Кровопотеря.
Проявления: бледен,видимые слизистые белесоватые,анемичность губ,ЧДД повышено,тахикардия,АД снижено.
Схема определения кровопотери.
При продолжающемся кровотечении компенсаторные механизмы истощаются, прогрессивно падает АД, кровоснабжение головного мозга и сердца ухудшается. Нарушается микроциркуляция, что приводит к необратимым изменениям в органах и тканях. Замедленное продвижение крови, избыток недоокисленных продуктов способствуют агглютинации эритроцитов, которые закрывают просветы мелких сосудов. Возникают фокальные очаги некроза в тканях (печень, почки, поджелудочная железа и т.д.). Гипоксия ведёт к острой почечной, печёночной, а затем и сердечной недостаточности. Истощение защитных и компенсаторных сил организма приводит к гибели больного.
ОДН.
Острая дыхательная недостаточность развивается в результате угнетения дыхательного центра и при нарушении внешнего дыхания. Угнетение дыхательного центра наиболее часто возникает при политравме, в состав которой входит и повреждение головного мозга тяжёлой степени. Причин для нарушения внешнего дыхания при множественных и сочетанных травмах много, и связаны они преимущественно с черепно-мозговой травмой, повреждением позвоночника и спинного мозга, скелета, внутренних органов, грудной клетки, травм таза и т.д. По клиническому течению острую дыхательную недостаточность делят на две стадии: компенсации и декомпенсации.
стад.компенс-ии-кожа бледная,одышка 30-35,умеренное участие спомогат.мускулатуры,невыраженные застойные явления в легких,PS 100.;
стад.декомпенс.-общ.сост.тяжелое,резкая бледность,одышка >40,форсированное участие вспомог.муск.,застойные явл.в легких(хрипы),PS 120,АД <70.
Эмболия
После механ-го воздействия на кость жировые частицы КМ освобожд-ся и эмболы расп-ся по лимф.и венозн.руслу в легочн.капилляры.Появл. петехиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди,животе,конечн.Одышка,цианоз,кашель,тахикардия,АД снижено,возможна потеря созн,судороги.
Диагностика и неотложная помощь.
На догоспитальном этапе
определить наличие признаков жизни(сознание,PS на сонн-х артериях,дыхание);
проверить и при необходимости восстановить проходимость дых.путей,при ОДН начать ИВЛ;
уложить на спец-ые шины-носилки для больных с политравмой,при отсутствии на носилки с жестким основанием,
временная остановка кровотечения,раны закрыть стерильным материалом,
в/в ввести п/шоковые преп.,новокаиновые блокады мест переломов,
иммобилизация,
максимально ускорить специал-ую помощь
43. Принципы противошоковой терапии у больных с политравмой на догоспитальном и госпитальном этапе. Методы лечебной иммобилизации. Выбор оптимального срока и объема оперативных вмешательств. Профилактика и лечение осложнений. Реабилитация.
1)Больных, находящихся в шоке, рекомендуется помещать в сухое и теплое (22-24С) помещение.
2)При отсутствии противопоказаний дают горячее, сладкое питье.
3)В комплексе патогенетического лечения первостепенное значение имеют мероприятия, направленные на устранение или ослабление болевой импульсации: введение наркотических анальгетиков в/в (промедол, морфин).
4)При падении систолического давления ниже 70 мм рт.ст., расстройствах дыхания и ЧМТ введение наркотиков п/показано.
5)Для снятия болей следует широко применять различного рода новокаиновые блокады. П/п к их проведению явл. терминальные состояния: предагония, агония, клин. смерть.
6)В зависимости от степени тяжести переливают кровь в/артериально. Кровь можно вводить струйно или капельно: при шоке 1ст.- до 500мл, 2-3ст.- 1000мл, 4ст.- 1500-2000мл
7)Для нормализации нарушений гемодинамики при выраж-ной гипотонии вводят в/в прессорные вещ-ва (норадреналин, мезатон), но их применение без достаточного восполнения к/потери п/показано.
8)Сердечные и тонизирующие ср-ва (эфедрин, кофеин, кордиамин, строфантин, коргликон).
9)Водорастворимые vit С, В1, В6, РР, глюкоза.
10)а/гистаминные: пипольфен, димедрол, сибазон, которые также оказывают успокаивающее действие.
11)Расстройство обмена вещ-в при шоке и терминальных состояниях ведет к прогрессированному ацидозу крови, что требует ощелачивания организма. в/в вводят до 200-300мл 3-5% р-ра гидрокарбоната натрия.
