3. Рак щитовидной железы. Клиника, диагностика, лечение.

Папиллярный рак – наиболее часто встречающаяся форма рака щитовидной железы. Для опухоли характерен медленный рост. Метастазы в регионарные л/у встречаются в 50%. Гематогенные метастазы наблюдаются менее чем у 5%. Способность к метастазированию не зависит от размеров первичного очага. Опухоль редко инкапсулирована, часто имеется инфильтративный рост и может иметь участки фиброза и кальцификации. В половине случаев опухоль имеет многоочаговый харак-тер.

Папиллярная карцинома обычно обнаруживается в солитарных узлах щитовидной железы, однако увеличение шейных лимфатических узлов иногда может быть главным признаком болезни. Наиболее информативным при постановке диагноза является аспирационная биопсия.

Прогноз наиболее благоприятен при "скрытых" и хорошо инкапсулированных карциномах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20-летняя выживаемость больных превышает 90%. Прогноз неблагоприятный если опухоль прорастает в ткани, окружающие железу: 20-летняя выживаемость меньше 50%. Неблагоприятный прогноз также у больных старше 40 лет.

Фолликулярный рак – встречается приблизительно в 25% случаев. Опухоль гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы, часто функционирует как эндокринная железа, захватывает йод при радиоизотопном сканировании. Цитологически невозможно отличить фолликулярную аденому от фолликулярной аденокарциномы. Опухоль растет медленно и обычно унифокальна (представлена одним узлом). Фолликулярная карцинома диссеминирует гематогенным путем. Она редко поражает лимфатические узлы.

Прогноз при фолликулярном раке хуже чем при папиллярном. Часто наблюдается распространение процесса в кости, легкие, печень. 10-летняя выживаемость равна 50%. Если нет метастазов – прогноз хороший (20-летняя выживаемость более 80%).

Медуллярный рак – встречается в 5% случаев и происходит из парафолликулярных (С-клеток) щитовидной железы. Чаще возникает спорадически, но может иметь наследственный характер (20%). Спорадическая форма обычно протекает в форме единичного поражения. Наследственная форма опухоли – самостоятельное заболевание либо составляет часть синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 2 типа (синдром Сиппла – сочетание медулярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы). Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, который повышается в крови больных более 200 пг/мл. Медулярный рак ЩЖ обычно растет медленно, но дает метастазы в шейные лимфатические узлы. Позже развиваются метастазы в кости, легкие, печень и другие ткани.

Прогноз хуже, чем при папиллярном или фолликулярном раке, и зависит от стадии опухоли при первоначальном выявлении. При первой стадии 20-летняя выживаемость составляет 50%. При второй – дольше 20 лет живут менее 10%. Смерть обычно наступает от метастазов, поражающих жизненно важные органы.

Анапластический (недифференцированный) рак – состоит из мел-ких, гигантских или веретенообразных клеток. Обычно он возникает из ранее существующих хорошо дифференцированных тиреоидных опухолей. Отличается чрезвычайной злокачественностью – быстро врастает в соседние органы (трахею, пищевод) и рано метастазирует лимфогенным и гематогенным путем. В момент обнаружения эти опухоли обычно некурабельны. Фатальный исход наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения). Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома).

Лечение. При папиллярном, фолликулярном и медулярном раке обычно применяют сочетание операции, терапии тиреоидными гормонами и радиоактивным йодом. При анапластическом раке лечение, главным образом, паллиативное. Для уменьшения обструкции проводят оперативное лечение, а химиотерапия может отдалить летальный исход.

Хирургическое лечение выполняется с целью удаления всей опухоли, а при папиллярном росте – вовлеченных лимфатических узлов. При дифференцированных формах рака тотальная тиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы наиболее адекватны для последующего успешного лечения и делают минимальным риск местного рецидива с прорастанием трахеи или глотки. Менее радикальным вмешательством является гемитиреоидэктомия с перешейком. При медулярном раке выполняется тотальная тиреоидэктомия с удалением всех шейных лимфатических узлов. Операция при раке щитовидной железы выполняется экстрафасциально.

Супрессивная (подавляющая) терапия: Многие виды рака щитовидной железы растут быстрее при стимуляции ТТГ, поэтому выработку ТТГ подавляют максимально высокой (но не вызывающей гипертиреоз) дозой L-тироксина (до 3 мкг на 1 кг веса больного).

Лечение радиоактивным йодом: Сканирование с помощью радиоактивного йода после оперативного удаления ткани щитовидной железы позволяет выявить функционирующие метастазы, которые можно подавить 131I. Радиоактивный йод применяется для подавления оставшейся после почти тотальной тиреоидэктомии нормальной ткани щитовидной железы, что позволяет диагностировать метастатическую опухоль при последующих сканированиях.

Реабилитация. Экспертиза трудоспособности.

Диспансеризация больных.

Больных с эутиреоидной формой зоба, наблюдаемых эндокринологом, если они не подверглись оперативному лечению, признают трудоспособными и больничный лист им не выдают. В послеоперационном периоде, если он протекал без осложнений, по выписке из стационара им дают больничный лист сроком на 10 дней. Затем срок временной нетрудоспособности определяет ВКК. Однако практически он не превышает 1,5 месяца. Эти больные приступают к своей прежней работе.

В том случае, если операция выполнялась по поводу токсического зоба, в послеоперационном периоде эти больные должны находиться на больничном листке по временной нетрудоспособности до 4 месяцев. Больным, у которых в послеоперационном периоде длительное время сохраняются остаточные, явления тиреотоксикоза, противопоказан тяжелый физический труд и работа в условиях повышенной температуры. Если в течение шести месяцев остаточные явления тиреотоксикоза не проходят и у больных не восстанавливается трудоспособность, то их направляют на МСЭК для решения вопроса о нетрудоспособности. Больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы, состоят на диспансерном учете у онколога. Их направляют на МСЭК и в большинстве случаев переводят на инвалидность. Все больные, оперированные с различными формами токсического зоба, подлежат диспансерному наблюдению у врача-эндокринолога.