- •1. Наркотическая зависимость. 2. Психоаналитические модели наркомании. 3. Психоаналитическое лечение аддикций.
- •Психические эффекты интоксикантов: попытка развить психоаналитическую теорию патологических пристрастий
- •Эдвард Гловер об этиологии наркотической аддикции
- •Шандор Радо психоанализ фармакотимии (наркотической аддикции)1
- •Психические эффекты токсических и токсоидных веществ
- •Тереза Бенедек доминантные идеи и их отношение к патологическим пристрастиям1
- •Эрнст Зиммель алкоголизм и аддикция' [1948]
- •Роберт Сэвитт внегоспитальное психоаналитическое лечение случая наркотической аддикции1
- •Томас Цац
- •Рамки данной работы
- •Клинические наблюдения
- •Аддикция к курению
- •Социологические размышления '
- •Обсуждение
- •Герберт Розенфельд о наркотической аддикции [1960]
- •Роберт Сэвитт психоаналитические исследования аддикции: структура эго при наркотической аддикции
- •Адам Лиментани о наркотической зависимости: клинические оценки затруднений в привычке и аддикции к наркотикам1
- •Клинические иллюстрации
- •Психоаналитические размышления об этиологии компульсивного употребления наркотиков1
- •Ком н мльси вность
- •Иерархия случаев
- •Клинические наблюдения о предпосылках и специфических основаниях
- •Неправильное формирование Эго-идеала
- •Самодеструктивность
- •Регрессивное удовлетворение
- •Влияние социального окружения на употребление наркотиков
- •Описание наркоманов
- •Лечение наркоманов
- •Защита от аффектов и влечений
- •Я и нарциссическая защита
- •Сексуальность в этиологии неврозов [1898]
- •Три очерка по теории сексуальности [1905]
- •Об особом типе выбора объекта у мужчины [1910]
- •Психоаналитические заметки об одном автобиографически описанном случае паранойи [1911]
- •Скорбь и меланхолия [1917]
- •Лекции по введению в психоанализ. Лекция 24 [1916—1917]
- •Лекции по введению в психоанализ. Лекция 28 [1916—19171
- •Автобиография [1925]
- •Будущее одной иллюзии [1927]
- •Юмор [1927]
- •Недовольство культурой [1930]
- •Отдельные случаи
Влияние социального окружения на употребление наркотиков
Перед тем, как обратиться к клиническим исследованиям компульсивного употребления наркотиков и наркоманов, я кратко рассмотрю утверждение о том, что такое употребление почти неизменно возникает от серьезного неумения личности приспособиться к окружающей среде или от поражения индивида могущественной химией. Верно то, что люди, описанные как орально зависимые (Rado, 1958), как неспособные терпеть тревогу (Goldstein, 1972) или агрессию (Khantzian, 1974; Wurmser, 1973) или как пограничные шизофреники (Radford et al., 1972), употребляют различные запрещенные наркотики для того, чтобы помочь себе справиться со своими болезненными аффектами. Их истории обнаруживают, что после-zv:-:ихее открытие ими некоего лучшего наркотика или наркоти-
ков развивает быструю и настойчивую зависимость [dependence]. Однако я убежден, что эти люди составляют лишь часть и, вероятно, незначительную часть целой популяции наркоманов, не говоря уже об общей популяции лиц, употребляющих наркотики. Идея о том, что определенные типы личности разыскивают наркотическое переживание из-за специфического, раннего, неразрешенного конфликта развития, и что такие люди преобладают в группе наркоманов или в гораздо большей группе лиц, употребляющих наркотики контролируемо, основывается на ретроспективной фальсификации. То есть, наблюдая за лицами, употребляющими наркотики, а в особенности за наркоманами, которых поглотил их наркотический опыт, авторитетные источники выдвигают предположение, что такие установки и такое состояние личности подобны установкам и состоянию, существовавшим у данного лица до его наркотического опыта, и которые, таким образом, привели его к нему. В таком случае из истории развития и предыдущих объектных отношений индивида выстраивается «доказательство» для демонстрации того, что аддиктивное состояние было конечным пунктом длительного личностного процесса.
Это не говорит о том, что внутренние факторы не участвуют в решении употреблять наркотики, не вовлекаются в эффекты, оказываемые наркотиками на индивида, не влияют на быстроту и степень увеличения употребления наркотиков и на саму аддикцию и сопутствующие ей психологические и социальные обстоятельства. Однако это говорит о том, что не существует психологических профилей или устойчивых паттернов внутренних конфликтов или последствий развития на специфической фазе, которые могут быть выдвинуты на первый план в качестве детерминирующего фактора в истории употребления наркотика и аддикции.
