91. Дивертикулы толстой кишки: определение понятия, клиническая картина, диагностика, показания к хирургическому лечению, виды операций.

Дивертикулы - это слепо оканчивающиеся мешковидные выпячивания ограниченного участка полого органа.

• Истинные (врожденные - выпячивания всех слоев кишки)

• Ложные (выпячивается слизистые и подслизистые слои)

Одиночные и множественные (дивертикулез - множеств ложные дивертикулы. 40+.ж=м.).

Ложные - приобретённые. Причина: Вредная пища и бедная клетчаткой (наиболее важный фактор), вызывающая запоры и повышен давления, наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенку, возраст, гиподинамия, механический фактор.

Избыточная сократительная способность на пищевые и гормональные воздействия; повышается давление в просвете кишки; гипертрофия. Высокое давление в просвете; выпячивание слизистого и подслизистого слоя через слабые участки стенки кишки. Если это происходит долго, то возникает дивертикулез. Стенки истончаются, атрофируются. Застой кала; эрозии, язвы, воспалительный процесс – дивертикулит.

Клиника

• Без клинических проявлений, обнаруживают случайно;

• С клиническими проявлениями;

• С осложнениями (дивертикулит, параколитические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение)

При дивертикулите - боли в левом нижнем квадранте, усиливаются при пальпации + спастически сокращенная кишка. Неустойчивый стул, тошнота, снижение аппетита.

Диагностика: Анамнез, Rg (во время ирригоскопии – выпячивание небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки), колоноскопия (препятствия при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленный спазмом и гипертрофией стенки, можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения)

Лечение:

Консервативное: диета с клетчаткой растительной, спазмолитики, прокинетики (цизаприд), Антибиотики (цефалоспорин+метронидазол+гентамицин\др из аминогликозидов), инфузионная терапия. Лактулоза при запорах по 30 мл в сутки (слабит. нельзя).

Хирургическое: при перфорации, непроходимости, внутренних свищах, кровотечениях, тяжелом дивертикулезе. Удаляют пораженный участок кишки - гемиколонэктомия, резекция сигмовидной кишки. + миотомия ободочной кишки (чтобы снизить внутрикишечное давление).

92. Дивертикулы толстой кишки: осложнения, лечение

Осложнения:

• Перфорация ->перитонит, в забрюшинную клетчатку - флегмона.

• Абсцесс (прорыв в кишку - выздоровление, в брюшную полость - перитонит, в полый орган - внутринний свищ).

• Свищи (например, пузырно-кишечный: пиурия, газ/кал при мочеиспускании).

• Кровотечение (профузное или как примесь в кале, так как аррозия артериального сосуда, расположен у шейки дивертикула).

• Если дивертикул долго, то образуются спайки->непроходимость.

93. Полипоз толстой кишки: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечебная тактика.

Полипоз – это появление на слизистых оболочках кишечника одиночных или множественных доброкачественных опухолевидных образований — полипов (из эпителия, склонны к малигнизации).

Этиология:

• наследственные факторы;

• особенности питания (употребление рафинированных продуктов, избыток животной пищи, недостаток грубой клетчатки);

• запоры.

Классификация:

• Ювенильные полипы (у детей). Поражается прямая кишка. Имеют вид виноградной грозди с ножкой, поверхность гладкая, окраска интенсивнее окружающей слизистой оболочкой. Характерные железисто-кистозные образования, в которых строма преобладает на железистым элементом. Как правило, не малигнизируются.

• Гиперпластические полипы (метапластические) – мелкие образования (2-4 мм в диаметре) конусовидной формы. В них сохранено нормальное строение слизистой оболочки кишечника. Полипы практически не перерождаются в злокачественную опухоль.

• Аденоматозные полипы (железистые) (встречаются чаще всего) – округлой формы, на ножке или на плоском основании, с гладкой поверхностью, представляют собой участок гиперплазии слизистой оболочки, построенный из разнообразных по форме желез, нередко кистозно-расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Перерождение (в злокачественную опухоль) происходит в половине случаев, особенно если размеры полипа более 2 см.

• Ворсинчатые полипы — поверхность полипа покрыта тонкими, нежными ворсинками, дольчатое строение, бархатистая поверхность, на широком основании (узловая форма). Очень высокая степень перерождения, наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и сигмовидной кишке. Клинически – выделения слизи при дефекации (1-1,5 литра в день), ранимость => кровотечение. А также запор, боли в животе ,понос, кишечный дискомфорт.

Диагностика:

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились запоры (стул начал отсутствовать в течение нескольких дней и недель), дефекация (опорожнение прямой кишки) стала возможной только после клизмы, была ли примесь слизи и крови в стуле, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).

Анализ анамнеза жизни (были ли кишечные инфекции, отравления, операции на кишечнике, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта).

Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта).

Данные объективного осмотра могут быть неинформативны, но при больших и/или множественных полипа возможны:

• бледность кожных покровов;

• наличие крови в стуле,

• признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта (например кровь в стуле, анемия (малокровие)).

Пальцевое ректальное исследования прямой кишки позволяет выявить полипы.

Лабораторные методы исследования.

Клинический и биохимический анализы крови: диагностика возможного малокровия (снижения гемоглобина (белка-переносчика кислорода) и эритроцитов (красных кровяных клеток) в крови), воспалительных реакций, заболеваний печени, поджелудочной железы, почек, содержания основных электролитов крови — калия, кальция, магния, натрия, хлора.

Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на скрытое кровотечение из желудка или кишечника).

Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, жира, грубые пищевые волокна).

Анализ кала на яйца глист (круглых червей (аскарид, остриц)) и наличие простейших (амеб, лямблий).

Инструментальные методы диагностики.

Ирригоскопия (рентгенологическое исследование толстой кишки с введением рентгеноконтрастного (хорошо видного на рентгеновском снимке) вещества в нее).

Ректороманоскопия (диагностическая процедура, во время которой производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки при помощи специального аппарата – эндоскопа).

Колоноскопия (визуальное исследование всего толстого кишечника с помощью специального аппарата — колоноскопа).

Лечение: одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. При малигнизации – радикальная операция, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктмия, резекция сигмовидной ободочной кишки). При врожденном семейном полиппозе – субтотальная колэктомия с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза.