Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

Бред самообвинения (депрессивный бред)

Чаще всего бредовые идеи самообвинения сочетаются с депрессивной симптоматикой и сопровождаются повышенным риском суицидных попыток. Больные с бредом само-

обвинения считают, что в будущем их ждёт наказание, расплата за ошибки или просто значимые жизненные тяготы. В некоторых случаях больные с подобными переживани-

ями совершают так называемые «расширенные суициды» – стремятся убить не только себя, но и своих близких (в том числе несовершеннолетних детей), для того чтобы убе-

речь их от будто бы грозящих им страданий.

Частные варианты депрессивного бреда:

•виновности – убеждение больного, что его действия или бездействия послужили причиной каких-либо негативных событий (болезни своих детей, смерти родите-

лей, разорения предприятий, распространения эпидемий, войн, экологических катастроф, приближающейся гибели человечества или всей Вселенной). Близок по смыслу бред греховности – приписывание себе разнообразных грехов;

80

• самоуничижения – убеждённость больного в собственной ничтожности (физиче-

ской, психической или моральной);

• обнищания (разорения) – убеждённость в грозящей или уже состоявшейся утрате больным и его семьей принадлежавших им материальных ценностей с убеждён-

ностью в том, что они «останутся на улице» или «умрут с голоду»;

• дисморфомания – бред наличия физического несовершенства, уродства;

• ипохондрический – бред болезни.

Виды бреда по степени необычности

Степень необычности бреда (близко по смыслу «размах» или «масштаб» бреда) может

быть различна. Крайние формы:

•Бред обыденных отношений (бред «малого размаха», кухонный бред) – охваты-

вает бытовые ситуации с участием одного или нескольких лиц из ближайшего окружения больного (соседей или родственников). Обычно представлен идеями ущерба, имеющими относительно реалистическое конкретное бытовое

содержание («соседи по коммунальной квартире включают мою лампочку в ко-

ридоре, чтобы на моем счётчике набежал счёт», «свекровь меняет в холодиль-

нике мою хорошую петрушку на свою завядшую»).

•Мегаломанический (грандиозный) бред – нелепый, фантастический бред с пе-

реживаниями грандиозного масштаба. Может быть представлен как идеями ве-

личия («мне 40 тысяч лет, я – королева Франции, мой отец с планеты Ореон, я

спасаю всё человечество от голода, управляя всеми деньгами мира», «я – трина-

дцатое зодиакальное созвездие – созвездие Сковороды», «у меня десять тысяч голов»), так и идеями самообвинения («из-за меня началась Вторая мировая война», «я сдвинул Землю со своей орбиты, теперь она упадёт на Солнце»). Ме-

галоманический ипохондрический бред («все внутренности сгнили, внутри меня совсем ничего нет – мозга нет, сердца нет, кишечника нет...», «я болен самой страшной болезнью, она вызовет эпидемию по всему миру, от которой

Виды бреда по механизму образования

Первичный бред (истинный) – самостоятельное расстройство сферы мышления; ино-

гда существует изолированно, но чаще наблюдается вместе с другими психопатологи-

ческими симптомами, при этом истинный бред не может быть объяснен ими, а разви-

вается по собственным закономерностям. Для возникновения первичного (истинного)

бреда должна быть своя собственная предпосылка, некая болезненная почва (наруше-

ние мышления), не обусловленная другой психопатологической симптоматикой.

Вторичный бред (бредоподобные идеи) – возникает как следствие других психических расстройств. Бредовые идеи такого типа как бы вытекают из обусловливающих их симп-

томов, имеют с ними непосредственную связь и могут быть поняты через них. В неко-

торых случаях, даже при значительном количестве, они сами по себе не нуждаются в лечении, а теряют свою актуальность по мере купирования расстройств, которые их вы-

зывают.

82 Например, острый чувственный бред, возникающий в рамках делириозного помраче-

ния сознания, исчезает сам по мере выхода из состояния нарушенного сознания, даже в случае отсутствия лечения или только на фоне дезинтоксикационной терапии с при-

менением транквилизаторов (поэтому использование антипсихотических препаратов – нейролептиков – в этих ситуациях не всегда обоснованно).

