Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

69. Психические нарушения при онкозаболеваниях.

В начальном периоде, до установления диагноза – астенические расстройства.

С момента направления в онкологический диспансер – психогенные невротические реакции: депрессивные, тревожно-депрессивные, тревожно-фобические, анозогнози-

ческие (отрицание болезни).

В развёрнутой стадии заболевания – депрессивные расстройства (сочетаются с асте-

нией, бредом отношения, отравления, ущерба).

В терминальной стадии – эпизоды делириозных (тихий делирий с адинамией) и оней-

роидных состояний, сменяющихся аменцией. Летальному исходу предшествует мусси-

тирующий делирий, переходящий в кому.

70. Психические нарушения при сахарном диабете.

• Психические расстройства невротического уровня:

200

o астенические,

o астеновегетативные,

oастено-депрессивные.

•Синдромы гипопсихотического регистра:

oапато-адинамический,

oапато-дистимический.

•Синдромы психоорганического регистра:

oоглушённость, сопор, гипер- и гипогликемические комы;

o диабетическая энцефалопатия; o эпилептический синдром;

oинтеллектуально-мнестическое снижение.

•Психозы (редко) – делирий.

•Психопатизация личности.

71. Психические расстройства вследствие поражения сосудов головного мозга.

•Невротические расстройства: астенические; астено-депрессивные; астеноипо-

хондрические; фобические; тревожные.

•Гипнагогические психические расстройства (галлюцинации).

•Психозы:

o Делирий, аменция, онейроид, сумеречные расстройства сознания; o Галлюцинаторный синдром;

o Параноидный синдром; o Паранойяльный синдром; o Депрессивный синдром;

oДепрессивно-ипохондрический синдром.

•Психоорганические синдромы:

201o Оглушённость, сопор, кома; o Слабоумие;

o Эпилептический синдром;

o Локальные психоорганические синдромы (т.е. симптомы поражения определённых частей мозга).

•Психопатизация личности.

72. Простое опьянение, его степени и варианты. Патологическое опьянение.

Психоактивное вещество (ПАВ) – это природное или синтетическое вещество, изменя-

ющее психическое сознание и вызывающее привыкание.

Опьянение – это острая интоксикация ПАВ.

Выделяют простое алкогольное опьянение и патологическое.

Простое опьянение – это преходящее состояние интоксикации алкоголем, выражаю-

щееся изменением поведения, эмоционального состояния, телесных и физиологиче-

ских функций, непосредственно обусловленное присутствием алкоголя в крови и напрямую зависящее от его концентрации.

Алкогольное простое опьянение по выраженности делится на:

1.Опьянение лёгкой степени. Развивается при концентрации алкоголя в крови от

0,5 до 1,5 промилле. Возбуждение преобладает над торможением. Наблюда-

ются повышение настроения, многоречивость, снижение самокритики, неустой-

чивость внимания, эмоциональная несдержанность. Нарушается тонкая коорди-

нация движений, ухудшается артикуляция, появляются отдельные вегетативные реакции: гиперемия лица, учащение пульса и дыхания, гиперсаливация.

2.Опьянение средней степени. Развивается при концентрации алкоголя в крови от

1,5 до 2,5 промилле. Торможение преобладает над возбуждением. Движения и

речь замедляются, нарушается понимание ситуации и высказываний окружаю-

202щих, мышление становится непродуктивным, суждения – плоскими и поверх-

ностными, ухудшается ориентация. Настроение становится угрюмым, гневливым,

возможны неконтролируемая агрессия, непредсказуемые реакции на замечания людей. Движения плохо координированные, речь – дизартрия, походка шаткая,

чаще передвигается с посторонней помощью. Гиперемия лица сменяется циано-

тической окраской. Отмечаются ослабление болевой и температурной чувстви-

тельности. Тошнота, рвота.

3.Опьянение тяжёлой степени. Развивается при концентрации алкоголя в крови от

2,5 до 4 промилле. Наступает угнетение сознания (от лёгкой оглушённости до комы). Отсутствует реакция на болевые раздражители, зрачки сужаются и вяло реагируют на свет. Артериальная гипотензия и гипотермия. Возможны жиз-

неугрожающие осложнения при дальнейшем повышении концентрации алко-

голя в крови.

