Перфоративная язва
Под перфорацией понимают сквозное разрушение язвенным процессом стенки желудка или ДПК, сопровождающееся поступлением желудочно-дуоденального содержимого в свободную брюшную или другую полость, куда произошло прободение.
Это осложнение стоит на первом месте среди других по непосредственной угрозе жизни больного в связи с быстрым развитием разлитого перитонита. Оно встречается (по данным Панцырева Ю.М.) у 10-15 % больных язвенной болезнью.
Существует множество классификаций прободных гастродуоденальных язв. На практике же наиболее применима классификация язв В.В. Орнатского:
1) типичные (в свободную брюшную полость — 92 %);
2) атипичные:
а) в зоне задних стенок желудка - в сальниковую сумку, ДПК — в забрюшинное пространство);
б) пептические язвы гастроэнтероанастамоза;
в) множественные;
г) сочетание перфорации с профузным кровотечением;
3) прикрытые.
В клинической картине типичной перфорации выделяют три периода: шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.
Период шока (первые 6 часов) характеризуется внезапной резкой болью в животе (так называемая "кинжальная" боль), которая, возникнув в эпигастрии или правом подреберье, быстро распространяется по всему животу. Иногда она иррадиирует в область ключицы и лопатки справа, что связано с раздражением излившимся желудочным содержимым окончаний диафрагмального нерва (симптом Элекера). Рвота нехарактерна и наблюдается крайне редко. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного: он неподвижно лежит на спине или на боку, с приведенными к животу ногами, избегает перемены положения тела. Общее состояние больного тяжёлое. Лицо осунувшееся, бледное, может быть холодный пот. Дыхание частое, поверхностное, пульс замедлен до 50-60 ударов в минуту (симптом Грекова), АД снижено.
Живот в дыхании не участвует, выражено напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно характеризуется как "доскообразное". Менее выражено напряжение мышц при прободении дуоденальной язвы, чем язвы желудка, что связано с меньшим диаметром перфорационного отверстия и с менее кислой реакцией дуоденального содержимого. Перкуторно обнаруживается исчезновение печеночной тупости: отчётливый тимпанит на 2 поперечных пальца выше края ребёрной дуги по основной или окологрудинной линии справа при положении больного на спине или, более четко - по правой средней подмьшечной линии при положении на левом боку.
По мере нарушения чувствительности нервных окончаний, заложенных в париетальной брюшине, боли постепенно уменьшаются, больной успокаивается — наступает второй период— "мнимое благополучие" (6-12 часов). Общее состояние больного в этот период улучшается: лицо приобретает нормальный цвет; пульс, АД и температура выравниваются; напряжение мышц сменяется ригидностью в эпигастральной области. Однако остается ряд признаков, указывающих на катастрофу в брюшной полости: больной по-прежнему стремится сохранить неподвижность, так как при движении вновь возникает резкая боль, язык сух и обложен, перистальтика ослаблена или отсутствует, может появиться вздутие в верхних отделах живота, печеночная тупость не определяется; в брюшной полости — свободная жидкость, положительные перитонеальные симптомы.
Третий период — прогрессирующего перитонита — развивается спустя 12 часов после перфорации. Первым симптомом является рвота, которая повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Вновь ухудшается общее состояние — больной беспокоен, кожные покровы сухие. Температура псвышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, прогрессирует гипотония. Выражено вздутие живота, кишечные шумы не выслушиваются, в отлогих местах — тупость, которая по мере накопления выпота становится тотальной (симптом Кервена). В крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Диагноз перфоративной язвы основывается на клинических и рентгенологических данных.
Все клинические симптомы А. Мондор (1938) разделил на две группы: главные и побочные.
Главные - "кинжальная" боль, язвенный анамнез (однако у ряда больных перфорация наступает среди полного здоровья — так называемые "немые" язвы — 8-10 %), "доскообразный" живот.
Побочные - функциональные, физические, общие. Функциональные симптомы — это общая слабость, жажда, сухость во рту, рвота, задержка стула и газа. Физические обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации:
вынужденное положение;
гиперестезия кожи, положительный симптом Щёткина;
исчезновение печёночной тупости, высокий тимпанит в эпигастрии (симптом Спижарного);
4) генитальный симптом Бернштейна (подтягивание яичек к наружному отверствию паховых каналов);
5) ректальный симптом Куленкампфа (болезненность дугсласова пространства при ректальном исследовании);
6) "шум плеска" в эпигастральной области (симптом Гефтера-Шишицина);
7) триада Гюстена: распространение сердечных тонов до пупка; перитонеальное трение у края реберной дуги; металлический звон (или серебристый шум), появляющийся при вдохе и связанный с наличием свободного газа, выходящего через перфорационное отверствие.
Общие симптомы — это пульс, дыхание, температура. Изменения этих показателей соответствуют определенной фазе клинического течения.
