Билет № 6

1. Заворот тонкой кишки. Клиника, диагностика, лечение.

Заворот тонкой кишки возникает при усиленной перистальтике и переполнении проксимальных ее отделов содержимым, при чрезмерно длинной брыжейке, наличии спаек и сращений в брюшной полости. Это одна из наиболее тяжелых форм кишечной непроходимости. Различают тотальные завороты (в них участвует вся тонкая кишка) и частичные, в которые вовлекается лишь одна из ее петель. Заворот чаще происходит по ходу часовой стрелки на 360-720°. Наиболее опасны тотальные и высокие частичные завороты тонкой кишки.

Заворот тонких кишок встречается чаще всех других заворотов, кроме заворота сигмовидной кишки. Но надо прибавить, что заворот тонких кишок встречается чаще у новорожденных. Завороты тонких кишок составляют 20% всех случаев непроходимости кишок у новорожденных. Они наблюдаются в два раза чаще у мальчиков, чем у девочек, и у мужчин - чаще, чем у женщин.

Предшествующие явления не составляют редкости: болезненные приступы, неполная непроходимость, расстройства пищеварительного тракта - все это обнаруживается после, во время более обстоятельного опроса.

Начало заболевания. Начало быстрое, внезапное, даже бурное. Иногда кажется, что приступ был вызван физическим усилием, переполнением желудка, слабительными.

Первым симптомом является боль; вначале жестокая и локализованная, она становится потом распространенной и появляется приступами. Начальная локализация ее дает нам очень ценное сведение: это боль, ощущаемая в глубине живота, превертебральная, - точно что-то отрывается изнутри.

Она одинаково мучительна и впереди у эпигастрия или пупка, и сзади в спине, или в пояснице. Вот сведения, которые надо мало-помалу получить от больного или же, если они даны сразу, то быстро их истолковать и понять, потому что через несколько часов весь живот повсюду будет болезнен. И тогда, как и при всякой непроходимости, боли уже больше не будут постоянными, а заменятся болезненными приступами, прерываемыми периодами затишья.

Рвота - явление постоянное. Приступы рвоты появляются очень рано и повторяются очень часто. Рвотных масс бывает иногда мало, иногда много. Если заворот неполный, они могут быть фекалоидными.

При этом виде непроходимости в первые часы заболевания может быть стул, что связано с опорожнением нижележащих отделов кишечника.

Общее состояние быстро ухудшается: выражение лица, пульс, выделение мочи и т. д. Довольно часто наклонность к температуре ниже нормальной.

Это симптомы высокой кишечной непроходимости с добавлением особого симптома - превертебральной боли.

Метеоризм вначале локализован. «Одна лишь перекрученная петля растягивается, вызывая метеоризм. Место этой петли можно определить путем осмотра, перкуссии и пальпации».

Валь описал в 1889 г. свой, ставший знаменитым, признак по поводу заворота, и именно заворота тонких кишок.

«Имеется ли асимметрия»? - говорит он еще. «Постоянна ли она или по временам исчезает? Где ее место? Поддается ли она, когда на нее надавливают, или нет? При перкуссии звучна ли она или притуплена? Локализованная, звучная, резистентная выпуклость, особенно если в ней заметна перистальтика, и есть растянутая кишечная петля, и в этом именно месте находится причина непроходимости».

Так говорит Валь в своей знаменитой статье «Лапаротомия при завороте тонких кишок», напечатанной в «Archiv fur Chirurgie» в 1889 г.

Он прибавляет тут же совершенно правильное и полезное при завороте тонких кишок указание, но которое не может помочь при завороте сигмовидной кишки: «Кишечник выше препятствия пуст, особенно при частой рвоте»

При начале заворота тонких кишок метеоризм наблюдается либо в правой подвздошной области, либо в подпупочной, но обычно он быстро перемещается к пупку. Это центральное вздутие.

Когда идет речь о завороте, надо вспомнить следующее, уже очень старое, указание: есть два рода метеоризма при завороте - начальный, местный, метеоризм завороченной петли и поздний метеоризм, разлившийся по всему животу, метеоризм всего отдела кишечника, находящегося выше перекрученного места. Этот отдел очень короток, и в некоторых случаях заворота тонких кишок - это одна только двенадцатиперстная кишка. Первичный метеоризм - тоще-подвздошный, а вторичный - желудочно-двенадцатиперстный.

Если метеоризм не препятствует этому, надо стараться исследовать при помощи перкуссии и пальпации (металлический тимпанизм и упругая резистентность) опухоль, образованную заворотом кишок, и попытаться отличить ложный выпот (когда жидкость находится в самом кишечнике, внутри кишок) от свободного выпота (когда серозно-кровянистый выпот находится в полости брюшины).

Рентгенологически обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке, чаши Клойбера, симптом перистости, которые визуализируются преимущественно в центре брюшной полости.

Лечение заворота тонкой кишки хирургическое. Во время операции производят раскручивание завернутой петли кишки в направлении, обратном завороту (деторсия). Нежизнеспособная тонкая кишка подлежит резекции в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей кишки «конец в конец» или «бок в бок». Летальность при данном виде непроходимости может достигать 25%, что связано с запоздалой операцией.