75. Огнестрельные переломы костей конечностей. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Медицинская сортировка. Медицинская помощь на этапах эвакуации.

Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются более чем в трети случаев огнестрельных ранений конечностей (38% в общей структуре ранений конечностей).

Классифицировать огнестрельные переломы можно на 2 группы:

1. Неполные:

• Дырчатые

• Краевые

2. Полные:

• Простые:

1. Поперечные

2. Косые

• Оскольчатые:

1. Крупнооскольчатые

2. Мелкооскольчатые

3. Раздробленные

Примечание: данная классификация представлена в учебнике, однако Жовтановский для изучения ВПХ постоянно рекомендовал многотомный труд “Опыт советской медицины в ВОВ”, поэтому ниже представлена классификация из этого труда:

Диагностика огнестрельных переломов конечностей (если брать из “Опыта советской медицины во время ВОВ”):

На передовых этапах (БМП, ПМП, ДМП) перелом костей конечностей чаще всего устанавливали на основании следующих симптомов:

1. Нарушения функции конечности (невозможность поднять, согнуть, отвести или нагрузить конечность).

2. Ненормальной подвижности конечности (непроизвольное свисание или отваливание конечности при поднятии раненого и перекладывании его на носилки, сгибание конечности под углом вне сустава).

3. Костной крепитации или звука трения отломков кости.

4. Укорочения конечности или ее деформации по сравнению со здоровой конечностью (измерение сантиметровой лентой, возможное уже в условиях ПМП, позволяло точно определять степень укорочения).

5. Боли в месте перелома при нагрузке по оси конечности. Этот метод помогал дифференцировать перелом костей от ранения только мягких тканей. Этим же методом можно было руководствоваться в целях ориентировочной предварительной диагностики перелома до снятия повязки, что особенно было важно на ПМЛ. При этом учитывалось, что при неполных переломах кости и при переломах одной из двух костей голени или предплечья этот прием, как и некоторые другие, мог дать отрицательные результаты.

6. При локализации ранения в области голени или предплечья сдавливание обеих костей вне места ранения вызывало боли в области перелома, чего не могло быть при повреждении только мягких тканей. Местное исследование (ощупывание, выслушивание, измерение) давало возможность определить ненормальную подвижность, крепитацию костных отломков, увеличение объема конечности в области перелома, наличие пульсации или шума (в более поздней стадии) при пульсирующих гематомах, боли при надавливании на сломанную кость в области перелома.

7. При осмотре области ранения после снятия повязки расположение раневых отверстий — входного и выходного — могло помочь диагностированию перелома той или другой кости. В некоторых случаях, например, при множественных ранениях осколками или при слепом ранении и косом направлении раневого канала, это, однако, не давало правильных указаний для распознавания перелома. В особенности трудно было руководствоваться при диагностировании перелома наличием одного раневого отверстия в области верхней трети бедра или ягодицы. Такие случаи нередко являлись причиной диагностических ошибок при переломах верхней трети или шейки бедра.

8. В некоторых случаях, кроме раневых отверстий, на перелом указывали видимые глазом осколки кости в ране, что чаще всего имело место на голени ввиду поверхностного расположения под кожей большеберцовой кости. Этот метод непосредственного исследования места перелома чаще всего применялся па ДМП и в ХППГ при первичной обработке раны. После оперативного расширения раневых отверстий можно было путем непосредственного осмотра и ощупывания раневого канала установить локализацию и характер перелома.

9. Наиболее совершенным методом диагностики переломов костей конечностей, их характера и осложнений являлся в Великую Отечественную войну рентгенологический метод. Им чаще всего пользовались, начиная со специализированных госпиталей первого эшелона ГБА.

Рентгенологическим исследованием обычно завершалась клиническая диагностика переломов костей конечностей, начатая на передовых этапах войскового района. Рентгенологическое исследование помогало точно установить характер перелома, количество, размеры и локализацию костных отломков, наличие и локализацию в ране инородных тел, а также и развившихся осложнений (анаэробной инфекции, остеомиелита и др.). Все упомянутые симптомы и методы диагностики давали возможность поставить точный диагноз огнестрельного перелома костей конечностей уже на передовых этапах войскового района.

Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, а также наличием в ряде случаев металлических осколков. Огнестрельные переломы больших трубчатых костей имеют вид «крыльев бабочки» или звездообразный вид, а для губчатого вещества характерным является «дырчатый» перелом. Иногда разрушение кости имеет цилиндрический ход, от которого в виде радиуса идет то или иное число трещин.

