2. Дифференциальный диагноз рака молочной железы и фиброзно-кистозной мастопатии.

Среди злокачественных новообразований у женщин рак мо¬лочной железы занимает одно из первых мест. По данным боль¬шинства авторов, рак молочной железы чаще наблюдается в воз¬расте 40—50 лет, но может встречаться и в более молодом возра¬сте. У молодых женщин он протекает более злокачественно, чем у пожилых и старых. Это объясняется тем, что в молодом возра¬сте отмечается особенно интенсивная функция яичников, гиперэстринизация организма, которые обусловливают бурное течение рака молочной железы в этом возрасте.

Чаще всего рак молочной железы возникает в виде одиноч¬ного очага (моноцентрично) в толще самой железистой ткани. У некоторых больных поражение захватывает целую дольку или сектор железы, иногда может встретиться несколько отдельных, как бы самостоятельных узлов.

Клиническое проявление начала заболевания обычно остает¬ся неизвестным. Больные замечают опухоль случайно — при мытье, раздевании и прочих обстоятельствах. В большинстве слу¬чаев это опухолевидное образование безболезненно.

Наиболее типичной локализацией рака молочной железы является верхненаружный квадрант, хотя опухолевый процесс может возникнуть в любом отделе молочной железы. У некото¬рых больных при развитии опухоли появляются выделения из соска, значительно реже наблюдается втяжение или западение соска в результате тяги и укорочения молочных протоков разра¬стающимися опухолевыми массами. Эти изменения соска более резко выражены при наличии опухолевого очага в центральных отделах железы.

Наиболее ранние симптомы рака молочной железы: появле¬ние в одном из квадрантов молочной железы твердого узла или уплотнения, деформация самой молочной железы или втяжение соска, появление кровянистых выделении из соска.

При пальпации поверхность раковой опухоли неравномерно бугриста, иногда мелкозерниста, консистенция ее значительно плотнее окружающей ткани железы, иногда опухоль приобрета¬ет хрящевую или каменистую плотность в связи с фиброзом. Изменение конфигурации и положения молочной железы являет¬ся одним из самых частых симптомов рака.

При скиррозных формах в результате сморщивания происхо¬дит уменьшение и деформация пораженной части с нарушением ее правильного округлого контура. Отмечаются также изменения и со стороны кожного покрова, которые появляются раньше при поверхностно расположенных опухолях и позже — при глубжележащих. Кожа и прилежащая к ней клетчатка теряют свойст¬венную им эластичность и смещаемость. Кожа над опухолью не так свободно захватывается в складку, как рядом лежащие ее участки. В более поздней стадии она фиксируется к опухоли, сморщивается, а иногда приобретает вид лимонной корки, сосок втягивается или фиксируется.

Для рака молочной железы характерен симптом Прибрама: при потягивании за сосок опухоль следует за ним. Этот симптом бывает положительным при локализации опухоли вблизи соска.

В динамике развития рака молочной железы его течение де¬лят на стадии, что имеет исключительно важное практическое значение для выбора наиболее рационального комплекса лечеб¬ных мероприятий. Различают четыре стадии рака молочной же¬лезы:

I стадия — опухоль располагается в толще молочной желе¬зы, ее диаметр менее 3 см, она не связана с окружающей клет¬чаткой, кожей, метастазы в регионарные лимфатические узлы от¬сутствуют.

II стадия — опухоль (до 5 см) переходит на подкожную клетчатку, связана с кожей без метастазов в регионарные лим¬фатические узлы; при опухоли тех же размеров наблю¬дается поражение лишь единичных подмышечных лимфатиче¬ских узлов.

III стадия — размер опухоли превышает 5 см, она прора¬стает кожу или проникает в подлежащий фасциально-мышечный слой, но без метастазов в лимфатические узлы; опухоль любого размера с множественными метастазами в подмышечные и под¬ключичные лимфатические узлы; опухоль любого размера с метастазами в подключичные или парастернальные лимфатические узлы.

IV стадия — раковая опухоль поражает большую часть мо¬лочной железы, сопровождается диссеминацией по коже или изъязвлением; опухоль любого размера, плотно сросшаяся с грудной стенкой или имеющая отдаленные метастазы.

