Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

•Невротический – психические реакции адекватны реальности по содержанию,

но не соответствуют ей по силе и частоте, при этом сохраняется критичность,

но ограничивается способность регулировать своё поведение;

•Гипопсихотический;

•Психотический – грубая дезинтеграция психики, больной неадекватно оцени-

вает себя и окружающее (формальные признаки – бред, галлюцинации);

•Психопатический – стойкая дисгармония личности, выражается в нарушении адаптации к окружающей среде из-за нарушений в эмоциональной и волевой сферах;

•Органический – обусловлен структурными изменениями в головном мозге, со-

провождается когнитивными нарушениями.

20

Деление расстройств по наличию или отсутствию органического субстрата бо-

лезни во многом условно, но имеет определённый клинический смысл.

Органические психические расстройства – включают признаки органического пора-

жения головного мозга, т.е. в этих случаях параклиническими методами возможно выявить изменения мозговых структур или, отражающие их нейрофизиологиче-

ские нарушения. Такие изменения (например, изменение структур головного мозга по данным МРТ, изменение электрической активности по данным ЭЭГ и пр.) можно использовать для диагностики расстройства у конкретного больного.

Функциональные психические расстройства – не включают признаки органического поражения головного мозга, т.е. современными параклиническими методами у кон-

кретного больного не удаётся выявить достоверной патологии мозговых струк-

тур, которую можно было бы использовать для диагностики. Причина болезни в этих случаях заключается либо в функциональных (обратимых) нейрохимических изменениях в головном мозге (т.е. в изменении количества нейротрансмиттеров,

веществ, ответственных за передачу нервного импульса между нейронами; напри-

мер, увеличение количества дофамина в определённых зонах мозга приводит к по-

21явлению галлюцинаций и бреда, а снижение уровня серотонина и норадреналина в других зонах – к развитию депрессии), либо так же в органических изменениях го-

ловного мозга, которые выражены недостаточно для их использования в качестве диагностического признака (т.е. на сегодняшний день они не могут использоваться для диагностики в практической медицине у конкретного больного), в т.ч. присут-

ствующих на ультраструктурном уровне и/или затрагивающих межклеточное взаимодействие (уменьшение количества отростков нервных клеток, синапсов,

нервных трактов, связывающих разные мозговые структуры и пр.).

Например, доказано, что для шизофрении характеры структурные атрофические изменения в головном мозге (более того, они прогрессируют в динамике заболева-

ния), однако, их выраженность мала, а вариабельность размеров структур мозга в популяции здоровых людей велика, что делает невозможным использование этих изменений в качестве маркёра болезни (т.е. при сравнении 100 больных шизофре-

нией и 100 здоровых можно выявить статистически значимое уменьшение

размеров ряда отделов головного мозга у больных шизофренией, но у одного, кон-

кретного, больного подобные изменения слишком малы, чтобы говорить о том,

что они являются следствием болезни, а не природными свойствами мозга этого конкретного человека).

В связи с условностью данного разграничения, в современных классификациях тер-

мин «органические» психические расстройства либо не используют совсем, либо ис-

пользуют с оговорками, подчёркивающими, что выделение этих расстройств не подразумевает, что другие расстройства, отнесённые к функциональным, не имеют какой-либо органической основы.

Деление психических расстройств на эндогенные и экзогенные также в настоящее время представляется в достаточной мере условным и неточным, поэтому мало используется в современной психиатрии, но сами эти понятия важны для первого знакомства со специальностью.

22Экзогенные расстройства – расстройства, вызванные какой-либо внешней пато-

генной причиной. Причины могут быть внешними как по отношению к самому инди-

виду (например, при ЧМТ – удар по голове), так и по отношению к его мозгу (т.е.

причины, связанные с какими-либо соматическими заболеваниями, в т.ч. пораже-

нием сосудов головного мозга, опухолями мозга и мозговых оболочек, интоксикаци-

ями, вызванными почечной и печёночной недостаточностью и пр.)

