхма теринскогоорганизма.В

компенсаторно-приспособмеханизмовфетоптекомплексаьныхацентарногона

реализующаясяв

молекуляр,клеточ,тканевом,органномуро

внях,

компенсирова,субкомпеннойсирова

ннойидекомпенсир

ованнойфазахВ(.Е.Радзинский,

1993).

20% вструктурепричин

ФетоплаценнедостаточностьФПН( )составляетарная

перинатальнойсмертности .Многонабзалразветнюде,ирожденныхятейтием

указаннаяпатология

матерямисдиагностиФПН,позволилирквыводуованнойийти,что

обуслнетолькорезкоевливаетувеличеперинатальнойсмертностиие,

многочислеизмененияворгаребе,которыеизменыепротякалетрвыхженииизн

являютсяпричиннарушенийвегофизическомумственномразвитии,также

.

повышеннойсоматичинфекционнойзаболеваемостиской

Исследованиявлияниималовесности

, какследс твияплацнентарнойдостаточности

навсюдальнжизньчеловекайшую,еепродолжител

ьностьикачествосущественно

расширилинашипредстаосоотвленияошении

утриматочногоипостнатального

периодовжизничеловека,сталипобудительныммотивомдлямн

огисследователейх

разныхстранахмирауглубленпоискаулучшенв огоутриутробня

огосуществования

плода.Этонаправлениебазируетдальнейшихисследованиях

физиологиипатологии

внезародышевыхобразований,частностиплаценты,какопределяющихгомеостаз

фетоплацентсистемывцелом.Указад послужилирнныеныеоснованиемй для

включенияплац нтарнойдостаточностивМеждународнуюстатистическую

-гопересмкакосндиагнозатравного

классификациюболезней,травмипричинсмертиХ

патологическогосостоянияплодановор

ожденногошифр( 762.2).

Поклинико -морфологическимпризнакамМ(.Ф.Федорова, 1986)выделяютследующие

видыплаце

нтарнойнедостаточности:

12

Тема№14

Плацнедостаточностьнтарная.Гиплодаоксия

- первичнаяранняя( )

недостаточность (до16недель)

. Возникаетприформировани

и

плацентывпериодимплантации:

повоздейчтвием различныхповреждающихфакторов

строения,

(генетических,эндокринных,инфекцио

нныхидругих)

. Проявляется внарушении

расположения прикрепленияпл,атакжецентыдефектаминарушениямисозревания

хориона.Большоезначенпервичнойвразвиплацти нтарнойдостаточностииграют

ориона;

дефектываскуляризацсозреваниянарушенх

- вторичнаяплацентарнаядостаточность

возникает нафонеуж

сформировавшейсяплацентыпосле16недельбеременностиподвоздействиемразличных

экзогенныхфакт

оров.

Поклиническомутечениюразличают:

– связнаннуюрушениемдецидуальной

- оструюплацнедостаточностьнтарную

перфузииматочно

-плацентарногокр вооб.Остплацранщениядостаточностьнтарная

возникаеткакследспреждвиеотслойкинорврерасполмальноеннойплацентыс женной

образованиемретроплгематомыотслойкицентарнойпред ,ежащейацентыврезультате

чегонаступаетгибельплода;

– связаннуюдлительнотекущими

- хроническуюплацнедостаточностьнтарную

-

измененияфетоплацегомвследствиееоснарушениятакомпенсаторнозарного

приспособмеханизмовсочетаниициркулятельныхрасстройствамиорными

инволютивно-дистрофическими зменениями.КразвитиюхронФПНприводятчесекой

акушерскиеэкстрзаболеваниягженитальные

нщинывовремябеременности.

Взависимостиотстепенивыраженсоотношмеждуизменстинавсияениямих

инский, 1992):

уровняхустановленыследующиефазыФПНВ(.Е.Радз

1) компенсированная – характеризуетсястимуляциейвсехвидоваптац

ионно-

гомеостатреакц,обеспиработучйеплацентыскихчивф стойчивойющихзе

гиперфункции,чтоотмечаютприПН,обусловленнойпролонгированнойбеременностью,

легкимифор

мамикратковрпротге,стозаменнокющегорушениобменалипидного,

хроническпиелонефритом;

2) субкомпенсированная – характеризуеснижениемуровняадапреакцийтсяационных

ких

посравнениюнормой,извращениемнаборерибосом,активгликолзациейтичес

процесс,повышеснижениемуровлипид, нягормовфу.Унальнойкцииазанные

измененияотмечаютприперенашиваберемен,длительномтечииостифоргкниих

-IIстадевматическихипри порокахсердца

позднгестозов,гипертоническойх болезниI

с признакаминарушениякровообращ

ения;

– характпреобладаниемризуется

3) декомпенсированная (втечение1

-2суток)

дисрегулятпро,сцессывомриерархическныхрегул,появлениеммнциижественныхй

извеньямигомеостаза,но

обратныхсвязеймеждумолекуляр,клеиточканымиевым

безихпослредующейализации,чтоприводитксрывукомпенсации.Этафбыстроза

развиваетприсялабостиродеятельностиовой,сочетанныхгестозах.