12)При тяжелом шоке показана гормональная терапия кортикостероидами.
В терминальном состоянии необходимо немедленное проведение реанимационного комплекса: ИВЛ, дефибриляция, закрытый массаж сердца и в/в переливание крови. При оказании доврачебной и первой врачебной помощи массаж сердца проводят непрямым (закрытым) способом. При оказании квалиф-й и специализ-й помощи, в случае безуспешности на протяжении 3-5 мин. непрямого массажа, показан открытый (прямой) массаж сердца.
13)Пострадавшие, находящиеся в шоковом состоянии, нетранспортабельны.
14)Хир. вмешательство оптимально проводить только после выведения больного из шока и стабилизации показателей гемодинамики. Но при продолжающемся внутрен-м к/течении или наложенном жгуте на конечность, а также явлениях асфиксии к операции приступают немедленно, до выведения из шока
Лечебная иммобилизация - применяют для лечения переломов с целью создания неподвижности костных отломков до их сращения и образования костной мозоли. Относится:
Гипсовые повязки;
Вытяжения;
Скелетное вытяжение -экстензионный метод лечения травматических повреждений конечностей.
Цель метода — постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.
Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией.
а — скоба ЦИТО со спицей Киршнера;
б — ключ для зажима и натяжения спицы;
в — ручная дрель для проведения спицы;
г — электрическая цепь для проведения спицы
Основными точками проведения спиц являются
для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча — локтевой отросток
для нижней конечности, при переломах таза и бедра — его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости
при переломах голени спица проводится за надлодыжечную область
при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза — за пяточную кость
Реабилитация:
ЛФК. В занятия включают элементарные упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, всех суставов здоровых конечностей и свободных от иммобилизации суставов поврежденных конечностей.
- дыхательные упражнения статического и динамического характера выполняют в соотношении 1:2.
- в облегченных условиях больной выполняет активные движения конечностями, скользя по поверхности кровати, с подведением скользящей плоскости или роликовой тележки),
- для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции конечностей, в занятия включаются активные движения пальцами стоп, тыльное и подошвенное сгибание стоп, круговые движения стопами, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стоп мелких предметов и их удержание;
- изометрическое напряжение мышц спины и конечностей для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд. Количество повторений 8-10 за одно занятие;
- формирование временных компенсаций во время занятий лечебной физкультурой касается, прежде всего, необычных двигательных актов, таких как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание.
Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 10-12 в день.
Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения решается в каждом случае индивидуально Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.
Массаж. Эффективным средством воздействия на состояние местного кровотока и ликвородинамику, а также на функциональное состояние мышц является массаж. При отсутствии противопоказаний, для улучшения периферического кровообращения, с 3—4-го дня после операции назначают массаж не поврежденных конечностей. Курс лечения составляет 7-10 процедур.
Физические методы лечения. При показаниях назначаются физические факторы, снижающие болезненные ощущения и уменьшающие отек и явления воспаления в области оперативного вмешательства, улучшающие отхождение мокроты:
- ультрафиолетовое облучение,
- ингаляции с лекарственными препаратами,
- криотерапия,
- низкочастотное магнитное поле,
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
44. Определение,
содержание и задачи хирургии катастроф.
Н.И. Пирогов - основоположник научной
ВПХ. Развитие хирургии катастроф в
период 1941-45 гг. и в послевоенный период.
Возможная структура санитарных потерь
и их влияние на организацию хирургической
помощи.
Военно-полевая хирургия - это составная часть военной медицины и раздел хирургии, изучающий организацию оказания хирургической помощи раненым на войне, современную боевую патологию и особенности лечения раненых в зависимости от характера боевых действий.
Основная задача военно-полевой хирургии — оказание наиболее квалифицированной хирургической помощи в любой боевой обстановке .
Предметом военно-полевой хирургии является изучение вопросов лечения раненых на войне. Лечение раненых и лечение ран - предметы разных хирургических дисциплин.Учение о ранах является предметом общей хирургии, а вопросы лечения ран различной локализации изучаются в частных разделах. При этом, они изучаются вне связи с организационными вопросами, возникающими при большом количестве раненых и в различных условиях ведения боевых действий. Это положение является основной отличительной особенностью военно-полевой хирургии, поскольку в полевых условиях далеко не всегда возможно выполнение полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий, разработанного в современных условиях мирного времени для ран различной локализации.
