3. Инсулинорезистентнасть

Инсулинорезистентнасть - состояние сниженной чувствительности тканей к инсулину, при котором суточная потребность в инсулине у больного превышает 100 ОД, что намного превышает среднюю потребность в эндогенном инсулине здорового человека (30-40 ОД/сутки).

Патогенез инсулинорезистентности:

1) образование антител к инсулину в высоких титрах или антител к инсулиновым рецепторам, которые связываются с инсулином и блокируют его гормональное действие; для достижения терапевтического эффекта необходимое увеличение дозы экзогенного инсулина;

2) снижение количества рецепторов к инсулину и их чувствительности;

3) разрушение инсулина протеолитическими ферментами;

4) нарушение функции печенки;

5) высокий уровень секреции контринсулярных гормонов - глюкагона, СТГ, АКТГ, глюкокортикоидов, катехоламинов, тироидных гормонов;

6) избыточная масса тела - жировая ткань связывает большое количество инсулина;

7) гиподинамия;

8) обезвоживание;

9) гиперлипопротеинемия;

10) беременность в 3-м триместре.

Лечение инсулинорезистентности:

1) нормализация функции печенки;

2) тщательная коррекция диеты;

3) снижение веса тела;

4) тщательная санация всех очагов инфекции;

5) перевод больного высокоочищенными монокомпонентными монопиковыми человеческими инсулинами;

6) часть суточной дозы инсулина вводится внутривенно, что вызывает быстрое связывание циркулирующих противоинсулиновых антител;

7) инсулинотерапия в сочетании с приемом небольших доз препаратов сульфонилмочевины и (или) бигуанидов;

8) антигистаминные препараты;

9) использование плазмафереза, гемосорбции для снижения уровня антител;

10) глюкокортикоиды (преднизолон по 30-40 мг/сутки) в течение 10-21 дней при наличии высоких титров антиинсулиновых антител.

4. Аллергические реакции на инсулин

В 20-ые годы при использовании первых инсулинов аллергические реакции на подкожное введение препаратов достигали 100%. Сейчас аллергические реакции на высокоочищенные монокомпонентные препараты свиных и человеческих инсулинов - большая редкость (0,5%). Биосинтетический (генно-инженерный) человеческий инсулин является менее всего иммуногенным в сравнении с животными и полусинтетическими инсулинами, которые содержат следы панкреатических белков и гормонов.

Имеет значение и генетическая склонность к аллергическим реакциям. Протиинсулиновые антитела образуются в более высоких титрах у тех пациентов, что имеют алели НLА DR7, чем у тех, что имеют антигены HLA B8, HLA DR3.

Притвори формирование иммунных реакций на инсулин.

1. Применение гетерогенных неочищенных инсулинов.

2. Использование инсулинов с кислой реакцией - инсулины с нейтральными значениями рН реже вызывают иммунные реакции.

3. Более иммуногенными являются пролонгированные инсулины - протамин и цинк, что продлевают действие инсулина, потенциально могут вызывать иммунные реакции.

4. Перерывы в инсулинотерапии или частое изменение препаратов.

5. Подкожное введение препарата с техническими погрешностями (тупой иглой, в одно и то же место) - при повреждении подкожной жировой клетчатки наблюдается выраженная активация и сенсибилизация тканевых макрофагов.

6. Неспецифическая иммунная стимуляция вирусной или бактериальной инфекцией.

7. Генетическая склонность, возраст, пол.

По механизму развития выделяют инсулиновую аллергию немедленного и замедленного типа.

Реакция гиперчувствительности немедленного типа. Реакция может быть как местной, так и генерализованой. Местная реакция развивается в месте инъекции и проявляется гиперемией, инфильтрацией кожи, зудом. Редко аллергические реакции немедленного типа сопровождаются генерализоваными проявлениями - генерализованой ползучей эритемой, генерализованой крапивницей, артритами, отеком Квинке, анафилактическим шоком, реакцией типа Артюса с образованием ячейки локального некроза в месте инъекции.

Реакция гиперчувствительности замедленного типа развивается через 6-24 часа после инъекции, в большинстве случаев через 1-2 недели после начала инсулинотерапии или перевода больного другим препаратом инсулина. Реакция замедленного типа обусловлена иммунными комплексами и сенсибилизироваными лимфоцитами. Местный вариант отсроченой реакции проявляется плотными темно-красным инфильтратами диаметром 3-5 см, которые сопровождаются изжогой и появляются через 18-48 часов после инъекции.

По распространенности аллергические реакции на инсулин подразделяют на местные и общие.