Факторами,предрасполагающимиФПНотягощающимиее,являются:

- социально-биологиче:возрамат( се18итнеербоки32ле),курениет,

-ростовыепоказатели,

употребал,коголяенпразличныхиеммедикаментов,массово

нщины;

эмоциональнагрузки,семейноположениеые

жненияпредыдущих

- данныеакушерскогоанамнеза:преждевременныеосло, ды

родов,бесплодие,порокиразвматки, стмикоцервикалтия

ьнаянедостаточность;

- экстрзаболеваниягенитальные:сердечно

-сосудистаяпатол,болезнипочек,гия

эндокриннсистемы,заболекро,остйвиханиярыеон

ическиеинф; кции

- осложненияданнойбеременности:крововторойтеченияполовинеберем, нности

многоималоводие,многоплодбер,переменбеременаяашиваость,угрозаее ниеости

стимоскровимаплодатьери;

прерыва,гест,изоантигеннаязияесовме

- состояниеплода.

ИсследованиямиИ.М.Ордиянц(1989)устан,чтмногорожавшихвленоженщин,

начинаясседьмыхродов,во ехлучаях,незавотналичияилисимоотсутствия

экстриакушерскойгенитапатологии,диагьПНно.Прогнйстируютдляисходаз

стированнойПНзависитотсостоянияадаптационно

-

беременностиропридиовагно

гомеостатическихр

еакцийплаценты.Относитенедостпльнаяприцентыточность

слабовыраженныхкомпе

нсаторно-приспореакцсобпровождаетсяизадержкойтельныхях

12

Тема№14

Плацнедостаточностьнтарная.Гиплодаоксия

внутразвитияиутробногоплода.Гипоксические

остояния,приводящиекнарушению

микроциркуметаболияции

змавфетоплаценткомплексе,обуслоразрномвливаютитие

ПН,чтовсвоюочередь,форм

ируетпорочныйкругвзаимныхпатологическихвлияний

вленнаявовторойполовине

системемать

-плацента-плод.Н

есмотрянато,чтоПН,устано

беременности,вбольшинствесл

учаеввто,еерольвичнаподдержанииусугублении

патологическогосостоянияфетоплацентарногокомплексачрезв

-приспосреакцвмногомбзависитоттельныхй

ычайновелика.

Выраженностькомпенсаторно

основного

патологичепроцес,приведшегокПН.Естественноакого,чтоэкстрагенитальных

-гомеостатических

заболеваниях,предшествующихбеременности,характерадаптационно

реакцийплаценбудеотличатьсятаковогоыприПН,обусловленнойчистоакушерс

кой

патоилижесогиейчетаниемэтихп

атологичпроцессовВ(.Е.Радзинскийких, 1987).

Такимобразом,восновепатогПНужегруппынезащискамнестоет

ангиопатиясосудовматки.Снаступлениембеременностиформированиеплацентарного

ложапр

оисходит вусловияхимеющейсяангиопаспиральныхар,тииерий

сопроувелождающейся

ичениемактинвазиивностиинтерстицвнутриальногососудистого

ивневорсинчатогоцит

отрофобластов,отсутгестационныхизмененийвием

миомсегментахтриальных.Всвоюочередьэто

едёткутолщенплацентабарьеию рногоа

неравномерсозреваниюому

еворсинчатогодереваформированиемфинале

плацнентарнойдостаточностивкомпенс

ированн,субко,мпенсированнойили

декомпенсированнойфазах.КлиническаякартинаПНзависитострот

ыпроявления

(остраяи/илихроническаяплац достаточнонтарная)фазыкомпен.Приостройациить

одящаякегибелио.

плацнентарнойдостаточнразвиваетсяостраягиплода,привкстия

Основклипроявлениямиымиическимихроническнтарнойплац д ст

аточности:

компенсировасубкомпенсированной

– гипоксиялодаразличнойстепенитяжести,

задержкаростаплода,

декомпенсированной – гибельпл

ода.

Разработкасоврметодовисследоваменныхсостояфетоплацентарногония

комплексавдинбереммикеннос

тиродовпозсволилаевременнодиагностировать

лечитьосновклиформыныеическиестраданияплода.

диагностики плацнентарнойдостаточности

Наинформативнымиболеетодами

являются:

ичина,

− ультразвусканирло( овпалаценты,оеизацияеёструктураниевел

биометрияплода,изучениеегодвигаактиельнойсевности

рдечнойдеятельности);

− допплерометрическоеисследованиекровомат,плаценчныхка

тарныхсосудахи

сосудахплода;

Гормональныеисследованфункцииплац. нтыя

Вгормональномиторинге

нуждаетсянемен20%б реме.Книмотнныхосят

женщин сгипертензивными

нарушениявпроцессеберем,включаяпозднийнностиге,отягощеннымоз

акушерскимгинекологичеанамнезомпреждевременные( роды,самопроизвольныеким

выкиды,наруменструальшениефункции,б сплодие),имеющойизкуюмассутелах

незначительнуюеепр

ибазавремякуберемен,перевыраженныйеораннийсшихти

токсикоз,хронич

ескуюугр

озупрерыванберемен,сотслойкойиаяномалиейсти

расположениялаценты,опухолпорокамиматки, ееразвитиядругимифакторами

риска.