Также выделяют в рамках вышеназванных механизмов подмеханизмы:

•Интерпретативный бред (бред толкования) – систематизированный бред, в ос-

нове которого лежат ошибочные интерпретации, «кривая логика», т.е. паралоги-

ческое мышление. При построении интерпретативного бреда больной опирается на реальные факты и события, но трактует, интерпретирует их избирательно, тен-

денциозно – берёт только то, что подкрепляет и способствует дальнейшему раз-

витию его идеи, а все контраргументы игнорирует и отбрасывает. Интерпретатив-

ный бред является системой последовательных построений, по мере своего раз-

вития всё более расширяющейся, усложняющейся и детализирующейся. Обычно интерпретативный бред монотематичен, т.е. в нём развивается одна фабула,

наиболее часто это либо идеи преследования (ущерба, сутяжничества, ревности),

либо величия (изобретательства, реформаторства, высокого происхождения).

•Чувственный бред – основан не на логических интерпретациях действительно-

сти, а на интуитивном суждении («чувстве»), которое получает в сознании боль-

ного неоправданно сильную, болезненную убедительность. Такие бредовые идеи воспринимаются больным как данность, не требующая какого-либо логиче-

ского подтверждения и обоснования. При чувственном бреде больные обычно не приводят каких-либо доказательств в пользу своего убеждения, но непоколе-

бимо отстаивают его – «это так, потому что это так». Столкнувшись с попыткой логического разубеждения, они могут признать истинность некоторых общих до-

водов, свидетельствующих против их идей, но никогда не признают выводов из выявленного противоречия для своего конкретного случая («двойная бухгалте-

рия»).

•Резидуальный бред – остаточный бред после перенесённого острого психоза, ко-

83гда у человека сохраняется уверенность в том, что всё происходило с ним в ре-

альности.

•Индуцированный бред – случаи, когда бред психически больного человека «пе-

редается» лицам из его окружения, т.е. близкий больному человек начинает раз-

делять его бредовые идеи. Изредка индуцированный бред возникает не у од-

ного, а сразу у нескольких или даже у многих людей, этот механизм был основой широко прежде распространённых «психических эпидемий», в последние годы представляют опасность случаи индуцированного бреда у жертв тоталитарных сект. Для «заражения» болезненными взглядами необходим ряд условий:

o продолжительное общение индуктора и индуцируемого (индуцируемых),

например совместное проживание, родственные отношения (наиболее ча-

сто индуцированный бред возникает у детей или супругов больных);

o медленное развитие и некоторая степень правдоподобия бреда «индук-

тора» в сочетании с его эмоциональной «заряженностью»;

oпредрасположенность индуцируемого, определяющая его внушаемость:

инфантильное мышление, врождённое или приобретённое слабоумие,

схожие с больным характерологические аномалии. При острых формах ин-

дуцированного бреда (в том числе «помешательстве толпы») дополнитель-

ным фактором могут явиться продолжительное тревожное ожидание и пе-

реутомление.

Индуцированный бред обычно непрочен, быстро распадается при разъединении с

больным человеком.

19. Особенности бредовых идей при различных психических заболеваниях.

Бред входит в состав следующих синдромов (далее) и имеет характерные особенности

(далее). Подробнее про сами синдромы рассказано в соответствующих вопросах.

84Паранойяльный синдром (см. вопрос 31). Бред систематизированный интерпретатив-

ный. Как правило, преобладают идеи ущерба, ревности, сутяжничества, изобретатель-

ства, ипохондрические. Бред развивается длительно, постепенно, часто ему предше-

ствует этап длительного существования сверхценных идей, само содержание бреда на первых порах производит впечатление относительного правдоподобия. Паранойяль-

ный синдром может наблюдаться в рамках хронических бредовых психозов (напри-

мер, инволюционных), шизофрении, декомпенсации паранойяльной психопатии.

Параноидный синдром в узком смысле (см. вопрос 31). Чувственный бред преследо-

вания, может дополняться интерпретативным компонентом. Острый параноидный синдром может быть обусловлен неблагоприятными внешними факторами:

•параноид внешней обстановки («железнодорожный» параноид, бред в иноязыч-

ном окружении, бред тугоухих);

•острый интоксикационный параноид;

•острый алкогольный параноид.

