Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

10 раз, в том числе уже с большого расстояния от дома, что приводит его к большим опозданиям на работу или учёбу, а иногда совсем не даёт покинуть дом. При этом су-

ществуют действия, которые нет возможности проверить, например не толкнул ли слу-

чайного попутчика в метро, не уколол ли его зонтиком. В этих случаях мысли о таких действиях долго мучают человека, заставляют перебирать в уме все аспекты того, как происходили те или иные события. Навязчивые сомнения в большинстве случаев со-

провождает тревога.

Навязчивые воспоминания – неотвязные мысли о каких-либо событиях, действительно произошедших в прошлом. Часто содержание этих событий по тем или иным причинам неприятно и мучительно для человека, поэтому естественным было бы желание его не вспоминать, однако воспоминания, часто образные, возвращаются вновь и вновь, вы-

зывая неприятные эмоциональные переживания.

В других случаях в воспоминаниях отражаются эмоционально нейтральные события,

например не обременённые высоким смыслом разговоры подруг, фрагменты прочи-

70танных книг, просмотренных фильмов, услышанных мелодий, выученных прежде сти-

хов, дат, названий. В некоторых случаях эти воспоминания представлены весьма яр-

кими, живыми образами вроде привязавшегося звучания популярной песни (навязчи-

вые эйдетические образы). Как и болезненное мудрствование («умственная жвачка»),

они скорее утомляют, чем вызывают какие-либо другие эмоции.

Навязчивые влечения рассматриваются как желание совершить бессмысленное, опас-

ное или непристойное действие. Опасность и неуместность подобных влечений хорошо осознаётся, но избавиться от них человек не может, возникает тревога и страх совер-

шить соответствующие действия. Так, например, страх высоты может быть обусловлен не самим восприятием высоты, а первоначальным страхом поддаться необъяснимому влечению и прыгнуть вниз. То же относится и к страху острых предметов. Появление навязчивых влечений зачастую приводит к избегающему поведению. Например, моло-

дая мать, живущая с семьёй на третьем этаже дома с широкими лестничными пролё-

тами, отказывается на руках нести по лестнице своего грудного ребёнка, прося это

сделать мужа, бабушку, а когда их нет, соседей. Объясняет это тем, что, идя по лест-

нице, у неё возникает необъяснимое и «противоестественное» желание кинуть ре-

бёнка вниз, начинает живо представлять, как это могло бы произойти, отчего возникает сильный приступ страха, подкашиваются ноги, не может идти. Несмотря на свою интен-

сивность, подобные опасные навязчивые влечения никогда не осуществляются (в отли-

чие от импульсивных).

Про навязчивое (обсессивное) влечение говорят и в отношении расстройств зависимого поведения (алкоголизм, наркомания, игромания и пр.). В этих случаях влечение к пси-

хоактивному веществу или своему варианту зависимого поведения осознаётся, осозна-

ются и его возможные вредные последствия, возникает «борьба мотивов» (взвешива-

ние «за» и «против»). Однако влечение так или иначе возвращается вновь и вновь, а

так как оно не представляет непосредственной опасности для пациента (конечно,

например, продолжение пьянства опасно для здоровья пациента в том смысле, что оно имеет вредные последствия, но непосредственной опасности нет), в значительной ча-

71сти случаев оно осуществляется (т.е. пациент, у которого возникло влечение выпить,

действительно, выпивает).

Компульсии

Навязчивые действия (компульсии) – труднопреодолимое стремление совершать определённые движения или действия. Выделяют два типа:

1.«защитные» действия при страхах и сомнениях. Могут иметь смысл, непосред-

ственно связанный с содержанием вызвавших их феноменов. Например, посто-

янное мытьё рук при страхе загрязнения (мизофобии), перепроверка, закрыта ли дверь (при навязчивых сомнениях соответствующего содержания). Но также мо-

гут иметь и некое непрямое значение, являясь символической защитой от грозя-

щей беды. Такие действия называют «ритуалами», они могут быть весьма разно-

образны: больно ущипнуть себя, покрутиться на месте, подложить в ботинок мо-

нетку, взять с собой в командировку «счастливого» плюшевого медведя и пр. Не-

выполнение защитного поведения вызывает усиление эмоционального

напряжения и навязчивостей. В ряде случаев защитные действия теряют связь с вызвавшими их навязчивостями страхами и становятся для больного самостоя-

тельной формой навязчивых явлений (например, постоянное мытьё рук, изна-

чально связанное со страхом загрязнения, со временем начинает выполняться безо всякой связи с контактами с грязными предметами, а просто само по себе, в

противном случае возникает сильное эмоциональное волнение);

2.простые – не сопровождаются эмоциональными переживаниями. Сюда относят привычные, зафиксированные, стереотипные движения (например, поправляют волосы, потирают руки, особые мимические движения и пр.), ходьбу определён-

ным образом по плиткам на тротуаре, насвистывание мелодий и пр. Усилием воли эти движения на короткое время можно прекратить, но затем они возвра-

щаются снова.

