Показания к операции. Выбор метода оперативного вмешательства.

История хирургического лечения язвенной болезни желудка и ДПК насчитывает более столетия, однако остаётся много нерешенных вопросов хирургического лечения язвы, до сих пор нет операций, которые полностью удовлетворяли хирургов. Инициатором хирургического лечения язвенной болезни справедливо считают L. Rydyger (1882), сделавшего первую резекцию желудка по поводу стеноза привратника, вызванного дуоденальной язвой.

В хирургии ЯБ желудка выделяют три основных периода: дорезекционный, резекционный и период выполнения органосохраняющих вмешательств с ваготомией.

В первом периоде развития хирургии ЯБ (1880-1930) резекцию желудка производили редко в связи с высокой послеоперационной летальностью. В этот период осуществляли единичные вмешательства по поводу ЯБЖ: выжигание, выскабливание, зашивание язвы, как правило осложнённой. Применение этих методов позволяло воздействовать на язву как источник осложнения без учёта патогенеза заболевания в целях предотвращения возникновения его рецидива. Оперативное вмешательство было направлено на устранение стеноза с помощью пилоропластики (J. Mikulicz, 1888) или гастроеюностомии (L. Rydyger, 1884). Обе указанные операции подкупали технической простотой выполнения, низкой летальностью, быстрым улучшением состояния больного. Предполагалось, что ГЭА выполняет роль “внутренней аптеки”, так как щелочное содержимое приводящей петли, поступая в желудок, нейтрализует кислоту желудочного сока. Неудовлетворённость хирургов результатами таких операций, большая частота осложнений и рецидивов требовали совершенствования способов хирургического лечения. Этому способствовало изучение морфофункционального состояния желудка физиологами и клиницистами. В настоящее время невозможность успешного лечения пациентов с ЯБЖ без глубокого изучения этиологии и патогенеза общепризнана. С этой точки зрения целесообразно указание на патогенетические механизмы язвообразования, образно названные H.Shay (1961) «весами», учитывающими «защитные» и «агрессивные» факторы; факторы язвообразования С.М. Рысс, Е.С. Рысс представленные выше. Плановое, патогенетическое обоснованное лечение в то время не проводилось и эти данные не учитывались, а активизация факторов агрессии (ГЭА, вследствие постоянного ощелачивания антрального отдела желудка, вызывала усиление гастринового механизма желудочной секреции, что способствовало повышению уровня кислотопродукции) после операции обусловливала возникновение упорно рецидивирующей язвы желудка.

Поэтому во второй (резекционный) период хирургического лечения ЯБЖ (1940-1970) постепенно на первый план вышла резекция желудка в различных модификациях. Операция направлена на устранение основного фактора язвообразования – гиперхлоргидрии, что позволяло предупредить возникновение рецидивной язвы и язвы ГЭА, а также для ликвидации осложнений ЯБ (стеноз, кровотечение, перфорация). Все другие методы постепенно стали достоянием истории, резекция осталась одним из основных методов хирургического лечения ЯБ. Резекция желудка удаляет не только язву, но и всю зону её возможного развития. Она не только ликвидирует сразу и навсегда повышенную кислотность, но и создаёт почти полную ахилию, предотвращая рецидив заболевания.