Большую диагностическую ценность при перфоративной язве представляет рентгенологическое исследование, при котором обнаруживают пневмоперитониум (47-80% случаев). В типичных случаях газ определяется в виде серповидной полоски между диафрагмой и печенью или между диафрагмой и желудком (в вертикальном положении 6ольного). Следует помнить, что газ под диафрагмой может симулировать интерпозиция ободочной кишки (симптом Челандити), поэтому во время исследования необходимо изменить положение больного — свободный газ будет соответственно смещаться. В трудных для диагностики случаях используют пневмогастрографию, которая увеличивает достоверность результатов до 70 %. В желудок нагнетают 200-500 мл воздуха (иногда в сочетании с введением спазмолитиков), после чего немедленно повторяют исследование, а затем отсасывают воздух. Из других методов исследования можно использовать ФГДС, лапароцентез и лапароскопию.
Значительные трудности в диагностике могут возникать при прикрытых и атипичных перфорациях.
Прикрытые перфорации составляют 8-10%. Они возникают чаще в зоне рубцеваний. Перфоративное отверстие при этом небольших размеров — 0,3-0,4 см; закрыться оно может соседними органами, сальником, фибрином, частицей пищевых масс. Особенность клинического течения заключается в том, что после характерного начала в ближайшие 1-2 часа резчайшие боли в животе исчезают, состояние больного улучшается. Однако длительно сохраняется стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота (симптом Ратнера-Виккера), при перкуссии печеночная тупость отсутствует, при рентгенологическом исследовании может быть обнаружен пневмоперитонеум, в крови лейкоцитоз. Необходимо также помнить о язвенном анамнезе.
При атипичных перфорациях (в клетчатку забрюшинного пространства, в полость малого сальника) клиническая картина не имеет специфических признаков. Начало заболевания не столь острое, как в типичных случаях, а дальнейшее его течение напоминает септический процесс.
При сочетании перфорации с острым желудочным кровотечением болевой синдром и мышечное напряжение менее выражены, что связано с ощелачиванием кровью поступающего в брюшную полость желудочного содержимого. Характерен симптом Бергмана – боли в животе стихают вслед за начавшимся ОЖКК. На первый план могут выступить такие симптомы, как слабость, головокружение, тахикардия, снижение АД, мелена и кровавая рвота.
Лечение
Консервативный метод лечения перфоративных язв (по Тейлору) в настоящее время имеет в основном историческое значение.
Основной метод лечения — хирургический. Применяют следующие оперативные вмешательства:
1) ушивание перфоративной язвы;
2) резекция желудка;
3) ваготомия: с иссечением язвы и пилоропластикой;
4) СПВ с ушиванием перфорационного отверствия.
1. Операция простого ушивания язвы (по Островскому, по Оппелю-Полнкарпову) показана:
- при позднем поступлении больного (более 6 часов с момента перфорации) с разлитым перитонитом;
- больным пожилого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
2. Резекцию желудка выполняют:
- при язвах желудка;
- при сочетании перфорации с другими осложнениями язвенной болезни;
- при повторных прободениях и кровотечениях в анамнезе.
Ваготомия показана при перфорации пилородуоденальных язв у больных с коротким язвенным анамнезом, если с момента перфорации прошло менее 6 часов и нет выраженных явлений перитонита — проводится либо СПВ с ушиванием, либо СВ (СтВ) с иссечением язвы и пилоропластикой (при стенозе выхода из желудка).
Язвенная болезнь, осложнённая кровотечением
Это самое грозное осложнение ЯБ наблюдается ( по данным Панцирева Ю.М.) у 15-20% всех больных ЯБ. 55-60% всех ОЖКК язвенной этиологии.
Классификация ОЖКК
язвенные |
Не язвенные |
|
|
Источником кровотечения при ЯБ могут быть как аррозированные сосуды, находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенках органа. Причиной такого диффузного кровотечения может быть также сопутствующий ЯБ эрозивный гастродуоденит.
Патофизиология
Рассмотрим основные патофизиологические механизмы компенсации организмом острой кровопотери, поскольку они необходимы для правильного осмысления вопросов диагностики и лечения этих больных.
Понятно, что реакция организма на кровопотерю обычно не связана с её причиной и скорее зависит от скорости и объема кровопотери, а также от возраста больного и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых. Кровотечение в просвет кишечника, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение ОЦК быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови, а также благодаря перераспределению тканевой жидкости. Объём плазмы выравнивается в первые часы после кровопотери, приходя к норме уже через 24 часа, при этом происходит снижение массы циркулирующих эритроцитов и гемоглобин восстанавливается через 2-4 недели.
