80. Принципы организации анестезиологической помощи на этапах медицинской эвакуации. Показания к различным методам обезболивания.

ПРИНЦИПЫ: С позиций этапного лечения раненых в рамках анестезиологиче­ской помощи выделяется квалифицированная и специализированная помощь.

1. Квалифицированная анестезиологическая помощь

предусматривает защиту раненого от хирургической травмы стандартизованными мето­дами анестезии:

• проводниковой и плексусной,

• неингаляционной при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой),

• многокомпонент­ной с интубацией трахеи и ИВЛ (атаралгезия, нейролептаналгезия),

• ингаляционной (простейшими аппаратами).

2. Специализированная анестезиологическая помощь

• эпидуральная и спинальная анестезии ! делается акцент на индивидуализацию ее проведе­ния, с учетом данных углубленного клинического, функционального, лабораторного обследования, мониторного наблюдения в ходе опе­рации

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

ПОКАЗАНИЯ:

1. Всем кто жалуется на боль

2. Наркотики – если не помогли ненаркотики

3. Сильно болит и возбужден – ингаляции трихлорэтилена, метоксифлурана

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к наркотикам

1. Проникающие ранения черепа с тяжелым расстройством сознания Т.к. есть угроза угнетения дыхания

Сопут­ствующее психоэмоциональное возбуждение при оказании доврачеб­ной помощи купируется транквилизаторами (0,001 г феназепама перо- рально).

1. Наркотические

• 1 мл 2% раствора промедола в/м

2. НЕ­ наркотические

• 2,0 мл 50% раствора анальги­на в/м

3. Немедикаментозные

• Закрытие ран повязкой и транспортная иммобилизация=>снижение боли

ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

1. Ненаркотические анальгетики

• 2,0 мл 50% раствора анальги­на в/м

2. Наркотические анальгетики— если не помогли ненаркотики (больным которым ранее наркотические анальгетики не вводи­лись/при недостаточной эффективности блокад местными анестетиками/при наличии противопоказаний:

• 1,0 мл 1% раствора морфина гидрохло­рида или 1,0 мл 2% раствора промедола

3. Транквилиза­торы

4. Блокады местными анестетиками.

На этапе оказания первой врачебной помощи применяются:

• блокады места перелома длинных трубчатых костей (в гематому),

• футлярные блокады,

• блокады поперечного сечения,

• проводниковые блокады седали ного, бедренного, больше- и малоберцового нервов,

• внутритазовая блок да, межреберная,

• паравертебральная и вагосимпатическая блокады

ПРОТИВОПОКОЗАНИЯ:

• критическое состояние раненого из-за невосполненной острой кровопотери — систолическое АД менее 70 мм рт. ст., блед­ но-землистый цвет кожного покрова, частота дыхания свыше 30 в минуту, положительный симптом «белого пятна» (при надавлива­ нии на кожу лба сохраняется пятно белого цвета не менее 10 с), анурия;

• признаки раневой инфекции в зоне предполагаемой манипуляции;

• генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием

5. Ингаляции анестетиков

• трихлорэтилен, метоксифлуран

81. Способы местной анестезии. Обезболивание на этапах медицинской эвакуации.

В зависимости от уровня медикаментозной блокады болевой чувствительности и способов ее выполнения можно выделить основные типы местного обезболивания:

1. Блокада рецепторного аппарата и отходящих от него мелких нервных веточек:

• терминальная анестезия и все инфильтрационные методики

2. Блокада нервных проводников (от периферических нервов до спинного мозга):

• все проводниковые методики - анестезию периферических нервов, сплетений, корешков спинного мозга(последние блокируются при эпидуральной и спинальной анестезии).

3. Блокада всего чувствительного аппарата определенного сегмента конечности благодаря пропитыванию тканей анестетиком, поступающим через микроциркуляторное русло:

• внутривенная анестезия

• внутрикостная анестезия

Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому

ПОКАЗАНИЯ:

• обезболивания при хирургических вмешательствах небольшого объема

• компонент сочетанной анестезии.

СУЩНОСТЬ МЕТОДА: слабый раствор новокаина (0,25%), вводится в относительно больших объемах, создается «тугой ползучий инфильтрат» в соответствующих области операции замкну­тых фасциальных пространствах.

При этом раствор анестетика, нахо­дящийся под повышенным гидростатическим давлением в момент вве­дения его в ткани, распространяется на значительном протяжении, со­ прикасаясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих иннервацию зоны оперативного вмешательства.

МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ:

• подогретый до температуры тела раствор но­вокаина вводят внутрикожно через тонкую иглу, образуя «лимонную корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи.

