Билет № 19

1. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Понятие о гастрогенной тетании.

Пилородуоденальный стеноз — сужение пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, вызванное грубой деформацией органа вследствие рубцевания язвенного дефекта. Пилородуоденальный стеноз — наиболее частое осложнение язвенной болезни, развивающееся у 10-40% страдающих этой патологией. Возникает чаще у лиц с длительным язвенным анамнезом. Соотношение больных мужского и женского пола 3:1.

Различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации пилородуоденального стеноза. Подобное деление основано на особенностях клинической картины, данных инструментальных методов исследования, о чем будет сказано ниже.

Этиология и патогенез. В результате рубцевания язвы развивается значительная деформация органа, сужение его просвета, что влечет за собой ту или иную степень его непроходимости, создает затруднение для перехода содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Желудок постепенно теряет сократительную способность, растягивается, увеличивается в размерах и опускается в полость малого таза, что еще в большей степени усугубляет нарушение эвакуации.

Не только на месте рубцующейся или зарубцевавшейся язвы, но и на протяжении нескольких сантиметров в дистальном и проксимальном направлении стенка пилорического канала оказывается по всей окружности рубцово-утолгценной до 1-1,5 см на разрезе. Слизистая оболочка здесь рубцово замещена, атрофична, элементы ее разбросаны островками среди склерозированной соединительной ткани. Просвет органа суживается до ничтожных размеров — 2-3 мм. Вследствие препятствия к проталкиванию химуса через хуженный участок мускулатура желудка в начальных стадиях стеноза гипертрофируется, затем постепенно развивается ее растяжение, но с еще сохраненным тонусом, затем возникает потеря сократительной способности желудочной стенки. Желудок чрезмерно растягивается и превращается в атоничный мешок.

В I стадии (компенсированной) стеноза общее состояние больных изменяется мало, питание их не нарушено. Язвенные боли часто беспокоят меньше, что объясняют эффектом проводимого лечения. Настойчивее становится только чувство переполнения в эпигастрии и несколько чаще, чем при неосложненной форме язвенной болезни, возникает эпизодическая рвота постепенно увеличивающимися порциями желудочного содержимого. Рвота приносит больному кратковременное облегчение, через 1-3 дня ощущение переполнения подложечной области появляется вновь. При зондировании из желудка откачивается умеренно увеличенное (200-500 мл) количество желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Лечение систематическими промываниями желудка приносит субъективное улучшение, но стеноз не исчезает, и по прекращении промываний его клинические проявления возобновляются в большей степени.

Стадия II (субкомпенсированная) стеноза клинически характеризуется постоянным ощущением тяжести и переполнения в эпигастрии, которые часто сочетаются с болью, отрыжкой воздухом. Ежедневно и даже по нескольку раз в день бывает обильная (более 500 мл) рвота, возникающая сразу или через 1,5-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, но еще без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяется большое количество содержимого. В этой стадии стеноза отмечается прогрессирование похудания больного.

В III стадии (декомпенсированной) стеноза развиваются прогрессирующий стаз, атония и перерастяжение желудка. Состояние больного значительно ухудшается, наблюдается резкое обезвоживание. Язык сухой, появляется общая слабость. Характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Боли в эпигастрии практически уже не беспокоят больного. Недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни. Лишь чувство распирания под ложечкой заставляет их вызывать рвоту, не дожидаясь самостоятельных ее приступов, которых может не быть в течение нескольких дней. При этом извергается огромное (несколько литров) количество зловонного разлагающегося содержимого с многодневными пищевыми остатками. Применяемые с лечебной целью промывания желудка неэффективны.

Лабораторная диагностика: признаки прогрессирующего обезвоживания, гипопротеинемии, гипокалиемии, тяжелый алкалоз.

Рентгенологическое исследование: I стадия — желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Пилородуоденальный канал сужен. Задержка эвакуации до 6-12 ч; II стадия — желудок расширен, натощак определяется жидкость, перистальтика ослаблена. Пилородуоденальный канал резко сужен. Задержка эвакуации на 12-24 ч; III стадия — желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого, перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 ч.

