32. Переломы костей голени. Классификация, механизм, клиника, диагностика, первая помощь, лечение, втэ, осложнения.

Выделяют 1) внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости

2) Изолированое повреждение 1-го из диафизов

3) переломы обоих диафизов

4) переломы дистального отдела голени.

Первая помощь анестезия (20 мл 2% р-ра новокаина), иммобилизация лестничной шиной от пальцев стопы до верхней трети бедра, транспортировать лежа .

ВЫВИХ ГОЛОВКИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Это повреждение, или разрыв, проксимального межберцового сочленения — встречается нечасто и может произойти в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы. При этом может

быть поврежден и малоберцовый нерв, огибающий малоберцовую кость у ее шейки.

Диагностика. В области проксимального межберцового сочленения определяется деформация. Головка малоберцовой кости смещена кпереди или кзади, при пальпации легко вправляется и вновь смещается. Надавливание на головку или сближающее давление на берцовые кости вызывает усиление болей в области вывиха. Рентгенография позволяет уточнить диагноз. При

сопутствующем повреждении малоберцового нерва отмечается подошвенное свисание стопы.

Лечение. Консервативное лечение вывиха обычно эффекта не дает вследствие трудности удержания головки во вправленном состоянии. Поэтому применяют хирургическое вмешательство: головку фиксируют к мыщелку большеберцовой кости чрескостными лавсановыми швами или костным штифтом. После операции на 4 нед накладывают гипсовую повязку от пальцев стопы до середины бедра. Ходить, нагружая ногу в повязке, разрешается

через 2 нед после операции. После снятия гипсовой повязки проводят разработку движений в суставе, назначают физиотерапию.

При сочетанных повреждениях малоберцового нерва лечение зависит от характера его повреждения.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Повреждение является, как правило, следствием прямого механизма травмы — удара по наружной поверхности голени.

Диагностика. Повреждения диафиза малоберцовой кости распознать трудно из-за следующих причин. Малоберцовая кость не несет нагрузки тела, верхний и нижний ее концы прочно

фиксированы к большеберцовой кости. Поэтому сколько-нибудь значительного смещения отломков не происходит и опорная способность голени страдает незначительно. В ряде случаев больные могут даже ходить, отмечая, однако, усиление болей в месте перелома. Наконец, малоберцовая кость окружена со всех сторон мышцами, поэтому отсутствует деформация голени, обусловленная переломом. Пальпировать отломки и определить их подвижность не удается. Постоянными симптомами остаются боль в месте перелома и локальная болезненность при пальпации. Отличить перелом малоберцовой кости от ушиба можно с помощью следующего приема. В стороне от болезненного участкаголень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцвые кости). При этом в случае перелома появляется болезненность

не в зоне давления, а на уровне повреждения кости. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение. При изолированных переломах малоберцовой кости не представляет трудностей и его можно проводить в амбулаторных условиях. Накладывают заднюю гипсовую лонгету до

середины бедра на 3-4 нед. Через 10 сут разрешается ходить в повязке, пользуясь палкой. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Переломы малоберцовой кости в области шейки могут сочетаться с повреждениями малоберцового нерва или связочного аппарата коленного сустава. В этих случаях характер лечения определяется сопутствующими повреждениями.

Повреждения малоберцовой кости в области голеностопного сустава будут рассмотрены в разделе "Перелом лодыжек"

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Изолированные повреждения большеберцовой кости встречаются чаще и приводят к большим функциональным нарушениям, чем повреждения малоберцовой кости, Механизм перелома обычно прямой, но может быть и непрямым. При сохранности межберцовых синдесмозов смещения отломков по длине не бывает из-за «Шинирующего» действия малоберцовой кости. Встречаются смещение по ширине и угловое смещение. В последнем случае угол может быть открыт кнутри, кпереди или кзади. При смещении по ширине косых и винтообразных переломов возможна мышечная интерпозиция.

Диагностика. Из-за близкого расположения к коже большеберцовой кости диагностика ее переломов обычно не вызывает затруднений. Иногда на глаз видны деформация и искривление оси голени. При пальпации по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома; там же определяется болезненность, выявляемая и при осевой нагрузке. Подвижность отломков выражена нечетко. Опорность конечности нарушена. Определенные трудности диагностики представляет изолированный перелом большеберцовой кости без смещения. Однако гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации, осевой и сближающей нагрузке на берцовые кости, нарушение опорности ноги

помогают поставить диагноз - еще до рентгенологического исследования. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют уточнить характер перелома, наличие осколков и вид смещения.

Лечение. При изолированном переломе большеберцовой кости без смешения накладывают глухую гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 мес. Если выражен отек в области перелома, вначале накладывают разрезную гипсовую повязку. После спадания отека повязку переводят в глухую.

При переломе со смещением производят одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Для обезболивания достаточно местной анестезии. В место перелома и вокруг него вводят 40-50 мл 1% раствора новокаина. Репозицию осуществляют под рентгенографическим контролем.Если угол между отломками открыт кзади, репозицию проводят при выпрямленной ноге, в остальных случаях ногу сгибают в коленном суставе. Один из помощников захватывает стопу и проводит тракцию по оси голени, другой осуществляет противотягу за бедро или туловище. Хирург надавливает на отломки,устраняя смещение по ширине и под углом. Накладывают разрезную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра (при переломе большеберцовой кости в нижней или средней трети) или до ягодичной складки (при переломе в верхней трети). Через 10—14 сут (после спадания отека) повязку переводят в глухую. Общий срок иммобилизации 3-4 мес. При переломе в нижней трети этот срок больше, чем при переломе средней и верхней трети диафиза большеберцовой кости.