Кроме осмотра и пальпации, предложен ряд других мето¬дов, позволяющих подтвердить или опровергнуть диагноз рака молочной железы:

1) рентгенологическое исследование — бесконтрастная маммография, которая при наличии опухоли дает как дополнитель¬ные тени, так и участки просветления (это позволяет судить о характере процесса), контрастная маммография — введение ки¬слорода или воздуха в паренхиму железы и в ретромаммарное пространство, а также введение контрастного вещества (40 % раствор сергозина и др.) в расширенные молочные ходы, чрезгрудинная флебография, цель которой выявить парастернальные метастазы;

2) инфракрасное “фотографирование”;

3) трансиллюминация;

4) пункционная биопсия, которая должна проводиться толь¬ко в условиях хирургического стационара с последующим цито¬логическим исследованием биопсийного пунктата;

5) эксцизионная биопсия — иссечение всего опухолевого узла для гистологического исследования. Это самый надежный спо¬соб диагностики рака молочной железы.

Эксцизионную биопсию проводят в операционной, после че¬го срочно, в течение 10—15 минут, в патологоанатомической ла¬боратории квалифицированный морфолог гистологически иссле¬дует опухолевый узел. В случае подтверждения гистологически рака молочной железы больной проводят радикальную операцию.

Рак молочной железы необходимо отличать от других забо¬леваний этой локализации.

Фиброаденомы встречаются чаще у женщин молодого воз¬раста (20—40 лет). В таких случаях кожа над опухолью, как правило, не изменена, не спаяна с нею, отсутствует ретракция соска. Чаще всего опухоль находится выше соска, безболезнен¬на, имеет четкие, хорошо выраженные контуры, гладкую или крупнобугристую поверхность, легко смещается. Лимфатиче¬ские узлы не пальпируются, симптом Прибрама отрица¬тельный.

Аденофибромы, бывают в том же возрасте, что и фиброаденомы. При пальпации представляют собой округлую опухоль, ме¬нее плотной консистенции, чем фиброаденома, подвижные, безбо¬лезненные, не спаянные с кожей, располагаются вне ареолярной зоны, увеличиваются перед менструальным циклом и в период лактации. Лимфатические узлы не увеличены. При гистологи¬ческом исследовании в препарате гиперплазия железистой ткани преобладает над фиброзной.

Аденомы, молочной железы встречаются в молодом возрасте, представляют собой хорошо отграниченную, безболезненную опухоль, мягковатой консистенции, не спаянную с кожей, лимфа-тические узлы не увеличены. При гистологическом исследовании в препарате опухоль состоит преимущественно из дифференци¬рованных железистых трубок, выстланных одноядерным кубиче¬ским эпителием, бедна стромой.

Кисты молочной железы наблюдаются у женщин после 35 лет. Пальпаторно определяется опухолевндное образование эла¬стичной консистенции, с очерченными границами, не спаянное с кожей, безболезненное, при поверхностном расположении опре¬деляется флуктуация. Если киста нагнаивается, то становится бо¬лезненной, появляются симптомы спаяния с кожей.

Внутрипротоковые папилломы. встречаются у женщин старше 35 лет; локализуются под соском или в субареолярной зоне, ра¬стут в просвет протока; имеют округлую или удлиненную форму. Если они не закупоривают проток, то при надавливании на опу¬холь из соска выделяется кровь. Задержка кровянистых выделе¬ний из соска вызывает боль, лимфатические узлы не пальпиру¬ются. При гистологическом исследовании—папилломатозные разрастания пролиферирующего эпителия в ампулярно расши¬ренных протоках.

Диффузно-фиброзные мастопатии поражают отдельные, сег¬менты молочной железы или всю ее ткань, встречаются у жен¬щин старше 35 лет, не связаны с менструальным циклом. При пальпации молочная железа плотной консистенции, что обуслов¬лено усиленным развитием фиброзной ткани, приводящей к гибели железистого аппарата. В некоторых случаях пальпиру¬ются отдельные узлы с неясными, расплывчатыми контурами (узловая форма фиброзной мастопатии). В пораженной молочной железе могут самостоятельно появляться болевые ощуще¬ния, которые усиливаются при пальпации.

Фиброзно-кистозные мастопатии проявляются в виде бляшкообразных уплотнении мелко- или крупнозернистой консистен¬ции, однако у них нет той хрящеподобной твердости, которая характерна для рака молочной железы. Часто поражается вся или обе железы. Болеют женщины в возрасте 35 — 50 лет. Для некоторых форм этого заболевания у молодых женщин харак¬терны увеличение размеров и плотность железы, а также появле¬ние болезненности в предменструальном периоде и во время менструации. Кожа над очагом поражения остается неизменен¬ной, сращение с нею не наступает. При пальпации пораженной железы определяются четкообразные дробинчатые уплотнения, располагающиеся в радиарном направления. Если фиброзно-кистозная мастопатия сопровождается расширением молочных выводных протоков, то из соска могут наблюдаться выделения молозивного или буро-коричневого цвета.