Фобии

Навязчивые страхи (фобии) – интенсивные, неодолимые, необоснованные страхи.

72

В случае навязчивого страха – страх необоснован, и сила его чрезмерна, т.е. большин-

ство людей в той же ситуации, взвешивая вероятность неблагоприятного события, не увидят какой-либо значимой причины для страха, либо сочтут её малосущественной.

Например, аэрофобия – страх полётов на самолёте. Все знают, что полёты на самолётах могут быть опасны, так как иногда самолёты падают и люди в них гибнут, но вероят-

ность этого события не очень велика: один шанс на несколько миллионов вылетов. Со-

ответственно, человеку, летающему на самолёте каждый день, пришлось бы несколько тысяч лет ждать, чтобы достоверно реализовать свой шанс. Поэтому, даже имея те или иные опасения относительно своей судьбы, большая часть людей справляются с ними и благополучно летают самолётами. При аэрофобии человек страдает от чрезмерного страха полётов, с которым он не в состоянии справиться своими силами.

Нозофобии – страх заболеть какой-либо тяжёлой болезнью: кардиофобия (страх сер-

дечного заболевания), канцерофобия (страх онкологического заболевания),

спидофобия (страх ВИЧ-инфекции), мизофобия (страх загрязнения), лиссофобия (страх сумасшествия), танатофобия (страх смерти в целом) и пр.

Агорафобия – первоначальное значение – страх рыночной площади, понималось как страх открытых пространств (улиц, площадей, обширной водной глади и пр.), а также мест большого скопления людей. Однако в настоящее время преимущественно пони-

мается как страх остаться без помощи в незнакомом месте. Приводит к избегающему поведению: люди, страдающие агорафобией, вынуждены значительно сокращать ко-

личество самостоятельных выходов за пределы своего дома (иногда годами его не по-

кидают), хотя в сопровождении близких обычно могут это делать. Агорафобия может развиваться сама по себе, но гораздо чаще сопровождается паническими атаками, ко-

торые в этих случаях имеют патогенетическое значение для развития агорафобии.

Паническая атака – непродолжительный (обычно до 30 минут) приступ выраженной тревоги (паника – безотчётный ужас, согласно греческой мифологии, внушаемый бо-

гом лесов Паном), сопровождающийся вегетативными расстройствами и страхом

73смерти от какого-либо заболевания (реже – сумасшествия). Вегетативные рас-

стройства (сердцебиение, головокружение, нехватка воздуха и пр.) осознаются при этих состояниях наиболее хорошо, поэтому именно они являются ведущими жало-

бами пациентов, страх воспринимается ими как психологически понятная реакция на эти расстройства. Потому люди с паническими атаками в первую очередь обра-

щаются к врачам различных специальностей (непсихиатрам), а сами эти состояния часто обозначают устаревшим термином «вегетососудистый криз» (или дисто-

ния).

Социофобии (социальные фобии) – страх совершать какие-либо действия в присутствии других людей (выступить, привлечь внимание, покраснеть). Приводит к стремлению из-

бегать ситуаций, в которых человек может стать предметом внимания.

Клаустрофобия – страх замкнутых пространств, одна из самых известных фобий, од-

нако практическое значение её не очень велико, так как в отличие от противополож-

ного страха – агорафобии – ситуации, связанные с нахождением в замкнутом

пространстве, легче избегать, они меньше влияют на функционирование (можно,

например, не ездить в лифте, а пройти пешком по лестнице). Однако в медицине клау-

строфобия может становиться серьёзным фактором, мешающим проведению КТ- и

МРТ-исследований.

Фагофобия – страх проглатывать пищу из-за возможности подавиться. Часто касается только проглатывания лекарств (особенно крупных капсул). Люди с таким расстрой-

ством далеко не всегда о нём рассказывают своим врачам, выписывающим им препа-

раты, при этом, чтобы безбоязненно проглотить капсулу или таблетку, они измельчают их в порошок, в том числе те, которые измельчать нельзя, так как это значимо изменяет фармакологические свойства лекарства. Следовательно, при назначении крупных таб-

леток врач должен спрашивать о том, способен ли пациент их проглатывать и можно ли их измельчать.

