- •1. Наркотическая зависимость. 2. Психоаналитические модели наркомании. 3. Психоаналитическое лечение аддикций.
- •Психические эффекты интоксикантов: попытка развить психоаналитическую теорию патологических пристрастий
- •Эдвард Гловер об этиологии наркотической аддикции
- •Шандор Радо психоанализ фармакотимии (наркотической аддикции)1
- •Психические эффекты токсических и токсоидных веществ
- •Тереза Бенедек доминантные идеи и их отношение к патологическим пристрастиям1
- •Эрнст Зиммель алкоголизм и аддикция' [1948]
- •Роберт Сэвитт внегоспитальное психоаналитическое лечение случая наркотической аддикции1
- •Томас Цац
- •Рамки данной работы
- •Клинические наблюдения
- •Аддикция к курению
- •Социологические размышления '
- •Обсуждение
- •Герберт Розенфельд о наркотической аддикции [1960]
- •Роберт Сэвитт психоаналитические исследования аддикции: структура эго при наркотической аддикции
- •Адам Лиментани о наркотической зависимости: клинические оценки затруднений в привычке и аддикции к наркотикам1
- •Клинические иллюстрации
- •Психоаналитические размышления об этиологии компульсивного употребления наркотиков1
- •Ком н мльси вность
- •Иерархия случаев
- •Клинические наблюдения о предпосылках и специфических основаниях
- •Неправильное формирование Эго-идеала
- •Самодеструктивность
- •Регрессивное удовлетворение
- •Влияние социального окружения на употребление наркотиков
- •Описание наркоманов
- •Лечение наркоманов
- •Защита от аффектов и влечений
- •Я и нарциссическая защита
- •Сексуальность в этиологии неврозов [1898]
- •Три очерка по теории сексуальности [1905]
- •Об особом типе выбора объекта у мужчины [1910]
- •Психоаналитические заметки об одном автобиографически описанном случае паранойи [1911]
- •Скорбь и меланхолия [1917]
- •Лекции по введению в психоанализ. Лекция 24 [1916—1917]
- •Лекции по введению в психоанализ. Лекция 28 [1916—19171
- •Автобиография [1925]
- •Будущее одной иллюзии [1927]
- •Юмор [1927]
- •Недовольство культурой [1930]
- •Отдельные случаи
Психоаналитические размышления об этиологии компульсивного употребления наркотиков1
[1974]
На основе раннего фрейдовского подхода к типологии эмоциональных нарушений Л. Вёрмсер предлагает феноменологическое описание типов наркотического злоупотребления. Он показывает также, что наркотик выполняет магическую функцию овладения внутренним миром, в аналогии с развитием внешних социальных форм контроля. Вводя термин «фармакогенная защита», автор указывает, что можно найти специфичные связи между конкретным видом наркотика и тем аффектом, против которого направлено защитное действие для снятия внутреннего напряжения. Описаны также структурные и динамические характеристики наркотической патологии—дефекты при формировании Супер-Эго, гипосимволизация, объектная зависимость, самодеструктивность, регрессия, нарциссический кризис.
1 Данная работа была представлена на 60-й ежегодной встрече Американской психоаналитической ассоциации в Гонолулу в 1973 году.
До сих пор было проведено весьма незначительное систематическое исследование этиологии злоупотребления наркотиками [drag abuse]. Гласскот и др. (Glasscote et al., 1972) описали данную ситуацию более удачно:
Возможно, бесполезно пытаться определять группу универсальных случаев восприимчивости. В любом случае, несмотря на то, что существовал некоторый интерес к выявлению через интервью и стандартизованные тесты предпочитаемого наркоманами наркотика, попытки описать и установить количество случаев не были систематическими. С другой стороны, выдвигалось слишком много гипотез о приводящих к злоупотреблению наркотиками условиях, событиях и обстоятельствах, большинство из которых распределяются по трем категориям: физические, внутренние или интрапсихические и социальные и связанные с окружающей средой (Р. 19).
В данной работе представляется исследование, призванное заполнить последнюю часть пробела: а именно, здесь будет представлено систематическое описание этиологии злоупотребления наркотиками на основе крупномасштабного клинического опыта, включающего все типы изучаемого феномена1.
1 На протяжении последних девяти лет я наблюдал около 40 пациентов в интенсивной, главным образом, психоаналитически ориентированной психотерапии, многих в течение нескольких лет и свыше 400 часов; я работал приблизительно с дюжиной семей таких пациентов, наблюдал около 1000 пациентов (главным образом, наркоманов) в развитии, групповой терапии, кризисном вмешательстве, при этом будучи клинически или административно ответственным за три программы лечения злоупотребления наркотиками (программа принудительного воздержания с 1964 по 1968 годы, центр всестороннего лечения с несколькими моделями с 1969 по 1971 годы и программа поддержание мета-доном с 1971 года по настоящее время). Какое-то время у меня была небольшая частная практика, практически посвященная работе исключительно с данным типом пациентов. Во время всех индивидуальных интервью и сессий лечения велись стенографические записи, они и составили существенную основу следующей попытки систематизировать эти данные.
Поскольку «лица, злоупотребляющие наркотиками» [drug abusers] недоступны истинному психоанализу, неудивительно, что, несмотря на огромное увеличение за последнее десятилетие числа случаев злоупотребления наркотиками, в целом, и рост интенсивного, компульсивного употребления наркотиков, в частности, было сделано лишь несколько психоаналитических исследований, попытавшихся провести глубинное изучение вероятной этиологии данного заболевания. Выдающимися примерами являются работы Чейна и его коллег (Chein et al., 1964), Кристэла и Раскина (Krystal & Raskin, 1970), Видера и Каплан (Wieder 6k Kaplan, 1969), Хартманн (Hartmann, 1969), Сэвитта (Savitt, 1963), Цинберга и Робертсона (Zinberg & Robertson, 1972), Ханзяна и его коллег (Khantziart et al., 1974) и обзор (Panel, 1970). Более ранние работы — эссе Радо (Rado, 1926; 1933; 1963), Гловера (Glover, 1928; 1932), Сэвитта (Savitt, 1954), Лиментани (Limentani, 1968) и комментарии Фенихеля (Fenichel, 1945), несмотря на то, что они до сих пор весьма интересны, кажутся устаревшими и едва ли применимыми к большей части категорий злоупотребления наркотиками, наблюдаемыми сегодня.