Вяло протекающие формы гнойного мастита, которые отме¬чаются иногда во внелактационном периоде, особенно у пожилых женщин, также необходимо отличать от рака молочной же¬лезы, что часто встречает значительные трудности. В данном случае необходимо осторожно провести комплекс противовоспа¬лительных мероприятий (ретромаммарная новокаиновая блока¬да, масляно-бальзамическая повязка на область молочной желе¬зы, антибиотики). Если в течение нескольких дней противовоспа¬лительное лечение не дает эффекта, то показана эксцизионная биопсия.

Туберкулез молочной железы — сравнительно редкое заболе¬вание, которое трудно отличить от инфильтративных форм рака. Туберкулезный процесс в молочной железе прогрессирует зна¬чительно быстрее, чем рак. При пальпаторном исследовании определяется малоболезненный, без четких границ инфильтрат, а при нодозной форме—плотный, с неправильными очертания¬ми узел. При туберкулезе быстро вовлекается в процесс кожа, становится отечной, панцирной, с деформирующими грудь втя-жениями. При склеротической форме туберкулеза молочная же¬леза рано и быстро сморщивается, однако патологические выде¬ления из соска отсутствуют. При этом пальпируются плотные лимфатические узлы в подмышечной впадине, иногда на шее. Нередко они возникают задолго до выявления узла иля инфиль¬трата в молочной железе. При наличии свищей с характерными гнойными выделениями в области лимфатических узлов или втя¬нутых рубцов после заживших свищей диагноз туберкулеза облегчается. Наибольшую уверенность в диагностике дает биопсия.

Сифилис молочной железы встречается редко, его распозна¬вание облегчается наличием признаков: заболевания одновре¬менно на слизистых оболочках- и кожных покровах, положительной реакцией Вассермана (и других реакций) и наступающим улучшением от антилюитического лечения.

Актиномикоз, как и сифилис молочной железы, встречается довольно редко. Если имеются свищи с гнойным отделяемым, то при микроскопическом исследовании находят характерные акти-номикотические друзы. Если нет свищей, то диагноз уточняется при помощи биопсии или после оперативного удаления всей мо¬лочной железы.

Саркома молочной железы представляет собой опухоль округлой или полисферической формы. Она состоит из одного или нескольких узлов, как бы сливающихся вместе, иногда с разлитыми контурами. Консистенция ее более мягкая, чем при раке. Метастазы в лимфатические узлы очень редки, так как метастазирование идет преимущественно по кровеносной систе¬ме в легкие, печень, почки, яичники и др. Величина саркоматозного поражения—от лесного ореха до громадных размеров— нередко превышает размеры всей железы, что и является одной из характерных ее особенностей. Патологические выделения из соска отсутствуют. При сомнении показана биопсия.

При лимфогранулематозе и ретикулезе в молочной железе могут появляться узлы, которые иногда принимают за первич¬ную опухоль. Дифференциальную диагностику помогает провести наличие других увеличенных нерегионарных лимфатических узлов, кожный зуд, повышение температуры и изменение соста¬ва крови, характерные для этих заболеваний. Биопсия удален¬ного лимфатического узла уточняет диагностику.

Галактоцеле (молочная киста) и галактостаз могут появ¬ляться в детородном возрасте, лактационном периоде вследствие нарушения режима кормления при появлении трещин соска, ма¬стите, тяжелом интеркуррентном заболевании матери или ребен¬ка. Заболевание начинается с уплотнения в одном из участков молочной железы при хорошем общем состоянии больной и раз¬вивается постепенно. Галактоцеле образуется в результате заку¬порки протока и застоя молока.

При пальпации в больной молочной железе определяется округлое, реже продолговатое образование с довольно четкими контурами, хорошо смещаемое в толще железы. При перифо-кальном воспалении границы его бывают смазанными. В неко¬торых случаях определяется флуктуация. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести, расширения, напряжения в молоч¬ной железе, иногда незначительную боль. В начальной фазе за¬болевания над галактоцеле кожа инфильтрирована, иногда гипе-ремирована, при близком расположении к соску может наблю¬даться ретракция соска и изменение конфигурации ареолы. Однако на основании только одних клинических данных отличить галактоцеле от рака молочной железы весьма трудно, по¬этому в таком случае необходимо прибегать к эксцизионной биопсии.

При маститоподобном раке опухолевый инфильтрат сопро¬вождается покраснением кожи, значительным повышением температуры, болезненностью и резким увеличением объема мо¬лочной железы.