ВнастоящеевремядлявыявленияфункционспособносэстриолплацельЭ(нтойы

3)

вкровиопределяютрадиои

ммунолметодом.Однаковгсилубическсинтезам

стергормонов,идныхсвязанфетальнойэ ыхдокриннойсекрецией,ихдиагностическая

информативностьспецифичдляболеепоздсроковбеременностиаих.Обусловиях

развитияплодаранниесрокибеременности

большеинформируютбелковыегормоны

12

Тема№14

Плацнедостаточностьнтарная.Гиплодаоксия

плаценты – хоригоническийадотропин

(ХГ)и

плаценлактарныйоген

(ПЛ),поскольку

онипродуцтрофоблаисинцитиотрофоблруют томя

астомплодногояйца.

спомощью

Послердиагностикасостояниядовплацентыпроводитсяосновном

морфометричеморфолметод.Исгичсоледуякихвгормоновскихржание

фетоплацентарнкомплексавбиологичегожидкостях,врачимеетвозможностьких

диагнарушениеостиростплодаянияватьазличныхосложненияхбеременностиили

экстрагенитальнойпатол.Приэтобычногиимотсутствуетспецифичностьэндокринных

показателей.И

зменениявсодержангормвкровиилмоченсоответствуютне

заболеваниюбереме

нной.Тяжестьсостояниябольнойвизвестноймерекоррелирует

-

количествомсекретиру

емыхгормонов,таккакчащевсеготяжелаяпатологиянефропатия( II

IIIстепени,гипертон

ическаяболезньIIстадии,сердечно

-сосудистыенарушения)вызывает

гипоксиюлода.Да

нныегормональногоисследовимеютособоезнпослениячение30

недельбеременности.У

становлено,чточемнижеэкскрецияэстриоламоч,темб йлее

выраженыгипокссдворическанизмегплодаи,темчащзменяетсясердечнаяго

деятельность.Особеннова

жно,чтоуровниэкскрецииэстриолаХГЧсн дожаются

появленклиническихпр язнаков

гипоксиил

ода.

Амниоскопияразличныхнарушенияхсостоянияплпозволяетдавыявить

изменениеколичесоколв,оатплодныхакжеваизменениеихпрозрачностиокраски.

Несмотрянаразнормнролиемекнчйввод,сниальныхледуеттьсчи, оать

– признакги лодасии.

зеленоватыеводыприбер менности

Приисследованииоколпо, путемодныхучеам ,иоцентезаыхаибольшее

значениедлядиагиностикипоксилодаимеюттакиепоказатели,какрНниже( 7,02),РСО

6кПа),концентрациякалиясвыше( 5,5ммоль/),мочевины

2

(свыше7,33кПа),РО

2 (ниже10,6

/л

(свыше7,5ммоль/),хлоридовсвыше( 110ммоль/),глюкозыснижение( 1,2до0,8ммоль

притяжелгипоксиилода) й

.Надежнымпризнакомги оксиилодаявляувевтсяличение

Концентрация

2,5разаибольшесодер

жаниявоколоплодныхв

одах β-глюкуронидазы.

эстрихогеноврионическмаммотрвоколвопригипоксиидахлодныхна

тся.

гипотрофииплодазначительноснижае

ологическихсостоянийплода

Впоследниегодынезаменимымметодомдиагностикипат

являетсяегоультразвукисследовИстончениебиометрияплвое.ацентыеедо(см2)

илиутолщениесвыше( см5)последниймесяц,беременностисвидетельствует

.Эхографияпозволяет

такжедиагностировать

развивающейсяплацнентарнойдостаточности

рядпатологическихсостояплаценты( ,фарктыийпе

трификаты,кальциноз).

Достовернымипризнакамизадержкиразвплодаявляютсятиянес

оответствиеразмеров

плодафактическомусрокубеременности,такженарушениявзаимоо

тношениймежду

размерамиголовкплодатуловищаприсравненииультразвуковыхфетометрических

параметровсразработстандарта.Р ннызличаютдваосновныхтипамизадержки

развитияплода:

- симметричная задержкаростаплода,прикоторойотмечаетсяпропорциональное

уменьшениеразмплода.Сор БПДтношениев/ДЖ

приэтаомжекак, оеиуздоровых

плодованалогичногогестацвозраста,непревонного

ышает1;

- асимметричная задержкаростаплода,длякотохаротстактерноойразмероввание

туловищапринормБПДголовкьном

иплодаи,следовательсоотношения,увеличение

БПД/ДЖв

ыше1.