Также выделяют следующие атипичные (изменённые) варианты простого опьянения:

• Эксплозивный. Сопровождается неустойчивостью аффекта. Слабовыраженная эйфория сменяется раздражительностью, злобой, импульсивностью под влия-

нием каких-либо незначительных обстоятельств. Такие вспышки многократные,

но они непродолжительны.

• Дисфорический. Дисфория, раздражительность, неконтролируемая агрессия наблюдаются уже при лёгкой степени опьянения (бывает при органическом по-

ражении ЦНС).

• Параноидный. Характеризуется появлением подозрительности, напряжённости,

возникают сенситивные идеи отношения (кажется, что окружающие смеются над ним, что-то замышляют и т.п.), данный тип наблюдается при психопатизации личности.

• Депрессивный. Эйфория начального периода непродолжительна или отсут-

ствует. Преобладает депрессивный аффект. Замедление мышления и двигатель-

ной активности слабо выражено и быстро исчезает, что способствует попыткам

совершения суицида. Они происходят в условиях, не позволяющих кому-либо

203

прервать их. Демонстративность отсутствует. Характерна также подавленность,

плаксивость, тоска.

•Гебефренический. Проявляется дурашливостью, стереотипиями, кривлянием,

бессмысленным буйством.

•Истерический. Характеризуется эгоцентричностью, склонностью к театральности и привлечению внимания, демонстративными околосуицидальными попытками.

Изменённые формы простого опьянения чаще бывают при коморбидности с другими психическими расстройствами (личностные расстройства, органические поражения ЦНС), а их появление у человека, у которого не было их раньше, может свидетель-

ствовать о формировании зависимости от алкоголя.

Простое опьянение не освобождает человека от ответственности за совершенное пра-

вонарушение.

Кроме простого существует также патологическое алкогольное опьянение. Оно пред-

ставляет собой неожиданно возникающую реакцию непереносимости на приём ал-

коголя при наличии сопутствующих факторов (переутомления, органического пораже-

ния ЦНС и др.). Проявляется транзиторным сумеречным помрачением сознания после приёма алкоголя, длится от нескольких минут до нескольких часов и внезапно заканчи-

вается, оставляя после себя астению и тотальную либо частичную амнезию.

Патологическое опьянение является исключительным состоянием в судебно-психиат-

рической практике. Оно относится к состояниям, исключающим вменяемость лиц, со-

вершивших общественно опасные деяния.

Выделяют 2 клинических вида патологического опьянения:

•эпилептоидная форма – тотальная дезориентировка, резкое двигательное воз-

буждение с аффектом страха, злобы и жестокой агрессией, автоматические и сте-

реотипные действия, полная амнезия;

•параноидная форма – характеризуется наплывом галлюцинаций и бредовых

204идей устрашающего содержания, а также относительно целенаправленными действиями (бегство на транспорте от мнимых преследователей и т.д.), на выходе частичная амнезия с фрагментарными воспоминаниями.

Патологическое опьянение и изменённые формы простого опьянения БЕЗ ДРУГИХ СИМПТОМОВ не являются основанием для ДИАГНОЗА алкогольной зависимости!

73. Первая стадия алкоголизма.

Алкогольная зависимость (хронический алкоголизм) – это прогрессирующее психиче-

ское расстройство, вызванное злоупотреблением алкоголем, проявляющееся патоло-

гическим влечением к спиртному, формированием психической и физической зависи-

мости от него, изменением толерантности организма к алкоголю и влекущее за собой социальные и сомато-неврологические осложнения.

Синдром патологического влечения к алкоголю – признаки:

• Алкогольное опьянение – самоцель.

•Появление тенденции употреблять алкоголь одинаково как в будни, так и выход-

ные дни, несмотря на социальные сдерживающие факторы.

•Алкоголь поглощается в таких количествах, которые исключают успешное осу-

ществление любой другой деятельности.

•Прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями и интере-

сами.

•Продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные послед-

ствия.

Первая стадия алкоголизма

Продолжается от 1 года до 6 лет.

Основное проявление этой стадии – психическая зависимость от алкоголя – болезнен-

ность потребность в приёме психоактивного вещества для получения чувства психиче-

ского комфорта.