Основными факторами язвообразования в желудке по мнению авторов являются: дискоординацию кислотообразования, моторно-эвакуаторной функции (стаз желудка) и кровотока в стенке желудка. Эти показатели взаимосвязаны и взаимозависимы, что позволяет считать резекцию желудка оправданной с позиции этиологии и патогенеза ЯБ, поскольку эта операция обеспечивает устранение стаза желудка, удаление кислотообразующей и ишемизированной зон желудка с язвой. Казалось, что резекция и впредь будет операцией выбора. Однако, несмотря на значительные успехи хирургической гастроэнтерологии, достигнутые с внедрением резекционных способов лечения, высокая травматичность операции, большое количество модификаций без обоснования преимуществ того или иного метода обусловили большую частоту неудовлетворительных результатов лечения, нередко со стойкой инвалидизацией больных. Только у 30-40% пациентов с ЯБ выявлена гиперхлогидрия, при гипо- и ахлоргидрии резекция желудка с язвой была патогенетически необоснованной и даже «калечащей» операцией. Вместе с тем, большое число пациентов, которым была произведена резекция желудка, считали себя излеченными от ЯБЖ, всвязи с чем в течение многих лет метод считали операцией выбора. Во многом этому способствовало мнение видных хирургов 40-70 годов, в том числе С.С. Юдина, Е.И. Березина, С.И. Спасокукоцкого, А.А. Шалимова, Финстерера, Маки и многих других. В этот период были обобщены основные теории язвообразования: Вирхова, Ашоффа, Бернарда и Квинке, Коньеджи, Росли, Бергмана, Холландера, Селье, Быкова и Курцина, Сперанского. В дополнение к ним в последние годы получили признание теория обратной диффузии водородных ионов (Давенпорт, 1964-1968), теория дуодено-гастрального рефлюкса (D.J. Plessis, 1965), теория венозного стаза (П.И. Норкунас, 1980), теория «хеликобактерной экспансии» (Маршал, Уоррен, 1983).

Отрицательной стороной классической резекции желудка является то, что со значительной частью желудка удаляется ANTRUM PYLORICUM, вместе с пилорическим жомом, регулирующим эвакуацию желудочного содержимого. При этой операции в значительной степени уменьшается и резервуарная функция желудка. Удаление при резекции пилорического жома желудка создаёт условия для свободной регургитации дуоденального содержимого в просвет культи желудка, что, по данным многих авторов, является одной из главных причин развития гастрита и изъязвлений в культе желудка. Помимо этого довольно часто развиваются и другие патологические постгастрорезекционные синдромы – демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром, хронический пострезекционный панкреатит, синдром недостаточности всасывания и т.д. Частота развития патологических синдромов, по данным различных авторов, варьирует от 1% до 80%, составляя в среднем при язвах желудка около 15-30%.

По причине функциональных расстройств со стороны пищеварительной системы 10-48% больных в течении первого года становятся инвалидами, причём частота инвалидности II группы составляет 2,8-9,8%.

Появилось множество работ, в которых отмечалась высокая частота послеоперационных синдромов после резекции желудка, причинявших больным больше страданий, чем сама ЯБ. Это заставляло хирургов искать новые методы хирургического лечения ЯБ.

Третьим этапом в развитии хирургической гастроэнтерологии явились разработка и внедрение органосохраняющих операций с ваготомией по поводу ЯБЖ, в том числе и осложнённой. Малая травматичность, быстрота выполнения позволили значительно снизить летальность и частоту возникновения послеоперационных осложнений.

Впервые об использовании селективной проксимальной ваготомии (СПВ) у больных с ЯЖ сообщили D. Johnston и соавторы в 1972 г. При этой операции производится денервация только кислотопродуцирующей зоны, но сохраняется иннервация пилороантральной части желудка, что позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка и предупредить развитие демпинг-синдрома. Благодаря СПВ сохраняется тормозное влияние блуждающего нерва на выработку гастрина и моторная функция антральной части желудка. СПВ не нарушает иннервации органов брюшной полости, благодаря чему мало изменяется функция печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и выделения пищеварительных гормонов. Несколько позже в 1974г F. Holle и H. Bauer() анализировали 10-летний опыт хирургического лечения 124 больных с ЯЖ после СПВ с пилоропластикой с послеоперационной летальностью 0,8%. Следует отметить, что правильно выполненная пилоропластика устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию антрума и повышенное выделение гастрина и, тем самым, способствует заживлению язвы. В отдалённые сроки рецидивы язвы выявлены у 2,4% пациентов, но у 80% больных операция дала хорошие, у 12,5% - удовлетворительные, у 8% - неудовлетворительные результаты.