Свнедрениемакушерскуюпрактикуультразвукприбор,позволяющихвых

оценитьпокровотаза, еликрылнвозможностивыекаисследованиясь

чивающегонормальноеразвитирост

кровообращенияфетоплацсист, меспентарной

плода.Испол

ьзуемыйдляэтоцелипрДоппнципзаклюизменениисяверачастоты

испультразвуковыхскаемыхволнприихотражениидвижущейсякрови.Разницамежду

пплеровскимчастотнымсдвиго,

испускаемымичастотиотрназываетсяженнымидо

я

которыйпрямопропо

рционаленскоростидвиженкрови.

Методультразвуковопплер,спомкоторогометриищьюйсуществляютпрямые

-плацента-плодв

измерениякровотразличныхсосудказонахистматьемыых

динамике,позволя

етоцениватьсостояниематочно

-плацентарнкровипоэтомутокаго

имеетва

жноедиагностическоепрогностическоезначениевгруппебервысокогоменных

перинатальногориска.Проведенныемногочисленныеисследованиядоказывают,что

-плацента-плодзволяетулучшить

комплекснаяоценкакровообра

щениявсистемемать

диагносвыбороптакушеимальнойтактипПНри.Быласкразработанаойи

БПД – бипариетальныйдиаметрголовкиплода;ДЖ

– диаметрживота.

12

Тема№14

Плацнедостаточностьнтарная.Гиплодаоксия

классификациянаруш

енийматочно -плацентарниплодового

-плацентарногокровотока,

осннаовацекрннаяке

ивыхскокровотостей

кавматочныхартериях

пуповины.Согласноэтойклассифвыделяюттристепентяжестикациигемодинамических

нарушений:

– нарушениематочно

-плацентарногокровприс токахранномплод

ово-

Iстепень:А

плацентарномкровотоке,Б

– нарушениеплодово

-плацентакровпсногоитокахранном

маточно-плацентарномкровот

оке;

чно-плацентарниплодового

-

IIстепень:одновнарматоеменноеушение

-

плацентарнокров,нед токастикритичгизмоающеес( нскихний

охраненконечно

диастолическийкровоток);

-плацентарногокровотокаотсутствие(

IIIстепень:к

ритическиенарушенияплодово

кровотокаилиреверсныйдиастолическийкров)прихранномтокилинарушенном

маточно-плацентарномкр

овотоке.

Отмеченапрямопропорциональнаясвыскоэффициентомкимкорреляции

-плацента-плоди

зависимостьме

ждустепеньюгемодинамическихнарушенийвсистемемать

частотойзадержкиразвитияплода,внутриутробнойгипоксией,оперативным

родоразрешпутемоперацикесеар,чтяжелымниваниясостемноворожденногоянием

перинатальнымипотерями.Сле

дуетотмет,чтопрдинамическомтьнаблюдениине

отмеченанормализацияилиулучшпоказателейгемодниепрАI,иIIIнамикистепени

-

нарушениямато

чно-плацентарно-плодкрово.Н рмализацияготплодовока

озой

плацентарногокр вотокатмеченатолькоприБIс

тепени,обычноубеременныхсугр

прерываниябеременности.

Внастоящеевремянетдостатосниубеочныхвандительныханных,чтобыйсчитать

оправданнымиспользованиедопплерографиикачествескрининговогом тода

ымявляетотфакт,чдсяопплеровское

акушерскойпрактике.Однаконеоспорим

исследованием

аточно-плацентарниплодкровоимееткаважноегодиагностическое

ьногориска.

ипрогностическоезначениевгруппебервысокогоменныхперинатал

Наибольшвн маниесследпривлекаоценкаателетй

гемодинплодамики

маточно-плацентарногокровотокаприПН.Этообусловлено,

-первых,тем,чтоПН

-

являетсяоднойизосновныхпричинперинатальнзаболеваемсмертн,войости

вторых,пат

огенезерассмпатведущуюологиириваемойрольиграютгемодин

-плацентарногокров.Хотяока

амические

нарушениям

аточно-плацентарниплодового

гемодинамическиенаруш

ения,котмобытьрвыявленыгутпридопплерометрическом

исследовании,отмеченып

одавляющембольшинаблюденийПН, всествеформыПН

-плацентарниплодового

-

сопровождаютсясущественнымиизм

енениямиматочно

плацентарногокровотока.Сэтим,по

-видимому,быс большинствоаетязано

ложноотрицатрезультатовдопплприэтойпатологльныхрометр.Поэтомуследуетии

сногоучеданныхтрехосновных

ещеразподчернеобходимостькомплекнуть

хографии,КТГ

взаимодополняющметодовисследованакушерскойкл иях

инике:э

допплерометрии.

КардиотобъективнографКТГ()позвооцляхарактенсердитья ерчной

тестеммногими

деятельностиплодасократительнуюактивностьматки.Вмес

исследованиями оказано,чтонеправильинтердан, олученныхретацияаяыхприКТГ,

ведеткгипердиагн

остгипоккесос,чтоическихтояний,всвоюоче,предьиводит

ечения.Для

неоправданномуростуча

стотыперодоразрешенияативногопутемкесарева

устраненсубъект,привясущегоизуальнойвизмаоценкекардиотокограмм,дажепри

примспенениисц балльстемальныхоце,впоследниеойкигодыразработаны

нныекомпьютесистоцкамынкирдиотокограммные.