Местные аллергические реакции развиваются на месте введения инсулина в виде гиперемии, отека, уплотнения, уртикарных сыпей, что сопровождаются жжением, болью, зудом кожи. Возможное появление папиллярных сыпей, инфильтратов на месте введения инсулина, редко развивается асептический некроз мягких тканей.

Общие аллергические реакции могут быть очень разнообразны - уртикарный генерализованая сыпь (крапивница), зуд кожи, общая слабость, недомогание, озноб, лихорадка, бронхоспазм, желудочно-кишечные нарушения, отеки, полиартралгия, тромбоцитопеническая пурпура, еозинофилия, увеличение лимфоузлов, анафилактический шок.

Лечение аллергических реакций.

1. Отмена данного препарата инсулина.

2. Назначение монокомпонентных высокоочищенных монопиковых препаратов инсулина, лучшее гомологических, при отсутствии таких допускаются монокомпонентные свиные.

3. Антигистаминные препараты - димедрол, пипольфен, тавегил.

4. При неэффективности данных мероприятий - преднизолон по 30-60 мг/сутки через день в течение 2-3 недель. Возможное применение микродоз гидрокортизона (менее 1 мг) вместе с инсулином.

5. Если местные аллергические реакции продолжалось не устраняются, проводят специфическую десенсибилизацию: в течение первых суток вводят последовательно 1:1000 ОТ инсулина, 1:500, 1:250, 1:25 ОД, на вторые сутки - 1:100, 1:50, 1:25, 1:12 ОД, на третьи - 1:5, 1:2, 1 и 2 ОД. На четвертые сутки дозу инсулина постепенно увеличивают к оптимальной индивидуальной дозе.

6. Возможный перевод больного внутривенными инъекциями инсулина, поскольку при подкожном введении препарата наблюдается наиболее длительный контакт инсулина с сенсибилизироваными к нему клетками и максимальный выброс медиаторов аллергической реакции и реагинов.

Профилактика иммунных реакций на инсулин.

1. С момента выявления показаний к инсулинотерапии применять лишь менее всего иммуногенные инсулины - человеческие биосинтетические монокомпонентные. Иммунные реакции на эти инсулины наблюдаются только у больных, что были сенсибилизиоованые к инсулинам животного происхождения раньше.

2. Не допускать необ–рунтованой замены одного препарата другим.

3. Не перерывать инсулинотерапию - при постоянном поступлении инсулина формируется иммунологическая толерантность к препарату, образование антител снижается. Перерывы в введении препарата, замена одного препарата другим стимулирует синтез антител.

4. Постинъекционные инсулиновые липодистрофии

Липодистрофии - ячейки нарушения липогенеза и липолиза, что развиваются в подкожной клетчатке в местах введения инсулина. Наблюдаются в 10-60% больных, что получают инсулинотерапию, чаще у женщин. Косметический дефект нередко соединяется с местными болями при изменении атмосферного давления.

Чаще всего оказывается атрофическая форма липодистрофий - атрофия подкожной жировой клетчатки в местах введения инсулина с образованием небольших углублений или ямок в толщи клетчатки, которые иногда достигают диаметру 10-12 см.

Гипертрофическая форма липодистрофий - повышенное жираобразования в подкожно-жировой клетчатке в местах введения инсулина, напоминает липоматоз.

Патогенез липодистрофий:

1) воспалительная реакция подкожно-жировой клетчатки в результате повторных инъекций;

2) аутоимуные процессы в местах инъекций инсулина - образование местных антиинсулиновых антител, сенсибилизация к инсулину местных имунокомпетентных клеток;

3) нейродистрофические изменения в тканях в результате травматизации тканей, действия температурных и химических факторов;

4) раздражение тканей примесями и консервантами, что содержатся в препаратах инсулинов - липазой, фенолом, спиртом, особенно при низких значениях рН препарата, введении холодных инсулинов.

Лечение инсулиновых липодистрофий:

1. Перевод пациента на инсулины человека (гомологические).

2. В переходную зону липодистрофии, ближе к здоровым тканям, на глубину 1/2 - 3/4 толщины жировой клетчатки вводят слабый раствор новокаина 0,25-0,5% в количестве 0,5-1,5 мл, смешанный в инсулиновом шприце с индивидуальной разовой дозой инсулина 1 раз в 2-3 дня (метод Таланова). Эффект наступает через неделю, достигает максимума через 3-8 недель.

Профилактика инсулиновых липодистрофий:

1) использование лишь тонких высококачественных игл, оптимально - шприцев-ручек со сверхтонкими иглами, изготовленными из специальных инертных сплавов;

2) введение инсулина в разные места тела по определенной системе, использование специальных накладных пленок, что исключают введение препарата в одно и то же место;

3) введение слегка согретого к температуре тела инсулина.