Отсюда вопрос, на который мы намереваемся ответить: «Что представляют собой случаи злоупотребления наркотиками?» В свою очередь возникает следующий вопрос о том, что именно подразумевается под выражением «злоупотребление наркотиками». Данное понятие настолько широко и неопределенно, содержит такую смесь клинических и социальных феноменов и настолько зависит от предубеждений наблюдателя, что систематическое исследование его этиологии было бы таким же обширным и всеобъемлющим, как и исследование этиологии лихорадки. Поэтому перед тем, как начать наше исследование, необходимо определить, что мы подразумеваем под данным понятием.
НЕКОТОРЫЕ БАЗОВЫЕ РАЗГРАНИЧЕНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Обычное определение злоупотребления наркотиками основывается просто на социолегальных критериях. Согласно Джаффе (Jarre, 1965), под ним понимается «употребление, обычно по самоназначению, любого наркотика способом, отступающим от одобряемых данной культурой медицинских или социальных паттернов» (Р. 285). Джаффе сужает это широкое определение, сосредоточиваясь на тех «наркотиках, которые изменяют настроение и поведение». Подобным образом, Гласскот и его коллеги (Glasscote et al., 1972) применяют понятие злоупотребления наркотиками к «нелегальному, не медицинскому употреблению ограниченного числа веществ, по большей части, наркотиков, обладающих качествами изменения психического состояния в тех отношениях, которые обсуждаются социальными нормами и определяются законом как неуместные, нежелательные, пагубные, угрожающие или, по крайней мере, чуждые культуре» (Р. 3—4).
Подобные социолегальные определения, очевидно, несут серьезные коннотации моральной оценки и основываются на особых этических ценностях. Я уверен, что дальнейшее размежевание может быть проведено, если данную проблему рассматривать психиатрически: злоупотребление наркотиками есть употребление любого изменяющего психику наркотика с целью внутреннего изменения, если такое употребление приводит к любым временным или длительным нарушениям в социальном, когнитивном или двигательном функционировании или к нарушениям в физическом здоровье, несмотря на легальное положение наркотика. Здесь оценка основывается на факте ухудшения функционирования и, таким образом, на наблюдаемом, хотя, возможно, все еще неопределенном медицинском критерии.
Тем не менее для большинства целей даже это определение не является удовлетворительным из-за своей широты. Для тщательного исследования этиологии мы лучше выделим в отдельную группу индивидов, употребляющих наркотики случайно или нерегулярно, для которых ухудшение — лишь преходящий феномен; данная группа представляется особенно гетерогенной и пропорциональной по своему составу. Таким образом, нашей точкой отсчета является выделение двух групп, помещенных в две крайние точки континуума. На одном конце у нас находятся лица, экспериментирующие с употреблением наркотиков или употребляющие их случайно, к ним относятся подавляющее большинство лиц, участвующих' в злоупотреблении наркотиков (согласно обоим, представленным выше, определениям), — вероятно, 90 процентов. С медицинской и психиатрической точек зрения они представляют весьма незначительные и редкие проблемы. Однако именно этим людям общественность, правоохранительные органы и закон уделяют большее внимание, именно им предназначены профилактические меры. Экспериментирующий принимает изменяющий психику наркотик несколько раз и чувствует, что на самом деле он не нуждается в наркотике и ему не нужен его эффект. Из любопытства, а по большей части для того, чтобы избежать позора из-за неприсоединения к группе сверстников-подростков, он хочет доказать, что принял участие в инициации, что он знает, что это такое.
На другом конце континуума у нас располагается индивид с ком-пульсивным злоупотреблением наркотиков. Он представляет собой реальную проблему. К нему применимо утверждение о том, что употребление наркотиков — лишь симптом лежащих в его основе глубинных проблем. Только те, относительно немногие, экспериментирующие становятся компульсивными наркоманами, кто имеет набор основательных дефицитов и конфликтов, которые мы собираемся изучить в нашем исследовании. Компульсивный наркоман — это тот, кто чувствует, что вызванное наркотиком состояние освобождает его от того, что приносит ему беспокойство, и предоставляет ему то, по чему он скучает, поэтому он чувствует, что не способен отказаться от «кайфа», несмотря на опасности и угрозы, о которых он обычно вполне осведомлен.
В обширном пространстве между этими двумя группами мы встречаемся с так называемым развлекательным употреблением наркотиков, таких как алкоголь или марихуана. Для многих употребляющих наркотики ради развлечения цель состоит в простом расслаблении, а не опьянении; количество активного вещества настолько мало, что нарушения двигательного или психического функционирования не заметны. У многих так называемых развлекающихся наркоманов цель действительно состоит в редком или частом опьянении. Они обычно заявляют, что их временный отказ от рационального контроля представляет собой совершенно свободную, некомпульсивную деятельность. Я не пришел к какому-либо окончательному выводу насчет данной группы, однако на основе своего клинического опыта я хотел связать первый тип развлекающихся наркоманов, релаксаторов с экспериментирующими, а второй тип, старающийся достичь «окаменения» [stoned], «кайфа» или «торможения» [down], с компульсивны-ми наркоманами1.