внедреныпрактоматизироваику

Большоераспр лучилоопстртакедназываемоголениебиофизического

тров:

профиляпл,которыйдавключаеткомплекснуюоценкупятипараме

- дыхатедвижепл, одаьныеия

- двигаактпивностьел, одьная

- мышечныйтонусплода,

одныхвод,

- количествооколопл

ографии.

- нестрессовыйестНСТ()прикардиоток

ВмодификацииVintzileosдобавлен6 (1987)

-йпараметр

– степзреплацентыньости

поGrannumПомненисследователейогихию. ,комплекснаяоценкабиофизического

аиболобъинформациюективнуюеего

профиляплпозволяетдаполучатьн

Тема№14

Плацнедостаточностьнтарная.Гиплодаоксия

приопределениибиофиз

ическпрплогофиляс даставляет90 %.

налсошкалойгииАпгар).

Разработана специальная

балльная система оценкиэтогопокпо(азателя

Частота

неблагописходовберемедляиятплприондаценкеностиых10балловсоставляет6%, 8

– 75балла%, 2

– 100%. Основнымишибками

баллов – 13%баллов, 6

– 30%,балла4

трактовкеданныхбиофизическпрофиляплода,привого

дящимикнепртактикевильной

ведбеременностиния,

вляются:

учетакл

- выбортактикиведбеременния,основтолькоподсчетеаостинныйбалловбез

иническихданныхвкаждомконкретномслучае;

данных

- принятиерешенияотактикев бд ременностиниябезучета

предшествующегоизучениябиофизическпрофиляплодадавнегпроведстиго

ения;

- оценкасостоянияпл далькооснованиирезультразатовукового

исслбисполедованияз

ьзовданНСТ;ияных

еля.

- недостаточнаяквалификацияисследоват

F. Manningссоавт. (1981)предлследуагакушерсютактищуювзависимостикую

-10баллов

отсуммыбалловприопределенпрофилябиофизплодаи.Оценкаческогов8

свидетельонормальномсостплода.оянииПовторисследованиевуетплнужнода

-2

проводитьтолько

убеременныхгруппывысокогорискаперинатальнойпатологиичерез1

недели.Приоценке4

-6балловакушерстактиопредскаучпризнаковяеляетсятом

зреплодаиподготости

вленносродовыхпу. тией

готовленностиродовых

Вслучаяхнедостаточнойзреплодаиотсутствиястипод

путейисследованиеповторяютчерез24часа.Приполученииповторногонеблагоприятного

результанеобхпроведентерапиидимокорт спослекстедующимроидами

родоразрешениче48часовмрез.

досрочное

одоразрешение.

Приналичиипризнакзреплпоказастидав

Оценка0

-2балявлкрайнеяетсянеблагоприятнымслужитзнакомпоказанием

длябыстбережногодоразреше.Приотсутствпризнплодаиаковиясти

-часповойдготовкикорти

костероидами.

родоразрешеннеобхпроводпоследимо48 еть

Неменееценнымдиагностичеетодпатологсомсплодактоянийявляетсяческихм

опредекислотноение

-основнсткроплянзятой,говидасосудовкожи

предлежащейголовки.ВперродовI снижениерНдо7,2расцениваюткак

– декомпенсацидоз,чтосв детельствуетрованный

субкомпенсировацидознный,ниже7,2

огипоксиилода.С

остояниедекомпенсацидозавсочетаниированзмененогоиями

часердечныхтотыс

окращенийявляетсянадежнымпризнакомги окслода, котороми

требуетсянемед

ленноеродора

зрешение.

Такимобраз,оснклиническимиовнымипроявлениямихроническойплацентарной

недостаточносявляютсязадержкаразвиплодагипотрофия( ти)илиеговнутриутробная

пеньстрадания

гипоксия.Комплекснваниеисслепозвдостовопрляетстеделятьрно

плодаисвоевремпроводитьлечениеПН. но

ЛечениеПНвключаетсебятерапиюосновногозаболевания,такжемплекс

-плацентарногокровообращения

мероприятий,напрулучшениеавленныхматочно

нтарномкомплек

обменныхпроцвфетоплацессов

се.

Комплекспатогенетическиобоснованнойтерапии(первомтр беременностиместре)

обиоценозародовыхпутей:

долженвключатькоррекциюметаболичнарушмикренийских

-стимуляторыбиосинтезабелка,средстващмембраниувеличтыАТФкл,ениятке

индукторыапоптоза [сумматокофероловвитамин( Е400МЕ),актов,эссенциале, гин

хофитол];

-шпа,папаверин);

-метилксантэуфилл( ,но ины

-средства,улучшающиереологичсвойствакровиаспи( ,куские,тренталаин);тил

ечение);

-прогестиныдюфастон(

– длительноекурсовое

-фитоссредстваивныепустырн( ивалер); кана

-этиотропноеантибактерлечурогеиеальноефмиталь( кциитро, нойидазол

пимафуцин,макролиды)после12недельгестациибетадиновые( свечидо12недель)

оральнола(

кто+бифидумбактер,флоралдоф). инл

конценлакторация

- ибифидофлорыпер

КомпенсированныеформыПНнетребуютспецифическтерапии.Достаточной

пробычныевесантигипоксичмер приябеспечитьклеточныепроцессыскиеия

новаякислота,галаскорбин,

пластическимэнергематглюкоза(ическимериало,аскорби

сиге,эст,аминокирогены

слоты).