К развитию психоза в этих случаях приводят переутомление, длительное нахожде-

ние в тревожном ожидании (впервые этот вариант был описан в середине XX века при длительных железнодорожных переездах, поэтому получил соответствующее название; также подобная симптоматика была описана у мигрантов и лиц со сни-

женным слухом, когда они, попав в незнакомую ситуацию, оказываются не в состоя-

нии понять, что говорят и как относятся к ним окружающие), интоксикация психо-

активными веществами (особенно психодислептиками) или отмена алкоголя. Боль-

ные вдруг «понимают», что окружающие что-то замышляют против них, и начи-

нают воспринимать все их слова и действия в угрожающем для себя ключе, пыта-

ются спастись бегством, а иногда нападают на своих преследователей. В этих слу-

чаях больные часто рассказывают, что, например, на улице «видели» переодетых преследователей и прочее, но в данной ситуации это чаще всего не галлюцинации или иллюзии, а просто бредовая трактовка окружающей действительности.

Синдром психических автоматизмов (см. вопрос 31). Выраженный бред воздействия:

85чувство утраты контроля над течением своих мыслей; чувство, что извне «забирают» собственные мысли больного, либо, наоборот, «вкладывают» ему чужие, посторонние мысли; чувство известности и доступности своих мыслей для окружающих; убеждён-

ность больного в том, что его движениями и действиями кто-то управляет и т.д. Син-

дром психический автоматизмов достаточной специфичен для шизофрении.

Парафренный синдром (см. вопрос 31). Мегаломанический бред величия, бред воз-

действия. Встречается при шизофрении этот синдром.

Депрессивный синдром с психотическими симптомами (см. вопрос 26). Бред обычно соответствует депрессивному аффекту (т.е. конгруэнтен ему) – идеи самоуничижения,

виновности; но может быть и неконгруэнтным аффекту, например, идеи преследова-

ния.

Маниакальный синдром с психотическими симптомами (см. вопрос 26). Бредовые идеи величия, переоценки собственных способностей.

Делириозный синдром (см. вопросы 28, 31). Вторичный бред преследования, соответ-

ствующий содержанию истинных галлюцинаций.

20. Память. Виды нарушения.

Память – процесс фиксации (запечатлевания), сохранения и воспроизведения инфор-

мации. Выделяют два основных вида памяти:

•рабочая (и близкое ей понятие кратковременной памяти);

•долговременная.

86

Количественные расстройства памяти

Гипермнезия – патологическое усиление памяти. Как преходящее состояние наиболее ярко наблюдается при маниакальных состояниях, интоксикациях психостимуляторами

– на фоне ускорения психических процессов человек в таких состояниях быстрее «схва-

тывает» информацию, с которой он сталкивается, с лёгкостью запоминает имена, теле-

фонные номера, большие цифры. Вместе с этим часто отмечается наплыв ярких воспо-

минаний, образных представлений, вспоминаются детали, которые в других состоя-

ниях человек воспроизвести не мог.

Гипомнезия – патологическое ослабление (но не полная утрата) памяти или отдельных её компонентов (запоминания, удержания, воспроизведения; эпизодической,

семантической памяти). Обычно пациенты с гипомнезией предъявляют жалобы на за-

труднения с запоминанием новой информации, трудности с припоминанием в нужный момент номеров, дат, имён и названий (часто такие слова как бы «вертятся на языке»,

но без дополнительной подсказки их не удаётся вспомнить), ошибки или снижение эф-

фективности в работе либо в домашних делах, связанные с забыванием той или иной информации.

Гипомнезия наблюдается при органических заболеваниях головного мозга (например,

сосудистые заболевания головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы и т.д.). Однако схожие жалобы могут иметь и функциональную, обратимую природу: при депрессиях (как результат общей идеомоторной заторможенности), астении (как след-

ствие истощения процессов внимания). При прогрессирующих органических измене-

ниях головного мозга выраженность гипомнезии постепенно нарастает (в том числе в последующем может переходить в прогрессирующую амнезию).

Любое ослабление (разрушение, распад) памяти как при гипомнезии, так и при нор-

87мальном старении или прогрессирующей амнезии идёт по закону Рибо (закономер-

ность описана в конце XIX века французским психиатром Т. Рибо): сначала утрачива-

ется менее прочно закреплённая в памяти информация, затем – всё более прочно закреплённая.