Содержанием предмета военно-полевой хирургии является:
1. Изучение, анализ и разработка новых направлений организации всех видов хирургической помощи раненым и пораженным в военных условиях различного масштаба. После ВОВ изучалась, анализировалась и преподавалась система организации хирургической помощи в крупномасштабной войне. В период холодной войны- оказания хирургической помощи в ракетно-ядерной войне. Начиная с середины 1980-х гг., изучается, анализируется и преподается система организации хирургической помощи и лечения раненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах ограниченного масштаба.
2. Анализ и изучение современной боевой патологии. Современная боевая патология может возникнуть при применении противником широкого арсенала средств поражения, начиная от стрелкового оружия, взрывных боеприпасов и заканчивая современными видами ядерного, химического и биологического оружия. Средства поражения постоянно совершенствуются - следовательно, за мыслью технической должны успевать знания медицинские, что и является важной научной и практической задачей военно-полевой хирургии.
3. Разработка комплектов медицинского имущества и оснащения для оказания хирургической помощи в полевых условиях. Кроме того, анализ, изучение и внедрение в практику военно-полевой хирургии передовых достижений современной медицинской науки и техники. В последние десятилетия разработаны и внедрены в практику военно-полевой хирургии современные комплекты хирургических инструментов и аппаратов: КСТ-1 - многопрофильный комплект для оказания квалифицированной и ранней специализированной хир. помощи, основу которого составляют универсальные стержневые аппараты для внеочагового остеосинтеза; эндохирургический мобильный комплекс КСТ-01-ЭХ .
Становление ВПХ как научной отрасли медицины, связаны с именем отечественного хирурга Николая Ивановича Пирогова (1810-1881), анатома и общественного деятеля, профессора Военно-медицинской академии. Он выявил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению с хирургией мирного времени. Определением войны как «травматической эпидемии» Пирогов дал четкое представление о масштабе лечебно-эвакуационных мероприятий на войне и выдвинул на первый план в ВПХ значение вопросов организации медицинского обеспечения войск.
Главным инструментом организации оказания хирургической помощи раненым Пирогов считал медицинскую сортировку с определением тяжести ранений и очередности оказания помощи. Пирогов впервые применил на войне наркоз. Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огнестрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформулировал идею «сберегательного лечения» взамен господствовавшего в то время мнения о необходимости первичных ампутаций конечностей. Пирогов дал подробные рекомендации по применению временной и окончательной остановки кровотечения у раненых. Он привлек к оказанию помощи раненым на войне женщин, положив тем самым начало институту медицинских сестер.
Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех современных руководствах. Гениально предсказав инфекционный характер гнойных осложнений у раненых, связанных с болезнетворными органическими агентами («миазмами»), Пирогов предложил конкретные меры профилактики и лечения - систему «рассеивания раненых на войне».
В полной мере идеи Н.И. Пирогова об организации оказания хирургической помощи раненым были внедрены только в годы ВОВ 1941-1945 гг. Уже в июле 1941 г. были изданы первые «Указания по военно-полевой хирургии», которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. Впервые в истории военной медицины официально устанавливались единые методы организации оказания хирургической помощи раненым на войне. Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством начальника Санитарного управления Красной Армии Е.И. Смирнова, Главного хирурга Красной Армии Н.Н. Бурденко, его заместителей (Гирголава, Шамова, Левита), хирургов инспекторов (Юдина и Гориневской), главных хирургов фронтов и флотов.
В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы военно-полевой хирургии. Уточнены показания для ПХО и ВХО ран, а также для наложения первичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами.
Большое внимание во время войны было уделено проблеме травматического шока у раненых. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых.
При лечении шока и кровопотери впервые широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых.
Для профилактики шока использовались новокаиновые блокады и местная анестезия методом «тугого ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому.
Применение транспортной иммобилизации и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей.
Впервые были разработаны и внедрены организационные формы специализированной хир. помощи раненым: нейрохирургической, торакоабдоминальной, отоларингологической, офтальмологической, стоматологической, урологической, травматологической и др.
Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.».
Развитие ВПХ продолжалось, что вначале выразилось в изменении характера боевой патологии. В августе 1945 г. США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек; в Нагасаки - 75 000 человек. Стало очевидным, что на смену существующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения (ОМП). Принципиально новый вид боевой патологии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с ожогами и травмами, получил наименование - комбинированные радиационные поражения (КРП). В результате полигонных испытаний, большого числа экспериментальных исследований советскими учеными был изучен патогенез лучевых поражений, особенности течения КРП, отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи раненым и пораженным при применении атомного оружия.