Однако это объяснение сохраняется, несмотря на наш культурный исторический опыт с алкоголем (Chafetz & Demone, 1962). В восемнадцатом веке этот могущественный наркотик использовался столь же значительно, как сегодня героин (Harrison, 1964): 75 или 80 процентов пьющих были алкоголиками. Тогда как сегодня, возможно, существует 6—8 миллионов алкоголиков, есть 100 миллионов умеренно пьющих людей всех типов личности. Наш относительный контроль над алкоголем исходит из внушения социальных принципов и ритуалов (Zinberg & Jacobson, 1974а). «Не начинай до захода солнца», «Знай свою меру», «Не пей в одиночестве» — все эти правила служат минимизации чрезмерного потребления. Нет последовательной попытки выбрать типы восприимчивой личности, и возрастающие свидетельства говорят о том, что даже те, кто становится алкоголиками, не представляют собой специфические типы личности (McCord & McCord, 1960; Wilkinson, 1970). Поэтому удивительно, что продолжают делать столь значительный акцент на личности употребляющего наркотики, когда есть возрастающее доказательство силы социального окружения для поддержания контролируемого употребления сильнодействующих наркотиков среди многочисленных разнообразных типов личности (Chafetz & Demone, 1962; Powell, 1973; Zinberg & Jacobson, 1974b).
Несмотря на то, что большая часть представляемой здесь клинической работы будет связана с компульсивным употреблением героина, прекрасным началом обсуждения является история употребления ЛСД на протяжении последнего десятилетия. Приблизительно с 1965 по 1969 год и специалисты, и общественность были потрясены случайным и компульсивным употреблением ЛСД (Smith, 1969; Tarshis, 1972). Психиатрические клиники, такие как Бельвью (Bellevue) и Массачусетский центр психического здоровья сообщали, что от 25 до 35 процентов пациентов поступают с неприятными ощущениями (Brecher, 1972). Общее чувство в то время было таково, что даже одна доза ЛСД может свалить любого, кто либо имел серьезные нарушения, либо находился в особенно уязвимом моменте своей жизни, тогда как продолжающееся, серьезное употребление, согласно этому взгляду, неизбежно стерло бы психологическую способность индивида к функционированию. Казалось, что данные опасения оправдывала статистика, упомина-r.-i-. частые поступления таких пациентов в психиатрические а -также появляющиеся в средствах массовой информации сенсаиконные сообщения о суицидах, убийствах и вообще стройном поведении.
Прошло всего лишь несколько лет, а ситуация выглядит совершенно иначе. МакГлотлин и Арнольд (McGlothlin & Arnold, 1971) изучали 256 субъектов, употреблявших психоделический наркотик до 1962 года, т. е. до громадной рекламы «эры Лири» с неправдоподобными надеждами на просвещение и понимание и до тревоги, неизбежно сопровождающей акт веры в нечто бесстрашное и потенциально разочаровывающее. Хотя субъекты МакГлотлина и Арнольда признавали, что употребление этих наркотиков было сильным переживанием — действительно, некоторые субъекты считали, что оно оказывает глубокое воздействие на их жизнь — они не сообщали ничего о неприятных ощущениях, которые приводили бы к госпитализации в психиатрическую клинику. И сегодня, когда, согласно сделанному в 1973 году докладу комиссии при президенте по вопросам злоупотребления марихуаной и наркотиками, в Соединенных Штатах быстрее всего увеличивается употребление психоделических наркотиков (Drug Use in America, 1973), психиатрические клиники более не описывают плохие галлюцинации в качестве особенности вновь поступающих пациентов. Например, в июле 1974 года, в Массачусетском центре психического здоровья не смогли ответить, когда последний раз они принимали такого пациента, однако персонал центра был уверен, что это было скорее несколько лет, нежели несколько месяцев тому назад (Grinspoon, 1974).