СубкомпенсировформыПНподлежатинтенсивнойтерапии,включающейнные

препараты,которыестимулируютсинтезциклическогоаденозинмонофосфата:

12

Тема№14

Плацнедостаточностьнтарная.Гиплодаоксия

метилксантитеофиллин( ,эуфиллин,тре,папыалве

рин,но -шпа),т кже

β-

адреномиметалупент( ,партус),стимуляторыбиосинтезакистенбелкатокоферола( цетат,

эссенциале,феноба,зиксорин); биталедствазащитыбиомембранполиненасыщенные(

– эстрадипропионатол)

жирныекислоты

– эссенциале,линетол;стергормоныидные

фонеизбирательулучшематочноогоия

-плацентарногокровообращениясигетин( ,

премарин).

Недопустимоодноввбольшоеодитьременнок личестволекарственныхсредств.

еньев

Следуетвыбиратьпрепараты,оказывающиевлиясразунанесколькозв

адаптациореакций,ограничиватьназначениеныхмедикаментов,нарушающих

биоэнергеплаценты,вчасмитохондриальнуюностиикудыхательактивность

(окситоцин,пр

едион).

ющаясхемалеченияхроническойПН:

В.Е.Радзинским(1982)предложенаследу

1)Г люкоза – 1000мл5раствора%/к

апельноежедниличерез. внонь

2)Трентал

– 5млилиэуфиллин

– 10мл2,4%раствора/капельнораствглюкозыре

ежедневно.

– 20млразав3 день.

3)Эссенциале – 5млв/вкапельноежедневноилинет л

4)Токоферол аацетатвитамин( Е)

– 1мл30раст%в/мраз1вденьора.

5)Бриорцликансульфипреналупент( ) лина

-0,5мгв500мл5%раствора

глюкозыв/вкапельномедленно,соск 5ростью

-7к апельвмин1.

– по1

6)Раствораминокислальвезин( , )/капельнотн

и/илиэнпитбелковый

столовойложкеразав3 день.

-Mack) – 30мгв/в.

7)ЦитохромС(Cyto

8)Актовегин

– 80мгв/в.

тканевомдыхании,способствуютрмализациифункциикл

еточныхмембран;

- коррекциям

икробиоценоза.

Основнымиаправлд ечясубкомпенсированнойениями

плацнентарнойдостаточностиявляются:устранилиуменперфузьшениеонной

недостаточности,устранилиумендиффузионньшиенедостатние,улучшениеочностий

метаболичесфунплацекциивоздействиеойноргантыплода,мплацентунуязми

используяпараплацентарныйобменауть.

Комплесредствдолженключать:

- токолначсударнойинаютдозы

- 5-6гсухоговещества

- токолитмагн( ийки

-во25%р

разводят5%раствореглюко

зыиливводятэтожекол

-ресульфатамагния

черезинфузоматза15мин.Далее

- поддерживающмагниядоза( г40сухоговещ.сульфата

нал1 р5%

-раглюсоковведзыростью

енияг2сухоговещеча.Увеличиватьства

скоростьвведенияраствор

анаг1/ч,доскоростигаянфузии4

-5г/ч.Подостижении

необходимогоэффекта

- продолжатьтоколизвтечение12

-24ч.Приокончантоколииза

снижатьскоростьинфузиинаг1/ччерезкаждые30мин.И прекфузияращаетсяи

скоростивведег2/ч.Принутря

ивенномкапельномвведениисульфатамагния

необходимоконтролироватьвыд

елениемочи,сухожрефлексыичастотудыханияьные,

котдобытьлжнараяменее14вминуту.

- 0,5мгв250

-400мл

β-адреномиметики – гинипрал,партус,бриканил, стентодрин

физ.ра ств/капельноора,начинаяс5

-8кап.вмин.постепенно, увеличиваядозу

- 15-20капельр

-рав

прекращениясо. тивностиматки.Средняяскоростьвведения

- 1т. мг(5)4

течение4

-12ч.За15

-20мин.доокончанияинфузии

-6развсутки

— влияютна

илиреополи),эуфи0,15гразав3лдюкиналин

ень(2,4%млв/вструйно)10

— влияютна

эндотелартерийспиралипидныйьныхобменвклетке;

капельнов200млфиз.р

-ра) — нормапроцессылипидногообмензуют

а,биосинтез

циклическихнуклеотидов;

-0,1г2 -3разавдень;

- фенобарбитал0,05

12

- цитохромС4

-8млв/ 1

-2разавдень,цитомак

— улучшаеттилизациюкислорода

клеткой;

-5млв/в)

— универсальный

- аскорбиновуюкислоту0,1граза3 день(5% 2

антигипо,которыйсантдействуетнаядроплаценкле. ткиарной

едостаточности.