При острых пассивных кровотечениях, когда на протяжении короткого времени (минут, часов) больной теряет более 1500 мл крови или около 25% ОЦК, развивается клиническая картина гиповолемии. Неспецифические сердечно-сосудистые реакции выражаются в том, что в ответ на уменьшение венозного притока и ударного объёма сердца для активной циркуляции мобилизуются венозные объёмы депонированной крови и увеличивается частота сердечных сокращений. Если кровотечение продолжается, то в результате истощения компенсаторных механизмов до критического уровня уменьшается ударный объём сердца и падает давление. Периферический спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно более высокий уровень объема центрального кровообращения (головной мозг, сердце, лёгкие).
Компенсаторной реакцией организма является также снижение притока крови к почкам, что проявляется олигурией и даже анурией в результате острого тубулярного некроза. Развитие гипоксии почечных клеток, всасывание продуктов распада крови в кишечнике может привестик острой печёночной недостаточности. Продолжающаяся кровопотеря приводит в дальнейшем к нарушению мозгового и коронарного кровотока (потеря сознания, ишемия миокарда вплоть до инфаркта). Постепенно при массивной кровопотере вступают в действие другие патофизиологические механизмы: выброс антидиуретического гормона и альдостерона, приводящие к восстановлению внутрисосудистого объёма за счёт внесосудистой жидкости. Такое перераспределение приводит к уменьшению белковых компонентов плазмы и ещё более закономерно – к прогрессивному падению концентрации гемоглобина и показателей гематокрита.
Система кроветворения реагирует на острую кровопотерю некоторым повышением числа лейкоцитов в ответ на стресс, вызванный кровотечением. В дальнейшем включающиеся механизмы стимуляции приводят к повышению продукции эритроцитов (периферически й ретикулоцитоз) и постепенному повышению концентрации гемоглобина в течение нескольких недель при условии наличия в организме его метаболических предшественников (железо, фолаты).
В заключении следует отметить, что перечисленные компенсаторные реакции могут варьировать у различных больных в зависимости от возраста, гидратации, функционального состояния кишечника, сопутствующих заболеваний.
Клиника и диагностика
Клиническая картина ОЖКК - в основном зависит не от его этиологии, а от количества потерянной крови и скорости кровотечения. Различают три степени тяжести кровопотери:
I степень — легкая — ДЦК 20 % (до 1000 мл). Состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные, появляется потливость. сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы снижены, пульс 90-100 уд/мин, АД — 100 -90/60 мм рт. ст., в крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
II степень - средней тяжести — ДЦК 20-30 % (1000-1500 мл). Состояние средней тяжести, больной заторможен, разговаривает тихим голосом, липкий пот, учащённое поверхностное дыхание, олигурия, пульс – 120 – 130 уд/мин, АД 80/50 мм. рт. ст.
III степень — тяжелая — ДЦК 30 % (1500 мл). Состояние тяжелое или крайне тяжелое, угнетена двигательная реакция, кожные покровы и слизистые бледно-цианотичные, на вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание, дыхание поверхностное, редкое, температура тела снижена, олигурия сменяется анурией, пульс нитевидный 130-140 уд/мин, периодически не пальпируется. АД — 0-60 до 50 мм. рт. ст.
Основными внешними проявлениями острого гастродуоденального кровотечения являются кровавая рвота (цвета кофейной гущи) и дёгтеобразный стул. Наличие этих признаков наряду с вышеперечисленными симптомами позволяет поставить диагноз ОЖКК. Дальнейшая диагностическая программа заключается в установлении: 1) источника кровотечения; 2) тяжести кровопотери; 3) продолжения кровотечения или его остановки.
I. Сбор анамнеза («язвенный» анамнез, кровотечения в анамнезе и т.д.).
П. Объективное исследование (бледность кожных покровов, пульс, АД, общее состояние; зондирование желудка и ректальное исследование).
Симптом Бергмана — исчезновение болей после начала кровотечения.
Симптом Тейлора - усиление перистальтики кишечника (при попадании в него крови).
Ш. Лабораторные исследования:
1) определение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов и формулы, удельный вес, коагулограмма;
2) определение ОЦК (методы Ван-Слайка-Филлипса, Барашкова; окраска званс-синий; радиоизотопный метод с использованием эритроцитов, меченных С51). Среди всех показателей ОЦК наибольшее значение имеет показатель глобулярного объема (ГО), который рассчитывается по специальной номограмме по данным гематокрита и гемоглобина. Он является наиболее стойким, - при исследовании в динамике его снижение свидетельствует о продолжающемся кровотечении.
IV. Инструментальные исследования:
Эндоскопический метод - наиболее информативный как в отношении источника кровотечения, так и в решении вопроса о продолжающемся кровотечении или угрозе его рецидива. Кроме того, эндоскопически можно остановить кровотечение. Эффективность эндоскопической остановки кровотечения из желудочной и дуоденальной язвы (если она технически выполнима) составляет 90%. Чаще всего для этого используется диатермокоагуляция и лазерная коагуляция. Даже временная остановка кровотечения (при необходимости оперативного лечения) именет значение, так как позволяет подготовить тяжелобольных к операции и произвести её в более выгодных условиях.