Эндогенные расстройства – расстройства, возникающие без воздействия какой-

либо значимой внешней патогенной причины. Развиваются вследствие внутренних причин, среди которых в первую очередь подразумевается наследственный фак-

тор.

Характерно:

•Спонтанный характер возникновения (но внешние факторы могут быть

«пусковыми» – «повод, а не причина»);

•Течение мало зависит от внешних условий, а определяется логикой развития болезненного процесса (аутохтонное).

Для каждого эндогенного психического расстройства свойственны собственные особенности манифестации и траектории развития заболевания, связанные с ха-

рактеристиками патологических процессов, лежащих в их основе. В связи с этим могут наблюдаться устойчивые связи этих заболеваний с:

•Полом (например, рекуррентная депрессия больше характерна для женщин);

•Возрастом (например, пик заболеваемости шизофренией приходится на пе-

риод 20-30 лет, тогда, как болезнь Альцгеймера обычно развивается в воз-

расте старше 60 лет и т.д.);

•и другими факторами. Например, увеличение частоты обострений в осенний и весенний периоды.

Необходимо отметить, что для большинства эндогенных психических рас-

23стройств точные причины, в т.ч. генетические механизмы, до настоящего вре-

мени не установлены, поэтому эти расстройств в большинстве случаев являются

«диагнозами исключения» (т.е. для их диагностики необходимо исключить все про-

чие возможные причины).

Современным делением психических расстройств, нашедшим отражение в МКБ-11

(2019), является их деление на первичные и вторичные.

Вторичные обусловлены соматическим/неврологическим заболеванием/состоя-

нием или интоксикациями ПАВ.

Первичные (идиопатические) – симптоматика не может быть объяснена дей-

ствием каких-либо внешних причин (диагнозы исключения, как гипертоническая бо-

лезнь в общей медицине).

Замена терминов «органическое» и «функциональное», которые использовались ра-

нее, позволяет переместить акцент в диагностическом процессе с поиска

имеющихся изменений головного мозга (т.к. такие изменения, с одной стороны, мо-

гут быть клинически незначимы, быть «случайными находками», с другой, даже при многих неврологических заболеваниях мозговые изменения бывает трудно объ-

ективизировать имеющимися сейчас методами исследования, см., например,

нейропатическую боль и сенестопатии) на констатацию этиологии (этиология может быть известной, предполагаемой или неизвестной).

Термин «первичный» имеет преимущество перед термином «функциональный» в

том, что он не исключает нейробиологическую основу психических расстройств,

которая в настоящее время активно изучается при первичных психических рас-

стройствах (т.е. первичные тоже могут включать органические изменения).

6. Понятие здоровья и патологии в психиатрии.

Норма – типичные, встречаемые с наибольшей частотой, присущие большинству людей

в данной популяции формы поведения, мышления и эмоционального реагирования.

24

В соответствии с социокультурным пониманием термина «норма» необходимо отме-

тить, что граница между патологическим и непатологическим в отношении особенно-

стей поведения, мышления и эмоционального реагирования достаточно условна и ча-

сто смещается в ту или иную сторону, в зависимости от тех особенностей, которые рас-

пространены в том или ином социуме в тот или иной отрезок времени, и отношения к отклонениям от них как со стороны социума, так и самого индивида как части этого со-

циума.

Различия в представлениях о «нормальном» и «патологическом» (например, в отно-

шении особенностей сексуального влечения) в разные временные промежутки у пред-

ставителей разных культур и социальных групп являются хорошим примером услов-

ности этой границы.

Гомосексуализм: преступление (см. Уголовный кодекс СССР, поправку Лабушера в Ан-

глии и пр.) → болезнь → вариант нормы (в МКБ-10 гомосексуализм является патоло-

гией лишь в случае эгодистонности).

Эгодистония – психическое состояние, при котором человек в острой форме испы-

тывает неприятные переживания, вызванные наличием у него какого-либо опреде-

лённого нетипичного индивидуального свойства, от которого он хотел бы изба-

виться. Эгодистония противопоставляется эгосинтонии, психиатрическому тер-

мину, обозначающему психическое состояние личности, при котором индивид при-

нимает свои нестандартные качества личности и живёт в гармонии с ними.

