2. Ранние послеоперационные осложнения после операций на желудке при язве и раке.

В хирургии желудка и ДПК по поводу язвы можно выделить 3 периода:

1. От 1880 г. до 30-х годов нашего века – ознаменовался тотальной победой резекции желудка, как метода лечения язвенной болезни.

2. С.П. Федоров назвал его периодом «хирургии на распутье», когда за рубежом и у нас начались многочисленные дискуссии,: какую операцию при язве выгоднее сделать (гастроэнтероанастамоз, ваготомию, резекцию). Этот период разброда и идейных шатаний в желудочной хирургии продолжался сравнительно недолго и закончился опять победой резекционистов.

3. Начался с конца 50-х - начала 60-х годов и продолжается практически до настоящего времени, когда хирурги, наконец, приходят к выводу: каждому больному – свою операцию, то есть наиболее

правильному, физиологическому пути в желудочной хирургии. Этот период пока не закончен.

Первая операция при язве была выполнена Гаккером. Это гастроэнтероанастамоз. Идея заключалась в том, что пищеварительные дуоденальные соки, попадая в желудок, осредняли кислую среду, а желудочное содержимое шло через анастомоз, минуя 12-перстную кишку, где располагалась язва, создавая ей условия покоя. При изучении отдаленных результатов – у 40% язвенных больных после операции наступало выздоровление, у остальных требовалось повторное вмешательство.

Резекция желудка, как операция впервые была выполнена в 1879 г. Пеаном, затем Ридигером. Обе закончились гибелью больных.

В 1885 г. Бильротом, правда при раке впервые успешно сделана операция, которая получила название Бильрот – 2. Значительную роль в развитии модификаций способа Бильрот – 2 сыграли работы С.И. Спасокукоцкого и С.С. Юдина. Благодаря последнему, наибольшую популярность получила модификация Гофмейстера-Финстерера.

В 1943 г. Дрекстедт опубликовал свой способ лечения хронических язв ДПК методом ваготомии и с 1943 г. началась эра органосохраняющих операций.

Классификация болезней оперированного желудка:

1. По характеру болезней оперированного желудка:

- функциональные;

- органические;

- смешанные.

2. По методу операции:

а) после ушивания прободной язвы:

- незаживление и рецидив язвы;

- стеноз

- малигнизация;

- перивисцериты;

б) после гастроэнтеростомии:

- незаживление и рецидив язвы;

- малигнизация;

- пептическая язва анастамоза;

- порочный хронический круг;

- демпинг-синдром;

- анастамозиты;

в) после ваготомии:

- постваготомная диарея;

- постваготомная эктазия желудка;

- незаживление, рецидив язвы;

г) после резекции желудка:

- функциональной природы: пострезекционная астения, демпинг-синдром, синдром малого желудка.

- органической природы: пептическая язва анастамоза, язва культи, рак культи, синдром Золлингера-Эллисона, рубцовая деформация анастамоза, фистула гастро-колика, синдром приводящей петли.

- смешанной природы

Болезни оперированного желудка функционального плана.

К ним относится целый ряд патологических состояний пищеварения, которые называются агастральной астенией.

Термин агастральной астении впервые ввел профессор А.А. Бусалов. Это комплекс функциональных расстройств в пищеварении, характеризующийся общей слабостью, возникающей в результате анатомической и физиологической неполноценности желудка, антифизиологического пути химуса и нарушения физиологии пищеварения.

Агастральная астения, как всеобъемлющий комплекс патофизиологических расстройств пищеварения, объединяет в себя целый ряд понятий, болезненных проявлений, доминирующих в каждом отдельном случае. Поэтому в общей графе агастральная астения следует различать демпинг-синдром, энтерогенный синдром, синдром малого желудка и пр.

Причины агастральной астении неоднозначны. Ведущими из причин являются: выключение из пищеварения 12-перстной кишки, уменьшение желудочного резервуара, хотя агастральная астения встречается и у лиц, оперированных по способу Бильрот-1, и при резекции желудка при раке встречается реже, чем при язве. Нередко агастральная астения не наблюдается даже после гастрэктомии.

Существует также теория нарушения кровообращения, то есть перераспределения объема и массы циркулирующей крови в начальной петле тощей кишки, теория нарушения осмотических равновесий и прочие.

Демпинг-синдром

- ранний;

- поздний (гипогликемический);

Частота: 25-45%, чаще у женщин, чаще при язвах ДПК, чаще при резекции по Бильрот-2.

Этиопатогенез: выключение ДПК, утрата привратника, что приводит к поступлению в тощую кишку большого количества непереваренной пищи, с расширением её и высвобождением кишечных гормонов.

Клиника: после еды возникает слабость, головокружение, потливость, сердцебиение, обмороки вплоть до потери сознания. Облегчение наступает в горизонтальном положении.

Ранний – через 30-40 мин. после еды (гипергликемия) - головокружение, потливость, прилив крови к лицу, сердцебиение.

Поздний – через 2-3 часа (гипогликемия) – головокружение, слабость, сонливость.

1. Легкая степень - длительность 15-20 мин, пульс учащается на 10-15 в минуту, А/Д снижается или повышается на 10-15 мм, купируется в горизонтальном положении тела.

2. Средней тяжести – 20-30 мин., А/Д понижается, реже повышается на 15-20 мм, приступ не купируется в положении лежа.