Гипсофобия – страх высоты.

74Оксифобия – страх острых предметов.

17. Сверхценные идеи и их виды.

Сверхценные идеи:

1.В основе лежат правильные по своей сути идеи (во всяком случае, разделяемые другими людьми, представителями определённых субкультур, традиций, убеж-

дений и пр.).

2.Однако они получают в сознании индивида не соответствующее их реальному значению преобладающее (доминирующее) положение, чрезмерную цен-

ность, подчиняют себе всю жизнь человека и приводят к неблагоприятным по-

следствиям для жизни индивида (дисфункциональны).

Понятие охватывает большой спектр ситуаций, сверхценные идеи могут формироваться как у людей, обладающих личностной предрасположенностью (например, паранойяль-

ный склад личности) в определённых жизненных ситуациях, так и при различных пси-

хических болезнях (депрессиях, реактивных состояниях и пр.).

Про патологическое состояние говорят в тех случаях, когда из-за охваченности человека какой-либо идеей, реальная ценность которой невелика, значимо страдают другие сто-

роны его жизни и жизни окружающих. Наиболее яркие примеры, когда шахид, религи-

озный фанатик, охваченный идеей мнимого спасения, убивает с его точки зрения «не-

верных» (ни в чём не повинных людей), но вместе с ними и себя самого.

В отличие от бредовых идей, в основе сверхценных лежат некие истинные посылы или разделяемые определённым кругом людей верования или жизненные убеждения. Од-

нако критическому пониманию переоценка значимости этих идей не доступна. Как и при паранойяльном синдроме развитию сверхценных идей способствуют определён-

ные черты мышления (склонность к одностороннему, тенденциозному рассмотрению проблем) и личности (стеничность).

По содержанию сверхценные идеи могут быть различными:

•Изобретательства – поглощённость развитием и распространением изобрете-

ний, которые трудно реализовать на практике, и от этого ценность сомнительна,

75

созданием и продвижением новых научных концепций, универсальных (а от того слишком общих и бесполезных) теорий, через которые пытаются объяснить все мировые процессы и пр.

•Реформаторства – фанатичная поглощённость распространением своих религи-

озных или политических убеждений, имеющих цель коренным образом изме-

нить жизнь большого числа людей.

•Ущерба – поглощённость поиском и фиксацией реального, но малозначитель-

ного ущерба в действиях окружающих лиц, требование его возместить (напри-

мер, попытка в суде призвать к ответу соседа по приусадебному участку, который,

копая канаву между двумя участками, бросал больше плодородной земли на свою участок, чем на соседний; попытка получить компенсацию за то, что врач якобы преднамеренно назначил более дорогой препарат, чем другие).

•Сутяжничества (кверулянтство) – поглощённость отстаивания своих собственных и общественных прав в судебных инстанциях.

•Ревности – склонность в любой мелочи в поведении партнёра видеть признак из-

мены, постоянные придирки и проверки, которые в большинстве случаев не под-

тверждаются, но сохраняются даже несмотря на их очевидный вред для сохране-

ния здоровых отношений в паре.

•Ипохондрические – увлечение различными нетрадиционными методами оздо-

ровления, изнуряющими диетами, гимнастиками и т.д. Представляет определён-

ную проблему для врачей разных специальностей, когда пациенты предпочитают нетрадиционные методы (к примеру, уринотерапию и пр.) лечению обоснован-

ному научно.

18. Бредовые идеи, их разновидности.

Для диагностики бреда (бредовой идеи) необходимо выявить одновременное сочета-

ние трёх первых критериев:

1. Ложное, ошибочное суждение => чтобы убедиться в этом, следует выслушать

76обоснования своих суждений пациентом, а также собрать объективный анамнез.

Не обо всех суждениях можно легко сказать, ложные они или нет, но в отношении бредовых идей обычно никто из окружающих больного людей не думает также,

как он (не разделяет его убеждений).

2.Не поддаётся разубеждению, несмотря на явное противоречие действительно-

сти => чтобы убедиться в этом, следует провести попытку переубедить, привести свои логические доводы против данного ошибочного суждения. Бредовая идея непроницаема для контраргументов, ей следуют с исключительной субъективной убеждённостью.

3.Овладевает всем сознанием больного, имеет для него чрезвычайно большую значимость, негативно влияет на его действия => чтобы убедиться в этом, следует оценить, как данное ошибочное суждение влияет на поступки и взаимоотноше-

ния с окружающими. Дополнительно необходимо оценить наличие риска опас-

ного поведения (для самого пациента и окружающих его людей).