205Происходит повышение толерантности к алкоголю за короткий промежуток времени в

2-3 раза. Толерантность в среднем достигает 500 грамм водки. Утрачивается защитный рвотный рефлекс на алкогольную передозировку. Снижается количественный кон-

троль.

Появляются амнестические формы опьянения (амнезия конца пьянки). Характерны различные невротические нарушения: головные боли, утомляемость, раздражитель-

ность, нарушение сна.

74. Особенности формирования алкоголизма у детей и подростков.

•Стремительное формирование психической зависимости (за полгода – полтора года).

•Злокачественное течение: быстрый переход из одной стадии в другую, течение без ремиссий, тяжёлые социальные последствия.

•Появление в ранних стадиях болезни симптомов, характерных для более поздних стадий алкоголизма (утрата социального контроля у взрослых происходит в III ста-

дию, а у подростков – во II стадию).

•Относительно нетяжёлые проявления абстинентного синдрома, соматических и неврологических осложнений алкоголизма.

•Редкость алкогольных психозов, у подростков наблюдается только алкогольный делирий.

•Склонность к сокрытию своей зависимости, преуменьшение реально существую-

щей симптоматики;

•Сильнейшая социальная дезадаптация.

75. Вторая стадия алкоголизма.

Вторая стадия алкоголизма длится от 5 до 15 лет.

Симптомы первой стадии усиливаются. Психическая зависимость приобретает трудно

206преодолимый, компульсивный характер. Полностью утрачивается количественный контроль. Идёт дальнейший рост толерантности, она достигает своего максимального уровня (1-2 литра водки) и удерживается на этом уровне несколько лет.

Формируется синдром физической зависимости, который характеризуется соматове-

гетативными (головная боль, повышение АД, тахикардия, сердечные боли, аритмии,

анорексия, тошнота, рвота, понос, лихорадка, гиперемия лица), неврологическими

(тремор, атаксия, повышение сухожильных рефлексов, иногда большие эпилептиче-

ские припадки) и психическими (астения, расстройство сна, подавленность, тревога,

пугливость, подозрительность, колебания настроения) расстройствами при прекраще-

нии действия алкоголя и восстановлением комфортного состояния после повторного употребления алкоголя (абстинентный синдром). На высоте абстиненции на 3-5-е сутки могут развиться алкогольные психозы (см. вопросы 77-80).

Выявляются изменения личности (психопатизация) по эксплозивному, истерическому,

астеническому, шизоидному типам.

Формы потребления алкоголя во вторую стадию включают в себя псевдозапои (начало

иконец провоцируют внешние факторы – любое радостное или печальное событие)

ипостоянную форму пьянства (больной пьёт дома по вечерам; социальные рамки не нарушены).

На этой стадии появляются изменённые формы простого опьянения. Становятся регу-

лярными алкогольные палимпсесты (частичная амнезия периода алкогольного опья-

нения). Снижается уровень социальной адаптации.

Появляются соматические и неврологические осложнения алкоголизма: поражения

сердца, печени, ЖКТ, полиневриты.

76. Третья стадия алкоголизма.

Третья стадия алкоголизма длится более 15 лет.

Основной синдром на третьей стадии – алкогольная деградация, которая в основном

207проявляется нравственно-этическим снижением: беспечность, ослабление чувства со-

вести и долга, утрата разносторонних интересов, эгоизм, паразитические тенденции,

эмоциональное огрубление, поверхностность, лживость и т.д. Другая часть деградации

– когнитивное снижение (ухудшение способности к абстрактному мышлению, памяти,

психомоторики), которое является отражением атрофического изменения головного

мозга.

Психическая зависимость проявляется в виде неодолимого влечения к алкоголю. Про-

явления абстиненции очень тяжёлые с выраженными соматическими и неврологиче-

скими расстройствами, преходящей психоорганической симптоматикой, судорожными

припадками.

Падает толерантность к алкоголю вплоть до интолерантности, что может приводить к полному отказу от употребления алкоголя в возрасте после 60-65 лет, что уже не сопровождается обратным развитием синдрома деградации. Алкогольное опьяне-

ние сопровождается тотальной амнезией.