Рентгенологическое исследование – (при отсутствии эндоскопа) позволяет судить об источнике кровотечения (язва, опухоль, полип и т. п.).
Ангиографический метод (целиако- и мезентерикография) пока имеет ограниченное применение.
Хирургическая тактика
I. Активная — в 1-е сутки оперируется 50% больных (в основном с остановленными кровотечениями П-Ш ст.).
II. Активно-выжидательная — в 1-е сутки оперируется 20% больных (с не остановленным кровотечением Ш ст.).
В настоящее время отдается предпочтение активной лечебно-диагностической тактике. Он включает в себя следующие основные положения.
I Госпитализация (при кровотечении III ст. — в ПИТ) — строгий постельный режим, холод на живот, катетеризация вен.
II. Проведение экстренных лабораторных исследований и одновременное начало гемостатической и инфузионной терапии (до определения группы крови и получения донорской крови). Консервативная терапия в себя включает:
1. Местное лечение (через назогастральный зонд, который оставляют в желудке до 2 суток.):
- промывание желудка ледяной водой (желудочный лаваж);
- введение антацидных препаратов (окись магния. альмагель);
- локальная норадреналиновая терапия (4 мл на 150 мл физиологического раствора);
введение тромбина в сочетании с ЕАКК, ингибиторов протеолиза
2. Парентеральная гемостатическая терапия:
- викасол, дицинон, гемофобин в/м;
-СаС13 10%- 10 мл в/в;
- циметидин в/в (снижает рН 5,5);
- трасилол (контрикал) в/в;
- белковые препараты (фибриноген, нативная плазма).
3. Инфузионная терапия, ее количество и характер зависит от показателей гемодннамики и степени кровопотери.
При кровопотере I степени можно обойтись без гемотрансфузии, достаточно перелить больному 500 мл плазмы или раствора Рингера, изотоннческий раствор NаС1 (до 1000 мл).
При кровопотере II степени необходимо перелить до 1500 мл растворов, причем соотношение крови к плазмозаменителям равно 1:3. Целесообразно начать с полиглюкина (небольшая доза — до 400 мл) для поднятия АД, а затем чередовать переливание крови с другими плазмозаменителями. Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин) применяют при остановленном кровотечении, так как они способствуют растворению тромбов повышают кровоточивость из не перевязанных сосудов.
При кровопотере III степени показано введение 2500-3000 гемотерапевтических средств. Соотношение крови к плазмозаменителям равно 1:1 или даже 2:1. Необходим постоянный контроль ЦВД, коагулограммы (при необходимости введение фибриногена, ЕАКК, альбумина). Одновременное проведение симптоматической терапии.
4. Назначение сифонной клизмы из натрия гидрокарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить кровь из кишечника (токсическое действие продуктов распада эритроцитов).
III. Проведение ранней (в первые 24 ч,) эндоскогопии (при возможности - коагуляции).
IV. Оперативное лечение. При этом выделяют 3 группы операций, каждая из которых имеет свои показания:
1 — экстренные (на высоте кровотечения) — при не останавливающемся профузном кровотечении, рецидиве профузного кровотечения, сочетании кровотечения и перфорации;
2 - отсроченные (в течение первых двух суток) — при неустойчивом гемостазе, больших размерах язвы, наличии декомпенсированного стеноза;
3 - ранние плановые (спустя 2-3 недели) — при устойчивом гемостазе, наличии длительного "язвенного" анамнеза, неэффективности консервативной терапии язвенной болезни, кровотечения в анамнезе.
Вопрос о выборе метода операции рассматривается индивидуально, с учётом степени кровопотери, возраста больного и сопутствующих заболеваний, локализации и макроскопии язвы, данных анамнеза. В любом случае вначале производится дуоде-нотомия (пилородуоденотомия, гастротомия) и остановка кровотечения, при этом используется:
1) прошивание язвы (8-образный или П-образным швом);
2) иссечение язвенного дефекта;
3) эксстериоризация (мобилизация краев язвы, обшивание ее с последующим сшиванием слизистой оболочки над язвой.
В настоящее время сочетание одного из этих методов со стволовой (селективной) ваготомией и пилоропластикой является операцией выбора при дуоденальной язве и язве желудка у больных с высокой степенью операционного риска.
У больных молодого возраста с I-II степенью кровопотери, длительным "язвенным" анамнезом возможно выполнение антрумэктомии с ваготомией.
Резекция желудка показана у больных с малой степенью операционного риска при язве больших размеров, если имеется подозрение на малигнизацию.