Здоровье – способ поведения, позволяющий приспосабливаться к условиям реально-

сти, обеспечивать сохранение жизни, благополучие и воспроизводство истраченных сил.

Общие критерии психического здоровья:

•Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего «Я»;

•Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своих пере-

живаний в однотипных ситуациях;

•Критическое отношение к себе и результатам своей психической деятельно-

25 сти;

•Соответствие психических реакций силе и частоте влияния среды, социальных обстоятельств и ситуации;

•Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нор-

мами, общественными правилами и законами;

•Способность планировать свою жизнь и реализовывать свои планы;

•Способность изменять своё поведение в зависимости от жизненных обстоя-

тельств.

Патология (расстройство) – это временное или постоянное отсутствие психологиче-

ского благополучия, обусловленное неадаптивными формами поведения, мышления или эмоционального реагирования.

Необходимо учесть, что не существует чёткой разделительной линии между нормой и патологией. Патология часто является лишь чрезмерным отклонением от «обычных»,

«средних» явлений психической жизни, и между нормой и патологией существует мно-

жество переходных форм.

Непрерывный характер вариабельности выраженности признаков в соматической сфере можно наблюдать в отношении роста, массы тела, уровня артериального давле-

ния, глюкозы крови и многих других функций организма.

В отношении психических функций непрерывный характер вариабельности выражен-

ности признаков хорошо виден, например, по распределению в популяции показате-

лей коэффициента интеллекта (подчиняется нормальному распределению). Точно так же, например, умеренная тревога имеет адаптивное значение для человека, обеспечи-

вая мобилизацию резервов организма при преодолении трудностей, тогда как недо-

статочность тревоги или, наоборот, её чрезмерная выраженность носит уже дезадап-

тивный характер и может приводить к субъективному дистрессу, становясь патологией.

Наличие умеренно выраженных сомнений в правильности своих действий, малообос-

нованных страхов характерно для большинства людей, но про навязчивые сомнения и

26фобии как психопатологические симптомы мы говорим только при такой их выражен-

ности, которая приводит к значимому субъективному дистрессу или нарушению функ-

ционирования. А полное отсутствие сомнений, вероятно, может быть обусловлено только другой психопатологической симптоматикой (например, нарушением интеллек-

туальных способностей или патологически повышенным настроением).

Аномалия – не укладывающиеся в рамки типичного, редко встречаемые формы пове-

дения, влияющие на адаптацию человека в различных направлениях.

7. Методы исследования психического состояния (наблюдение, беседа, психологические методики).

Вклинической психиатрии используют:

•Клинико-психопатологический метод – основной метод диагностики и оценки динамики психических расстройств. В соответствии с разработанными ВОЗ диа-

гностическими руководствами к МКБ последних пересмотров (МКБ-10, 1992;

МКБ-11, 2019) только клиническая оценка психического статуса пациента (за не-

большим исключением) может быть использована для диагностики психического расстройства.

Что входит в клинико-психопатологический метод:

1.Жалобы пациента. Сбор жалоб пациента в свободной форме является – первым этапом клинической беседы. Он выполняет несколько важных задач:

•Выявить наиболее значимые для пациента аспекты его состояния, получить информацию для дальнейшего прицельного расспроса.

•Установить «контакт»/доверительные отношения (понимание того, что врач готов выслушать и сопереживать).

•Выслушать свободный (ненаправляемый) монолог пациента (важно для оценки особенностей формальной стороны мышления, внимания, эруди-

ции, богатства речи и пр.)

•Отсутствие спонтанно предъявляемых жалоб также является диагностиче-

состоянию/проблемам (например, жалуется не на своё состояние, а на род-

ственников, отправивших в больницу и пр.).

•Сбор жалоб не должен быть слишком длителен, т.к. без целенаправлен-

ного расспроса, монолог пациента будет сосредоточен только на отдель-

ных, наиболее важных для него, аспектах его состояния или жизни, а другие аспекты будут упущены.