Утрачивается социальный контроль и появляются истинные запои: процесс начина-

ется с пробуждения интенсивного влечения к алкоголю (не нужны какие-то внешние поводы), в первые дни запоя принимаются максимальные дозы; в последующем разо-

вые и суточные дозы прогрессивно падают, снижается толерантность к алкоголю вплоть до интолерантности, в результате которой возвращается утраченный в первой стадии алкоголизма защитный рвотный рефлекс – и запой заканчивается…

Развиваются тяжёлые соматические и неврологические последствия: цирроз печени,

панкреатит, выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, поли-

невропатии, эпилептический синдром.

77. Алкогольный делирий, варианты, этапы развития.

Алкогольный делирий («белая горячка», «белка») – самый частый вид острого алко-

гольного психоза. Средняя продолжительность 3-5-7 суток. Дебютирует на 2-4-е сутки после окончания запоя на высоте абстинентного синдрома. Характерно волнообразное

208(ундулирующее) течение: усиление симптоматики ночью в темноте и улучшение днём.

Этапы развития (по Либермайстеру):

1.Начало первой стадии характеризуется тем, что к вечеру и, особенно, к ночи у больных появляется общая взбудораженность. Оживляются и ускоряются речь,

моторика, мимика. Больные говорливы, неусидчивы, речь у них временами ста-

новится непоследовательной, иногда даже бессвязной. У больных резко расстра-

ивается сон, возникают наплывы образных, чувственно-наглядных, иногда сце-

ничных представлений и воспоминаний. Движения преувеличенно подчёркнуты.

Наблюдается общая гиперестезия, больные крайне чувствительно реагируют на все раздражители, прежде всего у них резко обострены тактильные ощущения – любое прикосновение заставляет их вздрагивать. Наблюдаются обострение вни-

мания, изменчивость настроения. Беспокойство и боязливость могут сменяться

эйфорией. У некоторых пациентов уже в первой стадии делирия могут возникать эпизоды зрительных иллюзий, единичных галлюцинаций.

2. Во второй стадии на фоне усиления тревожности и беспокойства вначале появ-

ляются зрительные иллюзии, в основном, парейдолические, а затем зритель-

ные галлюцинации, происходит нарушение ориентировки во времени, месте,

окружающей обстановке при сохранности сознания своего «Я», сохранности ориентировки в собственной личности. Появление галлюцинаций сопровожда-

ется усилением страха. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но к ним часто присоединяются слуховые, тактильные, термические, обонятельные.

Больные видят вокруг себя каких-то страшилищ, зловещие фигуры, искажённые ужасом лица людей, уродливые «рожи», звериные морды – оскалённые, свире-

пые. В других случаях появляются «видения» полчищ мелких зверушек, мышей,

крыс, различных насекомых – тараканов, пауков, кузнечиков и др. В окна «загля-

дывают» чьи-то пугающие морды, в углах комнаты стоят скелеты, мертвецы «ма-

шут руками». Галлюцинации при делирии отличаются конкретностью, образно-

стью, эмоционально ярко переживаются.

3. В третьей стадии наступает полная бессонница, галлюцинаторные расстройства

209

нарастают, эпизодически возникающая изменчивость аффекта («боязливая весё-

лость») уступает место нарастающему страху и даже ужасу перед развивающи-

мися устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Правда, гал-

люцинации слуха не столь массивны, как зрительные: слышатся крики, выстрелы,

пальба, брань, угрозы. «Голоса» звучат снаружи, с улицы, из-за стены, иногда из вентиляционных отверстий, из-под пола; часто больным кажется, что «голоса» идут от кого-либо из окружающих; характерно, что «голоса» обычно направлены к самому больному, говорят не о нём, а прямо ему, например: «Ты скотина, мер-

завец, в тюрьму тебя за то, что ты натворил, всё равно тебя прикончим, тебе ко-

нец, ты уже мертвец!» и т.д. Почти постоянно в картине делирия наблюдается

двигательное возбуждение с преобладанием суетливости, больные пытаются

бежать от угрожающих им слов и звуков, могут пытаться выпрыгнуть из окна,

или, наоборот, стараются защититься от «нападающих голосов», баррикадируют двери комнаты, прячутся в дальние углы, кричат от ужаса перед надвигающейся