БМП – батальонный медицинский пункт ПМП – полковой медицинский пункт ДМП – дивизионный медицинский пункт ХППГ – хирургический полевой подвижный госпиталь ГБА – госпитальная база армии

К ранним осложнениям огнестрельных переломов относится кровотечение, шок, инфекция. Среди поздних осложнений различают ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы, контрактуры и анкило­зы суставов.

Во время Великой Отечественной войны огнестрельные переломы не менее чем в 10% сопровождались поврежде­нием магистральных кровеносных сосудов. Большинство погибших на поле боя вследствие кровопотери имели именно такие сочетанные поврежде­ния.

Травматический шок чаще наблюдается при огне­стрельных повреждениях костей бедра и голени, особенно при раздробленных и многооскольчатых переломах. Позд­но примененная и недостаточная иммобилизация способ­ствует значительному росту числа пострадавших с шоком. Очень часто шок при огнестрельных переломах сочетается со значительной кровопотерей.

Анаэробная инфекция и сепсис чаще всего встречают­ся при огнестрельных повреждениях костей бедра и голе­ни, особенно при раздробленных переломах. Запоздалая и несовершенная транспортная иммобилизация, поздняя и нерациональная хирургическая помощь способствуют возникновению ин­фекционных осложнений при огнестрельных пе­реломах.

Остеомиелит является самым частым осложнени­ем огнестрельных переломов длинных трубчатых костей. По материалам Великой Отечественной войны он встре­чался при переломах бедра и голени почти у половины раненых. Огнестрельный остеомиелит по этиологии и патогенезу весьма отличается от гематоген­ного остеомиелита. Сущность огнестрельного остеомиелита заключается в нагноении костной раны, причем гной­ный процесс часто переходит на кость с мягких тканей. Инфекции подвергаются прежде всего некротизированные вследствие травмы участки кости в области перелома, но она может распространиться на зна­чительное протяжение преимущественно по костным тре­щинам. Пораженные участки кости отграничиваются демаркационной линией и затем секвестрируются. Про­цесс секвестрации костной ткани обусловливает длитель­ное, хроническое течение болезни с периодически насту­пающими обострениями. Костный мозг подвергается гной­но-гнилостному распаду обычно лишь в небольших пределах. Изредка наблюдается острый огнестрель­ный остеомиелит с диффузным гнойным воспалени­ем костного мозга. Этот тяжелый септический процесс часто заканчивается смертью раненого и редко переходит в хроническую форму. При относительно ограниченных формах нагноения развивающиеся репаративные процес­сы, несмотря на наличие остеомиелита, приводят к фор­мированию костной мозоли и сращению перелома. На этом, однако, остеомиелит часто не заканчивается, так как может образоваться патологическая мозоль, содержащая секвестры и гнойные полости, открывающиеся наружу свищевыми ходами. Развитие репаративных процессов при остеомиелите выражается нередко также в эбурнеации кости вплоть до полного заращения костномозгового ка­нала. В ряде случаев при обширном нагноительном про­цессе в кости и мягких тканях, сопровождающемся сни­жением защитных сил организма, процессы сращения пе­релома выражены слабо или совсем отсутствуют.

Огнестрельный   остеомиелит   нередко   сопровождается развитием в мягких тканях   гнойных   затеков,   флегмон, тромбофлебитов.   При   эпифизарных   остеомиелитах  про­цесс демаркации выражен   слабо,   вследствие   чего   гной­ное   воспаление может   распространиться   на   близлежа­щий сустав и параартикулярные ткани,   а также   на   мета-диафизарную   часть   кости    (особенно   при   наличии трещин).

Огнестрельный остеомиелит иногда удается распознать на протяжении 4-й недели после ранения. Он проявляет­ся плохим состоянием грануляций и рядом симптомов умеренно выраженного воспаления (субфебрильная тем­пература, небольшая отечность мягких тканей, покраснение кожи и болезненность при пальпации в области ране­ния, усиленное гноетечение из раны). Чаще, однако, остеомиелит распознается в более поздние сроки, когда в ране отчетливо формируются свищи с гнойным отде­ляемым и периодически отмечается отхождение костных секвестров. Решающее значение в распознавании огне­стрельного остеомиелита принадлежит рентгенологическо­му исследованию.