Невозможность сопоставить отломки, особенно при косой линии излома, или удержать их гипсовой повязкой свидетельствует о наличии интерпозиции. В этом случае показан остео-

синтез большеберцовой кости. Если малоберцовая кость мешает плотному сопоставлению отломков, ее пересекают из дополнительного разреза выше или ниже уровня перелома большеберцовой кости.

1) Изолированый перелом диафиза малоберцовой кости. Мех-м травмы - прямой- удар по наружной поверхности голени. Постоянный симптом – боль и локальная болезненность при пальпации, нет деформации, в стороне от болезненного участка захватывают голень и сдавливают - при переломе- боль. Лечение : задняя гипсовая лонгета до середины бедра на 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается Ч/з 5-6 нед.

2) Изолированный перелом диафиза б/берцовой кости. Механизм: прямой, непрямой. Видно искревление и деформация оси голени, пальпаторно ступенеобразная деформация. Лечение: без смещения - гипс от кончиков пальцев до середины бедра на 2 мес. Со смещением – одномоментная репозиция + гипс. Рентген контроль. После уменьшения отека глухой гипс на 3-4 мес. Остеосинтез при невозможности интерпозиции.

3) Диафизарный перелом обеих костей. Прямой мех-м приложения силы по типу сдвига, чаще поперечный перелом непрямой механизм – сгибания, скручивание. При осмотре деформация и изменение кожи. Дистальный отдел голени ротирован к наружи. Может быть боковая или переднезадняя деформация оси голени. Визуально можно определить выступающий отломок (кожа над ним натянута и бледна). Отек и флектены. При пальпации ступенеобразная деформация и смещение гребня в сторону, симптом умбиликации – воронкообразное втяжение кожи над местом перелома. Осевая нагрузка (легкое поколачивание по пятке) болезненность.

По признаку возможной репозиции:

1) перелом без смещения

2) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции переломы (исключение с поперечной линией излома б/берцовой кости)

3) репонируемые переломы, но не удерживаемые без дополнительной тракции (с винтообразной линией излома).

4) Не репонируемые переломы (с костной или мягкоткотканной интерпозиции между отломками).

Лечение гипсовая повязка от пальцев до средней трети бедра. Одномоментная репозиция (лучше под наркозом). При неудерживаемых переломах – скелетное вытяжение (винтообразные, косые, оскольчатые. со смещением). Тяга за пяточную кость груз сначала 7-10 кг, затем 5-7. Боковое смещение устраняют боковыми тягами. Срок 3-6 нед. Потом гипсовая повязка. Общий срок иммобилизации 3-4 мес.

Хирургическое вмешательство при нерепонируемых переломах. При переломе обеих костей – остеосинтез Б/берцовой кости. Чаще используют наружные интра – или экстрамедулярные фиксаторы.

35.Повреждения позвоночника. Механизмы повреждения. Переломы, вывихи, переломовывихи. Виды повреждений тел позвонков (непроникающие, проникающие, взрывные и т. д.). Понятие о стабильных и нестабильных повреждениях.

Классификация повреждений позвоночника:

1)по отделу: шейный, грудной и поясничный;

2)по механизму повреждения: а)сгибательный (флексионный)- в результате резкого запредельного сгибания в каком -либо отделе позвоночника в момент падения на ягодицы, выпрямленные ноги,при обрушивании тяжести на плечи больного (Возможно возникновение компрессионного перелома с клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса - чаще шейный, нижнегрудной и поясничный отдел позвоночника);

б)разгибательный - в результате резкого запредельного разгибания в каком.-либо отделе позвоночника (перелом "Палача"- хвостовидный- перелом корней дуг 2го шейного позвонка (при повешеньи, если узел на подбородке)).;

в)сгибательно - вращательный - на позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы (автомобильная авария, спортивные травмы)-повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника,возникает преломовывих или вывих позвонка - наиболее уязвим шейный отдел и +- поясничный отдел;

г) дистракционно - сгибательный (растяжение)- чаще возникают у водителей,которые неправильно пользуются ремнями безопасностями,в условиях торможения туловище неплотно фиксированное к сиденью,продолжает движение,при этом нижняя часть туловища остается в первоначальном положении,а верхняя часть устремляется кпереди и кверху,возникающее рекзое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков - обычно двусторонние вывихи;

д)взрывной - условия: 1)нагрузка должна подействовать строго вертикально, 2)должны быть сглажены физиологические изгибы;

е)повреждения от сдвига - чаще характерно для грудного отдела позвоночника.Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры.Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломовывихов,часто осложняющихся повреждением спинного мозга;

3)По целостности замыкательной пластинки: непроникающие и проникающие (непроникающий - не сопровождается  переломом  краниальной и каудальной замыкательных пластинок, повреждением смежных дисков) ;