Ясно, что паттерн употребления изменился. Индивид, совершающий 200—250 путешествий в год в неистовом поиске мистической просвещенности, уступил дорогу путешествующему два или три раза в год, внимательно следующему контр-культуральным принципам минимизации тревоги. Мысль о том, чтобы «отправляться только в хорошее место в хорошее время с хорошими людьми» придает смысл наркотику, усиливающему определенные перцептивные реакции. Факт в том, что тот же самый наркотик сегодня употребляется все более и более широким разнообразием личностных типов. Таким образом, данные указывают на то, что именно социальное окружение вышло из-под контроля; до этих бурных 60-х и после них наркоманы в более спокойном социальном окружении смогли адаптироваться и вынести это переживание.
Другая превосходная часть работы предлагает дальнейшее подтверждение данной позиции. Исследование Барра и его коллег (Barr et al., 1972), которые давали ЛСД субъектам до 1962 года, выдвигает серьезные предположения о том, что нельзя допускать того, что люди, обычно диагностируемые как имеющие значительные нарушения, реагируют на эти наркотики сильнее, чем те, кто считается «более здоровыми». Данная работа демонстрирует, что типология реакций на наркотик может быть сконструирована, однако при этом реакции не будут прямо детерминированы степенью эмоционального нарушения. Таким образом, личность представляет собой фактор в наркотической реакции, точно так же, как сам наркотик вызывает неоспоримые сильные эффекты. Однако без тщательного понимания могущественного, а в случае ЛСД практически детерминирующего влияния социального окружения, многие авторитетные источники могли неправильно истолковывать и неправильно истолковывали то, что происходило в 60-е годы.
Другой пример силы социального окружения в детерминации употребления наркотиков, а в данном случае в детерминации развития наркотической зависимости [dependency] и аддикции [addiction] — из нашего печального опыта во Вьетнаме. Благодаря легко доступным запрещенным наркотикам сотни тысяч американских юношей обнаружили, что они находятся среди людей, которые ненавидят их, сражаясь в ужасной войне, которую они не понимали и не одобряли (Wilbur, 1972; 1974; Washington Post, 1971). Неправильное понимание употребления марихуаны в армии привело к «образовательной» кампании против этого наркотика и ужесточению наказаний. Солдаты быстро нашли замену марихуане. Героин не имел запаха, был гораздо менее громоздким и обладал уникальным качеством делать так, чтобы казалось, что время исчезло. Поскольку практически у каждого солдата во Вьетнаме не было желания сильнее, чем желание, чтобы быстрее прошел год до ДПВО (даты предполагаемого возвращения из-за океана), многие тысячи солдат употребляли огромные количества этого чистого, дешевого белого порошка (Zinberg, 1971; 1972а; 1972b). Данные, полученные из реабилитационных центров и лагерей для мужчин, вернувшихся из-за океана, не оставляли сомнения в том, что очень многие из тех, кто употреблял героин, были психологически аддиктивными. Также окончательные данные армии (вопреки ранним ее заявлениям о том, что аддиктивными становятся только те, кто серьезно употреблял наркотики до службы), несомненно, дают возможность говорить о том, что эти молодые люди проявили широкое разнообразие личностных типов, что они могут иметь различное социальное, этническое, географическое и религиозное происхождение, и что только некоторые из них употребляли наркотики до того, как попали во Вьетнам (Robins, 1974). Когда власти и специалисты в одинаковой мере осознали степень употребления героина во Вьетнаме, были выражены ужас и удивление по поводу того, что наркоманами смогли стать столь разные, не соответствовавшие аддиктивным стереотипам, люди; во всех дискуссиях также выражался страх о том, что может произойти в Соединенных Штатах, когда эти люди вернутся (Wilbur, 1974). Такая обеспокоенность основывалась на традиционном взгляде о том, что героин — настолько сильнодействующий наркотик, что тот, кто однажды побывал в его плену, не сможет из него вырваться. Также сохранилось основное подозрение о том, что, несмотря на очевидность разнообразия личностных типов, употребляющих наркотики, лица, употребляющие наркотики, были потенциальными наркотическими иждивенцами, которых в Соединенных Штатах мог бы спасти недостаток доступности героина.
Исследования вернувшихся ветеранов Вьетнама показали, что страхи о продолжении аддикции оправдались для небольшой части (меньше 10 процентов) тех, кто стал наркотически зависимым, однако подавляющее большинство (свыше 90 процентов) отказались от героина после возвращения в Соединенные Штаты. Детерминирующим фактором в употреблении ими героина была невыносимая окружающая обстановка во Вьетнаме, и как только они вернулись в Соединенные Штаты, ни сила наркотика, ни личностная восприимчивость не оказались решающими в поддержании их наркотической зависимости (Robins, 1974).