Течение рожеподобного рака проявляется местным повыше¬нием температуры, отечностью и инфильтрацией кожи с крас¬ными пятнами и неровными языкообразными краями, эта крас¬нота нередко распространяется далеко за пределы молочной железы (рис. 62). При пальпации в ткани самой железы опухо¬левых узлов прощупать не удается.

Начальный признак рака Педжета (болезнь Педжета) — мокнущие сосок и ареола, затем появляются изъязвления, кото¬рые покрываются корками, что клинически напоминает экзему соска. Различают три формы заболевания — экземоподобную, чешуйчатую (напоминающую псориаз) и язвенную. При раке Педжета язва имеет валикообразные, бугристые и твердые края. В стадии опухолевидного инфильтрата сосок может быть втянутым, ареола деформирована. Во II стадии заболевания в молочной железе появляются жгучие боли, в III стадии пальпи¬руются подмышечные лимфатические узлы.

При панцирном раке опухолевая инфильтрация кожных по¬кровов превращает их в твердый пласт, напоминающий панцирь с неровной бугристостью и различными по виду участками ко¬жи: то с краснотой, то с изъязвлениями, то с почти нормальными.

Внутрипротоковьш рак, или рак выводных протоков (комедокарцинома), локализуется обычно в центральных отделах молоч¬ной железы, где пальпируются извилистые твердые выводные протоки, которые идут от основного узла к соску.

При раке добавочной железы опухолевый узел чаще всего располагается по переднему краю подмышечной впадины. Гисто¬логическое исследование устанавливает происхождение рака из молочного эпителия.

Лечение рака молочной железы должно быть комплексным, однако при этом необходимо учитывать стадию заболевания, клиническую форму опухоли, состояние эндокринных желез с учетом возраста больной, менструальной и детородной функции, а также общего состояния.

Все современные методы лечения рака молочной железы можно разделить на хирургические, лучевые, комбинированные (оперативно-лучевые), комплексные (сочетание лучевых и опе¬ративных способов с гормональными воздействиями на орга¬низм).

В I стадии рака молочной железы проводят радикальную мастэктомию по Халстеду или расширенную подмышечно-грудинную мастэктомию по Урбану — Холдину.

У больных частично во II стадии и главным образом в III стадии лечение начинают с облучения всей железы, подмышечной и подключичной областей, затем после затихания лучевой реакции в зависимости от локализации первичного очага прово¬дят радикальную ампутацию молочной железы по Халстеду или подмышечно-грудинную мастэктомию по Урбану — Холдину.

Цель операции при раке молочной железы — радикальное удаление не только первичного опухолевидного очага с соседни¬ми не пораженными на вид тканями, что успешнее всего дости¬гается удалением всей железы, но и захват в удаляемый препа¬рат возможно большего участка кожи и клетчатки, а также по¬верхностной и подлежащей фасций на большом протяжении вместе с отводящими лимфатическими путями и регионарными лимфатическими узлами с подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой. Это достигается путем удаления вместе с молочной железой грудино-реберных волокон большой грудной мышцы и пересечения или удаления малой грудной мышцы.

При выявлении регионарных метастазов или быстром тече¬нии заболевания молодым женщинам в период лактации и бе¬ременности, как правило, проводят профилактическое послеопе¬рационное облучение. У этой группы больных при быстро ра¬стущих инфильтрирующих опухолях рекомендуется сочетать оперативно-лучевое лечение с гормональными воздействиями, на¬чиная с выключения яичников (рентгеновскими лучами или опе¬ративным путем) и вводя в дальнейшем систематически андро-генные гормоны.

Лечение больных в IV неоперабельной стадии рака молоч¬ной железы проводят лучевой терапией, в некоторых случаях овариоэктомией (оперативным путем или кастрационным облу¬чением), а также гормонотерапией.

Гормонотерапия представляет ценное дополнение к сущест¬вующим хирургическим, методам лечения рака молочной железы. В настоящее время никем не оспаривается задерживающее влия¬ние мужских половых гормонов на пролиферацию молочного эпителия и развивающихся из него опухолей. Однако добиться излечения одними гормональными препаратами пока не удается. Ф. М. Ламперт, Ю. В. Петрова, Т. Г. Лариощенко убедительно доказали роль гормонотерапии в далеко зашедших случаях рака молочной железы при наличии рецидивов и метастазов.

Существенную помощь в изменении гормонального статуса больной и понижении эстрогенной функции яичников, стимули¬рующей рост опухолей молочной железы, оказывает прямое воз¬действие рентгеновских лучей на яичники или их удаление опе¬ративным путем, к которому прибегают в последнее время.