Амнезия – полная утрата памяти на события определённых промежутков времени.

Виды амнезий

1. Ограниченные амнезии – утрата памяти, ограниченная определённым промежутком

времени. Возникновение этих видов амнезий связано с периодами нарушенного созна-

ния:

•конградная – амнезия на период нарушенного сознания. В зависимости от вари-

анта нарушения сознания конградная амнезия может быть полная или частичная

– например, может быть при делирии и онейроиде;

•ретроградная – амнезия на период, предшествующий нарушению сознания.

Например, после ЧМТ с утратой сознания почти всегда присутствует утрата па-

мяти на события, происходившие в период от нескольких минут до нескольких дней (а иногда недель и месяцев) перед травмой. Поэтому часто собрать верные сведения об обстоятельствах травмы от пациента не представляется возможным;

•антероградная (движущаяся вперёд) – амнезия на период после восстановления

сознания. Например, в ситуациях, когда человек, придя в себя после черепно-

88мозговой травмы с утратой сознания, совершает те или иные действия (напри-

мер, занимается оформлением ДТП в ГИБДД) или получает лечение в том или ином лечебном учреждении, а в последующем ничего не может вспомнить об этом периоде времени;

•ретроантероградная – сочетание ретроградной и антероградной амнезии.

В некоторых случаях ограниченные амнезии (например, конградная и ретроградная)

возникают не сразу после периода нарушенного сознания, а спустя некоторое время

(так называемая отставленная, или ретардированная амнезия) – т.е. первое время по-

сле состояния нарушенного сознания пациент может рассказать о тех или иных собы-

тиях, а через какое-то время эти воспоминания утрачиваются. В связи с этим следует стараться собрать информацию о произошедшем как можно раньше после восстанов-

ления у больного сознания.

2. Фиксационная амнезия – утрата способности запоминать (фиксировать) события. В

этом случае информация из рабочей (кратковременной) памяти не может переноситься

в долговременную память. Таким образом, человек может оперировать той или иной информацией, находящейся в его рабочей памяти, на протяжении нескольких десятков секунд, но в последующем забывает всё, что с ним происходило, соответственно, он не знает точно, где именно сейчас находится, что недавно делал, что должен сделать в ближайшее время. Фиксационная амнезия сама по себе закономерно приводит к дру-

гим нарушениям памяти, которые в совокупности называют амнестическим, или корса-

ковским синдромом (см. вопрос 78), однако кроме корсаковского синдрома она может наблюдаться и в сочетании с другими расстройствами памяти, например, с прогресси-

рующей амнезией, что достаточно характерно для болезни Альцгеймера и некоторых других заболеваний.

3. Прогрессирующая амнезия – последовательная полная утрата запасов памяти, иду-

щая по закону Рибо (от недавнего к прошлому, от общего к частному, от менее прочно закреплённого к более прочно закреплённому). Про прогрессирующую амнезию в большинстве случае говорят, когда полностью (в отличие от гипомнезии) утрачиваются

89воспоминания о прошлых обстоятельствах своей жизни на протяжении всё большего и большего периода времени начиная от текущего момента.

Пациенты с прогрессирующей амнезией не могут правильно ответить на вопрос о своём возрасте (часто называют гораздо меньший возраст, отражающий тот период жизни, о котором ещё сохраняются воспоминания), о том с кем и где они живут (по-

этому людей с таким расстройством памяти, ушедших из дома, часто бывает трудно правильно идентифицировать и вернуть в семью, долгое время они могут находиться в стенах больниц как неизвестные), в выраженных случаях, когда амнезия полностью уничтожает воспоминания о зрелых годах, не могут вспомнить кем и где они работали,

состояли ли в браке (женщины в связи с этим часто называют свою девичью фамилию вместо той, с которой прожили большую часть жизни), есть ли дети, как их зовут. По-

следними остаются воспоминания о своих юности и детстве, в связи с чем на вопросы о том, с кем пациент живёт, он отвечает, что живёт с родителями, а своего супруга или

детей, если они присутствуют рядом, называет своими родителями, сёстрами, брать-

ями. В некоторых случаях сохранившиеся воспоминания о юности актуализируются до