66. Паховые грыжи: способы хирургического лечения, виды герниопластики, ведение послеоперационного периода.

Хирургическое лечене является основным методом предотвращения таких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

Общим при всех видах хирургического лечения является выделение, прошивание и перевязка у шейки и иссечение грыжевого мешка и ликвидация грыжевых ворот.

Способы пластики пахового канала собственными тканями:

А) Передней стенки пахового канала

• По Жирару – Спасокукоцкому. К пупартовой связке подшивают внутреннюю косую, поперечную мышцы, апоневроз наружной косой мышцы. + дубликатура апоневроза наружной косой мышцы.

• По Мартынову – подшивание внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы к пупартовой связке. + дубликатура апоневроза наружной косой мышцы.

• Шов Кимбаровского – в шов апоневроза наружной косой мышцы подхватывается внутренняя косая и поперечная мышцы так, что часть мышц захватываемая в шов, защищается частью апоневроза наружной косой мышцы живота.

Б) Задней стенки пахового канала.

• По Бассини. Подшивание под семенным канатиком к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией.

• По Кукуджанову. Рассекается поперечная фасция. Под семенным канатиком сухожильные края боковых мышц живота вместе с поперечной фасцией подшиваются к гребенчатой и пупартовой связкам.

• По Шулдайсу. После рассечения поперечной фасции, непрерывным швом сшивают ее в виде дубликатуры. В шов захватывается m. cremaster. Затем сухожильная часть внутренней косой и поперечной мышц.

• По Постемпскому. Апоневроз косой мышцы, внутреннюю косую, поперечную мышцы подшивают к пупартовой связке под семенным канатиком.

В) Способы пластики пахового канала синтетическими материалами

• Способ Лихтенштейна. Полипропиленовая сетка. Укладывают под семенной канатик и фиксируют узловыми проленовым швами к глубокому листку влагалища прямой мышца живота, к лонному бугорку и внутренней косой мышце живота.

• PHS (Prolen Hernia System) – предполагается сохранения грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяется из элементом семенного канатика и инвагинириуется в брюшной полость через внутреннее паховое кольцо. Семенной канатик берется на держалку. После этого между поперечной фасцией и париетальной брюшиной размещается система PHS.

Г) Способы пластики пахового канала с использованием эндовидеотехники.

• Трансабддоминальный экстраперитонеальный способ. Вворачивается и иссекается грыжевой мешок (на фоне карбоксиперитонеума). Закрытие грыжевых ворот и установка предбрюшинной заплаты из синтетического материала.

67. Бедренные грыжи: анатомия бедренного канала, клиническая картина, хирургическое лечение (паховый, бедренные доступы).

Мышечная и сосудистая лакуны разделяются подзвдошно-гребешковой связкой. В мышечной лакуне – подзвдошно-поясничная мышца, бедренный нерв. В сосудистой – бедренные вена и артерия.

Наружное бедренное кольцо – овальная ямка, ограниченная верхним и нижним рожком серповидного отростка. Здесь проходит большая подкожная вена, впадающая в бедренную. Без грыжи бедренного канала нет.

Грыжа проходит через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное сверху и спереди паховой связкой, снизу горизонтальной ветвью лонной кости, снаружи бедренной веной, внутри краем лакунарной (Жимернатовой) связки.

Классификация:

1) проходящие через лакунарную связку

2) через сосудистую лакуну,

3) через мышечную лакуну.

Клиническая картина и диагностика: характерный признак – выпячивание полусферической формы в медиальной части верхнего трети бедра, тотчас ниже паховой связки. Больше вправимых. Характерен положительный симптом кашлевого толчка.

Лечение:

1) способ Руджи - Парлеавеччио (паховый доступ) (вскрывают паховый канал и рассекают поперечную фасцию, отодвигая в проксимальном направлении клетчатку, выделяют грыжевой мешок, выводя его из бедренного канала и выполняют грежесечение по обычной методике. Закрывают грыжевые ворота, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховой связкам.

2) способ Бассини (бедренный доступ) – разрез ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием, затем грыжесечение и удаление грыжевого мешка, сшивают 3-4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену.