Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

тактильные ощущения (слишком твёрдое или, наоборот, жидкое, острое или,

наоборот, пресное и пр.).

•Ослабление: анорексия – отсутствие чувства голода, утрата аппетита или предна-

меренный отказ от пищи. Может быть причиной уменьшения количества съеда-

емой пищи или полного отказа от неё. Вызывает похудение. Виды анорексии:

o Соматогенная анорексия – при различных соматических заболеваниях: эн-

докринной патологии, опухолях – «синдром малых признаков» онкологи-

ческих заболеваний, хронических интоксикациях, при старении и пр.

o Психическая анорексия – наблюдается при различных психических заболе-

ваниях, в том числе при депрессии, кататонии и т.д.

o Нервная анорексия – самостоятельное расстройство, выражающееся в со-

знательном, преднамеренном ограничении в приёме пищи ради снижения массы тела, при этом похудение может достигать степени выраженной ка-

хексии с возможным летальным исходом. В основе расстройства – дисмор-

100 фофобия и/или дисморфомания с болезненной убеждённостью в своей из-

лишней полноте. Само влечение к пище может быть не снижено, а отказ от неё мотивирован лишь болезненными переживаниями с желанием поху-

деть. Может сопровождаться приступами булимии с последующей рвотой съеденной пищей.

Расстройства сексуального влечения

Усиление – гиперсексуальность: нимфомания (у женщин), сатириазис (у мужчин) –

проявляется постоянной сексуальной неудовлетворённостью, эротическим фантазиро-

ванием, непрекращающимися поисками новых партнёров, случайными половыми свя-

зями и в целом качественным изменением сексуального поведения, при котором сек-

суальность становится основной жизненной целью индивида. Может наблюдаться при маниакальных состояниях, умственной отсталости, органических поражениях голов-

ного мозга, эндокринной патологии, но также может быть и самостоятельным рас-

стройством.

Ослабление – гипосексуальность (гиполибидемия, у женщин – фригидность, «половая холодность») – снижение или утрата полового влечения, которое не является вторич-

ным по отношению к другим сексуальным затруднениям (таким как отсутствие эрекции или боль во время полового акта). Может быть связано с депрессией и тревогой, орга-

ническими поражениями головного мозга, эндокринной патологией, хроническими ин-

токсикациями (в том числе алкогольной и др.), может быть самостоятельным расстрой-

ством.

Извращение – парафилии. Сексуальная жизнь человека разнообразна и включает в себя множество вариаций по объектам, на которые направленно влечение, по особен-

ностям реализации влечения и пр. Парафилиями будут считаться только те варианты,

которые можно признать патологическими, т.е. устойчивые изменения сексуального влечения, которое ведут либо к субъективным страданиям самого индивида, либо к сексуальной дисфункции, либо к социальной опасности (за счёт принуждения других).

Наиболее частые варианты парафилий, выделены в МКБ-11:

101• Эксгибиционизм (периодически возникающая или постоянная тенденция неожи-

данно показывать свои половые органы незнакомым людям, обычно противопо-

ложного пола, что обычно сопровождается половым возбуждением и мастурба-

цией).

•Вуайеризм (периодически возникающая или постоянная тенденция подгляды-

вать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переоде-

вание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией).

•Педофилия (постоянное или преобладающее предпочтение половой активности с ребёнком или детьми пубертатного возраста).

•Принуждающий (насильственный) садизм (средством получения возбуждения и наслаждения является причинение страданий партнёру без его согласия).

•Фроттеризм (сексуальное возбуждение и удовлетворение достигаются посред-

ством трения половых органов через одежду о постороннего человека в местах скопления людей).

•Другие парафилии, вовлекающие лиц без их согласия или вызывающие дис-

стресс!

Расстройства инстинкта самосохранения

Усиление – может отражаться в ипохондрических переживаниях (в основе страх смерти и/или болезней), идеях преследования и агрессивном поведении (как активное устра-

нение опасности).

