Пенетрация язвы в смежные органы
Пенетрация — частое осложнение язвенной болезни. Механизм образования ее состоит в том, что глубокая язва, постепенно углубляясь и интимно спаиваясь с прилегающим органом. Разрушает стенку желудка и двенадцатиперстной кишки и проникает в соседний орган, который становится дном язвы. Различают три стадии пенетрации:
1) хроническая каллезная язва (внутристеночная пенетрация) — стадия проникновения язвы через стенку желудка или ДПК;
2) препенетрация, когда язва разрушает все слои стенки органа н образуются плотные сращения с соседним органом;
3) полная пенетрация, при которой язва проникает в соседний орган, образуя в нем кратер различной глубины.
Пенетрация обычно наблюдается при язвах малой кривизны, задней стенки желудка и ДПК. При этом язвы пенетрируют чаще в поджелудочную железу, печень, гепатодуоденальную связку, поперечно-ободочную кишку: и ее брыжейку, часто сопровождаются образованием воспалительных инфильтратов и деформацией желудка и ДПК с нарушением эвакуаторной функции. В случаях пенетрации в полые органы (жёлчный пузырь, холедох, ободочную кишку) могут образовываться свищи между желудком (ДПК) и этими органами.
Особенности клинической картины при пенетрации:
1) изменение характера течения язвенной болезни отсутствие периодичности и сезонности обострений; безуспешность консервативной терапии;
2) изменение характера болей; постоянство, отсутствие связи с приемом пищи, не имеют суточной цикличности; 6ольшая интенсивность болей с характерной иррадиацией (при пенетрации язвы в поджелудочную железу — в спину; при пенетрацни в печень - в плечо, лопатку);
3) рвота не приносит облегчения, как при не осложнённой язве;
4) напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области и правом подреберье;
5) в крови — умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ;
6) рентгенологически — глубокая "ниша" с затеканием контрастного вещества в виде двухслойной, трехслойной ниши или ниши "на отлете".
Лечение пенетрирующих язв должно быть оперативным, а методом выбора — резекция желудка.
Малигнизация язвы
Малигнизация язвы наблюдается при хронических каллёзных язвах желудка в среднем в 8-10% случаев. Наиболее часто малигнизируются язвы антрального отдела, пилорического и субкардиального отдела желудка, реже - малой кривизны.
Клинические данные:
1) изменение характера болей — становится менее интенсивными, тупыми, постоянными, исчезает их связь с приёмом пищи;
2) изменение характера желудочной секреции в сторону снижения кислотности, вплоть до ахилии;
3) появление «малых признаков»: не мотивированная общая слабость, снижение аппетита н потеря в весе, скрытые кровотечения и стойкая, нарастающая анемия, ускорение СОЭ; 4) рентгенологически — неровность контуров "ниши", выраженный воспалительный вал вокруг нее, ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики вблизи язвы.
Лечение больных с малигнизированной язвой оперативное. Методом выбора является субтотальная резекция желудка при язвах нижней и средней трети желудка и проксимальная резекция или гастрэктомия при высоких малигнизированных язвах.
СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
Пилородуоденальный стеноз по отношению к другим осложнениям язвенной болезни составляет в среднем до 30 %. Развивается он в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника или ДПК в области каллёзной язвы.
Клиника
С развитием стеноза меняется клиническая картина болезни. Типичный язвенный симптомокомплекс затушевывается, уступая место симптомам, связанным с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка: чувство тяжести и распирания в эпигастрии после приема пищи, ощущение перехода пищи из желудка в ДПК, тухлая отрыжка, тошнота, рвота, частая пищей, съеденной накануне.
В зависимости от степени сужения выхода из желудка, нарушении моторно-эвакуаторной функции его и общего состояния больного стенозы делят на 3 стадии: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.
1. При компенсированном стенозе общее состояние больных обычно не страдает. На фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство полноты и тяжести в эпигастрии после еды, кислая отрыжка и изредка рвота с примесью пищи. Рентгенологически — натощак в желудке 200 - 300 мл жидкости; желудок нормальных размеров или незначительно расширен. Эвакуация бариевой взвеси своевременная или замедленная до 6-12 часов. 2. При субкомпенсированном стенозе ухудшается общее состояние — появляется слабость, утомляемость, похудание. Усиливаются боли н чувство тяжести в эпигастрии, появляется горькая и тухлая отрыжка, два-три раза в сутки бывает обильная рвота (до 0,5 л и больше) съеденной пищей. Рентгенологически: тонус желудка снижен, увеличена его емкость, перистальтика вялая. Натощак в желудке более 500 мл жидкости. Эвакуация бариевой взвеси замедлена до 10-12 часов.
3. При декомпенсированном стенозе указанные явления быстро прогрессируют. Больной истощается, организм его обезвоживается, появляется жажда, сухость кожи. Отмечается постоянная тухлая отрыжка, обильная многократная рвота (до нескольких литров в сутки). В надчревной области визуально или перкуторно определяются контуры растянутого, медленно перистальтирующего желудка. Прослушивается шум плеска. Вследствие потери белка, ионов калия, соляной кислоты у больных развивается гипокалиемический, гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия, олигурия. Рентгенологически – увеличение размеров желудка и опущение его, снижение тонуса, вялая перистальтика. Эвакуация резко замедлена до 24 часов и более.
Лечение язвенного пилородуоденального стеноза в связи с прогрессирующим течением оперативное.
При компенсированном и субкомпенсированном стенозе показана ваготомия с дренирующими операциями. При декомпенсированном стенозе – антрумэктомия с ваготомией или резекция желудка.