Псевдоартрозы в отличие от замедленной консо­лидации переломов характеризуются полным прекраще­нием репаративных процессов в кости. Рентгенологически при этом определяется закрытие просвета костномозгово­го канала. Псевдоартрозы чаще наблюдаются после раз­дробленных и многооскольчатых переломов костей верхней конечности. Основными факторами, способствующими воз­никновению псевдоартрозов, являются: обширные разруше­ния кости, остеомиелит, чрезмерный радикализм при первичной хирургической обработке костной раны, при­водящий к образованию значительного дефекта кости, недостатки последующего лечения (прежде всего плохая и слишком кратковременная иммобилизация поврежден­ной конечности и др.), гиповитаминозы. Распознавание псевдоартрозов не вызывает затруднений. Контрактуры наблюдаются более чем у половины всех раненых, пере­несших огнестрельные переломы. Чаще всего они развиваются в дистальном (по отношению к перелому) суставе и значительно реже в проксимальном. Лишь при переломах плеча контрактуры плечевого су­става наблюдаются почти так же часто, как локтевого. Контрактуры чаще встречаются при более тяжелых пере­ломах, при локализации перелома вблизи сустава, при сопутствующих перелому обширных ранениях мягких тканей. Развитию контрактур способствует нерациональ­ное лечение.

Неправильно сросшиеся переломы встреча­ются нередко. Наибольшее значение они имеют при пере­ломах бедра и большеберцовой кости, так как возникаю­щее при этом укорочение часто влечет за собой зна­чительное нарушение функции конечности. Причинами неправильно сросшихся переломов являются обширность самого ранения, плохая репозиция отломков, вторичные смещения отломков, тяжесть инфекционных осложнений и другие ошибки в лечении.

Принципы сортировки и этапного лечения

1. Первая помощь (поле боя, БМП):

• - остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),

• - наложение защитной повязки (индивидуальный перевязочный пакет),

• - введение анальгетиков из шприца-тюбика,

• - иммобилизация подручными средствами (прибинтование руки к ту­ловищу, поврежденной ноги к здоровой, прибинтование случайных жест­ких предметов, личного оружия). На БМП иммобилизация может быть вы­полнена и табельными средствми.

2. Первая врачебная помощь (МПП):

• - контроль наложенных жгутов, повязок, шин; исправление их и при необходимости наложение новых,

• - транспортная ампутация конечности (отсечение полностью разру­шенной, висящей на кожном лоскуте конечности),

• - введение антибиотиков, столбнячного анатоксина,

• - профилактика и лечение шока и кровопотери - инъекции анальге­тиков, 1 % новокаина в место закрытого перелома, проводниковые и фут­лярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей.

Медицинская сортировка на МПП:

• - раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным пока­заниям в условиях перевязочной (неостановленное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилиза­ции, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе раз­вития шока, с загрязнением ран и повязок ОВ),

• - раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в по­рядке очередности (помощь им может быть отложена до следующего эта­па): с переломами костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками, загрязненными ОВ),

• - легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1,5-2 месяцев, подлежат эвакуации в ГЛР,

• - легкораненые со сроками лечения до 4-5 суток, подлежат возвра­щению в часть или направлению в команду выздоравливающих при МПП,

• - агонизирующие.

3. Квалифицированная хирургическая помощь:

Сортировка:

• - нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неот­ложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, наложенный

• жгут, нарастающая гематома, отрыв и размозжение конечности, анаэроб­ная инфекция,

• - подлежащие эвакуации в общехирургический госпиталь,

• - подлежащие эвакуации в СХПГ для раненых в бедро и крупные суставы,

• - подлежащие эвакуации в ГЛР,

• - легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих,

• - агонизирующие (с тяжелыми сочетанными и множественными по­вреждениями).

ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической помощи выпол­няется по общим правилам. Недостат­ком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненого для наблюдения. Прогрессивным в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стер­жнями или аппаратами внешней фиксации.

Будут использованы для им­мобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, нало­женные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МСБ и специализированных госпиталей для иммобили­зации переломов широко применяли гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время.

Показания:

• - после ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, боль­ших ран,

• - после шва нервов и сосудов,

• - после остеосинтеза огнестрельных переломов,

• - как средство транспортной иммобилизации.

Противопоказания:

• - анаэробная инфекция,

• - невскрытые флегмоны,

• - сопутствующие глубокие ожоги и отморожения,

• - нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых перело­мах.

Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической обработки, производят по­вторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезбо­ливающие средства или пролонгированные внутрикостные блокады, улуч­шается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболива­ния - 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина.

4. Специализированная помощь раненым в конечности:

- оказывается: госпиталь (бедро и крупные суставы), общехирургический госпиталь, ГЛР.

Схема оказания специализированной помощи:

• - диагноз - клинический, рентгенологический,

• - обезболивание - общее, местное,

• - репозиция открытая или закрытая - одномоментная,

• - постепенная,

• - фиксация - гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессионно-дистракционный ос­теосинтез,

• - лечебная физкультура, физиопроцедуры.