Перспективылеченияплацентарной

Внаствремяосновноеящеевниманиеуделяетсяподборусредств,влияющихна

внымиявляются:

спиральартерии.В срокинбеременносниеыеперспекти

Гипербаричеоксигенация,являямощнымнемекаяь

дикаментозным инеинвазивным

средстввоздействиянагомматочноеостаз

-плацентарногокомплекса,воздействуетна

патогенетическиемеханизмыреализацииПН:нивелиру

точныймет

етлокальнуюгипоксию,

восстнарушенныйнавливаеткле

аболизмфер недостаточностьнтативную

децидуальткани,предотвращаянойатомическплацентынаруш, нфектыия

нияхорионаврезультатепрофилактируядосрочное

васкуляризациинар

ушениясозрева

прерываниебеременн

остиФПНприеепролонгировании.

ХроническдекомпенсированнаяПН, же

поддающаякомплекснойтерапии,прия

налжичиизнеспособногоплодаявляетсяпоказанике ареч.Следуетвунмиюшь

отметить,чтокесаречприхревониеПНническойследуетпроводитьтолькоех

ворожденныхсоответствующая(

стационарах,гдеимеютсявсеусловиядлвыхаживанияно

аппаратура,круглосдежнеонатологауточныерстваиреанима)В.прослучаетивномолога

заболеваемостьисмертностьноворожденприопе одоративномыхемногозрешении

рископерстановитсяции

отличаютсяоттаковыхпривлагалищномродоразрешении,

неоправданным.

ГИПЛОДАОКСИЯ

Гиплодаоксия

– патологическоесостояние,развивающеподвлияниемся

кислорнедовостаточностиднойвремябеременностиврод.Вп хтогенезеГП

основнымя

вляетсяфет

оплацентарнаянедостаточностьпри

асфиусииноворожденныхАН()

акушерскойиэкстрагенитальпатологии.Нарушеструктурыплацентыипроцессовойия

микроциркуляциивнейприпозднихгестозахбеременных,воздл карственныхйствие

мукислголроданиюному

препаратовидругихвредныхфакторпривроническовдят

плсопровождающемуся, снижениемнапряж

ениякислородавкрови,гиперкапнией,

декомпеацидоз,нарушениемсированнымдно

-электролитногообмена,снижением

кции

содержаниякортик.Это,всвоюочст,ередьоидов

ызываетнарушениефун

центральнойнервнойисердечно

-сосудистойсистем,регуляциигомеостаза,повышение

проницаесо,судовимжениеостимунолореактиворгаплодаической.низмаости

-плацента-

Гипоксосплодатоянияическиесвязаныизмсложнойнениямисистемемать

плод.

Этосвидетельствуотом,чтоисходберемдляплодаеивомностит

-приспособмеханизмовфетотельных

огомдляатери

зависитотсостояниякомпенсаторно

плацентарного

комплексаираци ррекциинальнойв

ыявленныхнарушений.

Разлостихчароническуююгипт

оксиюплода.Симптомыостройги оксиилода

– этоследствие

чащепроявляютсяродах.Хроничеги оксиялодаболее( 7кая

-10суток)

длительнотекущейакушерскойилиэкстрагенпатологии,пр ктальнойводящей

отставплодаразвнию

итии.

-,затем

Основныепроявления

гипоксиилода:нарушениеЧССвначале( тахи

брадикардия),ухудшзвучностие тоновиевначале( ебольшоеыхусиление,затем

нарастающаяглухостьтонпоявление); аритмии,сн жениентенсивностидвижения

ода.

плода,отхождениемекония,изменениеп

оказатеКОСоколвейикровиплодных

12

Тема№14

Плацнедостаточностьнтарная.Гиплодаоксия

Диагностикагипоксиилодаможетбытьтолькокомплексн.Однимизнаиболеей

простыхираспрострметконтроляздовфункциональнымненныхсостояниемплв да

госердечнойдеятельности.В

времябеременностивродахявляетреги трация

клиническпрактикенаибчастоприменяетсялеейКТГпл

(диагнхрогиническойстикапоксиилода).

ода.

Пробасфункциональнойнагрузкой

Беременнаявтечение3

-4минподнимаеспускаетсядвумупенькам.Доипосле

нагрузки регистрируютсердечнуюдеятельностьплода.Принормальнопротекающей

-160уд.вмин.Пригипоксии

беременностиЧССостаетсявфизиологическихграницах116

плодаибоотмечаютонотоннритмаЧСС,либотахисть

- илибрадикардию.

Окситоциновыйтест.

Подвли яниемокситоцинауменьшкровотокется

межворсинчатомпрос, пранствеоявляизменениемЧССплода.Длятсяпроведения

тестаЕД1окситоцинарастворяют100мл5%глюкозы.мл1э раогоствооде0,01ражит

ивводятбеременной/соскоростьюмл1

ЕДоксит

оцина.Вшприцнабираютмл5раствора

вмин1.ВнормеЧССплоданеизменяется.Пригипоксиинаблюдаетсятахи

- или

брадикардия.