Во время войн в Корее (1950-1953 гг.) и Вьетнаме (1964-1973 гг.) американскими войсками широко применялся напалм - возникла проблема лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных механотермических поражений. Появились новые виды обычного оружия: шариковые бомбы, снаряды со стреловидными элементами, высокоскоростные пули уменьшенного калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ранений, вызываемых этими видами оружия.
Вторая половина ХХ и начало ХХI вв. вошли в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способствовало дальнейшему развитию военно-полевой хирургии, поскольку условия оказания помощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн. Особенности оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах.
Боевые действия ведутся на ограниченной территории силами и средствами, имеющимися в мирное время.
Ежесуточное поступление раненых на этапы медицинской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно меньше, чем в крупномасштабной войне.
Благодаря эффективному использованию вертолетов для авиамедицинской эвакуации раненых, сроки их доставки на этапы медицинской эвакуации значительно сокращаются.
Применение относительно небольших воинских контингентов для ведения боевых действий при наличии мощных военно-медицинских ресурсов мирного времени позволяет постоянно использовать силы и средства медицинского усиления, широко применять высокоэффективные технологии хирургии повреждений.
Сокращение многоэтапности с целью уменьшения сроков оказания СХП.
Общие потери войск во время войны разделяются на:
безвозвратные (погибшие на поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести)
санитарные (раненые, пораженные и больные),
боевые (связанные с ведением боевых действий)
небоевые.
Раненые, пораженные и больные военнослужащие (международный термин - комбатанты) с боевой хирургической патологией являются составными частями военно-медицинской категории, определяемой как санитарные потери хирургического профиля.
В военно-медицинской терминологии используются следующие понятия:
• раненый - военнослужащий, получивший огнестрельную либо неогнестрельную травму;
• пораженный - военнослужащий, получивший поражение в результате воздействия ядерного, термического, химического или биологического оружия;
• больной - военнослужащий, у которого возникло какое-либо заболевание.
Структура санитарных потерь по виду повреждений зависит от масштабов боевых действий и характера применяемого оружия.
На фронтах ВОВ преобладали огнестрельные пулевые и осколочные ранения. Однако сейчас, помимо огнестрельного оружия, на вооружении армий многих стран находится оружие массового поражения: ядерное, химическое, биологическое и др. В случае применения такого оружия, структура санитарных потерь значительно изменяется.
По численности огнестрельные ранения по-прежнему преобладают (до 60% от общего числа). Значительную часть санитарных потерь составляют минновзрывные ранения. Обращает на себя внимание высокая частота различных боевых неогнестрельных травм, которая возросла в локальных войнах в 8-10 раз. Столь значительные различия по сравнению с периодом ВОВ связаны с общей механизацией войск (увеличение травматизма при неправильном обращении с боевой техникой, рост числа автодорожных травм и др.). Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах, по сравнению с ВОВ, сводятся в основном к увеличению числа раненных в голову и живот.
Таким образом, структуру входящего потока раненых и пораженных в локальных войнах упрощенно можно охарактеризовать следующим образом.
Более половины раненых составляют легкораненые, способные передвигаться самостоятельно и перспективные к быстрому возвращению в строй.
У 20-30% раненых имеются тяжелые и крайне тяжелые повреждения, представляющие прямую угрозу жизни.
Чем лучше оказывается догоспитальная медицинская помощь и чем быстрее эвакуация, тем больше доставляется тяжелораненых на госпитальные этапы медицинской эвакуации (в противном случае - увеличивается доля погибших на поле боя)
45. Современная боевая хирургическая травма. Принципы организации и оказания хирургической помощи в современной войне. Этапы медицинской эвакуации. Их место и роль в оказании медицинской помощи. Зависимость объема помощи от тактической и медицинской обстановки.
К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неогнестрельные травмы, поражения различными видами ОМП, которые определяются как боевая хирургическая травма. К ней также относятся заболевания хирургического профиля (острые заболевания органов живота, острые гнойноинфекционные заболевания и др.).
Особенности военно-полевой хирургии «современной войны»
В военной доктрине РФ (2010г.) указывается, что будущие военные конфликты будут отличаться скоротечностью, избирательностью и высокой степенью поражения объектов, быстротой маневра войсками и огнем, применением различных мобильных группировок войск.
Предполагается учащение: — множественных, сочетанных и комбинированных поражений — закрытых повреждений — ожогов — шока — травматического токсикоза — осколочных ранений
Основными задачами современного этапа развития военно-полевой хирургии являются:
сокращение многоэтапности в оказании хирургической помощи раненым,
уменьшение сроков оказания СХП,
применение современных технологий хирургии мирного времени в военных условиях,
подготовка кадров военно-полевых хирургов.
В основе организации оказания медицинской помощи раненым на войне лежит принцип этапного лечения, предложенный выдающимся российским хирургом В.А. Оппелем в ходе первой мировой войны. Его идеи были внедрены советскими хирургами и организаторами здравоохранения, создавшими перед ВОВ 1941-1945 гг. систему этапного лечения с эвакуацией по назначению (Б.К. Леонардов, П.И. Тимофеевский, Е.И. Смирнов, Н.Н. Бурденко и др.). Эта система остается и сегодня основополагающей при организации лечебно-эвакуационного обеспечения войск в крупномасштабной войне.
Сущность этапного лечения заключается в объединении процессов оказания медицинской помощи, лечения и эвакуации раненых.
Организация оказания медицинской помощи раненым на огромных театрах военных действий требует вынужденного расчленения (этапности) лечебных мероприятий. Эвакуация раненых представляет сложный, нередко длительный и достаточно травматичный процесс. При этом большинству раненых исчерпывающая помощь не может быть оказана в ранние сроки, и поэтому ее приходится оказывать поэтапно в необходимом объеме и с сохранением преемственности в ходе всего процесса лечения. В ходе этапного лечения одинаково ошибочно недовыполнение помощи, связанной с угрозой возникновения жизненно опасных осложнений, или, наоборот, выполнение излишних лечебных мероприятий, задерживающих и затрудняющих дальнейшую транспортировку раненого. Именно поэтому единый процесс оказания медицинской помощи и лечения, осуществляемый в мирное время в одном лечебном учреждении, в условиях действующей армии разделен на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые последовательно в разных местах и именуемые видами медицинской помощи.
Раненые, вынесенные с поля боя, доставляются в медицинские подразделения, части и лечебные учреждения, которые называются этапами медицинской эвакуации. Этапом медицинской эвакуации называются силы и средства медицинской службы, развернутые на путях эвакуации с задачей приема, медицинской сортировки раненых, оказания им медицинской помощи, предэвакуационной подготовки нуждающихся в ней и лечения.
Этапами медицинской эвакуации являются:
м
едицинский
пункт батальона (МПб);
медицинский пункт полка (МПп) или медр бригады, полка;
ОМЕДб дивизии [отдельный медицинский батальон)];
военные лечебные учреждения - военные полевые госпитали госпитальных баз фронта единой организации;
тыловые госпитали здравоохранения (ТГЗ).
Каждому этапу медицинской эвакуации соответствует определенный вид медицинской помощи.
Тем не менее, при любой возможности следует стремиться к уменьшению многоэтапности в оказании помощи раненым, т.к. это значительно улучшает исходы лечения.
Учитывая вероятность одномоментного массового поступления на этапы медицинской эвакуации значительного числа раненых, превышающего возможности лечебных учреждений, выделяются различные объемы медицинской помощи. Например, первая врачебная помощь может оказываться в полном объеме (т.е. всем раненым, нуждающимся в ней) или по неотложным показаниям (т.е. только тем раненым, которые в ней нуждаются для спасения жизни).
Не только объем, но даже и вид медицинской помощи, оказываемой на том или ином этапе эвакуации, может быть изменен в зависимости от конкретных условий боевой обстановки, величины санитарных потерь, наличия сил и средств медицинской службы, возможности дальнейшей беспрепятственной эвакуации раненых в тыл. Так, при поступлении в омедб (этап оказания квалифицированной медицинской помощи) до 1000 раненых в сутки он может перейти на оказание только первой врачебной помощи.
Увеличение пропускной способности этапов медицинской эвакуации в условиях массового поступления раненых достигается применением стандартных схем оказания медицинской помощи и четкой организацией бригадно-поточного метода работы персонала всех функциональных подразделений. Мероприятия, выполняемые раненым на каждом этапе медицинской эвакуации, являются стандартизованными, а именно: прием и размещение, медицинская сортировка, оказание соответствующего вида медицинской помощи всем нуждающимся в порядке очередности, предэвакуационная подготовка.