4.Возникает на основе болезни («патологической почве»).

Невозможность понять ложную основу своей патологической идеи, недоступность кри-

тики приводят к тому, что больные с бредом принципиально не могут согласиться с мнением окружающих людей, расценивающих их состояние как болезненное и наста-

ивающих на необходимости лечения. Зачастую это рождает необоснованные обвине-

ния со стороны пациентов в адрес своих родных и медицинского персонала в предвзя-

том отношении, желании навредить или даже ограничить свободу и т.д.

77

Виды бреда по содержанию (фабуле)

Бред преследования

Бред преследования (персекуторный бред) – убеждённость в том, что некие личности так или иначе следуют за больным со стремлением причинить ему вред. Идеи этого круга вызывают у пациентов тревогу, страх и попытки избежать преследование. По-

следние имеют два типа:

•Попытки оградить себя чем-либо от преследователей: убежать, уехать в другой город (т.е. оградить расстоянием), закрыть комнату на дополнительные замки,

заколотить окна, одеться в защитную одежду, отказаться от еды, иногда – совер-

шить самоубийство.

•Попытки своими активными действиями сделать преследование невозможным

(«преследуемые преследователи»): раскладывают по квартире метки, по кото-

рым можно было бы вычислить и доказать присутствие посторонних, ищут их или сами начинают следить за теми людьми, кто, по их мнению, их преследует, угро-

жают, а в некоторых случаях проявляют физическую агрессию.

Частными вариантами идей преследования являются идеи:

•Преследования (в узком смысле) – преследователи повсюду, следят на улице, в

транспорте, наблюдают из окон напротив, проникают в квартиру в отсутствие хо-

зяина, устанавливают подслушивающие устройства, специальные программы в компьютер и т.д.

•Воздействия – преследователи оказывают намеренное воздействие на тело, пси-

хику или волю с помощью физического (некие лучи или поля, которые возникают от действия приборов, лазеров, микрочипов, космических тел) или психического

воздействия (гипноз, сглаз, колдовство, божественный промысел или дьяволь-

78ский соблазн).

•Отравления – преследователи травят с помощью добавления неких ядов в пищу,

запускания ядовитых газов в вентиляцию, под дверь и пр.

•Ущерба (материального ущерба) – преследователи воруют или портят вещи, про-

дукты, мебель, якобы незаконно завладели недвижимостью и пр.

•Отношения – убеждённость в том, что нейтральные или относящиеся к другим лицам замечания окружающих на самом деле относятся к больному, намекают на него.

•Инсценировки – убеждённость в том, что всё происходящее вокруг является спе-

циально подстроенной инсценировкой, преследующей особые цели, все вокруг находятся в сговоре.

•Ревности – убеждённость в неверности партнёра, сбор улик.

•Сутяжничества (или бред кверулянтов) – упорная борьба по отстаиванию своих якобы попранных прав; больные обращаются с жалобами во всевозможные

инстанции, собирают огромные количества представляющихся им важными до-

кументов.

Бред величия

Бред величия характеризуется значительной переоценкой больным своего статуса в об-

ществе, своих психических и физических возможностей. В большинстве случаев боль-

ные с бредом величия спокойны и доброжелательны, терпимы к внешним неудобствам и не склонны к агрессии, хотя в некоторых случаях могут быть нетерпеливы или даже злобны при неудачных попытках заставить слушать или следовать за собой окружаю-

щих людей.

Частные случаи бреда величия:

• богатства – убеждённость в обладании огромным состоянием, сокровищами;

• высокого происхождения – убеждённость в происхождении от лиц, занимающих высокое положение в обществе (принадлежность к царским династиям, потом-

кам известных политических лидеров, артистов);

79

•особых способностей – убеждённость в обладании выдающимися способностями

(способностью предсказывать будущее, излечивать неизлечимые болезни, ре-

шать сложнейшие задачи и т.д.);

•любовного очарования (любовный, эротический) – убеждённость в сильной любви к больному какого-то человека, часто известного, с которым они лично не знакомы. В его поведении видят некие знаки, будто бы подтверждающие пра-

вильность этих предположений (в случае известных людей видят намёки в их вы-

ступлениях по телевизору, иногда при этом считают, что они обращаются напря-

мую к больному или говорят о нём). Часто больные настойчиво ищут встречи с любимым, преследуют его;

•изобретательства – убеждённость в совершении грандиозного по значению изоб-

ретения или открытия;

•реформаторства – убеждённость в обладании идеей коренного переустройства жизни страны или всего мира – политического, экономического, религиозного.