Эндоскопическое исследование: I стадия — выраженная рубцово-язвенная деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1—0,5 см; II стадия — желудок растянут, пилородуоденальный канал сужен до 1-0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. Перистальтическая активность желудка снижена; III стадия — желудок огромных размеров. Атрофия слизистой оболочки. Выраженное сужение пилородуоденального канала.

Моторика желудка: I стадия — тонус обоих отделов желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто спастические. Замедление ритма голодных сокращений желудка. После пищевой нагрузки — редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации. Амплитуда сокращений незначительно снижена; II стадия — тонус желудка нормальный или незначительно снижен. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после приема пищи. Выраженная задержка начальной эвакуации; III стадия — тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и антральном отделе. Базальный тонус равен пластическому. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения сниженной амплитуды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка начальной эвакуации.

Дифференциальный диагноз необходим прежде всего со стенозом привратника бластоматозного генеза. В последнем случае типичен короткий анамнез. Развитие рубцового стеноза привратника возможно также при туберкулезе и сифилисе желудка. Сужение выходного отдела желудка может быть вызвано также сдавлением извне (опухоль головки поджелудочной железы, метастатические процессы и т. п.).

Лечение. Процесс рубцевания носит прогрессирующий и необратимый характер. Отсюда понятно, что лечение стеноза привратника может быть только оперативным независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка и нарушений эвакуации.

При выборе метода операции у больных со стенозом выходного отдела необходимо учитывать характерные для этого осложнения язвенной болезни особенности: возможные тяжелые нарушения гомеостаза вследствие водно-электролитных расстройств при поздних стадиях стеноза, наличие более или менее выраженных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка, а также нередко встречающиеся в процессе оперативного вмешательства технические сложности, зависящие от выраженности рубцово-воспалительного процесса и пенетрации язвы в поджелудочную железу. Существовавшие ранее противоречия относительно возможности применения операций с ваготомией при стенозе нашли свое решение в результатах клинических исследований, выполненных за последнее десятилетие. Теперь установлено, что ваготомия не приводит к выраженным и непоправимым нарушениям моторной и эвакуаторной функции желудка, если их уже не было перед операцией вследствие существовавшего стеноза. В свою очередь это не снимает проблемы лечения нарушений моторики в послеоперационном периоде, встречающихся у этих больных, что следует также учитывать при решении вопроса о характере оперативного вмешательства.

Дистальиая резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией (селективной или стволовой) показана больным с относительно невысокой степенью операционного риска, при наличии декомпенсированной моторики желудка (стеноз III стадии) при сочетанной форме язвенной болезни, а также больным, стеноз у которых развился после ушивания перфоративной язвы. Эта операция ликвидирует осложнение и выраженные нарушения эвакуации из желудка, а также надежно излечивает язвенную болезнь. По понятным причинам обычно отдается предпочтение резекции желудка по Бильрот-II. Технические сложности вмешательства, зависящие от массивного рубцово-воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке и прилежащих органах, могут быть преодолены двумя путями: скрупулезным выполнением операции в сложной анатомической ситуации или отказом от нее в пользу менее травматичного вмешательства. В первом случае хирург должен владеть техникой атипичного закрытия культи двенадцатиперстной кишки и техникой так называемой резекции на выключение.

Ваготомия (селективная проксимальная, селективная) с дренирующими желудок операциями (пилоропластикой, гастродуодено - или гастроэнтеростомией) показана пациентам с сохраненной моторикой желудка (стенозы I и II стадий), больным пожилого возраста с высокой степенью операционного риска, а также при непреодолимых технических сложностях, встретившихся по ходу операции. Это по своей сути менее травматичное вмешательство ликвидирует затруднение опорожнения желудка, постепенно нормализует его двигательную функцию и обеспечивает снижение желудочной секреции, а следовательно, и профилактику рецидива язвы.

Среди других операций при стенозе выходного отдела желудка следует упомянуть прежде всего о гастроэнтеростомии. Это наиболее простое и малотравматичное оперативное вмешательство должно быть оставлено как вынужденное для больных с крайне высокой степенью операционного риска. Оно может быть выполнено также у пожилых больных с Рубцовым стенозом без активной язвы и при низкой желудочной секреции.