• Через кож­ный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой большего диаметра инфильтрируют подкожную клетчатку.

• После создания под­ кожного новокаинового инфильтрата рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза.

• Затем прокалывают апоневроз и начинают тугое заполнение под апоневротического пространства.

• После этого вскрывают апоневроз. В дальнейшем анестезируют брюшину, брыжей­ ку (плевру, корень легкого). Таким образом, при выполнении операции под местной инфильтрационной анестезией введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля.

По выражению А. В. Вишнев­ского, периодически «нож сменяется шприцем, чтобы пустить ново­ каин в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани».

Внутрикостную анестезию

Показания: применяют только при операциях на ко­нечностях, если нет возможности использовать другие методы анесте­зии.

! Обязательными условиями ее выполнения являются обескровли­вание конечности и наложение проксимальнее места операции эласти­ческого жгута с целью полного выключения кровообращения.

МЕТОДИКА:

• В эпифизарную часть кости дистальнее места наложения жгута после анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вводится игла с мандреном и ограничителем длиной до 6 см, с диаметром про­ света 2—2,5 мм и углом среза 60°.

• Иглу продвигают в губчатое вещество осторожными вращательными движениями до ограничителя, извлека­ют мандрен, подсоединяют шприц и приступают к введению анестети­ка.

• Обычно испо­льзуют 0,5% раствор новокаина или тримекаина в объеме около 50 мл для анестезии предплечья и 60—70 мл для анестезии голени.

• Анестезия наступает через 10-15 мин после введения раствора и ограничивается временем снятия жгута.

НЕДОСТАТОКИ: продолжительность операции не более 1 часа; боль в месте наложения жгута; артериальная гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, возникающие после сня­тия жгута вследствие поступления в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечности анестетика

Проводниковая анестезия

— регионарную анестезию, достигаемую под­ ведением раствора местного анестетика к нервному стволу или сплете­нию нервов проксимально от их зоны иннервации.

ПОКАЗАНИЯ:

• Применяют при ранениях конечностей, челюстно-лицевых ранениях.

• Эффективность анестезии зависит от точности подведения анесте­тика к нервным стволам.

МЕТОДИКА:

• Анестетик следует подвести как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анес­тезирующих растворов.

• Использование катетеров для подведения мест­ного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддер­живать анестезию длительное время и использовать регионарную анес­тезию в качестве анальгетического компонента сочетанной анестезии.

• Концентрация анестетика (лидокаина, тримекаина) в растворе обычно составляет 1-2%.

Эпидуральная анестезия

— достигается блокадой спинномозговых нер­вов и их корешков растворами местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство.

МЕТОДИКА:

• Пункцию эпидурального пространства вы­полняют в положении раненого на боку с максимально приведенными к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником.

• Уровень пунк­ции зависит от локализации повреждения и области оперативного вме­шательства (табл. 4.2). Через просвет иглы в эпидуральное пространство вводят катетер, позволяющий пролонгировать анестезию повторны­ ми введениями анестетика.

• Эпидуральная анестезия вне сочетания с другими методами показа­ на, в основном, при операциях на нижних конечностях и в области таза. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота ее используют как компонент аналгезии и вегетативной защиты в сочета­нии с общей анестезией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: для эпидуральной анестезии являются невосполненная кровопотеря, тяжелая степень обезвоживания, травма позвоночника.

• Во всех случаях, введению анестетика в эпидуральное пространство должна предшествовать инфузия кристаллоидных и коллоидных рас­творов в объеме 10-15 мл/кг массы тела.

БЛОКАДА МЕЖРЁБЕРНЫХ НЕРВОВ

ПОКАЗАНИЯ: Переломы рёбер и тяжёлые ушибы грудной клетки.

МЕТОДИКА:

• Больной лежит на спине или на здоровом боку.

• После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра (рис. 10-1).

• Потом кожу слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая иглой с края ребра.

• При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда вводят 10—30 мл 0,25% раствора новокаина. При переломах рёбер раствор новокаина следует вводить в гематому в месте перелома.

• Спирт-новокаиновую блокаду проводят при лечении переломов, контрактур, радикулита, облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, трещин заднего прохода.

• Раствор для этой блокады, позволяющей достичь пролонгированного обезболивающего эффекта, состоит из 20 мл 95% этилового спирта, 2 г новокаина, 80 мл дистиллированной воды.

• При переломах ребер 3—4 мл раствора вводят под нижний край ребра, проксимальнее места перелома; при переломах поперечных отростков позвонков — 5 мл в гематому; при переломах костей предплечья и голени, плечевой и бедренной кости 8—15 мл в гематому.