3. Тяжелая - постоянные и резко выраженные приступы на любую пищу, тахикардия, гипотония, диарея, потеря массы до 10 кг.

Диагноз: рентгенологический – быстрое опорожнение желудка, проба с приемом 150 мл 50% глюкозы.

Лечение: 1-2 стадия – консервативное – исключение из пищи углеводов, дробное питание, постельный режим после еды. Перед едой – 0,5% новокаин, желудочный сок, ферменты, витамины группы В и С, транквилизаторы, резерпин 0,25 мг – 2 раза в день.

Операция: редуоденизация, реконструкция по Ру, гастроеюнопластика.

Органические поражения желудка и его культи.

Пептическая язва.

Частота – 3-6%.

Локализация – приводящая, отводящая петля, ДПК, культя желудка.

Причина – нерадикальность операции, недиагностированный синдром Золлингера-Эллисона, что ведет к сохранению высокого кислотно-пептического уровня секреции.

Клиника: болевой синдром более постоянный, выраженный, не всегда связан с приемом пищи.

Осложнения: перфорация, кровотечения, фистула гастро-колика.

Диагностика: ФГДС, рентген, гастрин крови, желудочная секреция.

Лечение: консервативная терапия неэффективна и применяется для предоперационной подготовки. Операции – наддиафрагмальная стволовая ваготомия, ререзекция с ваготомией, гастрэктомия при синдроме Золлингера, при желудочно-ободочном свище – «тройная резекция».

Синдром Золлингера-Эллисона.

Причина – опухоль из клеток, вырабатывающих гастрин, что сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты и образованием пептических язв. В 60% опухоли злокачественные. Локализация – поджелудочная железа, желудок, ДПК, печень, селезенка.

Недиагностированный синдром Золлингера приводит после операции на желудке к быстрому образованию пептической язвы.

Клиника: боли, кровотечения, диарея.

Диагноз: базальная секреция соляной кислоты выше 10 мэкв/ч, повышен базальный уровень гастрина, не изменяющийся через час после еды, УЗИ, компьютерная томография.

Лечение – тотальная гастрэктомия – удаление всех обкладочных клеток – мишеней гастрина, Н2 блокаторы, омез, сандостатин.

Синдром приводящей петли.

Причины: механические преграды в зоне анастамоза (рубцы, спайки, язва), предшествующий дуоденостаз.

Патогенез: застой дуоденального содержимого в приводящей петле, рефлюкс в холедох, вирсунгов проток, панкреатит, холангит, ферментативная недостаточность, истощение.

Клиника: вздутие, рвота через 30-60 мин после еды.

1 Легкая степень – необильная рвота 1-2 раза в неделю. Общее состояние не страдает.

2 Средняя степень – обильная рвота 3-5 раз в неделю. Обезвоживание, диспротеинемия, похудание.

3 Тяжелая – ежедневная, неоднократная рвота, выраженные водно-электролитные, белковые расстройства, холангит, панкреатит, нарушение функции печени и почек.

Диагностика – задержка бария в расширенной приводящей петле.

Провокационная проба – тонкий зонд в желудок и вводят 2 яичных желтка, 30 грамм сметаны и 30 грамм подсолнечного масла. При синдроме приводящей петли через 1 – 1,5 часа – боли, затем выделение по зонду дуоденального содержимого и исчезновение болей.

Лечение: при легкой степени – диета (ограничение продуктов стимулирующих функцию поджелудочной железы и желчевыделение), дробное питание, промывание приводящей петли, церукал.

При 2 и 3 степени – операция по Ру, анастамоз между приводящей и отводящей петлей.

Болезни после ваготомии

Диарея.

Частота – 10-40%.

Легкая степень – от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенного вида продуктов. Общее состояние и трудоспособность не страдают.

Средняя степень – от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки.

Тяжелая – водянистый стул более 5 раз в сутки, появляется внезапно, иногда после приема любой пищи, длится 3-5 дней и более , прогрессирующее ухудшение состояния больного.

В патогенезе: нарушение моторики ЖКТ, снижение продукции соляной кислоты, дисбактериальные нарушения и пр.

Лечение: ганглиоблокаторы бензогексоний 2,5% раствор по 1 мл 2-3 раза в день 7-10 дней, диетотерапия, витамины, инфузия белковых препаратов.

Желудочный стаз.

Представляет собой мешкообразное расширение желудка и если не связан с рубцовым сужением, то с течением времени после операции имеет положительную динамику.

Дисфагия.

Чаще развивается в ближайшем послеоперационном периоде, обычно протекает в легкой форме и имеет тенденцию к обратному развитию. Вероятнее она обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, послеоперационным эзофагитом.

Рецидив язвы.

При этом возобновляется клиника язвенной болезни, которая была до оперативного вмешательства. Лечение,– как правило, резекция желудка.

Профилактика болезней резецированного желудка.

1. Максимально сохранить резервуар желудка и вместе с тем иссечь секреторную зону (малую кривизну и антрально-пилорический отдел). Это, прежде всего, необходимо при операции по поводу язвы ДПК.

2. Ликвидация дуоденостаза за счет РСТ, подшивания приводящей петли к малой кривизне.

3. «Клапанные анастамозы» – модификация Я.Д. Витебского.

4. Резекция в модификации Ру (исключает заброс желчи в культю желудка) – профилактика рака культи желудка.