Внормезадыханияержка

Пробысзадержкойдыхнавдохеинвыдохеия.

±7уд.в

сопровождаизмЧССевтсясреднемиема

1мин.Задержкаыханиянавдохе

вызываетурежение,анавыдохе

– учащенЧССплода.Приг наблюдаетсяпоксии

отсутствиеэтихизменЧСС. ний

даетуменьшениеЧССвпределахдо10уд.вмин1.Пригипоксии

Холодоваяпроба

измененияриотсутствуютма.

Существуетпробывведениематропинасульф,эу дрил.Атропинталинаегко

уют.

проникаетчерезплаценвызываетявленуахика,поэтяегонердииекомендму

КсовременметодамоцесостнплодакиымтянУЗИосяияфе( т,ометрияся

плацентография,биофизичес

кийпрофиль),доппфлоуметрияеровская,амниоцентезрН(

амниотическойжи,дельтакосOD и

450,уровеньгормонов,фосф),к рдоцентезлипидов

(покровиаз),кардиотелискомпьютероценкойниторингполучеда,рНойныхных

х).

кровиизкожиголовкиплода(рода

Схлечениямахроническойгиплодаоксии

1)Лечениеосновногозаболеванияматерипатологии( беременностиили

экстрагенитальнойпатол

огии).

2)Соблюденпредппостр ж(льногоиманалевомбокучтдляисктелюченияьнее

синдромаи жнейполойвены

– так называемаяпоза«крокодила»).

3)Оксигенотерапия.

4)Внутривенноевведениеглюкозы(500мл1раствора%) +ЕДинсулина10+

– 5%раствора)Инфузии. проводят5

-

кокарбоксилазы100мг+аскорбиноваякислота(10мл

8дней.

,улучшающихматочно

-плацентарное

5)Внутриввведпрениепаратовнное

кровообращен:эуф(10ми2,4%лерастволин),сигетин(2мл1%раствора),АТФ(2мл

оликлюкин200млвнутривенно

1%раствора)иликурантил(2мл0,5%раствора)Реоп.

капельно.

ошеннойбеременностиповышенной

6)Применениетоко(литсобпр ннодкв

возбудимостиматки): MgSO

4 (10мл25%раствора5%раствореглюкозы100мл

-6днейс

внутривеннокапе)илиьноупент(0,5мг)враст%глюкозывтечениеоре2

блетокив/мвведении.

последующимиспользованиемта

1)Положениеналевомбоку.

Схема леченияостргипоксиилодай

2)ПродолжиингаляциячисувлажненноготельнаяО

2 черезгерметично

укрепленнуюма

ску.

3)Внутривенноевведение100мл10%раствораглюкозы+ЕДинсулина4 +мг50

оты.

кокарбоксилазымл55%раствор

ааскорбиновойкисл

4)мл2,4%10раствораэуфиллина/медленно+мл1%2р створаигетина+АТФ(2

мл – 1%).

окарбонатаNa (60

-80мл5%раствора).

5)Внутрикапельноеввегидрдениенное

6)Внутривенноевведение10мл10%ра

створаглюконатаСа.

7)П ривнезапноразвившейсябрадикардииплода

– введениероженице0,3мл/или

0,7млп/к0,1%растврсульфорапина.Еслидоспредлежащаятупначасть

-0,1%раствора).

– атропин

сульфатвводятпо

дкожноплоду(0,1мл

12

Тема№14

Плацнедостаточностьнтарная.Гиплодаоксия

Приотсутствииэффлеострчениякта

ойихроническойГПпоказасрочное

родоразрешение.

6.

Функциональнметодыдиагиностпеоксилодаост( хкиройн

ической).

7.

Заболеванматери,способствующиег я оксиилода.

8.

Профилактикагипоксиилода.

9.

Схлеостроймачениягипоксиилода.

10.

Схлехроническоймачениягипоксиилода.

11.

ШкалаАпг. р

12.

Нестрессовый ст.

13.

Биофизическийпрофиль.

14.

Методыреановорожденногоимации.

орожденного.

15.

Последовательностьэтаповреа имации

Задача№1

РоженицапребываетвоIIпе одовиодетеччасГоловка2.ниеплодплоскости

узкойчасмалогот.Синхронноазасосхватка

миотмечаетсябрад100икудав1рдияов

мин.длящаяся, втечение30

екунд.

Диагноз?Возможныепричиныбрадика

рдии?Чтоделать?

Задача№2

– 8часов.Проводятродостимуляциюокситоциномпо30кап.в

Безводныйпромежуток

– 6см.Головкаплод

1мин.Скоростьвведенияраств

ора30капельвмин1.Открытиезева

большимсегментмалыйвплоскостивх да.Частотазсхваток:однасхваткачерез1,5

ерации.

мин.Отмечаютпоздниедлительныедецел

Диагноз?Чтоделать?