Обобщения данных ряда авторов по результатам применения СПВ с иссечением язв желудка (ИЯЖ), краевой или сегментарной резекцией желудка (КРЖ) и использование стволовой ваготомии (СтВ) с пилоропластикой и ИЯЖ или КРЖ, свидетельствует о более высоком уровне отличных и хороших функциональных результатов в отдалённые сроки при них, чем после классической резекции желудка. Однако, эти операции более стабильно обеспечивают излечение больных при ЯБЖ 11 и 111 типа (по классификации Джонсона), в связи с тем, что ЯЖ 11 и 111 типа патогенетически тесно связаны с ЯБДПК. При «истинной» же ЯЖ (1 тип) и функциональной состоятельности привратника показано выполнение пилоруссохраняющей резекции (СПРЖ), сегментарной или секторальной резекции желудка (СРЖ) с сохранением иннервированного антрального отдела.

Показания к оперативному лечению при язвенной болезни делят на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания:

1. перфорация язвы;

2. профузное кровотечение;

3. малигнизация язвы;

4. декомпенсированный стеноз.

Относительные показания:

1. каллёзные язвы с перивисцеритом;

2. пенетрирующие язвы;

3. повторно кровоточащие язвы;

4. язвы большой кривизны и кардиального отдела желудка (как наиболее часто малигнизирующиеся);

5. часто рецидивирующие язвы, а также тяжёлое заболевания при безуспешности консервативной терапии рецидива в течение 4-6 недель.

При выборе метода оперативного лечения язвенной болезни учитывается 4 основных фактора:

1. особенности желудочной секреции (для наиболее полной оценки последней применяется максимальный гистаминовый тест Кея);

2. предрасположенность больного к развитию пострезекционных расстройств, в частности, демпинг-синдрома (наибольшее распространение получила апоморфиновая проба);

3. анатомо-морфологические особенности язвенного процесса;

4. общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, тип высшей нервной деятельности, наличие сопутствующих заболеваний).

Воздействие оперативного вмешательства должно быть направлено на патогенетические механизмы заболевания. Основные его принципы:

• устранение кислотно-пептического фактора;

• удаление язвы – источника осложнений;

• улучшение эвакуации из желудка

В настоящее время в хирургическом лечении язвенной болезни применяют следующие методы операций:

1. резекцию желудка;

2. экономную резекцию (1/2-1/3) желудка с ваготомией;

3. стволовую или селективную ваготомию с дренирующими желудок операциями;

4. селективную проксимальную ваготомию.

Резекция желудка показана при язвах желудочной локализации, а также при декомпенсированном стенозе выхода из желудка. Резекцию выполняют по способу Бильрот-1, Бильрот-11 в различных модификациях, иногда экономную резекцию (1/2-1/3) желудка по Бильрот-!. При высоких язвах желудка применяют лестничную или трубчатую резекцию с оставлением 1/2-1/3культи желудка по большой кривизне; при кардиальных, субкардиальных язвах –проксимальную резекцию желудка.

Экономная резекция с ваготомией показана в следующих случаях:

• при язве ДПК и резко повышенной секреторной функцией желудка (более 60 ммоль/ч) при максимальной гистаминовой стимуляции;

• больным с большими препилорическими язвами, пенетрирующими в головку поджелудочной железы;

• при дуоденостазе.

Операцией выбора при язвенной болезни ДПК, а также при препилорических и пилорических язвах, когда секреция соляной кислоты менее 60 ммоль/ч, является селективная проксимальная ваготомия (СПВ), либо один из видов ваготомии (СВ, СтВ, СПВ) в сочетании с дренирующими желудок операцией (пилоропластика, гастродуоденостомия).

Наиболее частыми осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде являются:

1. несостоятельность культи ДПК и швов анастомоза, перитонит;

2. нарушение эвакуации из-за непроходимости анастомозов, пареза кишечника, культи желудка;

3. послеоперационный панкреатит;

4. кровотечение в просвет оперированных органов или в свободную брюшную полость;

5. нагноительный процесс в брюшной полости без несостоятельности швов анастомозов (подпечёночный, поддиафрагмальные абсцессы)

6. тромбоэмболические и сердечно-легочные осложнения.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ:

1. перфорация язвы;

2. кровотечение из язвы;

3. стеноз выходного отдела желудка;

4. пенетрация язвы в смежные органы;

5. малигнизация язвы.