Ослабление – утрата потребности в чувстве безопасности, стремлении сохранить свою жизнь от действия угрожающих факторов, а иногда и активное стремление убить себя

– суицидные попытки (попытки самоубийства). Подробнее про суициды см. вопросы

52-55.

Извращение – аутоагрессия, членовредительство, самоистязания, селфхарм – наме-

ренные самоповреждения с нелетальными целями.

К извращению инстинкта самосохранения также иногда относят:

102

• трихотилломания – вырывание собственных волос;

• онихофагия – обкусывание ногтей пальцев рук;

• аутомутиляция – обкусывание губ, ногтей, кончиков пальцев рук.

Импульсивные влечения

Импульсивность – склонность действовать по первому побуждению, под влиянием сиюминутных стимулов, эмоций, влечений, без обдумывания своих поступков, взвеши-

вания альтернативных вариантов действий (особенно подразумевающих отсроченное вознаграждение). Может быть преходящей особенностью при том или ином состоянии,

а в устойчивых формах – чертой личности.

Импульсивность связана с недостаточностью самоконтроля и стремлением быстро по-

лучить удовольствие (результат действий).

Импульсивное влечение – внезапное сильное немотивированное влечение к запрет-

ной или неприемлемой для человека цели, которое почти сразу же реализуется в дей-

ствиях, без обдумывания («борьбы мотивов») и попыток ему противостоять.

Импульсивным влечениям не только не противостоят, но, напротив, эмоциональное напряжение, возникающее с этим влечением, всячески подталкивает к его реализации

(смысл влечения часто объясняют, как поиск риска), а после реализации может возни-

кать чувство удовлетворения, расслабления или опустошенности.

Сами влечения могут быть разнообразны, наиболее частыми и известными вариантами являются:

•Клептомания – импульсивное влечение к краже предметов. Хищение вещей ча-

сто происходит без подготовки и принятия мер предосторожности, отсутствует материальная заинтересованность, украденные вещи обычно выбрасываются как ненужные или хранятся как некая коллекция.

•Дипсомания – импульсивное влечение к употреблению алкоголя, проявляется в

103

виде повторяющихся запоев. В промежутках между алкогольными эксцессами

признаки психической и физической зависимости не выявляются.

•Дромомания – импульсивное влечение к бродяжничеству, немотивированные уходы из дома.

•Пиромания – импульсивное влечение к поджогам.

•Копролалия – непреодолимое стремление употреблять в речи циничные руга-

тельства (в том числе является одним из облигатных симптомов синдрома Жиля де ля Туретта).

Импульсивные влечения кроме могут возникать в рамках самых различных психиче-

ских расстройств, в т.ч. являются основным проявлением расстройств, связанным нару-

шением контролем за импульсами. К данным расстройствам в МКБ-11 относят пиро-

манию, клептоманию, патологический гэмблинг (склонность к азартным играм, игро-

мания), патологический гейминг (склонность к компьютерным играм) и прочее.

Яркие образцы импульсивных действий наблюдаются у больных с кататонической симптоматикой при шизофрении: в состоянии кататонического возбуждения больные могут совершать импульсивные действия, которые не являются мотивированными ни текущей обстановкой, ни психологическими переживаниями пациентов – внезапно начинают кричать, прыгать, ломают мебель, безо всякого повода бросаются на окружа-

ющих, выбрасываются из окон и пр.

25. Воля, патология воли.

104

Кпатологии воли относят её:

•усиление – гипербулия;

•ослабление – гипобулия и абулия;

•извращение – парабулия, в том числе кататонический синдром.

Гипербулия – болезненно повышенная волевая активность. Проявляется чрезмерным стремлением к деятельности (зачастую вместе с повышенной двигательной и речевой активностью), настойчивостью в реализации своих идей и решений (даже совершенно нереалистичных), преодолением любых возникающих при этом преград. Может соче-

таться с общим усилением влечений (например, при маниакальном синдроме), недо-

статочностью интеллектуальной проработки при принятии решений (к примеру, при расстройствах интеллекта), охваченностью какой-либо идеей (например, при

сверхценных идеях и паранойяльном синдроме). Всё это приводит к необдуманным,

ненужным, а иногда вредным и опасным действиям.

Гипобулия – болезненно пониженная волевая активность, вплоть до её полного отсут-

ствия (абулии). Снижение или утрата поведенческой активности, нет стремления или попыток совершать что-либо, добиваться достижения каких-либо целей, реализации своих идей, своего личностного потенциала. Любые житейские препятствия становятся чрезмерными и надолго парализуют способность человека к каким-либо продуктив-

ным действиям. Иногда про эти состояния говорят как о разрушении «волевого стержня личности», который в норме воедино скрепляет все психические процессы индивида,

позволяет ему реализовывать себя в действии, свою индивидуальность.

В относительно лёгких случаях (гипобулия) человек в жизни «плывет по течению» – он не способен принимать важные решения, менять свою жизнь даже в неблагоприятных ситуациях, добиваться чего-либо сверх того, что уже имеет, а иногда и удерживать то,

что имеет (снижение социального статуса – «социальный дрейф»), он может попадать

105в зависимость от других более решительных людей, в целом свою волевую активность стремится свести к минимуму (в просторечье про таких говорят – безвольный, лени-

вый).

В более выраженных случаях (абулия) недостаток волевой активности проявляется в

повседневной жизни (бытовых делах): по мере сокращения репертуара волевого пове-

дения человек перестаёт работать (обычно встретив на работе какую-то трудность, ко-

торую он не в состоянии преодолеть, он увольняется), убираться в своем доме (квар-

тиры таких больных могут находиться в совершенно антисанитарном состоянии), гото-

вить еду (питается лишь наиболее простой, лёгкой в приготовлении пищей), следить за личной гигиеной (не причёсывается, мужчины – не бреются, женщины – не красятся, не чистят зубы) и состоянием своего здоровья (не ищут лечения, не обращаются к врачам в случае заболеваний). В наиболее выраженных случаях такие пациенты большую часть времени проводят в постели в бездействии (если за ними никто не присматривает, а

такое состояние длится долго, то обычно это очень грязная постель, у самих же

пациентов могут образовываться пролежни – при том что никаких двигательных рас-

стройств обычно нет, – может быть значительное похудение).

Гипо- и абулия могут наблюдаться в сочетании с общим угнетением влечений и идео-

моторным торможением (например, при депрессии – в этом случае это временное, об-

ратимое состояние), нарушениями планирования, праксиса, способности к самокри-

тике (при грубых органических заболеваниях головного мозга, деменциях), при навяз-

чивых явлениях (чрезмерно выражен этап борьбы мотивов, что парализует реальную деятельность, так называемая нерешительность), в рамках нарастающего дефекта при шизофрении (апато-абулический синдром).

Парабулии – извращение, искажение волевой активности, в широком контексте сюда можно отнести многие расстройства, в более непосредственном сюда относят катато-

нический и гебефренический синдромы (см. вопросы 31, 46 и 47).

106

26. Эмоции. Настроение, страсть, аффект, самочувствие. Патология эмоций.

107

Функции эмоций:

•Оценочная – быстрая, обобщённая оценка происходящих событий.

•Побудительная – формирование поведения на основе оценки собственных по-

требностей и происходящих событий.

•Коммуникативная – мимика и пантомимика позволяют передать свои пережива-

ния и своё отношение к окружающему (невербальное общение).

Эмоции значительно влияют на жизнь, при этом далеко не всегда сами эмоции и их влияние на поведение в достаточной мере осознаются человеком. Он может испыты-

вать затруднения с тем, чтобы определить и выразить свои эмоции, описать их словами

(алекситимия). Поэтому клиническая оценка эмоций базируется как на субъективном

отчёте пациента, так и на наблюдениях за проявлениями его эмоциональности в ми-

мике, поведении, мышлении.

Эмоциональные явления очень разнообразны. С практической точки зрения целесооб-

разно выделение следующих типов эмоциональных явлений:

•Эмоциональные реакции (собственно эмоции) – непосредственные пережива-

ния какой-либо эмоции. Они кратковременны и связаны с ситуацией, которая их вызвала. В каждом языке мира существует множество слов, обозначающих раз-

ные типы эмоций и градации их качеств, но базовыми (фундаментальными) при-

нято считать всего 6 эмоций: радость, удивление, страх, гнев, грусть, отвраще-

ние. Эмоциональные реакции могут иметь разную степень выраженности, пове-

денческих и физиологических проявлений.

•Чувства – это результат обобщения ряда высших эмоциональных реакций, свя-

занных с той или иной ситуацией или объектом. Сформировавшиеся чувства ста-

новятся детерминантами эмоциональной жизни человека, определяя возникно-

108вение и содержание новых эмоциональных реакций (например, чувством любви может быть обусловлено восхищение предметом любви, ревность и т.д.). Силь-

ное доминирующее чувство называют страстью.

•Эмоциональные состояния значительно длительнее и устойчивее по сравнению с эмоциональными реакциями. Настроение – более или менее устойчивое, про-

должительное, не имеющее предметности (т.е. направленности на узко опреде-

лённый предмет или событие) эмоциональное состояние человека, окрашиваю-

щее в течение некоторого времени все его переживания (т.е. являющееся общим эмоциональным фоном). Настроение в той или иной степени влияет на все пси-

хические процессы, протекающие в данный отрезок жизни человека, общий нервно-психический тонус и поведение. В отличие от чувств, всегда направлен-

ных на тот или иной объект, настроение, даже будучи обусловлено определён-

ными причинами, проявляется в особенностях эмоционального отклика человека на любые события. Настроение отражает обобщённую эмоциональную оценку происходящего с ним.

•Эмоциональные свойства – устойчивые характеристики эмоциональной сферы индивида, особенности эмоционального реагирования, свойственные опреде-

лённому человеку в целом на протяжении всей его жизни или значительного её отрезка. Эмоциональные свойства можно оценивать по различным параметрам,

например, таким как реактивность и возбудимость (быстрота и сила эмоциональ-

ного реагирования), лабильность («подвижность» эмоций, их изменчивость) и

ригидность (устойчивость эмоций) и пр.

Самочувствие – общий психический показатель телесного и духовного состояния инди-

вида в каждый данный момент; состоит из конкретных ощущений и общих чувств. Так,

одно из состояний самочувствия – ощущение голода – состоит из местного ощущения в области желудка и из общего неопределённого чувства во всём организме. Самочув-

ствие тесно связано с инстинктом самосохранения индивида: он напоминает организму его потребности и указывает ему на угрожающие опасности.

Разнообразные варианты патологии эмоциональных явлений удобно разделить на три

109группы:

•Патология эмоциональных реакций – аффект.

•Патологические эмоциональные состояния: тревога, депрессия, мания, дисфория и др.

•Патология эмоциональных свойств: эмоциональная лабильность, эксплозив-

ность, эмоциональная чёрствость, эмоциональная тупость, апатия и пр.

В психиатрии термин «аффект» используется в двух разных значениях: более узком

– как кратковременная, предельно выраженная эмоциональная реакция на значимый раздражитель; и более широком – как общее обозначение различных эмоций и эмо-

циональных состояний (например, в частной психиатрии аффективными расстрой-

ствами называют группу заболеваний, ведущим проявлением которых является бо-

лезненно изменённое настроение в виде депрессивных и маниакальных фаз).