Коррекция дозы короткого инсулина при ацетонурии

Если сахар крови превышает 16 ммоль/л и в моче оказывается ацетон, необходимая дополнительная доза короткого инсулина, которая составляет 20% от суточной дозы пациента. Через два часа после дополнительной инъекции уровень гликемии контролируют. Если гликемия снизилась, инсулинотерапию проводят по обычной схеме. Если гипергликемия сохраняется, дополнительную дозу вводят опять.

Правила коррекции дозы пролонгированного инсулина

При режиме интенсивной инсулинотерапии доза пролонгированного инсулина должна быть настолько имела, чтоб в середине своего действия не вызывать гипогликемии, но и достаточно большая, чтоб на момент окончания своего действия не допускать гипергликемии.

Целью введения пролонгированных инсулинов является обеспечение усвоения эндогенной глюкозы, в основном печеночного происхождения. Доза пролонгированного инсулина избирается, ориентируясь на ночную гликемию. Оптимальное время для контроля за ночными показателями углеводного обмена: 1) перед сном; 2) в 3 часа ночи; 3) утром натощак сразу после пробуждения.

Уровень глюкозы крови ночью должен быть не менее 4 ммоль/л. При более низких значениях гликемии высокий риск последующего падения уровня глюкозы, ведь ночью отсутствующий субъективный контроль пациента за наличием достоверных симптомов гипогликемии, поэтому ночные гипогликемии часто остаются нераспознанными. Кроме того, снижение уровня глюкозы крови, не компенсированное дополнительным приемом еды, может активировать выброс контринсулярных гормонов с последующей стимуляцией глюконеогенеза, гликогенолиза и неконтролированным неадекватным повышением уровня глюкозы крови (феномен Сомоджи, постгипогликемическая гипергликемия).

Вечерняя доза пролонгированного инсулина недостаточна

Если доза пролонгированного инсулина, что вводится вечером, слишком имела, инсулин закончит свое действие раньше – гипергликемия будет определяться и в 3 часа ночи, и рано утром натощак. Выход: перенести время инъекции на 2 часа, непосредственно перед вложением к кровати (в 22-23 часа). Если режим дня пациента не позволяет этого сделать (раннее засыпание), вечерняя доза пролонгированного инсулина должна быть увеличена на 10%.

Вечерняя доза пролонгированного инсулина избыточна

Если доза пролонгированного инсулина, что вводится вечером, слишком большая, избыток инсулина повлечет гипогликемии в 2-ой половине ночи. Ночные гипогликемии часто протекают скрытый: больной не просыпается, ему снятся кошмары, он спит беспокойно, в сне вскрикивает, сильно запотевает. Ночные некомпенсированные гипогликемии могут вызывать формирование феномена Сомоджи, и утром пациент проснется с высокими показателями гликемии, жаждой, головной болью (следствие ночной гипогликемии). Диагностика ночного варианта феномена Сомоджи заключается в обязательном контроле гликемии в течение ночи (перед сном, в часы ночи и утром натощак).

Если гликемия в часы низкая, а утром натощак резко повышена – вечерняя доза пролонгированного инсулина избыточная и должна быть уменьшенный на 10-15%. При этом не всегда в 3 часа ночи фиксируется абсолютная гипогликемия – она может иметь место о 4 -й или в 5 часа ночи, когда уровень гликемии чаще всего не определяется. Достоверным признаком перенесенной скрытой гипогликемии во вторую половину ночи является резкое повышение уровня гликемии утром при нормогликемии в 3 часа ночи, если разница между уровнем глюкозы в 3 часа и в 6-7 часа утра превышает 5 ммоль/л.

Феномен "утренней зари" (гипергликемия в 3-5-6 часа утра натощак) обусловлен ночным анаболичным максимумом - повышением уровня СТГ, соматомединов, а также глюкокортикоидов и глюкагона. Имея контринсулярное действие, эти гормоны активируют процессы глюконеогенеза и гликогенолиза, что сопровождается повышением уровня эндогенной глюкозы в крови. Время развития утреннего анаболического максимума у людей индивидуальное, и для выбора оптимального метода его коррекции необходимо точно определить время возникновения утренней непищевой гипергликемии. Данный феномен чаще всего определяется у детей и подростков.