2.Расспрос – целенаправленная беседа с пациентом, ставящая перед собой целью выявление сути психического неблагополучия.

•Чтобы не пропустить важные аспекты психического статуса и анамнеза бо-

лезни, расспрос должен происходить не хаотически, а планомерно, затра-

гивая последовательно оценку всех психических функций. Во время рас-

спроса, выявив ту или иную жалобу, тот или иной симптом психического расстройства, необходимо перепроверить своё заключение, задав

уточняющие вопросы другими словами, уточнить детали, условия проявле-

ния симптома, его частоту и интенсивность. По возможности нужно стре-

миться задавать открытые вопросы, т.е. те, на которые пациент сам попы-

тается сформулировать ответ своими словами, так как вопросами, подразу-

мевающими ответы «да» или «нет», можно ненароком склонить собесед-

ника к тому или иному ответу, который заранее ожидал услышать врач.

•Кроме того, задавая вопросы, необходимо следить за тем, чтобы их форму-

лировки были понятны пациенту (соответствовали его образовательному и интеллектуальному уровню), а также не вызывали бы у него ненужной кон-

фронтации или каких-либо защитных реакций.

•Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус больного, врач-

психиатр вынужден ограничиться преимущественно наблюдением.

3.Наблюдение – заключается во внимательном наблюдении за особенностями по-

28ведения пациента во время беседы, его позой, особенностями моторики, ми-

мики, взглядом, а также интонациями, с которой он говорит, эмоциональными реакциями, сопровождающими беседу. Важно оценить то, насколько охотно па-

циент вступает в беседу с врачом, как он держится во время неё, какую соблю-

дает дистанцию, насколько готов делиться своими переживаниями с врачом, осо-

бенности его внимания. В некоторых случаях для того, чтобы оценить особенно-

сти эмоционального реагирования, врачу следует попытаться затронуть какие-

либо эмоционально значимые для пациента аспекты жизни, его убеждения и оценить его реакцию. Таким образом, во время беседы врач должен оценивать не только что говорит пациент, но и как он говорит.

•Также следует обратить внимание на особенности одежды пациента, его причёску (естественно, оценивая внешний вид пациента, нужно учитывать условия, в которых проходит беседа – в больницах не всегда есть все воз-

можности для того, чтобы следить за своим внешним видом).

4.Выполнение специальных заданий, направленных на оценку тех или иных пси-

хических процессов. Не обо всех психических процессах можно получить объек-

тивную информацию из расспроса или жалоб пациента. Для объективизации осо-

бенностей ряда психических процессов необходимо попросить пациента выпол-

нить некоторые специальные задания, включая:

•Ответить на вопросы на общую и профессиональную эрудицию (база зна-

ний, память) – кто президент в нашей стране, какая столица Франции и пр.

•Задания на счёт, чтение, письмо, устойчивость внимания (н., «счёт по Кре-

пелину» – из 100 просим вычесть 13, затем снова 13 и так далее).

•Задания по интерпретации пословиц и поговорок, нестандартные вопросы

(абстрактное мышление, гибкость мышления).

•Задания на запоминание и воспроизведение (попросить запомнить ряд слов и воспроизвести их сразу и отсроченно).

•Задания для оценки праксиса и гнозиса (пользование бытовыми прибо-

•Задания по намеренной демонстрации и узнаванию эмоций (попросить продемонстрировать различные эмоции, оценить эмоциональное состоя-

ние другого человека по картинке и пр.).

•Провокации эмоциональных реакций (попробовать рассмешить или рас-

сердить пациента в ходе беседы).

5.Сбор информации о текущей повседневной активности пациента. Данная ин-

формация важна для оценки:

•Оценка двигательной, волевой, социальной активности.

•Самостоятельности в обслуживании своих потребностей, решении бытовых вопросов, выполнении профессиональных и семейных функций.

•Оценка особенностей сна, аппетита, сексуального влечения, физиологиче-

ских отправлений.

•Оценка частоты различных пароксизмальных состояний за определённый промежуток времени (н., предшествующую неделю): раздражительности,